護(hù)理查房支氣管擴(kuò)張護(hù)理

關(guān)于護(hù)理查房支氣管擴(kuò)張護(hù)理第一頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容

1

病例介紹

支氣管擴(kuò)張癥的相關(guān)知識(shí)2

護(hù)理3

健康指導(dǎo)4第二頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日病史簡(jiǎn)介患者，男，45歲，入院診斷“支氣管擴(kuò)張”，于2014年8月28日4時(shí)25分因“咯血二天”入院?；颊咴兄夤軘U(kuò)張病史二十余年，經(jīng)常反復(fù)咯血，多次入院。此次于二天前再次出現(xiàn)咯血，為鮮紅色血痰或痰中帶血，量較多，于8月28日晚在市人醫(yī)急診胸部CT示：支氣管擴(kuò)張。為進(jìn)一步診治入住我科，病程中無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)胸痛胸悶氣喘，食欲正常，大小便正常，平素健康狀況良好，無(wú)不良嗜好。入院后醫(yī)囑予以止血（酚妥拉明、云南白藥）、抗感染（左氧、頭孢哌酮舒巴坦）、完善相關(guān)檢查等處理，護(hù)理上予以宣教疾病相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，保持呼吸道通暢，嚴(yán)密觀察出血情況，囑臥床休息、保持情緒穩(wěn)定、進(jìn)溫涼易消化流汁或半流質(zhì)等。第三頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估T：36.9℃P：84次/分R：20次/分Bp:126/80mmHg有支氣管擴(kuò)張病史二十余年，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體重56kg，步入病房，自主體位，查體合作，表情緊張，恐懼情緒，視力聽(tīng)力正常，溝通能力正常，理解能力正常，全身皮膚粘膜完整無(wú)破損，四肢活動(dòng)正常，無(wú)杵狀指。胸部無(wú)畸形，聽(tīng)診兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。平素大小便正常，不吸煙不飲酒，有吸煙史，睡眠良好Braden風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估23分Morse風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估0分ADL風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估95分第四頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查8月28日市人醫(yī)胸部CT：1.雙肺散在滲出性病灶，右肺中葉及左肺上葉局部支氣管輕度擴(kuò)張。2.支氣管炎CT表現(xiàn)。心電圖：竇性心律，心率78次/分8月29日Hb:136g/L

(正常值：110-150g/L）Rbc:4.55×109/L(正常值：3.5-5.5×109/L）Wbc:4.5×109/L(正常值：4.0-10.0×109/L）超敏c反應(yīng)蛋白：4.642mg/L(正常值：<10mg/L)血沉：5mm/h(正常值：0-15mm/h)肝腎功能正常第五頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日病程經(jīng)過(guò)2014-08-28：患者咳嗽、痰中帶血，呈鮮紅色，持續(xù)不間斷，總量約200—300ml，無(wú)畏寒、發(fā)熱，生命體征正常，囑患者頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢，保持情緒穩(wěn)定，臥床休息，暫禁食，予止血、抗感染治療，完善檢查。2014-08-29：患者咯血次數(shù)減少，呈黑色陳舊性血，生命體征正常，囑進(jìn)少量溫涼易消化流汁或半流質(zhì)，臥床休息。繼續(xù)予以抗感染、止血及對(duì)癥治療。2014-08-31：患者偶有咳嗽，痰中帶暗紅色血絲，量不多，囑仍要制動(dòng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，少食多餐，進(jìn)溫涼半流質(zhì)，但患者欠配合，告知不良后果，加強(qiáng)觀察。2014-09-03：患者已有3日未見(jiàn)咳嗽咯血現(xiàn)象，醫(yī)囑停酚妥拉明，囑適當(dāng)活動(dòng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。2014-09-05：患者精神一般，生命體征正常，未見(jiàn)咳嗽咯血現(xiàn)象，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，醫(yī)囑繼續(xù)予以抗感染治療，囑加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)溫涼飲食，適當(dāng)活動(dòng)。第六頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日支氣管擴(kuò)張基本概念01流行病學(xué)02臨床表現(xiàn)04輔助檢查05治療06病因及發(fā)病機(jī)制03第七頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日支氣管樹(shù)

正常支氣管形態(tài)分布如樹(shù)枝狀，氣管(0級(jí))自隆突分為左、右主支氣管(1級(jí))，后分為葉支氣管(2級(jí))、段支氣管(3-4級(jí))逐級(jí)分支，管腔變細(xì)，最終至肺泡管、肺泡囊、肺泡（20-25級(jí)）第八頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日第九頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日第十頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日基本概念慢性氣道損傷支氣管管壁肌肉和彈力支撐組織破壞感染炎癥清除分泌物的能力下降支氣管異常(瘢痕、扭曲、管壁血管增生）主要表現(xiàn)：

慢性咳嗽、咳大量膿痰、伴或不伴咯血第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)本病是十分常見(jiàn)的呼吸疾病，發(fā)病率在美國(guó)平均為9-10/10萬(wàn)人，在我國(guó)尚無(wú)確切數(shù)字，其病多見(jiàn)于兒童或青年。近年來(lái)由于急慢性呼吸道感染得到恰當(dāng)?shù)闹委?，其發(fā)病率有減少趨勢(shì)。第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日病因和發(fā)病機(jī)制支氣管-肺組織感染：感染不僅使支氣管各層組織尤其是平滑肌纖維和彈性纖維遭到破壞，削弱了管壁支撐作用外，而且因黏膜充血、水腫、分泌物增多，導(dǎo)致管腔阻塞引流不暢又加重感染。支氣管阻塞(肺部腫瘤、支氣管周?chē)馨徒Y(jié)腫大)支氣管先天性發(fā)育障礙和遺傳因素少見(jiàn)30%原因不明第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日病理擴(kuò)張的支氣管主要包括2種類(lèi)型

柱狀擴(kuò)張：表現(xiàn)為管腔呈圓形或杵狀，遠(yuǎn)端稍大。囊狀擴(kuò)張：表現(xiàn)為支氣管未端呈多個(gè)擴(kuò)張的囊，狀如一串葡萄第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日病理生理早期病變輕且局限，肺功能正常范圍。病變范圍大時(shí)，表現(xiàn)為輕度阻塞性通氣障礙。當(dāng)病變嚴(yán)重而廣泛，則表現(xiàn)以阻塞性為主的混合性通氣功能障礙。最終發(fā)展為肺源性心臟病和右心衰竭。

第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)多數(shù)病人在青少年時(shí)就有癥狀，童年曾患麻疹、百日咳病程多呈慢性經(jīng)過(guò)，以后常有呼吸道反復(fù)發(fā)作的感染。典型癥狀：慢性咳嗽+大量膿痰+反復(fù)咯血第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1、慢性咳嗽/大量膿痰咳嗽，痰量與體位改變有關(guān)，臥床轉(zhuǎn)動(dòng)體位或晨起時(shí)痰量增多。痰量分度：輕度<10ml/d；中度10~150ml/d；重度>150ml/d痰液分為三層上層：泡沫樣痰，下懸膿性成分中層：混濁粘液樣成份下層：壞死組織沉淀物第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)2、反復(fù)咯血：50%-70%的病人有不同程度的咯血，可為痰中帶血或大量咯血，咯血的嚴(yán)重程度、病變范圍有時(shí)不一致。有些病人僅有反復(fù)咯血，而無(wú)咳嗽、膿痰等癥狀，臨床上稱(chēng)為干性支氣管擴(kuò)張，其支氣管擴(kuò)張多位于上葉，引流良好部位（不易發(fā)生感染）咯血定義：是指喉部以下的呼吸器官出血經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出。分類(lèi)：痰中帶血、少量咯血<100ml/d、中等量咯血<100~500ml/d、大咯血>500ml/d或1次>300ml。第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)3、反復(fù)肺部感染：同一肺部反復(fù)發(fā)生感染并遷延不愈。4、慢性感染中毒癥狀：可有發(fā)熱、食欲不振、消瘦等。體征

早期或干性支氣管擴(kuò)張肺部體征可無(wú)異常，病變重或繼發(fā)感染時(shí)，在下胸部、背部可聞及固定而持久的局限性粗濕羅音，有時(shí)可聞及哮鳴音，部分病人伴有杵狀指(趾）。第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查（一）影像學(xué)檢查

X-Ray

輕癥患者胸片無(wú)異常，或僅為局部紋理增多、增粗。典型表現(xiàn)：卷發(fā)樣、蜂窩狀改變HRCT檢查診斷支氣管擴(kuò)張的敏感性和特異性都大于95%，是臨床診斷支氣管擴(kuò)張的“金標(biāo)準(zhǔn)”（二）纖維支氣管鏡檢查

有助于發(fā)現(xiàn)病人的出血部位或阻塞原因。還可局部灌洗，取灌洗液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查。第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日治療保持呼吸道引流通暢控制感染處理咯血必要時(shí)手術(shù)治療。

第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷

1、潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息2、清理呼吸道無(wú)效：與痰多粘稠和無(wú)效咳嗽有關(guān)3、有感染的危險(xiǎn)：與反復(fù)咯血有關(guān)4、恐懼：與疾病反復(fù)、個(gè)體健康受到威脅有關(guān)5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗和咯血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)不發(fā)生大咯血、窒息能有效咳嗽，呼吸道通暢不發(fā)生感染恐懼減輕，熟悉疾病的相關(guān)知識(shí)住院期間體重不減少第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日P1、8月28日潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息

護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生大咯血和窒息護(hù)理措施：

預(yù)防措施（1）床邊備齊急救設(shè)備,在床邊準(zhǔn)備吸引器（2）絕對(duì)臥床休息，專(zhuān)人護(hù)理，保持口腔的清潔、舒適（3）鼓勵(lì)咳痰，保持呼吸道的通暢（4）飲食指導(dǎo)：少量咯血者宜進(jìn)少量溫、涼流質(zhì)飲食，多飲水，高纖維素飲食；大咯血者應(yīng)禁食（5）密切觀察病人咯血的量、顏色、性狀，生命體征及意識(shí)狀態(tài)的變化（6）用藥護(hù)理：應(yīng)用酚妥拉明，但靜滴時(shí)勿快9月3日評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生大咯血和窒息第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日窒息的觀察與護(hù)理

窒息是大咯血患者死亡的直接原因，因此其先兆癥狀的觀察和及時(shí)有效的搶救是挽救患者的重要措施。大咯血時(shí)要密切觀察病情變化，注意有無(wú)窒息先兆。窒息早期征象有：（1）咯血突然中斷，出現(xiàn)胸悶、精神緊張；（2）煩躁不安，患者急需坐起呼吸；（3）咽部作響，突然呼吸急促，牙關(guān)緊閉；（4）噴射性大咯血過(guò)程突然中斷，呼吸困難，或從口鼻腔中噴射出少量血液后患者張口瞪目；（5）呼吸驟停，面色青紫，兩手亂抓，神志不清，大小便失禁第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日搶救護(hù)士若遇見(jiàn)上述先兆時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生將患者變成頭低腳高的體位，輕拍背部以利血塊排出可用手指卷上紗布清除口、鼻腔內(nèi)血塊，或迅速用鼻導(dǎo)管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以清除呼吸道內(nèi)積血并給予高流量吸氧或呼吸興奮劑，以解除呼吸道梗阻如牙關(guān)緊閉，應(yīng)撬開(kāi)牙關(guān)，挖出口腔里的血塊，輕拍背部以利血塊排出在搶救過(guò)程中要沉著冷靜第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日使用止血藥的療效觀察及護(hù)理1、降低肺循環(huán)壓力（1）垂體后葉素通過(guò)血管收縮，靜脈回流減少，降低肺循環(huán)壓力而止血，直接收縮小動(dòng)脈，有利于肺血管破裂處形成血凝塊。療效迅速，有效率90%。故仍為目前的首選藥物。主要副作用為，面色蒼白，出汗、心悸、胸悶、腹痛，血壓升高，便意感、過(guò)敏等。對(duì)高血壓、老年動(dòng)脈硬化、冠心病、肺心病、心力衰竭、孕婦慎用。（2）酚妥拉明通過(guò)擴(kuò)張血管，降低肺循環(huán)壓力而止血。血壓過(guò)低或休克者禁用。對(duì)血壓不低者，連用5天。偶可誘發(fā)心絞痛，或心肌梗塞。用時(shí)注意觀察血壓，必要時(shí)描記心電圖。第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日使用止血藥的療效觀察及護(hù)理2、傳統(tǒng)止血藥（1）止血敏（2）止血芳酸（3）氨甲環(huán)酸（4）立止血、巴曲亭：含有兩種有效成分，均選擇性的在出血部位起作用，一種是類(lèi)凝血酶；另一種是類(lèi)凝血活酶，促進(jìn)凝血酶生成。此藥使用方便，可以肌肉注射、靜脈注射、霧化吸收?？捎糜诖贵w后葉素禁忌患者或與其他止血藥物合用，但應(yīng)注意，有發(fā)生過(guò)敏性休克的可能3、中藥

云南白藥第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日P2、8月28日清理呼吸道無(wú)效：與痰多粘稠和無(wú)效咳嗽有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：保持患者在院期間的呼吸道通暢護(hù)理措施：1、休息和環(huán)境：臥床休息，保持室內(nèi)空氣流暢，注意保暖。2、飲食護(hù)理：提供高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食。指導(dǎo)病人在咳痰后用清水漱口。鼓勵(lì)多飲水，充足的水分可稀釋痰液，利于排痰。3、觀察痰液的量，顏色，氣味，痰液靜置后是否有分層。4、體位引流5、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素、祛痰藥和氣管舒張藥，指導(dǎo)病人掌握藥物的療效、劑量、用法及不良反應(yīng)。9月3日評(píng)價(jià)：患者能有效咳嗽，呼吸道通暢第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日體位引流原理：重力使痰液從支氣管→氣管→體外準(zhǔn)備：解釋說(shuō)明、用藥順序：上葉→下葉時(shí)間：1—3次/天，每次15—20min，一般于飯前1h，飯后或鼻飼后1—3h觀察：面色、脈搏、眩暈等第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日P3、

8月28日有感染的危險(xiǎn)與反復(fù)咯血有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間不發(fā)生感染護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑使用抗感染藥物，監(jiān)測(cè)藥物的作用與副作用。2.教導(dǎo)病人咳痰或咯血后要用清水清潔口腔，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。3.觀察有無(wú)咳嗽發(fā)熱乏力等癥狀，監(jiān)測(cè)體溫變化并記錄。9月4日評(píng)價(jià)：患者體溫正常，未發(fā)生感染癥狀第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日P4、8月28日恐懼：與疾病反復(fù)、個(gè)體健康受到威脅有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：一周內(nèi)患者恐懼減輕或消失。護(hù)理措施：

1、介紹疾病的轉(zhuǎn)歸發(fā)展，指導(dǎo)病人如何配合治療2、安慰病人，介紹病房?jī)?nèi)恢復(fù)比較好的病人進(jìn)行溝通治療，緩解不安和恐懼

3、鼓勵(lì)家屬多與病人溝通，分散其注意力4、保持床單位清潔9月4日評(píng)價(jià)：患者恐懼減輕第三十五頁(yè)，共三