機(jī)械通氣課件

第十五章機(jī)械通氣第十五章機(jī)械通氣1第一節(jié)基本原理起動(dòng)：呼吸機(jī)開(kāi)始送氣的驅(qū)動(dòng)方式時(shí)間啟動(dòng)：用于控制通氣壓力啟動(dòng)：用于輔助通氣。吸氣時(shí)氣道內(nèi)壓降低為負(fù)壓，觸發(fā)呼吸機(jī)送氣流量啟動(dòng)：用于輔助通氣。在病人吸氣開(kāi)始前，呼吸機(jī)輸送慢而恒定的持續(xù)氣流，并在呼吸回路入口和出口裝有流速傳感器，若差值達(dá)到預(yù)定水平，即觸發(fā)呼吸機(jī)送氣第一節(jié)基本原理起動(dòng)：呼吸機(jī)開(kāi)始送氣的驅(qū)動(dòng)方式2評(píng)價(jià)呼吸機(jī)觸發(fā)機(jī)制的參數(shù)靈敏度：靈敏度反映了病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)作功大小靈敏百分比=觸發(fā)吸氣量/自主潮氣量X100%理想的靈敏百分比應(yīng)小于1%呼吸滯后：病人開(kāi)始吸氣時(shí)，呼吸機(jī)要延遲20ms左右才能同步送氣，這稱(chēng)為呼吸滯后評(píng)價(jià)呼吸機(jī)觸發(fā)機(jī)制的參數(shù)靈敏度：3限定：指正壓通氣時(shí)，為避免對(duì)病人和機(jī)器回路產(chǎn)生損害作用，應(yīng)限定呼吸機(jī)輸送氣體的量容量限定：預(yù)設(shè)潮氣量。通過(guò)改變流量、壓力、和時(shí)間三個(gè)變量來(lái)輸送潮氣量壓力限定：流速限定：切換：指呼吸機(jī)由吸氣期轉(zhuǎn)換成呼氣期的方式時(shí)間切換；容量切換；流速切換；壓力切換限定：指正壓通氣時(shí)，為避免對(duì)病人和機(jī)器回路產(chǎn)生損害作用，應(yīng)限4呼吸機(jī)工作的示意圖Flowsensor呼吸機(jī)工作的示意圖Flow5VCV常用的吸氣流速的波型

流速流速Square：方波Decelerating：遞減波Accelerating：遞增波(少用)Sine：正弦波(少用)吸氣呼氣

時(shí)間VCV常用的吸氣流速的波型

流速流速Square：方波吸氣6八種流速-時(shí)間曲線(F-Tcurve)呼吸機(jī)在單位時(shí)間內(nèi)輸送出氣體量或氣體流動(dòng)時(shí)變化；橫軸代表時(shí)間(sec),

縱軸代表流速(Flow),

在橫軸上部代表吸氣流速,橫軸下部代表呼氣流速；目前有八種吸氣流速波形。

FGH八種流速-時(shí)間曲線(F-Tcurve)呼吸機(jī)在單位時(shí)間內(nèi)輸7VCV的壓力-時(shí)間曲線A至B點(diǎn)反映了吸氣開(kāi)始時(shí)所克服的系統(tǒng)內(nèi)所有阻力

.B至C點(diǎn)(氣道峰壓=PIP)是氣體流量打開(kāi)肺泡時(shí)的壓力,在C點(diǎn)時(shí)呼吸機(jī)完成輸送的潮氣量.

C至D點(diǎn)的壓差由氣管插管的內(nèi)徑所決定,內(nèi)徑越小壓差越大.D至E點(diǎn)即平臺(tái)壓是肺泡擴(kuò)張的壓力不大于30cmH2O.E點(diǎn)是呼氣開(kāi)始,呼氣結(jié)束氣道壓力回復(fù)到基線壓力的水平.

VCV的壓力-時(shí)間曲線A至B點(diǎn)反映了吸氣開(kāi)始時(shí)所克服的系統(tǒng)內(nèi)8容積-時(shí)間曲線的分析

A:吸入潮氣量(上升肢)，B:呼出潮氣量(下降肢)；I-Time：吸氣時(shí)間(吸氣開(kāi)始到呼氣開(kāi)始),E-Time:呼氣時(shí)間(從呼氣開(kāi)始到下一個(gè)吸氣開(kāi)始)。

VCV時(shí),吸氣期的有流速相是容積持續(xù)增加,而在平臺(tái)期為無(wú)流速相期，無(wú)氣體進(jìn)入肺內(nèi),吸入氣體在肺內(nèi)重新分布(即吸氣后屏氣),故容積保持恒定。

PCV時(shí)整個(gè)吸氣期均為有流速相期,潮氣量大小決定于吸入氣峰壓和吸氣時(shí)間這兩個(gè)因素。容積-時(shí)間曲線的分析A:吸入潮氣量(上升肢)，B:呼出潮氣9第二節(jié)常用通氣方式機(jī)械控制通氣和機(jī)械輔助通氣間歇指令性通氣和同步間歇指令性通氣分鐘指令性通氣壓力支持通氣呼吸末正壓和持續(xù)氣道正壓第二節(jié)常用通氣方式機(jī)械控制通氣和機(jī)械輔助通氣10

各種通氣模式的定義及其特點(diǎn)機(jī)械呼吸類(lèi)型可分為四類(lèi)：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸。分類(lèi)依據(jù)有3點(diǎn)：由什么來(lái)觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣量由什么來(lái)限制，通氣由什么來(lái)切換。“觸發(fā)”可由機(jī)器定時(shí)（控制通氣）或有患者用力來(lái)啟動(dòng)（輔助、支持或自主通氣）?！跋拗啤币话闶强吭O(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來(lái)進(jìn)行?！扒袚Q”一般是靠設(shè)置容量、時(shí)間或流量來(lái)進(jìn)行。所謂“機(jī)械通氣模式”，實(shí)際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合

各種通氣模式的定義及其特點(diǎn)機(jī)械呼吸類(lèi)型可11

由機(jī)器和患者控制時(shí)相的變化特殊結(jié)合來(lái)定義呼吸類(lèi)型

通氣方式觸發(fā)限制切換指令（控制）機(jī)器機(jī)器機(jī)器輔助患者機(jī)器機(jī)器支持患者機(jī)器患者自主患者患者患者由機(jī)器和患者控制時(shí)相的變化特殊結(jié)合來(lái)定義呼吸類(lèi)型12機(jī)械控制通氣和機(jī)械輔助通氣機(jī)械控制通氣（CMV）:時(shí)間起動(dòng)、容量限定、容量切換的通氣方式適應(yīng)癥：呼吸停止，神經(jīng)肌肉疾病引起的通氣不足，麻醉和手術(shù)中應(yīng)用肌松藥后控制通氣，大手術(shù)后呼吸支持機(jī)械控制通氣和機(jī)械輔助通氣機(jī)械控制通氣（CMV）:13

CMV又稱(chēng)指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。換句話說(shuō)，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時(shí)比和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)控制，由呼吸機(jī)來(lái)提供全部呼吸功。CMV又稱(chēng)指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，并輸送14無(wú)吸氣觸發(fā)，壓力上升前無(wú)反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸、氣時(shí)間）一致，表明為時(shí)間指令性通氣?？刂仆釩V無(wú)吸氣觸發(fā)，壓力上升前無(wú)反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包15控制指令通氣(CMV/IPPV)呼吸機(jī)完全控制了病人呼吸(包括所有通氣參數(shù))；

呼吸所作功全由呼吸機(jī)承擔(dān)；本例吸氣流速為方形波(流速恒定).無(wú)平臺(tái)期；

CMV多數(shù)需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。控制指令通氣(CMV/IPPV)呼吸機(jī)完全控制了病人呼吸(包16機(jī)械輔助呼吸（AMV）壓力或流量啟動(dòng)，容量限定和容量切換的通氣方式輔助/控制呼吸（A/C）適用于需要完全呼吸支持的病人機(jī)械輔助呼吸（AMV）17

在每次壓力-時(shí)間曲線上升前均出現(xiàn)負(fù)向拐彎波，說(shuō)明每次機(jī)械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。出現(xiàn)的負(fù)向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小，若應(yīng)用流量觸發(fā)（flow-by)，可使負(fù)向拐彎波減小，說(shuō)明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。輔助-控制通氣

A-CV在每次壓力-時(shí)間曲線上升前均出現(xiàn)負(fù)向拐彎波，說(shuō)明每18輔助/控制通氣(A/C)患者通過(guò)自主呼吸以負(fù)壓或流量方式來(lái)觸發(fā)呼吸機(jī)輸送氣體(在壓力曲線上有向下折返的小負(fù)壓波)；其他與CMV通氣波形無(wú)差別；

觸發(fā)閾過(guò)小易發(fā)生誤觸發(fā)。

輔助/控制通氣(A/C)患者通過(guò)自主呼吸以負(fù)壓或流量方式來(lái)觸19吸氣末停頓：吸氣平臺(tái)又稱(chēng)吸氣末停頓。CMV時(shí)，于吸氣末呼氣前，呼氣活瓣通過(guò)呼吸機(jī)的控制裝置再繼續(xù)停留一定時(shí)間（0.3-3s），在此期間不再供給氣流，但肺內(nèi)的氣體可發(fā)生再分布，使不易擴(kuò)張的肺泡充氣，氣道壓下降，形成平臺(tái)壓適用于肺順應(yīng)性較差的病人吸氣末停頓：20間歇指令通氣（IMV）：在病人自主呼吸的同時(shí)，間斷給與CMV可能出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗間歇指令通氣（IMV）：21

呼吸機(jī)以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。指令通氣的輸送不管患者的吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無(wú)負(fù)向拐彎波，兩次指令通氣間可見(jiàn)低幅波動(dòng)的自主波形，負(fù)壓表示吸氣，正壓代表呼氣。間歇指令通氣IMV呼吸機(jī)以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩22IMV的缺點(diǎn)

指令通氣之外的自主呼吸也通過(guò)呼吸機(jī)進(jìn)行，并沒(méi)有得到機(jī)械輔助，需克服按需閥開(kāi)放和呼吸機(jī)回路阻力做功。如果通過(guò)功能不佳的按需閥持久應(yīng)用IMV就可能加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環(huán)功能惡化。為了克服呼吸機(jī)回路的阻力，可加用5cmH2O的吸氣壓力支持。IMV的缺點(diǎn)指令通氣之外的自主呼吸也通過(guò)呼吸機(jī)進(jìn)行，23同步間歇指令通氣（SIMV）：在病人自主呼吸的同時(shí)，間隔一定時(shí)間行A/C正壓通氣與病人自主呼吸同步。在同步觸法窗內(nèi)，若病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)，則行AMV。否則在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)呼吸機(jī)自動(dòng)給與CMV。觸發(fā)窗一般為呼吸周期的25%，位于CMV前SIMV的優(yōu)點(diǎn)是保證了機(jī)械通氣與病人自主呼吸同步，已成為撤離呼吸機(jī)的必要方式同步間歇指令通氣（SIMV）：24SIMV的通氣波形SIMV的通氣波形25SIMV的優(yōu)點(diǎn)降低平均氣道壓；呼吸機(jī)的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時(shí)脫機(jī)；改善V/Q比例；應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要；SIMV的優(yōu)點(diǎn)降低平均氣道壓；26增加患者的舒適感；能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生；可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性。增加患者的舒適感；27

臨床上應(yīng)用IMV和SIMV，主要是在撤機(jī)時(shí)，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過(guò)渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長(zhǎng)期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。臨床上應(yīng)用IMV和SIMV，主要是在撤機(jī)時(shí)，作為控制28分鐘指令性通氣（MMV）：呼吸機(jī)內(nèi)裝有微處理器管理呼吸功能的通氣方式，為一個(gè)每分鐘通氣量恒定的系統(tǒng)MMV避免了IMV、SIMV的缺點(diǎn)，常用于呼吸運(yùn)動(dòng)不穩(wěn)定和通氣量有變化的病人，撤離呼吸機(jī)更安全分鐘指令性通氣（MMV）：29

應(yīng)用MMV的主要危險(xiǎn)有些呼吸淺快的患者，自主呼吸雖然能夠達(dá)到預(yù)定每分通氣量，呼吸機(jī)也不再給予通氣支持，但每分鐘有效通氣量不足，從而導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸頻快患者不宜應(yīng)用MMV。應(yīng)用MMV的主要危險(xiǎn)有些呼吸淺快的患者，自30壓力支持通氣（PSV）：壓力啟動(dòng)、壓力限定、流速切換PSV開(kāi)始送氣和停止送氣都是以自主觸發(fā)氣流敏感度來(lái)啟動(dòng)的PSV時(shí)，自主呼吸的周期、流速、及幅度不變，VT由病人的吸氣用力、預(yù)置PSV水平和呼吸回路的阻力以及順應(yīng)性來(lái)決定優(yōu)點(diǎn)是減少膈肌的疲勞和呼吸做功，VT達(dá)到10-20ml/kg時(shí)的PSV的水平用于消除呼吸做功壓力支持通氣（PSV）：31P-CMV

PSVP-CMV

PSV32每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見(jiàn)每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺(tái)并維持一定時(shí)間的平臺(tái)壓以后，成指數(shù)減至基線。壓力支持通氣PSV每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓33PSV的主要缺點(diǎn)當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時(shí)，如不及時(shí)增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，因此，呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用PSV。此外，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用PSV。PSV的主要缺點(diǎn)當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時(shí)34呼吸末正壓和持續(xù)氣道正壓呼吸末正壓（PEEP）：吸氣由病人自主呼吸觸發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼氣末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣裝置，使氣道壓力高于大氣壓優(yōu)點(diǎn)：是萎陷的肺泡重新擴(kuò)張，增加FRC和肺順應(yīng)性，改善通氣和氧和，減少肺內(nèi)分流，是治療低氧血癥的重要手段缺點(diǎn)：增加胸內(nèi)壓，影響心血管功能最佳PEEP的概念呼吸末正壓和持續(xù)氣道正壓35

呼吸機(jī)保持呼氣末時(shí)的氣道正壓于預(yù)定水平。注意本圖中每次通氣沒(méi)有觸發(fā)波，通氣壓力逐漸上升至峰壓后成指數(shù)地降至PEEP水平，故圖中顯示的為容量控制通加PEEP。呼氣末正壓PEEP呼吸機(jī)保持呼氣末時(shí)的氣道正壓于預(yù)定水平。注意本圖中36最佳PEEP的概念：肺順應(yīng)性最好，已萎陷的肺泡膨脹，氧分壓達(dá)最高，肺內(nèi)分流降至最低和氧輸送最多，而對(duì)心排血量影響最小時(shí)的PEEP水平。1975年，Suter提出最佳的PEEP為5～10cmH2O,如大于15cmH2O易發(fā)生低血壓。1978年，Gallgher用最佳PEEP，使Qs/Qt減至15%以下，據(jù)報(bào)告，421例急性呼吸衰竭治療中，85%的患者的PEEP小于15cmH2O。最佳PEEP的概念：37內(nèi)源性PEEP：其產(chǎn)生有二方面因素，其一是由于正壓通氣過(guò)度，據(jù)報(bào)道分鐘通氣量大于10L/min時(shí)，內(nèi)源性PEEP發(fā)生率達(dá)39%，在呼吸頻率太快時(shí)，呼氣時(shí)間不充分使肺泡過(guò)度膨脹，呼氣時(shí)肺泡內(nèi)氣體不能完全排空而形成呼氣末壓力升高。其二是決定疾病因素，如哮喘和慢性阻塞性肺部疾病(COPD)，在常規(guī)通氣時(shí)可普遍存在，內(nèi)源性PEEP水平可高至2.5～15cmH2O,此外也見(jiàn)于ARDS病人內(nèi)源性PEEP：38VCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn),以便設(shè)置最佳PEEP和通氣參數(shù).B點(diǎn)(即笫一拐點(diǎn)，LIP)似呈平坦?fàn)?即壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加,此為內(nèi)源性PEEP(PEEPi),

在B點(diǎn)處壓力再加上2~4cmH2O為最佳PEEP值。

然后觀察A點(diǎn)(即笫二拐點(diǎn)，UIP),在此點(diǎn)壓力再增加但潮氣量增加甚少,各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于A點(diǎn)(UIP)時(shí)的氣道壓力和潮氣量等參數(shù)。

BVCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn),以便設(shè)置最佳PEEP和通氣參39持續(xù)氣道正壓（CPAP）:病人在自主呼吸的基礎(chǔ)上，于吸氣期和呼氣期向氣道內(nèi)輸送一個(gè)恒定的新鮮正壓氣流，正壓氣流大于吸氣氣流，氣道內(nèi)保持持續(xù)正壓，氣流量和正壓可按病人具體情況調(diào)節(jié)持續(xù)氣道正壓（CPAP）:40CPAPCPAP41有自主呼吸而沒(méi)有氣管插管的病人，使用鼻罩或面罩，預(yù)防性應(yīng)用CPAP2-10cmH2O,可防止氣道完全關(guān)閉，提高氧和效果氣管插管病人可預(yù)防性應(yīng)用低水平PEEP有自主呼吸而沒(méi)有氣管插管的病人，使用鼻罩或面罩，預(yù)防性應(yīng)用C42CPAP/PEEP的作用：

增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使P(A-a)O2減少，有利于氧向血液內(nèi)彌散；使萎陷的肺泡復(fù)張，在整個(gè)呼吸周期維持肺泡的通暢；對(duì)容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響；改善V/Q的比例；增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。CPAP/PEEP的作用：增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使P(43應(yīng)用PEEP的副作用增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌住，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。而高氣道峰壓增加VALI的危險(xiǎn)。因?yàn)閼?yīng)用PEEP有兩面性，所以臨床應(yīng)用時(shí)要掌握適應(yīng)證，并注意選擇最佳PEEP水平。應(yīng)用PEEP的副作用增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回44第三節(jié)特殊通氣方式反比通氣壓力控制通氣壓力限定通氣雙水平氣道正壓通氣第三節(jié)特殊通氣方式反比通氣45反比通氣（IRV）：是延長(zhǎng)吸氣時(shí)間的一種通氣方式，I/E一般設(shè)在1.1:1-1.7:1之間特點(diǎn)是吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，由于FRC增加，可防止肺泡萎陷，減少Ｑs/Qt，肺順應(yīng)性增加和通氣阻力降低，因而改變時(shí)間常數(shù)缺點(diǎn)是使平均氣道壓力升高，心排血量減少和肺氣壓傷機(jī)會(huì)增多反比通氣（IRV）：46壓力控制通氣（ＰＣＶ）：時(shí)間啟動(dòng)、壓力限定、時(shí)間切換吸氣壓力和吸氣時(shí)間恒定，流速形式為遞減波,可滿足吸氣需求，潮氣量取決于患者的順應(yīng)性壓力波形上升支陡峭，平臺(tái)期長(zhǎng)，吸氣峰壓低，氣體分布均勻，氧合及通氣良好。PCV可與AMV、SIMV、PSV及CPAP配合使用壓力控制通氣（ＰＣＶ）：47壓力控制反比通氣(PCIRV)時(shí)間啟動(dòng)、壓力限定、時(shí)間切換、遞減流速波形、氣道壓力為方波，吸呼比≧1：1結(jié)合PCV和IRV的優(yōu)點(diǎn)，更有利于通氣和氧合，適用于COPD和ARDS等氣道壓高、PaO2低的嚴(yán)重低氧血癥的病人產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP,平均氣道壓力升高，心排血量減少和肺氣壓傷機(jī)會(huì)增多壓力控制反比通氣(PCIRV)48壓力限定通氣（ＰLＶ）：時(shí)間啟動(dòng)、容量限定、時(shí)間切換的通氣方式設(shè)置pAW高于EIP3ccmH2O，其流速波形為遞減性降低氣道峰壓，減少氣管和支氣管損傷的危險(xiǎn)性，避免肺泡過(guò)度通氣的現(xiàn)象壓力限定通氣（ＰLＶ）：49雙水平氣道正壓通氣（Bi-PAP）：時(shí)間啟動(dòng)、壓力限定、時(shí)間切換方式，視為一種對(duì)所用CPAP壓力值采用時(shí)間切換的連續(xù)氣道正壓通氣Phigh相當(dāng)于吸氣壓力0-90cmH2O可調(diào)節(jié)；T1相當(dāng)于吸氣時(shí)間；PLOW相當(dāng)于呼氣壓力0-90cmH2O；T2相當(dāng)于呼氣時(shí)間；在自主呼吸和控制呼吸時(shí)均可應(yīng)用雙水平氣道正壓通氣（Bi-PAP）：50第十五章機(jī)械通氣課件51比目前所用的大多數(shù)通氣方式損傷要小，是一種真正的壓力調(diào)節(jié)通氣方式在整個(gè)通氣周期，在任何時(shí)間均可進(jìn)行不受限制的自主呼吸采用靈敏的吸氣和呼氣觸發(fā)，可調(diào)的壓力上升和流速觸發(fā)，對(duì)病人作出適宜的呼吸驅(qū)動(dòng)是一種通用型的通氣方式，中斷時(shí)無(wú)需轉(zhuǎn)換臨床用途廣泛，可調(diào)節(jié)出多種通氣方式比目前所用的大多數(shù)通氣方式損傷要小，是一種真正的壓力調(diào)節(jié)通氣52

高頻通氣（HFV)

HFV是一種高頻率低潮氣量，非密閉氣路條件下的通氣模式。頻率為正常呼吸頻率的4倍以上，潮氣量接近或低于解剖死腔。高頻正壓通氣(HFPPV)，通氣頻率60~120次/分高頻噴射通氣(HFJV)，通氣頻率120~300次/分高頻震蕩（HFO)震蕩頻率300~3000/分高頻通氣（HFV)53常用正壓通氣時(shí)的呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)通氣量呼吸比通氣壓力吸入氣氧濃度（FiO2）濕化器根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)各項(xiàng)呼吸參數(shù)常用正壓通氣時(shí)的呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)通氣量54通氣量：每分鐘通氣量（VE）=潮氣量（VT）×呼吸頻率（RR）不管成人或兒童，VT和RR按具體需要組合，成人用較大潮氣量和較慢頻率為宜COPD、肺水腫和ARDS的患者，需較小潮氣量和較快頻率為宜通氣效果的監(jiān)測(cè)和判斷通氣量：55呼吸比（I:E）:常規(guī)通氣的吸呼比：1：2或1:2.5阻塞性肺疾病及高碳酸血癥的患者：1:2:5-1:4限制性通氣功能障礙：1:1吸氣末停頓呼吸比（I:E）:56通氣壓力：正常值：成人：15-20cmH2O;小兒：12-15其高低由胸肺順應(yīng)性、氣道通暢程度、潮氣量多少及吸氣流速等因素決定壓力升高的原因：胸肺順應(yīng)性降低；呼吸道不通暢；病人自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗通氣壓力：57吸入氧濃度（FiO2）:長(zhǎng)期機(jī)械通氣的病人FiO2<0.6PEEP或CPAP；延長(zhǎng)吸氣時(shí)間；加用吸氣末停頓濕化器：冷凝濕化器超聲霧化濕化器人工鼻吸入氧濃度（FiO2）:58根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整各項(xiàng)呼吸參數(shù)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整各項(xiàng)呼吸參數(shù)59第五節(jié)正壓通氣對(duì)生理的影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響右心功能的變化左心功能的影響預(yù)防措施第五節(jié)正壓通氣對(duì)生理的影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響60右心室右心室前負(fù)荷：回心血量降低跨壁壓降低，舒張末容量和順應(yīng)性降低右心室61左心室：前負(fù)荷降低：①右心室前負(fù)荷降低②肺血管阻力升高，右心室后負(fù)荷降低③左心室充盈壓降低明顯，室間隔左移，左心室順應(yīng)性降低后負(fù)荷：左心室后負(fù)荷降低左心室：62心率：反射性心率增快迷走神經(jīng)反射，心率減慢心率：63預(yù)防措施：謹(jǐn)慎補(bǔ)液，維持合理的血容量和前負(fù)荷；β-腎上腺素激動(dòng)藥的應(yīng)用；血管活性藥的應(yīng)用預(yù)防措施：64對(duì)臟器功能的影響對(duì)腎功能的影響：減少腎的灌注，導(dǎo)致水鈉潴留。擴(kuò)充血容量或給與小劑量的多巴胺可緩解胃腸道出血：長(zhǎng)時(shí)間的正壓通氣，可發(fā)生急性多發(fā)性潰瘍出血對(duì)臟器功能的影響65正壓通氣的適應(yīng)癥和常規(guī)呼吸管理適應(yīng)癥：外科疾病及手術(shù)后呼吸支持術(shù)后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治療體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)術(shù)后全肺切除等胸腔手術(shù)及上腹部手術(shù)后呼吸功能不全休克、急性胰腺炎、大量輸血及手術(shù)創(chuàng)傷引起的急性肺損傷重癥肌無(wú)力施行胸腺手術(shù)后正壓通氣的適應(yīng)癥和常規(guī)呼吸管理適應(yīng)癥：66氣體交換障礙ARDS新生兒肺透明膜?。↖HMD）心力衰竭、肺水腫、慢性肺部疾病嚴(yán)重急性肺部感染呼吸肌活動(dòng)障礙：神經(jīng)肌肉疾病、中樞神經(jīng)功能障礙、骨骼肌疾病和胸部畸形氣體交換障礙67常規(guī)呼吸管理病人呼吸管理目標(biāo)：SaO2和PaCO2正常病人安靜，沒(méi)有出汗和煩躁不安轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾骱粑鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定常規(guī)呼吸管理病人呼吸管理目標(biāo)：68在呼吸機(jī)應(yīng)用過(guò)程中的注意事項(xiàng)建立通暢的呼吸道經(jīng)口氣管插管：可保留24-72小時(shí)經(jīng)鼻氣管插管：一般可保留2-4周，需每周更換一次在呼吸機(jī)應(yīng)用過(guò)程中的注意事項(xiàng)建立通暢的呼吸道69氣管造口：優(yōu)點(diǎn)：分泌物易清除，呼吸道阻力及死腔明顯減少，可進(jìn)食，鎮(zhèn)靜藥用量少，適合長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣;缺點(diǎn)：?jiǎn)适Ш粑赖谋毓δ?；增加呼吸道感染機(jī)會(huì)；易致氣管出血、潰爛、狹窄氣管造口：70呼吸管理中注意事項(xiàng)保持呼吸道通暢防治感染加強(qiáng)濕化和霧化治療注意監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化及處理報(bào)警信號(hào)注意病人營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)心功能不好停用呼吸機(jī)有困難時(shí)，先強(qiáng)心利尿改善心功能備用呼吸囊呼吸管理中注意事項(xiàng)71較重要的呼吸力學(xué)方面的監(jiān)測(cè)指標(biāo)潮氣量和分鐘通氣量胸肺順應(yīng)性壓力－容量環(huán)和流量－容量環(huán)呼吸道阻力呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力較重要的呼吸力學(xué)方面的監(jiān)測(cè)指標(biāo)72VCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn),以便設(shè)置最佳PEEP和通氣參數(shù).B點(diǎn)(即笫一拐點(diǎn)，LIP)似呈平坦?fàn)?即壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加,此為內(nèi)源性PEEP(PEEPi),

在B點(diǎn)處壓力再加上2~4cmH2O為最佳PEEP值。

然后觀察A點(diǎn)(即笫二拐點(diǎn)，UIP),在此點(diǎn)壓力再增加但潮氣量增加甚少,各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于A點(diǎn)(UIP)時(shí)的氣道壓力和潮氣量等參數(shù)。

BVCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn),以便設(shè)置最佳PEEP和通氣參73根據(jù)P-V環(huán)的斜率可了解肺順應(yīng)性

P-V環(huán)從吸氣起點(diǎn)到吸氣肢終點(diǎn)(即呼氣開(kāi)始)之間連接線即斜率,右側(cè)圖向橫軸偏移

說(shuō)明順應(yīng)性下降.作為對(duì)照左側(cè)圖鈄率線偏向縱軸,順應(yīng)性增加.

根據(jù)P-V環(huán)的斜率可了解肺順應(yīng)性P-V環(huán)從吸氣起點(diǎn)到吸氣肢74方波和遞減波的流速-容積曲線(F-V曲線)

流速流速方波遞減波左側(cè)為VCV的吸氣流速恒定,為方形波,流速在吸氣開(kāi)始快速增至設(shè)置值并保持恒定,在吸氣末降至0,呼氣開(kāi)始時(shí)流速最大,隨后逐步降至基線0點(diǎn)處.右側(cè)為吸氣流速為遞減形,與方形波差別在于吸氣開(kāi)始快速升至設(shè)置值,在吸氣末流速降至0,呼氣流速和波形均無(wú)差別

方波和遞減波的流速-容積曲線(F-V曲線)流速75呼氣吸氣A.氣道痙攣；B.吸入支氣管舒張劑后呼氣吸氣A.氣道痙攣；B.吸入支氣管舒張劑后76病人與呼吸機(jī)對(duì)抗的處理原因：病人不習(xí)慣呼吸機(jī)有輕微漏氣或壓力調(diào)節(jié)太高通氣不足嚴(yán)重缺氧，神經(jīng)系統(tǒng)興奮疼痛存在其他引起用力呼吸的疾患病人與呼吸機(jī)對(duì)抗的處理77處理呼吸機(jī)對(duì)抗的措施手法過(guò)度通氣后，接呼吸機(jī)并保持合適的潮氣量逐漸調(diào)整呼吸機(jī)的頻率，或者間隔輔助通氣微弱的自主呼吸不干擾呼吸機(jī)的工作，嚴(yán)重的不合拍，要及時(shí)尋找原因謹(jǐn)慎應(yīng)用輔助藥物肌松藥的應(yīng)用處理呼吸機(jī)對(duì)抗的措施78肌松藥的應(yīng)用：減少患者呼吸做功維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性缺點(diǎn)：抑制咳嗽反射，不利于肺部分泌物的排出肌松深度不易掌握可能對(duì)心血管功能有影響不利于病人自主呼吸盡早恢復(fù)肌松藥的應(yīng)用：79機(jī)械通氣的撤離機(jī)械通氣的撤離80撤機(jī)前的準(zhǔn)備有效治療呼吸衰竭原發(fā)病糾正電解質(zhì)和酸堿失衡各種重要臟器功能的維護(hù)和改善高呼吸負(fù)荷的糾正保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)患者的心理準(zhǔn)備撤機(jī)前的準(zhǔn)備有效治療呼吸衰竭原發(fā)病81撤離指征導(dǎo)致呼衰原發(fā)病因是否解除或正在解除肺部感染基本控制胸部外傷得到良好控制心功能不全得到改善呼吸中樞受抑已解除呼吸肌麻痹已糾正電解質(zhì)（低血鉀）已糾正撤離指征導(dǎo)致呼衰原發(fā)病因是否解除或正在解除82通氣和氧合能力通氣能力病人的呼吸力量或幅度是否足夠病人TV、VC或MV所能維持的水平用床邊肺功能測(cè)定判斷氧合能力反映肺內(nèi)氣體交換情況，根據(jù)血?dú)馀袛嗯懦簞?dòng)力學(xué)異常通氣和氧合能力通氣能力83咳嗽和主動(dòng)排痰的能力咳嗽反射是脫機(jī)的前提呼吸肌的力量中樞原因已被去除周?chē)蛩匾驯患m正氣道通暢必須保持氣道通暢咳嗽和主動(dòng)排痰的能力咳嗽反射84撤離的標(biāo)準(zhǔn)-1通氣功能VC>10-15ml/kgTV>5-8ml/kgFE1V>10ml/kg最大吸氣壓>－20cmH2O分鐘通氣量（靜態(tài)）<10L每分鐘最大自主通氣量>2*每分靜息通氣量>20L撤離的標(biāo)準(zhǔn)-1通氣功能85撤離的標(biāo)準(zhǔn)-2氧合指標(biāo)FiO2<40%時(shí)，PaO2>60mmHgFiO2＝100%，PaO2>300mmHg，D(A-a)O2<300-350mmHgQs/Qa<15%，SaO2>85%VD/VT<0.55-0.6撤離的標(biāo)準(zhǔn)-2氧合指標(biāo)86撤離方法決定因素病人原有的肺功能狀態(tài)原發(fā)病對(duì)肺功能損害的程度及是否有肺部并發(fā)癥的影響撤離方法決定因素87直接撤離降低呼吸機(jī)條件：PEEP和PSV降至正常撤除呼吸機(jī)病人PaO2>60mmHg或SaO2>90-95%拔除人工氣道撤離呼吸機(jī)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，病人的生命體征穩(wěn)定，通氣和氧合水平符合標(biāo)準(zhǔn)鼓勵(lì)咳嗽和排痰對(duì)脫機(jī)后病人尤為重要直接撤離降低呼吸機(jī)條件：PEEP和PSV降至正常88分次或間斷撤離準(zhǔn)備工作：尤其是對(duì)COPD病人改變通氣模式SIMV：逐步減少呼吸頻率PVS：逐步降低壓力支持水平SIMV＋PVS：先PSV再SIMVMMV：適合于呼吸頻率不快的病人CPAP：較為常用，可與SIMV＋PVS合用間斷脫機(jī)：有利于解決脫機(jī)困難問(wèn)題分次或間斷撤離準(zhǔn)備工作：尤其是對(duì)COPD病人89脫機(jī)困難的原因原發(fā)病因未解除呼吸肌疲勞未得到有效治療肺部感染未得到有效控制心理障礙脫機(jī)困難的原因原發(fā)病因未解除90脫機(jī)困難的處理針對(duì)不同原因，采取不同處理方法合理的心理護(hù)理，減少病人的心理負(fù)擔(dān)有呼吸機(jī)依賴傾向的病人，針對(duì)其形成原因及時(shí)給予相應(yīng)處理脫機(jī)困難的處理針對(duì)不同原因，采取不同處理方法91撤機(jī)失敗的常見(jiàn)原因氣管支氣管分泌物潴留上氣道阻塞呼吸肌疲勞撤機(jī)失敗的常見(jiàn)原因氣管支氣管分泌物潴留92呼吸肌疲勞原因肺部疾病未愈心輸出量↓低氧血癥通氣機(jī)與吸氣肌肉不協(xié)調(diào)治療治療基礎(chǔ)肺部疾病糾正血液動(dòng)力血異常應(yīng)用合適的撤機(jī)技術(shù)使用茶堿類(lèi)藥物增加膈肌強(qiáng)度呼吸肌疲勞原因93撤機(jī)后患者的管理進(jìn)一步控制肺部感染維持酸堿和水電解質(zhì)平衡解除支氣管痙攣其他治療：氧療、化痰等撤機(jī)后患者的管理進(jìn)一步控制肺部感染94第六節(jié)機(jī)械通氣的并發(fā)癥氣管插管、套管產(chǎn)生的并發(fā)癥呼吸機(jī)故障引起的并發(fā)癥長(zhǎng)期機(jī)械通氣的并發(fā)癥第六節(jié)機(jī)械通氣的并發(fā)癥氣管插管、套管產(chǎn)生的并發(fā)癥95導(dǎo)管進(jìn)入支氣管導(dǎo)管或套管阻塞氣管粘膜壞死、出血導(dǎo)管脫出或自動(dòng)拔管導(dǎo)管進(jìn)入支氣管96漏氣接管脫落管道接錯(cuò)報(bào)警裝置失靈漏氣97通氣過(guò)度：預(yù)防：調(diào)節(jié)通氣頻率和潮氣量;應(yīng)用適量的鎮(zhèn)靜藥，降低自主呼吸頻率；應(yīng)用SIMV低血壓：措施：選用最佳PEEP；補(bǔ)充血容量；增強(qiáng)心肌收縮藥通氣過(guò)度：98機(jī)械通氣引起肺損傷通常認(rèn)為由于氣道壓力過(guò)高，引起肺泡破裂，氣體在肺泡外組織積聚稱(chēng)為氣壓傷。臨床表現(xiàn)為間質(zhì)水腫、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、氣腹、腹膜后氣腫和空氣栓塞等機(jī)械通氣引起的肺損傷，有認(rèn)為潮氣量比通氣壓力有更密切的關(guān)系機(jī)械通氣引起肺損傷99機(jī)械通氣是救治各種原因所致呼吸衰竭的重要手段，但遺憾的是在提供生命支持的同時(shí)，機(jī)械通氣也可能加重原有的肺損傷，即所謂機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷(VILI)。在某些急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)患者尤為明顯。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，不適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣造成VILI并最終導(dǎo)致多系統(tǒng)臟器功能不全(MSOF)，是這類(lèi)患者治療失敗的原因.機(jī)械通氣是救治各種原因所致呼吸衰竭的重要手段，但遺憾的是在提100VILI及其發(fā)生機(jī)制目前認(rèn)為VILI可分為4種類(lèi)型，即氣壓傷、容積傷、肺不張傷和生物傷。前3種被認(rèn)為是機(jī)械因素所致的機(jī)械傷，所謂生物傷是指由機(jī)械傷導(dǎo)致的以效應(yīng)細(xì)胞和炎癥介質(zhì)為基礎(chǔ)的生物學(xué)機(jī)制的損傷，故VILI的早期以機(jī)械傷為主，后期伴有炎癥細(xì)胞和介質(zhì)的參與。

VILI及其發(fā)生機(jī)制目前認(rèn)為VILI可分為4種類(lèi)型，即氣壓傷101VILI的主要決定因素是吸氣末高肺容積和呼氣末低肺容積，即大潮氣量和低水平呼氣末正壓(PEEP)。

大潮氣量通氣(吸氣末高肺容積）直接造成肺泡破裂，或因?qū)Ψ谓M織的過(guò)度牽張產(chǎn)生牽拉孔現(xiàn)象和應(yīng)激衰竭,使肺微血管通透性增加，肺泡腔內(nèi)液體滲出產(chǎn)生肺泡淹溺（alveolarflooding），肺表面活性物質(zhì)失活或被擠壓出肺泡，進(jìn)而導(dǎo)致肺不張，并對(duì)周?chē)７谓M織的擴(kuò)張產(chǎn)生較大的牽拉力，進(jìn)一步加重?fù)p傷。VILI的主要決定因素是吸氣末高肺容積和呼氣末低肺容積，即大102在呼氣末低肺容積通氣時(shí)（低水平PEEP），遠(yuǎn)端肺單位的反復(fù)開(kāi)放和陷閉將導(dǎo)致上皮細(xì)胞的損傷。肺微血管內(nèi)皮細(xì)胞在過(guò)度充氣的情況下超微結(jié)構(gòu)破壞，并從基底膜脫落，中性粒細(xì)胞在與內(nèi)皮細(xì)胞相互作用中被激活，發(fā)生呼吸爆發(fā)產(chǎn)生活性氧，使微血管通透性進(jìn)一步增加.在呼氣末低肺容積通氣時(shí)（低水平PEEP），遠(yuǎn)端肺單位的反復(fù)開(kāi)103另外，大潮氣量通氣對(duì)肺的牽張可啟動(dòng)細(xì)胞的信號(hào)傳導(dǎo)通路.綜合有關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為，機(jī)械通氣可引起細(xì)胞膜或受體的變形，經(jīng)機(jī)械轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制（mechanotransduction）轉(zhuǎn)化成生化反應(yīng)，激活細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)，導(dǎo)致細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的基因表達(dá)，造成肺部的炎癥反應(yīng)。另外，大潮氣量通氣對(duì)肺的牽張可啟動(dòng)細(xì)胞的信號(hào)傳導(dǎo)通路.綜合104預(yù)防方法：加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，經(jīng)常聽(tīng)呼吸音氣胸，病情危急時(shí)應(yīng)立即作減壓引流小潮氣量和允許性高碳酸血癥:避免ALI引起的局部過(guò)度充氣對(duì)肺組織的過(guò)度牽拉。適當(dāng)水平的PEEP:避免低肺容積通氣時(shí)終末肺單位的反復(fù)開(kāi)放和陷閉。預(yù)防方法：105呼吸道感染：氣管切開(kāi)和氣管插管，使上呼吸道濾過(guò)作用失去纖毛活動(dòng)減弱，破壞了肺的保護(hù)機(jī)制分泌物排除困難原有疾病，抵抗力減弱呼吸道感染：106氧中毒：原因：氧中毒時(shí)細(xì)胞受損的機(jī)制一般認(rèn)為與活性氧的毒性作用有關(guān)氧中毒：107氧中毒的發(fā)生取決于氧分壓而不是氧濃度。吸入氣的氧分壓（PiO2）與氧濃度(FiO2)的關(guān)系如公式：PiO2＝（PB－6.27）×FiO2。潛水員在深50m的海水下作業(yè)（PB約為608kPa

即4560mmHg）時(shí)，雖然吸入氣的氧濃度正常（FiO2=0.21），氧分壓（FiO2）卻高達(dá)126.4kPa(948mmHg)，從而可導(dǎo)致氧中毒；相反，宇航員在1／3大氣壓環(huán)境中工作，即使吸入純氧（FiO2＝1），PiO2也僅27.5kPa(206mmHg)，不易出現(xiàn)氧中毒。當(dāng)吸入氣的氧分壓過(guò)高時(shí)，因肺泡氣及動(dòng)脈血的氧分壓隨著增高，使血液與組織細(xì)胞之間的氧分壓差增大，氧的彌散加速，組織細(xì)胞因獲得過(guò)多氧而中毒氧中毒的發(fā)生取決于氧分壓而不是氧濃度。吸入氣的氧分壓（PiO108當(dāng)吸入氣的氧分壓過(guò)高時(shí)，因肺泡氣及動(dòng)脈血的氧分壓隨著增高，使血液與組織細(xì)胞之間的氧分壓差增大，氧的彌散加速，組織細(xì)胞因獲得過(guò)多氧而中毒當(dāng)吸入氣的氧分壓過(guò)高時(shí)，因肺泡氣及動(dòng)脈血的氧分壓隨著增高，使109氧中毒：病理改變：主要病變是肺部損傷，白細(xì)胞增多，多形核白細(xì)胞釋放有毒的氧自由基，引起Ⅱ型肺泡細(xì)胞增生、變形、線粒體氧化酶活動(dòng)減退，肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺間質(zhì)水腫氧中毒：110人類(lèi)氧中毒有兩型：肺型與腦型。人類(lèi)氧中毒有兩型：肺型與腦型。111肺型氧中毒

發(fā)生于吸入一個(gè)大氣壓左右的氧8小時(shí)以后，出現(xiàn)胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困難、肺活量減少、PaO2下降。氧療的病人如發(fā)生氧中毒，吸氧反而使PaO2下降，加重缺氧，造成難以調(diào)和的治療矛盾，故氧療時(shí)應(yīng)控制吸氧的濃度和時(shí)間，嚴(yán)防氧中毒的發(fā)生。

肺型氧中毒

發(fā)生于吸入一個(gè)大氣壓左右的氧8小時(shí)以后，出現(xiàn)胸112腦型氧中毒

吸入2－3個(gè)大氣壓以上的氧，可在短時(shí)內(nèi)引起腦型氧中毒（6個(gè)大氣壓的氧數(shù)分種；4個(gè)大氣壓氧數(shù)十分鐘），病人主要出現(xiàn)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)障礙、惡心、抽搐、暈厥等神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者可昏迷、死亡。腦型氧中毒

吸入2－3個(gè)大氣壓以上的氧，可在短時(shí)內(nèi)引起腦型氧113氧中毒：合理應(yīng)用呼吸機(jī)，控制吸氣壓力和氧濃度，一般認(rèn)為吸入氧濃度應(yīng)維持在60%以下氧中毒：114胃腸道并發(fā)癥胃腸道充氣膨脹：套囊充氣不足，空氣漏出口咽部，常見(jiàn)于鼻腔插管胃腸道出血：應(yīng)激性潰瘍胃十二指腸潰瘍穿孔胃腸道并發(fā)癥115少尿預(yù)防方法：維持正常的血容量及血壓，以保護(hù)腎功能選擇對(duì)循環(huán)功能影響最輕的通氣方式靜滴小劑量的多巴胺，同時(shí)用呋塞米少尿116

CMV引起肺損傷的機(jī)制容量傷(volutrauma):肺泡過(guò)度充氣和氣體分布不勻閉合傷(atelectrauma):肺泡重復(fù)打開(kāi)/閉合氧中毒(oxygentoxicity)：高濃度氧氣吸入生物傷(biotrauma)：炎性細(xì)胞因子引起的損傷

CMV引起肺損傷的機(jī)制117內(nèi)源性PEEP

產(chǎn)生原因：正壓通氣過(guò)度和疾病因素并發(fā)癥：心排血量減少，容量傷和氣胸監(jiān)測(cè)內(nèi)源性PEEP的方法較為困難內(nèi)源性PEEP產(chǎn)生原因：正壓通氣過(guò)度和疾病因素118呼吸管理中注意事項(xiàng)保持呼吸道通暢防治感染加強(qiáng)濕化和霧化治療注意監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化及處理報(bào)警信號(hào)注意病人營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)心功能不好停用呼吸機(jī)有困難時(shí)，先強(qiáng)心利尿改善心功能備用呼吸囊呼吸管理中注意事項(xiàng)119停機(jī)停機(jī)指征：血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、心排量、血容量正常，無(wú)心律失常病人全身情況好轉(zhuǎn)，神志清醒、安靜、無(wú)出汗、呼吸平衡。自主呼吸RR<25bpmVt大于6mL/kg,Vc大于10-15ml/kg吸氣負(fù)壓≥25cmH2OFiO2小于0.6,PaO2大于70mmHg,PaCO2小于45mmHg,pH≥7.35CPAP小于5cmH2OVD/VT小于0.6停機(jī)停機(jī)指征：120撤機(jī)困難的處理對(duì)策控制肺部感染，維持氣道通暢，用有效的抗生素，達(dá)到感染控制窗對(duì)于通氣功能不良和呼吸肌疲勞，可適當(dāng)降低呼吸支持條件，或拔出氣管導(dǎo)管，改用無(wú)創(chuàng)通氣在機(jī)械通氣過(guò)程中積極改善營(yíng)養(yǎng)，保證每日攝入熱卡達(dá)146.4-167J/kg對(duì)機(jī)械通氣有依賴心理的長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者，要做好解釋工作維持循環(huán)穩(wěn)定，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡撤機(jī)困難的處理對(duì)策控制肺部感染，維持氣道通暢，用有效的抗生素121撤離呼吸機(jī)的方法快速撤離呼吸機(jī)SIMV撤離法PSV撤離法撤離呼吸機(jī)的方法122撤離呼吸機(jī)的注意事項(xiàng)在醫(yī)護(hù)人員較多的上午進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的作用已消失在嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)下撤離撤離呼吸機(jī)后應(yīng)繼續(xù)吸氧撤離呼吸機(jī)的注意事項(xiàng)123撤機(jī)困難的原因：循環(huán)功能不穩(wěn)定，心排血量低肺部感染未完全控制呼吸肌疲勞和胸壁活動(dòng)功能紊亂全身情況衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良呼吸機(jī)應(yīng)用不當(dāng)、通氣不足和缺氧氣道因素：分泌物多等撤機(jī)困難的原因：124第十五章機(jī)械通氣第十五章機(jī)械通氣125第一節(jié)基本原理起動(dòng)：呼吸機(jī)開(kāi)始送氣的驅(qū)動(dòng)方式時(shí)間啟動(dòng)：用于控制通氣壓力啟動(dòng)：用于輔助通氣。吸氣時(shí)氣道內(nèi)壓降低為負(fù)壓，觸發(fā)呼吸機(jī)送氣流量啟動(dòng)：用于輔助通氣。在病人吸氣開(kāi)始前，呼吸機(jī)輸送慢而恒定的持續(xù)氣流，并在呼吸回路入口和出口裝有流速傳感器，若差值達(dá)到預(yù)定水平，即觸發(fā)呼吸機(jī)送氣第一節(jié)基本原理起動(dòng)：呼吸機(jī)開(kāi)始送氣的驅(qū)動(dòng)方式126評(píng)價(jià)呼吸機(jī)觸發(fā)機(jī)制的參數(shù)靈敏度：靈敏度反映了病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)作功大小靈敏百分比=觸發(fā)吸氣量/自主潮氣量X100%理想的靈敏百分比應(yīng)小于1%呼吸滯后：病人開(kāi)始吸氣時(shí)，呼吸機(jī)要延遲20ms左右才能同步送氣，這稱(chēng)為呼吸滯后評(píng)價(jià)呼吸機(jī)觸發(fā)機(jī)制的參數(shù)靈敏度：127限定：指正壓通氣時(shí)，為避免對(duì)病人和機(jī)器回路產(chǎn)生損害作用，應(yīng)限定呼吸機(jī)輸送氣體的量容量限定：預(yù)設(shè)潮氣量。通過(guò)改變流量、壓力、和時(shí)間三個(gè)變量來(lái)輸送潮氣量壓力限定：流速限定：切換：指呼吸機(jī)由吸氣期轉(zhuǎn)換成呼氣期的方式時(shí)間切換；容量切換；流速切換；壓力切換限定：指正壓通氣時(shí)，為避免對(duì)病人和機(jī)器回路產(chǎn)生損害作用，應(yīng)限128呼吸機(jī)工作的示意圖Flowsensor呼吸機(jī)工作的示意圖Flow129VCV常用的吸氣流速的波型

流速流速Square：方波Decelerating：遞減波Accelerating：遞增波(少用)Sine：正弦波(少用)吸氣呼氣

時(shí)間VCV常用的吸氣流速的波型

流速流速Square：方波吸氣130八種流速-時(shí)間曲線(F-Tcurve)呼吸機(jī)在單位時(shí)間內(nèi)輸送出氣體量或氣體流動(dòng)時(shí)變化；橫軸代表時(shí)間(sec),

縱軸代表流速(Flow),

在橫軸上部代表吸氣流速,橫軸下部代表呼氣流速；目前有八種吸氣流速波形。

FGH八種流速-時(shí)間曲線(F-Tcurve)呼吸機(jī)在單位時(shí)間內(nèi)輸131VCV的壓力-時(shí)間曲線A至B點(diǎn)反映了吸氣開(kāi)始時(shí)所克服的系統(tǒng)內(nèi)所有阻力

.B至C點(diǎn)(氣道峰壓=PIP)是氣體流量打開(kāi)肺泡時(shí)的壓力,在C點(diǎn)時(shí)呼吸機(jī)完成輸送的潮氣量.

C至D點(diǎn)的壓差由氣管插管的內(nèi)徑所決定,內(nèi)徑越小壓差越大.D至E點(diǎn)即平臺(tái)壓是肺泡擴(kuò)張的壓力不大于30cmH2O.E點(diǎn)是呼氣開(kāi)始,呼氣結(jié)束氣道壓力回復(fù)到基線壓力的水平.

VCV的壓力-時(shí)間曲線A至B點(diǎn)反映了吸氣開(kāi)始時(shí)所克服的系統(tǒng)內(nèi)132容積-時(shí)間曲線的分析

A:吸入潮氣量(上升肢)，B:呼出潮氣量(下降肢)；I-Time：吸氣時(shí)間(吸氣開(kāi)始到呼氣開(kāi)始),E-Time:呼氣時(shí)間(從呼氣開(kāi)始到下一個(gè)吸氣開(kāi)始)。

VCV時(shí),吸氣期的有流速相是容積持續(xù)增加,而在平臺(tái)期為無(wú)流速相期，無(wú)氣體進(jìn)入肺內(nèi),吸入氣體在肺內(nèi)重新分布(即吸氣后屏氣),故容積保持恒定。

PCV時(shí)整個(gè)吸氣期均為有流速相期,潮氣量大小決定于吸入氣峰壓和吸氣時(shí)間這兩個(gè)因素。容積-時(shí)間曲線的分析A:吸入潮氣量(上升肢)，B:呼出潮氣133第二節(jié)常用通氣方式機(jī)械控制通氣和機(jī)械輔助通氣間歇指令性通氣和同步間歇指令性通氣分鐘指令性通氣壓力支持通氣呼吸末正壓和持續(xù)氣道正壓第二節(jié)常用通氣方式機(jī)械控制通氣和機(jī)械輔助通氣134

各種通氣模式的定義及其特點(diǎn)機(jī)械呼吸類(lèi)型可分為四類(lèi)：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸。分類(lèi)依據(jù)有3點(diǎn)：由什么來(lái)觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣量由什么來(lái)限制，通氣由什么來(lái)切換?！坝|發(fā)”可由機(jī)器定時(shí)（控制通氣）或有患者用力來(lái)啟動(dòng)（輔助、支持或自主通氣）。“限制”一般是靠設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來(lái)進(jìn)行。“切換”一般是靠設(shè)置容量、時(shí)間或流量來(lái)進(jìn)行。所謂“機(jī)械通氣模式”，實(shí)際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合

各種通氣模式的定義及其特點(diǎn)機(jī)械呼吸類(lèi)型可135

由機(jī)器和患者控制時(shí)相的變化特殊結(jié)合來(lái)定義呼吸類(lèi)型

通氣方式觸發(fā)限制切換指令（控制）機(jī)器機(jī)器機(jī)器輔助患者機(jī)器機(jī)器支持患者機(jī)器患者自主患者患者患者由機(jī)器和患者控制時(shí)相的變化特殊結(jié)合來(lái)定義呼吸類(lèi)型136機(jī)械控制通氣和機(jī)械輔助通氣機(jī)械控制通氣（CMV）:時(shí)間起動(dòng)、容量限定、容量切換的通氣方式適應(yīng)癥：呼吸停止，神經(jīng)肌肉疾病引起的通氣不足，麻醉和手術(shù)中應(yīng)用肌松藥后控制通氣，大手術(shù)后呼吸支持機(jī)械控制通氣和機(jī)械輔助通氣機(jī)械控制通氣（CMV）:137

CMV又稱(chēng)指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。換句話說(shuō)，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時(shí)比和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)控制，由呼吸機(jī)來(lái)提供全部呼吸功。CMV又稱(chēng)指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，并輸送138無(wú)吸氣觸發(fā)，壓力上升前無(wú)反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸、氣時(shí)間）一致，表明為時(shí)間指令性通氣?？刂仆釩V無(wú)吸氣觸發(fā)，壓力上升前無(wú)反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包139控制指令通氣(CMV/IPPV)呼吸機(jī)完全控制了病人呼吸(包括所有通氣參數(shù))；

呼吸所作功全由呼吸機(jī)承擔(dān)；本例吸氣流速為方形波(流速恒定).無(wú)平臺(tái)期；

CMV多數(shù)需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑?？刂浦噶钔?CMV/IPPV)呼吸機(jī)完全控制了病人呼吸(包140機(jī)械輔助呼吸（AMV）壓力或流量啟動(dòng)，容量限定和容量切換的通氣方式輔助/控制呼吸（A/C）適用于需要完全呼吸支持的病人機(jī)械輔助呼吸（AMV）141

在每次壓力-時(shí)間曲線上升前均出現(xiàn)負(fù)向拐彎波，說(shuō)明每次機(jī)械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。出現(xiàn)的負(fù)向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小，若應(yīng)用流量觸發(fā)（flow-by)，可使負(fù)向拐彎波減小，說(shuō)明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。輔助-控制通氣

A-CV在每次壓力-時(shí)間曲線上升前均出現(xiàn)負(fù)向拐彎波，說(shuō)明每142輔助/控制通氣(A/C)患者通過(guò)自主呼吸以負(fù)壓或流量方式來(lái)觸發(fā)呼吸機(jī)輸送氣體(在壓力曲線上有向下折返的小負(fù)壓波)；其他與CMV通氣波形無(wú)差別；

觸發(fā)閾過(guò)小易發(fā)生誤觸發(fā)。

輔助/控制通氣(A/C)患者通過(guò)自主呼吸以負(fù)壓或流量方式來(lái)觸143吸氣末停頓：吸氣平臺(tái)又稱(chēng)吸氣末停頓。CMV時(shí)，于吸氣末呼氣前，呼氣活瓣通過(guò)呼吸機(jī)的控制裝置再繼續(xù)停留一定時(shí)間（0.3-3s），在此期間不再供給氣流，但肺內(nèi)的氣體可發(fā)生再分布，使不易擴(kuò)張的肺泡充氣，氣道壓下降，形成平臺(tái)壓適用于肺順應(yīng)性較差的病人吸氣末停頓：144間歇指令通氣（IMV）：在病人自主呼吸的同時(shí)，間斷給與CMV可能出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗間歇指令通氣（IMV）：145

呼吸機(jī)以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。指令通氣的輸送不管患者的吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無(wú)負(fù)向拐彎波，兩次指令通氣間可見(jiàn)低幅波動(dòng)的自主波形，負(fù)壓表示吸氣，正壓代表呼氣。間歇指令通氣IMV呼吸機(jī)以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩146IMV的缺點(diǎn)

指令通氣之外的自主呼吸也通過(guò)呼吸機(jī)進(jìn)行，并沒(méi)有得到機(jī)械輔助，需克服按需閥開(kāi)放和呼吸機(jī)回路阻力做功。如果通過(guò)功能不佳的按需閥持久應(yīng)用IMV就可能加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環(huán)功能惡化。為了克服呼吸機(jī)回路的阻力，可加用5cmH2O的吸氣壓力支持。IMV的缺點(diǎn)指令通氣之外的自主呼吸也通過(guò)呼吸機(jī)進(jìn)行，147同步間歇指令通氣（SIMV）：在病人自主呼吸的同時(shí)，間隔一定時(shí)間行A/C正壓通氣與病人自主呼吸同步。在同步觸法窗內(nèi)，若病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)，則行AMV。否則在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)呼吸機(jī)自動(dòng)給與CMV。觸發(fā)窗一般為呼吸周期的25%，位于CMV前SIMV的優(yōu)點(diǎn)是保證了機(jī)械通氣與病人自主呼吸同步，已成為撤離呼吸機(jī)的必要方式同步間歇指令通氣（SIMV）：148SIMV的通氣波形SIMV的通氣波形149SIMV的優(yōu)點(diǎn)降低平均氣道壓；呼吸機(jī)的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時(shí)脫機(jī)；改善V/Q比例；應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要；SIMV的優(yōu)點(diǎn)降低平均氣道壓；150增加患者的舒適感；能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生；可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性。增加患者的舒適感；151

臨床上應(yīng)用IMV和SIMV，主要是在撤機(jī)時(shí)，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過(guò)渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長(zhǎng)期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。臨床上應(yīng)用IMV和SIMV，主要是在撤機(jī)時(shí)，作為控制152分鐘指令性通氣（MMV）：呼吸機(jī)內(nèi)裝有微處理器管理呼吸功能的通氣方式，為一個(gè)每分鐘通氣量恒定的系統(tǒng)MMV避免了IMV、SIMV的缺點(diǎn)，常用于呼吸運(yùn)動(dòng)不穩(wěn)定和通氣量有變化的病人，撤離呼吸機(jī)更安全分鐘指令性通氣（MMV）：153

應(yīng)用MMV的主要危險(xiǎn)有些呼吸淺快的患者，自主呼吸雖然能夠達(dá)到預(yù)定每分通氣量，呼吸機(jī)也不再給予通氣支持，但每分鐘有效通氣量不足，從而導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸頻快患者不宜應(yīng)用MMV。應(yīng)用MMV的主要危險(xiǎn)有些呼吸淺快的患者，自154壓力支持通氣（PSV）：壓力啟動(dòng)、壓力限定、流速切換PSV開(kāi)始送氣和停止送氣都是以自主觸發(fā)氣流敏感度來(lái)啟動(dòng)的PSV時(shí)，自主呼吸的周期、流速、及幅度不變，VT由病人的吸氣用力、預(yù)置PSV水平和呼吸回路的阻力以及順應(yīng)性來(lái)決定優(yōu)點(diǎn)是減少膈肌的疲勞和呼吸做功，VT達(dá)到10-20ml/kg時(shí)的PSV的水平用于消除呼吸做功壓力支持通氣（PSV）：155P-CMV

PSVP-CMV

PSV156每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見(jiàn)每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺(tái)并維持一定時(shí)間的平臺(tái)壓以后，成指數(shù)減至基線。壓力支持通氣PSV每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓157PSV的主要缺點(diǎn)當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時(shí)，如不及時(shí)增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，因此，呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用PSV。此外，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用PSV。PSV的主要缺點(diǎn)當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時(shí)158呼吸末正壓和持續(xù)氣道正壓呼吸末正壓（PEEP）：吸氣由病人自主呼吸觸發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼氣末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣裝置，使氣道壓力高于大氣壓優(yōu)點(diǎn)：是萎陷的肺泡重新擴(kuò)張，增加FRC和肺順應(yīng)性，改善通氣和氧和，減少肺內(nèi)分流，是治療低氧血癥的重要手段缺點(diǎn)：增加胸內(nèi)壓，影響心血管功能最佳PEEP的概念呼吸末正壓和持續(xù)氣道正壓159

呼吸機(jī)保持呼氣末時(shí)的氣道正壓于預(yù)定水平。注意本圖中每次通氣沒(méi)有觸發(fā)波，通氣壓力逐漸上升至峰壓后成指數(shù)地降至PEEP水平，故圖中顯示的為容量控制通加PEEP。呼氣末正壓PEEP呼吸機(jī)保持呼氣末時(shí)的氣道正壓于預(yù)定水平。注意本圖中160最佳PEEP的概念：肺順應(yīng)性最好，已萎陷的肺泡膨脹，氧分壓達(dá)最高，肺內(nèi)分流降至最低和氧輸送最多，而對(duì)心排血量影響最小時(shí)的PEEP水平。1975年，Suter提出最佳的PEEP為5～10cmH2O,如大于15cmH2O易發(fā)生低血壓。1978年，Gallgher用最佳PEEP，使Qs/Qt減至15%以下，據(jù)報(bào)告，421例急性呼吸衰竭治療中，85%的患者的PEEP小于15cmH2O。最佳PEEP的概念：161內(nèi)源性PEEP：其產(chǎn)生有二方面因素，其一是由于正壓通氣過(guò)度，據(jù)報(bào)道分鐘通氣量大于10L/min時(shí)，內(nèi)源性PEEP發(fā)生率達(dá)39%，在呼吸頻率太快時(shí)，呼氣時(shí)間不充分使肺泡過(guò)度膨脹，呼氣時(shí)肺泡內(nèi)氣體不能完全排空而形成呼氣末壓力升高。其二是決定疾病因素，如哮喘和慢性阻塞性肺部疾病(COPD)，在常規(guī)通氣時(shí)可普遍存在，內(nèi)源性PEEP水平可高至2.5～15cmH2O,此外也見(jiàn)于ARDS病人內(nèi)源性PEEP：162VCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn),以便設(shè)置最佳PEEP和通氣參數(shù).B點(diǎn)(即笫一拐點(diǎn)，LIP)似呈平坦?fàn)?即壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加,此為內(nèi)源性PEEP(PEEPi),

在B點(diǎn)處壓力再加上2~4cmH2O為最佳PEEP值。

然后觀察A點(diǎn)(即笫二拐點(diǎn)，UIP),在此點(diǎn)壓力再增加但潮氣量增加甚少,各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于A點(diǎn)(UIP)時(shí)的氣道壓力和潮氣量等參數(shù)。

BVCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn),以便設(shè)置最佳PEEP和通氣參163持續(xù)氣道正壓（CPAP）:病人在自主呼吸的基礎(chǔ)上，于吸氣期和呼氣期向氣道內(nèi)輸送一個(gè)恒定的新鮮正壓氣流，正壓氣流大于吸氣氣流，氣道內(nèi)保持持續(xù)正壓，氣流量和正壓可按病人具體情況調(diào)節(jié)持續(xù)氣道正壓（CPAP）:164CPAPCPAP165有自主呼吸而沒(méi)有氣管插管的病人，使用鼻罩或面罩，預(yù)防性應(yīng)用CPAP2-10cmH2O,可防止氣道完全關(guān)閉，提高氧和效果氣管插管病人可預(yù)防性應(yīng)用低水平PEEP有自主呼吸而沒(méi)有氣管插管的病人，使用鼻罩或面罩，預(yù)防性應(yīng)用C166CPAP/PEEP的作用：

增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使P(A-a)O2減少，有利于氧向血液內(nèi)彌散；使萎陷的肺泡復(fù)張，在整個(gè)呼吸周期維持肺泡的通暢；對(duì)容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響；改善V/Q的比例；增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。CPAP/PEEP的作用：增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使P(167應(yīng)用PEEP的副作用增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌住，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。而高氣道峰壓增加VALI的危險(xiǎn)。因?yàn)閼?yīng)用PEEP有兩面性，所以臨床應(yīng)用時(shí)要掌握適應(yīng)證，并注意選擇最佳PEEP水平。應(yīng)用PEEP的副作用增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回168第三節(jié)特殊通氣方式反比通氣壓力控制通氣壓力限定通氣雙水平氣道正壓通氣第三節(jié)特殊通氣方式反比通氣169反比通氣（IRV）：是延長(zhǎng)吸氣時(shí)間的一種通氣方式，I/E一般設(shè)在1.1:1-1.7:1之間特點(diǎn)是吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，由于FRC增加，可防止肺泡萎陷，減少Ｑs/Qt，肺順應(yīng)性增加和通氣阻力降低，因而改變時(shí)間常數(shù)缺點(diǎn)是使平均氣道壓力升高，心排血量減少和肺氣壓傷機(jī)會(huì)增多反比通氣（IRV）：170壓力控制通氣（ＰＣＶ）：時(shí)間啟動(dòng)、壓力限定、時(shí)間切換吸氣壓力和吸氣時(shí)間恒定，流速形式為遞減波,可滿足吸氣需求，潮氣量取決于患者的順應(yīng)性壓力波形上升支陡峭，平臺(tái)期長(zhǎng)，吸氣峰壓低，氣體分布均勻，氧合及通氣良好。PCV可與AMV、SIMV、PSV及CPAP配合使用壓力控制通氣（ＰＣＶ）：171壓力控制反比通氣(PCIRV)時(shí)間啟動(dòng)、壓力限定、時(shí)間切換、遞減流速波形、氣道壓力為方波，吸呼比≧1：1結(jié)合PCV和IRV的優(yōu)點(diǎn)，更有利于通氣和氧合，適用于COPD和ARDS等氣道壓高、PaO2低的嚴(yán)重低氧血癥的病人產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP,平均氣道壓力升高，心排血量減少和肺氣壓傷機(jī)會(huì)增多壓力控制反比通氣(PCIRV)172壓力限定通氣（ＰLＶ）：時(shí)間啟動(dòng)、容量限定、時(shí)間切換的通氣方式設(shè)置pAW高于EIP3ccmH2O，其流速波形為遞減性降低氣道峰壓，減少氣管和支氣管損傷的危險(xiǎn)性，避免肺泡過(guò)度通氣的現(xiàn)象壓力限定通氣（ＰLＶ）：173雙水平氣道正壓通氣（Bi-PAP）：時(shí)間啟動(dòng)、壓力限定、時(shí)間切換方式，視為一種對(duì)所用CPAP壓力值采用時(shí)間切換的連續(xù)氣道正壓通氣Phigh相當(dāng)于吸氣壓力0-90cmH2O可調(diào)節(jié)；T1相當(dāng)于吸氣時(shí)間；PLOW相當(dāng)于呼氣壓力0-90cmH2O；T2相當(dāng)于呼氣時(shí)間；在自主呼吸和控制呼吸時(shí)均可應(yīng)用雙水平氣道正壓通氣（Bi-PAP）：174第十五章機(jī)械通氣課件175比目前所用的大多數(shù)通氣方式損傷要小，是一種真正的壓力調(diào)節(jié)通氣方式在整個(gè)通氣周期，在任何時(shí)間均可進(jìn)行不受限制的自主呼吸采用靈敏的吸氣和呼氣觸發(fā)，可調(diào)的壓力上升和流速觸發(fā)，對(duì)病人作出適宜的呼吸驅(qū)動(dòng)是一種通用型的通氣方式，中斷時(shí)無(wú)需轉(zhuǎn)換臨床用途廣泛，可調(diào)節(jié)出多種通氣方式比目前所用的大多數(shù)通氣方式損傷要小，是一種真正的壓力調(diào)節(jié)通氣176

高頻通氣（HFV)

HFV是一種高頻率低潮氣量，非密閉氣路條件下的通氣模式。頻率為正常呼吸頻率的4倍以上，潮氣量接近或低于解剖死腔。高頻正壓通氣(HFPPV)，通氣頻率60~120次/分高頻噴射通氣(HFJV)，通氣頻率120~300次/分高頻震蕩（HFO)震蕩頻率300~3000/分高頻通氣（HFV)177常用正壓通氣時(shí)的呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)通氣量呼吸比通氣壓力吸入氣氧濃度（FiO2）濕化器根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)各項(xiàng)呼吸參數(shù)常用正壓通氣時(shí)的呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)通氣量178通氣量：每分鐘通氣量（VE）=潮氣量（VT）×呼吸頻率（RR）不管成人或兒童，VT和RR按具體需要組合，成人用較大潮氣量和較慢頻率為宜COPD、肺水腫和ARDS的患者，需較小潮氣量和較快頻率為宜通氣效果的監(jiān)測(cè)和判斷通氣量：179呼吸比（I:E）:常規(guī)通氣的吸呼比：1：2或1:2.5阻塞性肺疾病及高碳酸血癥的患者：1:2:5-1:4限制性通氣功能障礙：1:1吸氣末停頓呼吸比（I:E）:180通氣壓力：正常值：成人：15-20cmH2O;小兒：12-15其高低由胸肺順應(yīng)性、氣道通暢程度、潮氣量多少及吸氣流速等因素決定壓力升高的原因：胸肺順應(yīng)性降低；呼吸道不通暢；病人自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗通氣壓力：181吸入氧濃度（FiO2）:長(zhǎng)期機(jī)械通氣的病人FiO2<0.6PEEP或CPAP；延長(zhǎng)吸氣時(shí)間；加用吸氣末停頓濕化器：冷凝濕化器超聲霧化濕化器人工鼻吸入氧濃度（FiO2）:182根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整各項(xiàng)呼吸參數(shù)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整各項(xiàng)呼吸參數(shù)183第五節(jié)正壓通氣對(duì)生理的影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響右心功能的變化左心功能的影響預(yù)防措施第五節(jié)正壓通氣對(duì)生理的影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響184右心室右心室前負(fù)荷：回心血量降低跨壁壓降低，舒張末容量和順應(yīng)性降低右心室185左心室：前負(fù)荷降低：①右心室前負(fù)荷降低②肺血管阻力升高，右心室后負(fù)荷降低③左心室充盈壓降低明顯，室間隔左移，左心室順應(yīng)性降低后負(fù)荷：左心室后負(fù)荷降低左心室：186心率：反射性心率增快迷走神經(jīng)反射，心率減慢心率：187預(yù)防措施：謹(jǐn)慎補(bǔ)液，維持合理的血容量和前負(fù)荷；β-腎上腺素激動(dòng)藥的應(yīng)用；血管活性藥的應(yīng)用預(yù)防措施：188對(duì)臟器功能的影響對(duì)腎功能的影響：減少腎的灌注，導(dǎo)致水鈉潴留。擴(kuò)充血容量或給與小劑量的多巴胺可緩解胃腸道出血：長(zhǎng)時(shí)間的正壓通氣，可發(fā)生急性多發(fā)性潰瘍出血對(duì)臟器功能的影響189正壓通氣的適應(yīng)癥和常規(guī)呼吸管理適應(yīng)癥：外科疾病及手術(shù)后呼吸支持術(shù)后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治療體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)術(shù)后全肺切除等胸腔手術(shù)及上腹部手術(shù)后呼吸功能不全休克、急性胰腺炎、大量輸血及手術(shù)創(chuàng)傷引起的急性肺損傷重癥肌無(wú)力施行胸腺手術(shù)后正壓通氣的適應(yīng)癥和常規(guī)呼吸管理適應(yīng)癥：190氣體交換障礙ARDS新生兒肺透明膜?。↖HMD）心力衰竭、肺水腫、慢性肺部疾病嚴(yán)重急性肺部感染呼吸肌活動(dòng)障礙：神經(jīng)肌肉疾病、中樞神經(jīng)功能障礙、骨骼肌疾病和胸部畸形氣體交換障礙191常規(guī)呼吸管理病人呼吸管理目標(biāo)：SaO2和PaCO2正常病人安靜，沒(méi)有出汗和煩躁不安轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾骱粑鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定常規(guī)呼吸管理病人呼吸管理目標(biāo)：192在呼吸機(jī)應(yīng)用過(guò)程中的注意事項(xiàng)建立通暢的呼吸道經(jīng)口氣管插管：可保留24-72小時(shí)經(jīng)鼻氣管插管：一般可保留2-4周，需每周更換一次在呼吸機(jī)應(yīng)用過(guò)程中的注意事項(xiàng)建立通暢的呼吸道193氣管造口：優(yōu)點(diǎn)：分泌物易清除，呼吸道阻力及死腔明顯減少，可進(jìn)食，鎮(zhèn)靜藥用量少，適合長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣;缺點(diǎn)：?jiǎn)适Ш粑赖谋毓δ?；增加呼吸道感染機(jī)會(huì)；易致氣管出血、潰爛、狹窄氣管造口：194呼吸管理中注意事項(xiàng)保持呼吸道通暢防治感染加強(qiáng)濕化和霧化治療注意監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化及處理報(bào)警信號(hào)注意病人營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)心功能不好停用呼吸機(jī)有困難時(shí)，先強(qiáng)心利尿改善心功能備用呼吸囊呼吸管理中注意事項(xiàng)195較重要的呼吸力學(xué)方面的監(jiān)測(cè)指標(biāo)潮氣量和分鐘通氣量胸肺順應(yīng)性壓力－容量環(huán)和流量－容量環(huán)呼吸道阻力呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力較重要的呼吸力學(xué)方面的監(jiān)測(cè)指標(biāo)196VCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn),以便設(shè)置最佳PEEP和通氣參數(shù).B點(diǎn)(即笫一拐點(diǎn)，LIP)似呈平坦?fàn)?即壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加,此為內(nèi)源性PEEP(PEEPi),

在B點(diǎn)處壓力再加上2~4cmH2O為最佳PEEP值。

然后觀察A點(diǎn)(即笫二拐點(diǎn)，UIP),在此點(diǎn)壓力再增加但潮氣量增加甚少,各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于A點(diǎn)(UIP)時(shí)的氣道壓力和潮氣量等參數(shù)。

BVCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn),以便設(shè)置最佳PEEP和通氣參197根據(jù)P-V環(huán)的斜率可了解肺順應(yīng)性

P-V環(huán)從吸氣起點(diǎn)到吸氣肢終點(diǎn)(即呼氣開(kāi)始)之間連接線即斜率,右側(cè)圖向橫軸偏移

說(shuō)明順應(yīng)性下降.作為對(duì)照左側(cè)圖鈄率線偏向縱軸,順應(yīng)性增加.

根據(jù)P-V環(huán)的斜率可了解肺順應(yīng)性P-V環(huán)從吸氣起點(diǎn)到吸氣肢198方波和遞減波的流速-容積曲線(F-V曲線)

流速流速方波遞減波左側(cè)為VCV的吸氣流速恒定,為方形波,流速在吸氣開(kāi)始快速增至設(shè)置值并保持恒定,在吸氣末降至0,呼氣開(kāi)始時(shí)流速最大,隨后逐步降至基線0點(diǎn)處.右側(cè)為吸氣流速為遞減形,與方形波差別在于吸氣開(kāi)始快速升至設(shè)置值,在吸氣末流速降至0,呼氣流速和波形均無(wú)差別

方波和遞減波的流速-容積曲線(F-V曲線)流速199呼氣吸氣A.氣道痙攣；B.吸入支氣管舒張劑后呼氣吸氣A.氣道痙攣；B.吸入支氣管舒張劑后200病人與呼吸機(jī)對(duì)抗的處理原因：病人不習(xí)慣呼吸機(jī)有輕微漏氣或壓力調(diào)節(jié)太高通氣不足嚴(yán)重缺氧，神經(jīng)系統(tǒng)興奮疼痛存在其他引起用力呼吸的疾患病人與呼吸機(jī)對(duì)抗的處理201處理呼吸機(jī)對(duì)抗的措施手法過(guò)度通氣后，接呼吸機(jī)并保持合適的潮氣量逐漸調(diào)整呼吸機(jī)的頻率，或者間隔輔助通氣微弱的自主呼吸不干擾呼吸機(jī)的工作，嚴(yán)重的不合拍，要及時(shí)尋找原因謹(jǐn)慎應(yīng)用輔助藥物肌松藥的應(yīng)用處理呼吸機(jī)對(duì)抗的措施202肌松藥的應(yīng)用：減少患者呼吸做功維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性缺點(diǎn)：抑制咳嗽反射，不利于肺部分泌物的排出肌松深度不易掌握可能對(duì)心血管功能有影響不利于病人自主呼吸盡早恢復(fù)肌松藥的應(yīng)用：203機(jī)械通氣的撤離機(jī)械通氣的撤離204撤機(jī)前的準(zhǔn)備有效治療呼吸衰竭原發(fā)病糾正電解質(zhì)和酸堿失衡各種重要臟器功能的維護(hù)和改善高呼吸負(fù)荷的糾正保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)患者的心理準(zhǔn)備撤機(jī)前的準(zhǔn)備有效治療呼吸衰竭原發(fā)病205撤離指征導(dǎo)致呼衰原發(fā)病因是否解除或正在解除肺部感染基本控制胸部外傷得到良好控制心功能不全得到改善呼吸中樞受抑已解除呼吸肌麻痹已糾正電解質(zhì)（低血鉀）已糾正撤離指征導(dǎo)致呼衰原發(fā)病因是否解除或正在解除206通氣和氧合能力通氣能力病人的呼吸力量或幅度是否足夠病人TV、VC或MV所能維持的水平用床邊肺功能測(cè)定判斷氧合能力反映肺內(nèi)氣體交換情況，根據(jù)血?dú)馀袛嗯懦簞?dòng)力學(xué)異常通氣和氧合能力通氣能力207咳嗽和主動(dòng)排痰的能力咳嗽反射是脫機(jī)的前提呼吸肌的力量中樞原因已被去除周?chē)蛩匾驯患m正氣道通暢必須保持氣道通暢咳嗽和主動(dòng)排痰的能力咳嗽反射208撤離的標(biāo)準(zhǔn)-1通氣功能VC>10-15ml/kgTV>5-8ml/kgFE1V>10ml/kg最大吸氣壓>－20cmH2O分鐘通氣量（靜態(tài)）<10L每分鐘最大自主通氣量>2*每分靜息通氣量>20L撤離的標(biāo)準(zhǔn)-1通氣功能209撤離的標(biāo)準(zhǔn)-2氧合指標(biāo)FiO2<40%時(shí)，PaO2>60mmHgFiO2＝100%，PaO2>300mmHg，D(A-a)O2<300-350mmHgQs/Qa<15%，SaO2>85%VD/VT<0.55-0.6撤離的標(biāo)準(zhǔn)-2氧合指標(biāo)210撤離方法決定因素病人原有的肺功能狀態(tài)原發(fā)病對(duì)肺功能損害的程度及是否有肺部并發(fā)癥的影響撤離方法決定因素211直接撤離降低呼吸機(jī)條件：PEEP和PSV降至正常撤除呼吸機(jī)病人PaO2>60mmHg或SaO2>90-95%拔除人工氣道撤離呼吸機(jī)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，病人的生命體征穩(wěn)定，通氣和氧合水平符合標(biāo)準(zhǔn)鼓勵(lì)咳嗽和排痰對(duì)脫機(jī)后