17-腸梗阻(游紅勇)課件

腸梗阻

崇州市人民醫(yī)院副院長(zhǎng)崇州市人民醫(yī)院外一科病區(qū)主任游紅勇主任醫(yī)師（intestinalobstrution）腸梗阻崇州市人民醫(yī)院副院長(zhǎng)

張某，男性，48歲陣發(fā)性腹痛、惡心、嘔吐、停止排便、排氣三天。

2年前曾行闌尾切除術(shù)。入院檢查：T37.8℃P110次/分BP16/11Kpa呈急性病容，神志清Casestudy張某，男性，48歲Casestudy腹部膨隆見腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)有氣過(guò)水聲，腹部壓痛明顯，以右側(cè)腹為重，有輕度腹肌緊張及反跳痛，叩診為鼓音。X線：腸脹氣，腸管增粗并有液平面。血液檢查：WBC13×109/LN92%Na+120mmol/LK+3.0mmol/L血糖10.5mmol/LCasestudy腹部膨隆見腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)有氣過(guò)水聲，腹部壓痛明顯，定義

部分或全部的腸內(nèi)容物不能正常流動(dòng)并順利通過(guò)腸道，稱為腸梗阻。是常見的急腹癥之一

90%的腸梗阻發(fā)生于小腸嚴(yán)重的絞窄性腸梗阻死亡率10%定義部分或全部的腸內(nèi)容物不能正常解剖生理概要解剖★小腸包括十二指腸、空腸和回腸。成人小腸全長(zhǎng)約3～5m，切除50%可無(wú)明顯臨床癥狀，但若殘留小腸不足1m，可有不同程度的消化、吸收功能不良等短腸綜合征表現(xiàn)。＊空、回腸之比：2:3＊小腸活動(dòng)度大——小腸易梗阻的解剖基礎(chǔ)＊小腸系膜根部短——小腸系膜呈扇形解剖生理概要解剖★空腸和回腸血液供應(yīng)來(lái)自從腹主動(dòng)脈分出的腸系膜上動(dòng)脈，該動(dòng)脈又繼續(xù)分支，各支相互吻合形成動(dòng)脈弓，最后分出直支到達(dá)腸壁。

＊近端小腸僅有初級(jí)動(dòng)脈弓，越向遠(yuǎn)端則可有二級(jí)和三級(jí)弓，故手術(shù)中可通過(guò)對(duì)動(dòng)脈弓的觀察來(lái)判斷空腸和回腸。★空腸和回腸血液供應(yīng)來(lái)自從腹主動(dòng)脈分出的腸系膜上動(dòng)脈，該動(dòng)脈★小腸淋巴管起源于小腸絨毛中央的乳糜管，淋巴液匯集于腸系膜根部淋巴結(jié)，再繼續(xù)向上引流，直至乳糜池。若手術(shù)中傷及乳糜池，可導(dǎo)致乳糜腹?！镄∧c的神經(jīng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。生理小腸是食物消化吸收的主要部位,分泌堿性腸液，還吸收水、電解質(zhì)、各種維生素及內(nèi)源性物質(zhì)每天約達(dá)8000ml。★小腸淋巴管起源于小腸絨毛中央的乳糜管，淋巴液匯集于腸系膜根★

結(jié)腸★結(jié)腸Simplemechanicalobstruction梗阻以上腸蠕動(dòng)增多(contractsvigorously)梗阻以上腸管膨脹(distention)梗阻以下腸管癟陷膨脹和癟陷交界處為梗阻所在腸管局部變化PathophysiologySimplemechanicalobstruction腸Acutecompleteobstruction

腸腔壓力↑→靜脈回流受阻→腸壁水腫、增厚、呈暗紅色→動(dòng)脈血運(yùn)受阻→腸管變成紫黑色→壞死、穿孔。Pathophysiology腸管局部變化AcutecompleteobstructionPathChronicincompleteobstruction

梗阻以上腸腔擴(kuò)張、腸壁代償性肥厚腹壁視診?？梢姅U(kuò)大的腸型和腸蠕動(dòng)坡。Pathophysiology腸管局部變化Chronicincompleteobstruction全身性病理生理改變主要由于體液?jiǎn)适?、腸膨脹、毒素的吸收和感染所致Pathophysiology全身性病理生理改變Pathophysiology體液?jiǎn)适?loseofbodyfluid)引起水、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡全身性感染和毒血癥腹膜炎和中毒(peritonitisandpoisoning)shockrespirationandcirculationdisorder)Pathophysiology全身性病理改變體液?jiǎn)适?loseofbodyfluid)Pathop分類按發(fā)生的基本原因機(jī)械性腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻按腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻按梗阻的程度完全性腸梗阻不完全性腸梗阻按梗阻的部位高位腸梗阻低位腸梗阻按梗阻發(fā)生的快慢急性腸梗阻慢性腸梗阻特殊類型閉袢性腸梗阻分類按發(fā)生的基本原因按梗阻的部位

機(jī)械性腸梗阻

1腸壁病變先天性：腸管重復(fù)畸形；美克爾憩室；囊腫炎癥性：腸結(jié)核；放線菌?。豢寺∈喜⌒律铮涸l(fā)性腫瘤；轉(zhuǎn)移性腫瘤；

Peutz-Jeghers綜合征創(chuàng)傷性：血腫；缺血性狹窄其他：腸套疊；放射性腸炎；子宮內(nèi)膜異位機(jī)械性腸梗阻

1腸壁病變2腸壁外病變粘連：手術(shù)后；先天性；炎癥后疝：腹壁疝；腹內(nèi)疝先天性：環(huán)狀胰腺；腹膜包裹腫瘤：腸外腫瘤；腸系膜腫瘤炎癥：腹腔內(nèi)膿腫；腹腔異物其他：腸系膜上動(dòng)脈綜合征；機(jī)械性腸梗阻2腸壁外病變機(jī)械性腸梗阻3腸腔內(nèi)梗阻膽結(jié)石糞石毛發(fā)團(tuán)異物腸減壓管氣囊寄生蟲腔內(nèi)憩室

機(jī)械性腸梗阻

3腸腔內(nèi)梗阻機(jī)械性腸梗阻

機(jī)械性腸梗阻

——常見病因粘連腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊腫瘤疝嵌頓其他：蛔蟲、糞塊、結(jié)石、異物機(jī)械性腸梗阻

——常見病因粘連糞石腫瘤扭轉(zhuǎn)嵌頓粘連腸套疊糞石腫瘤扭轉(zhuǎn)嵌頓粘連腸套疊A.腸管堵塞

蛔蟲導(dǎo)致的腸梗阻A.腸管堵塞蛔蟲導(dǎo)致的腸梗阻17-腸梗阻(游紅勇)課件B.腸腔受壓嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻粘連帶壓迫導(dǎo)致B.腸腔受壓嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻粘連帶壓迫導(dǎo)致C.腸壁病變炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻C.腸壁病變炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻

是由于腸系膜血管栓塞或血栓成，使腸管血運(yùn)障礙。繼而發(fā)生腸麻痹，而使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。病因：腸系膜血管栓塞或血栓形成隨著人口老齡化，動(dòng)脈硬化等疾病增多，現(xiàn)臨床已不屬少見。血運(yùn)性腸梗阻

是由于腸系膜血管栓塞或血栓成，使腸管血運(yùn)障礙。動(dòng)力性腸梗阻

腸壁本身無(wú)病變，由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂，致使腸內(nèi)容物無(wú)法正常通過(guò)分類：麻痹性和痙攣性腸梗阻。

麻痹性腸梗阻－－急性彌漫性腹膜炎、低鉀血癥、腹部手術(shù)后

痙攣性腸梗阻－－繼發(fā)于尿毒癥、重金屬中毒、腸功能紊亂動(dòng)力性腸梗阻

腸壁本身無(wú)病變，由于神經(jīng)反射或毒素刺激病理生理變化（腸管局部）腸蠕動(dòng)改變機(jī)械性腸梗阻，近端腸蠕動(dòng)增強(qiáng)；麻痹性腸梗阻，腸蠕動(dòng)減弱或消失。腸內(nèi)積氣、積液增多腸腔內(nèi)壓力不斷增加腸壁血運(yùn)障礙靜脈回流受阻，腸壁淤血、水腫，呈暗紅色動(dòng)脈血流受阻，腸壁失去光澤，呈暗黑色腸壁因缺血而壞死、穿孔腸擴(kuò)張病理生理變化（腸管局部）腸蠕動(dòng)改變腸擴(kuò)張?bào)w液?jiǎn)适В赫Ｏ?-8L/24h

唾液1200ml胃液2000ml

胰液1200ml膽汁700ml

十二指腸液50ml

小腸液2000ml大腸液60ml

由體液?jiǎn)适б鸬乃㈦娊赓|(zhì)紊亂及酸堿失衡是腸梗阻重要的病理生理改變。不能進(jìn)食，頻吐消化液潴留于腸腔腸壁水腫，血漿滲出腸絞窄，丟失血液病理生理變化（全身性）體液?jiǎn)适В赫Ｏ?-8L/24h病理生理變化（全身性）感染和中毒梗阻近側(cè)端腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量增多產(chǎn)生毒素腸壁通透性增高后進(jìn)入腹腔腹膜炎，中毒癥狀，甚至全身性感染休克（混合性休克）低血容量性感染性呼吸循環(huán)功能的障礙病理生理變化（全身性）感染和中毒病理生理變化（全身性）ClinicalManifestationsPain（痛）Vomitting（吐）Distension（脹）Constipation（閉）ClinicalManifestationsPainVom臨床表現(xiàn)——癥狀痛、吐、脹、閉臨床表現(xiàn)——癥狀痛、吐、脹、閉單純性機(jī)械性腸梗阻反復(fù)發(fā)作的、節(jié)律性的、陣發(fā)性腹部絞痛絞窄性腸梗阻劇烈而持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)加重麻痹性腸梗阻

持續(xù)性脹痛

臨床表現(xiàn)——痛單純性機(jī)械性腸梗阻臨床表現(xiàn)——痛腹痛，伴有腸鳴腹痛，伴有腸鳴高位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早、頻繁，呈反射性嘔吐物主要為胃液、十二指腸液和膽汁低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較晚，為返流性嘔吐物常為帶臭味的糞汁樣物血運(yùn)障礙時(shí)，嘔吐物為血性或棕褐色液體麻痹性腸梗阻嘔吐呈溢出性臨床表現(xiàn)——吐高位腸梗阻臨床表現(xiàn)——吐嘔吐：部位越高嘔吐越早且頻繁嘔吐：部位越高嘔吐越早且頻繁痛吐脹閉特點(diǎn)

出現(xiàn)早且頻繁出現(xiàn)晚、次數(shù)少且量多次數(shù)多且量多次數(shù)少且量少暗紅或血性液體high/StrangulationLowobstructionCompletelyincompletelyStrangulationClinicalManifestations痛吐脹閉特點(diǎn)出現(xiàn)早且頻繁high/Strangulat程度與梗阻部位有關(guān)高位腸梗阻

嘔吐頻繁，腹脹不明顯低位或麻痹性腸梗阻腹脹明顯，遍及全腹臨床表現(xiàn)——脹程度與梗阻部位有關(guān)臨床表現(xiàn)——脹腹脹：程度與梗阻部位有關(guān)腹脹：程度與梗阻部位有關(guān)完全性腸梗阻

停止排便排氣高位腸梗阻梗阻以下的殘留氣體和糞便仍可排出絞窄性腸梗阻

可排出血性或果醬樣便臨床表現(xiàn)——閉完全性腸梗阻臨床表現(xiàn)——閉臨床表現(xiàn)——體征

腹部體征

視：腹脹，腸型，蠕動(dòng)波

觸：腹部包塊，腹膜刺激征（腸絞窄）

叩：鼓音，移動(dòng)性濁音（腸絞窄）

聽：腸鳴音亢進(jìn)，減弱或消失全身脫水、休克（晚期）臨床表現(xiàn)——體征腹部體征

ClinicalManifestationsR↑、HR↑、BP↑痛吐脹閉脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡腸壁缺血壞死、穿孔毒素吸收→毒血癥shockClinicalManifestationsR↑、輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查

----血液、尿液、嘔吐物及糞便直腸指檢

X線檢查

----透視立位腹平片鋇灌腸特征表現(xiàn)氣液平面輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查特征表現(xiàn)氣液平面17-腸梗阻(游紅勇)課件17-腸梗阻(游紅勇)課件17-腸梗阻(游紅勇)課件17-腸梗阻(游紅勇)課件診斷和鑒別診斷是否是腸梗阻是機(jī)械性還是動(dòng)力性是單純性還是絞窄性：重要7條是高位還是低位是完全性還是不完全性是什么原因引起梗阻診斷和鑒別診斷是否是腸梗阻腸梗阻診斷要點(diǎn)

腹痛、腹脹、嘔吐、停止自肛門排氣排便的病史（四大癥狀）。指腸指檢觸及腫塊指套染血腹部X線檢查：擴(kuò)張的腸管腸袢、氣液平面。腸梗阻診斷要點(diǎn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止自肛門排機(jī)械性腸梗阻or動(dòng)力性腸梗阻腹痛：機(jī)械性——陣發(fā)性絞痛動(dòng)力性——常無(wú)陣發(fā)性絞痛腹脹：機(jī)械性——早期不明顯動(dòng)力性——顯著腸鳴音：機(jī)械性——亢進(jìn)、金屬音、氣過(guò)水音動(dòng)力性——減弱甚至消失繼往病史：動(dòng)力性腸梗阻常繼發(fā)于腹內(nèi)嚴(yán)重感染、腹膜后出血、腹部大手術(shù)后。X線：機(jī)械性——局部（梗阻以上）氣液平面動(dòng)力性——大、小腸全部均勻脹氣機(jī)械性腸梗阻or動(dòng)力性腸梗阻腹痛：機(jī)械性——陣發(fā)性絞痛單純性or絞窄性腸梗阻本質(zhì)的區(qū)別：血運(yùn)障礙預(yù)后的區(qū)別：絞窄性腸梗阻處理不及時(shí)將導(dǎo)致腸壞死、腹膜炎，繼發(fā)感染性休克而危及生命。處理的區(qū)別：?jiǎn)渭冃浴嗖捎梅鞘中g(shù)處理絞窄性——需手術(shù)處理單純性or絞窄性腸梗阻本質(zhì)的區(qū)別：血運(yùn)障礙絞窄性腸梗阻的臨床特征腹痛發(fā)作急驟，持續(xù)性劇烈腹痛。嘔吐出現(xiàn)早，頻繁而劇烈。病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后癥狀改善不明顯。有明顯腹膜刺激征，體溫升高，脈搏增快，WBC計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。不對(duì)稱性腹脹，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊。嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出液為血性。經(jīng)積極的非手術(shù)治療后癥狀體征無(wú)明顯改善。X線檢查可見孤立、突出、脹大的腸袢，且位置不因時(shí)間而改變。絞窄性腸梗阻的臨床特征腹痛發(fā)作急驟，持續(xù)性劇烈腹痛。嘔吐出現(xiàn)高位小腸梗阻——嘔吐發(fā)生早而頻繁，腹脹不明顯；

低位小腸梗阻——嘔吐發(fā)生晚而次數(shù)少，腹脹明顯；

X線：低位小腸梗阻——擴(kuò)張腸袢在腹中部，呈階梯狀液平結(jié)腸梗阻——擴(kuò)張腸袢在腹周圍，可見結(jié)腸袋，脹氣的結(jié)腸陰影在梗阻部突然中斷，盲腸脹氣最顯著，小腸內(nèi)脹氣不明顯。高位or低位腸梗阻高位小腸梗阻——嘔吐發(fā)生早而頻繁，腹脹不明顯；高位or低位腸完全性or不完全性腸梗阻完全性腸梗阻——嘔吐頻繁，腹脹明顯（如低位腸梗阻），完全停止排氣排便；不完全性腸梗阻——嘔吐與腹脹較輕或無(wú)嘔吐，尚有少量排氣排便。完全性or不完全性腸梗阻完全性腸梗阻——嘔吐頻繁，腹脹明顯（腸梗阻病因根據(jù)患者年齡、病史、體征、X線表現(xiàn)鑒別新生嬰兒——多見腸道先天性畸形兩歲以下小兒——多見腸套疊3歲以上兒童——以蛔蟲團(tuán)堵塞性腸梗阻居多老年人——腫瘤或糞塊堵塞常見粘連性腸梗阻——臨床最常見，常見于開腹術(shù)后血運(yùn)性腸梗阻——?jiǎng)用}栓塞常由左心瓣膜病、心內(nèi)膜炎的血栓、贅生物脫落或主動(dòng)脈粥樣硬化斑落所致；靜脈栓塞可因腹腔手術(shù)或創(chuàng)傷造成。麻痹性腸梗阻——主要原因?yàn)閺浡愿鼓ぱ啄c梗阻病因根據(jù)患者年齡、病史、體征、X線表現(xiàn)鑒別治療處理原則：矯正由腸梗阻引起的全身生理紊亂，解除梗阻?；A(chǔ)療法：手術(shù)及非手術(shù)均需應(yīng)用治療處理原則：矯正由腸梗阻引起的全身治療◆基礎(chǔ)治療胃腸減壓

是治療腸梗阻的重要措施之一

改善腹脹，減輕癥狀；

減少細(xì)菌及毒素的吸收；

改善腸壁血運(yùn)；

觀察胃液性狀，判斷病情；糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

根據(jù)臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)液

絞窄性腸梗阻--------輸血漿或全血防止感染單純性可不應(yīng)用抗菌素鎮(zhèn)靜、解痙禁忌應(yīng)用止痛劑治療◆基礎(chǔ)治療治療解除梗阻非手術(shù)治療指征：適于不完全性腸梗阻

豆油療法；

中藥療法；

腹部理療；

顛簸療法；

灌腸療法；

針灸療法；治療解除梗阻解除梗阻手術(shù)治療適用于各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術(shù)治療無(wú)效的病人。Treatment&NursingCare解除梗阻Treatment&Nursing治療解除梗阻手術(shù)治療

指征：絞窄性腸梗阻腫瘤梗阻腸道先天畸形非手術(shù)治療無(wú)效

單純解除梗阻的手術(shù)：粘連松解異物取出腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位治療解除梗阻手術(shù)方式

A.解除梗阻原因的術(shù)式

如粘連松解術(shù)手術(shù)方式如腸切開取異物，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)如腸切開取異物，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)17-腸梗阻(游紅勇)課件手術(shù)治療

腸切除吻合術(shù)如何判斷腸管有無(wú)活力？？可疑情況下如何處理？？

短路手術(shù)指征：腫瘤所致梗阻，浸潤(rùn)固定；腸粘連成團(tuán)塊，分離困難；且無(wú)腸管壞死

腸造口或腸外置術(shù)指征：周身狀態(tài)差，手術(shù)不耐受腸管病變不宜吻合手術(shù)治療

腸切除吻合術(shù)B.腸切除腸吻合術(shù)C.短路手術(shù)B.腸切除腸吻合術(shù)C.短路手術(shù)D.腸造口和腸外置術(shù)D.腸造口和腸外置術(shù)SpecialintestinalobstructionSpecialintestinalobstruction一、粘連性腸梗阻較為常見，發(fā)生率20-40%原因：手術(shù)（最多），炎癥，損傷，出血腸粘連引起腸梗阻的條件：

腸腔縮窄

粘連牽扯成角

粘連帶壓迫

腸袢套入粘連環(huán)

腸袢在粘連處扭轉(zhuǎn)一、粘連性腸梗阻較為常見，發(fā)生率20-40%臨床表現(xiàn)及診斷最重要是鑒別絞窄性與單純性腸梗阻除一般機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)外，常有以下特點(diǎn)：

多有腹腔手術(shù)、腹部外傷或腹腔感染史；

以往有慢性梗阻癥狀和多次反復(fù)急性發(fā)作者，多為廣泛粘連梗阻；

平時(shí)無(wú)癥狀，突然出現(xiàn)急性梗阻癥狀，腹痛較重，并有腹部局部壓痛，甚至腹肌緊張者，應(yīng)考慮粘連帶等引起的絞窄性腸梗阻。臨床表現(xiàn)及診斷最重要是鑒別絞窄性與單純性腸梗阻注意：手術(shù)后腸麻痹恢復(fù)期的腸蠕動(dòng)功能失調(diào)多發(fā)生在術(shù)后3～4日，肛門排氣排便后癥狀自行消失。預(yù)防：

及時(shí)，正確治療腹腔炎癥

術(shù)中注意事項(xiàng)

術(shù)后早期活動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)及早恢復(fù)注意：手術(shù)后腸麻痹恢復(fù)期的腸蠕動(dòng)功能失調(diào)多發(fā)生在術(shù)后3～4日Treatment非手術(shù)療法較好①口服生植物油②解痙劑③經(jīng)胃管緩慢注入氧氣，驅(qū)蟲每周歲80—100ml，最大不超過(guò)1500mlTreatment17-腸梗阻(游紅勇)課件17-腸梗阻(游紅勇)課件17-腸梗阻(游紅勇)課件17-腸梗阻(游紅勇)課件17-腸梗阻(游紅勇)課件腸扭轉(zhuǎn)性質(zhì)：閉袢性腸梗阻絞窄性腸梗阻扭轉(zhuǎn)方向：順時(shí)針旋轉(zhuǎn)多見程度：輕：360°以下重：2～3周部位：小腸乙狀結(jié)腸腸扭轉(zhuǎn)性質(zhì)：閉袢性腸梗阻小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年誘因：飽食后劇烈活動(dòng)癥狀特點(diǎn)：①腹痛發(fā)作突然②牽涉腰背部③喜胸膝位或蜷曲側(cè)臥位④嘔吐頻繁、腹脹不顯著⑤易休克小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年17-腸梗阻(游紅勇)課件乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多見于老年人，常有便秘習(xí)慣，除腹部絞痛外，有明顯腹脹，而嘔吐一般不明顯。低壓灌腸：量常少于500mlX線平片：馬蹄狀雙腔充氣腸袢鋇灌：尖端呈“鳥嘴”形乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多見于老年人，常有便秘習(xí)慣，除腹部絞痛外，有明顯17-腸梗阻(游紅勇)課件17-腸梗阻(游紅勇)課件治療

死亡率15～40%

原因：就診過(guò)晚治療延誤方法：及時(shí)手術(shù)方式：①扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)②腸切除術(shù)治療死亡率15～40%腸套疊小兒腸梗阻的常見病因80%發(fā)生于2歲以下兒童多為回腸末端套入結(jié)腸三大典型癥狀:腹痛、血便、腹部腫塊X線：氣鋇灌腸，阻端呈“杯口”狀或“彈簧”狀腸套疊小兒腸梗阻的常見病因17-腸梗阻(游紅勇)課件慢性腸套疊多見于成年人原因：腸息肉、腫瘤治療早期：空氣鋇劑灌腸復(fù)位，療效>90%,壓力為60～80mmHg.手術(shù)方法：①手術(shù)復(fù)位②腸切除慢性腸套疊多見于成年人17-腸梗阻(游紅勇)課件17-腸梗阻(游紅勇)課件17-腸梗阻(游紅勇)課件17-腸梗阻(游紅勇)課件17-腸梗阻(游紅勇)課件17-腸梗阻(游紅勇)課件17-腸梗阻(游紅勇)課件17-腸梗阻(游紅勇)課件17-腸梗阻(游紅勇)課件短腸綜合征（shortbowelsyndrome）短腸定義：指因小腸被廣泛切除后，小腸吸收面積不足導(dǎo)致的消化、吸收功能不良的臨床綜合病征。

100cm+回盲瓣；或150cm無(wú)回盲瓣；或＜1cm/kg。超短腸：＜60cm，無(wú)回盲瓣；或＜30cm+回盲瓣。短腸綜合征

短腸綜合征臨床表現(xiàn)：

①水樣腹瀉→脫水和水電紊亂②消化吸收功能極差→營(yíng)養(yǎng)不良③胃泌素細(xì)胞增生→胃酸分泌亢進(jìn)→吻合口潰瘍④膽鹽吸收↓、腸激素↓→膽囊結(jié)石⑤鈣、鎂缺乏→手足搐搦和神經(jīng)肌肉興奮性↑

⑥尿中草酸鹽↑→尿路結(jié)石⑦缺鈣→骨質(zhì)疏松⑧長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良→MODS治療：TPN（totalparenteralnutrition）;

短腸康復(fù)療法；小腸移植。短腸綜合征

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腸梗阻

崇州市人民醫(yī)院副院長(zhǎng)崇州市人民醫(yī)院外一科病區(qū)主任游紅勇主任醫(yī)師（intestinalobstrution）腸梗阻崇州市人民醫(yī)院副院長(zhǎng)

張某，男性，48歲陣發(fā)性腹痛、惡心、嘔吐、停止排便、排氣三天。

2年前曾行闌尾切除術(shù)。入院檢查：T37.8℃P110次/分BP16/11Kpa呈急性病容，神志清Casestudy張某，男性，48歲Casestudy腹部膨隆見腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)有氣過(guò)水聲，腹部壓痛明顯，以右側(cè)腹為重，有輕度腹肌緊張及反跳痛，叩診為鼓音。X線：腸脹氣，腸管增粗并有液平面。血液檢查：WBC13×109/LN92%Na+120mmol/LK+3.0mmol/L血糖10.5mmol/LCasestudy腹部膨隆見腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)有氣過(guò)水聲，腹部壓痛明顯，定義

部分或全部的腸內(nèi)容物不能正常流動(dòng)并順利通過(guò)腸道，稱為腸梗阻。是常見的急腹癥之一

90%的腸梗阻發(fā)生于小腸嚴(yán)重的絞窄性腸梗阻死亡率10%定義部分或全部的腸內(nèi)容物不能正常解剖生理概要解剖★小腸包括十二指腸、空腸和回腸。成人小腸全長(zhǎng)約3～5m，切除50%可無(wú)明顯臨床癥狀，但若殘留小腸不足1m，可有不同程度的消化、吸收功能不良等短腸綜合征表現(xiàn)。＊空、回腸之比：2:3＊小腸活動(dòng)度大——小腸易梗阻的解剖基礎(chǔ)＊小腸系膜根部短——小腸系膜呈扇形解剖生理概要解剖★空腸和回腸血液供應(yīng)來(lái)自從腹主動(dòng)脈分出的腸系膜上動(dòng)脈，該動(dòng)脈又繼續(xù)分支，各支相互吻合形成動(dòng)脈弓，最后分出直支到達(dá)腸壁。

＊近端小腸僅有初級(jí)動(dòng)脈弓，越向遠(yuǎn)端則可有二級(jí)和三級(jí)弓，故手術(shù)中可通過(guò)對(duì)動(dòng)脈弓的觀察來(lái)判斷空腸和回腸?！锟漳c和回腸血液供應(yīng)來(lái)自從腹主動(dòng)脈分出的腸系膜上動(dòng)脈，該動(dòng)脈★小腸淋巴管起源于小腸絨毛中央的乳糜管，淋巴液匯集于腸系膜根部淋巴結(jié)，再繼續(xù)向上引流，直至乳糜池。若手術(shù)中傷及乳糜池，可導(dǎo)致乳糜腹?！镄∧c的神經(jīng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。生理小腸是食物消化吸收的主要部位,分泌堿性腸液，還吸收水、電解質(zhì)、各種維生素及內(nèi)源性物質(zhì)每天約達(dá)8000ml?！镄∧c淋巴管起源于小腸絨毛中央的乳糜管，淋巴液匯集于腸系膜根★

結(jié)腸★結(jié)腸Simplemechanicalobstruction梗阻以上腸蠕動(dòng)增多(contractsvigorously)梗阻以上腸管膨脹(distention)梗阻以下腸管癟陷膨脹和癟陷交界處為梗阻所在腸管局部變化PathophysiologySimplemechanicalobstruction腸Acutecompleteobstruction

腸腔壓力↑→靜脈回流受阻→腸壁水腫、增厚、呈暗紅色→動(dòng)脈血運(yùn)受阻→腸管變成紫黑色→壞死、穿孔。Pathophysiology腸管局部變化AcutecompleteobstructionPathChronicincompleteobstruction

梗阻以上腸腔擴(kuò)張、腸壁代償性肥厚腹壁視診常可見擴(kuò)大的腸型和腸蠕動(dòng)坡。Pathophysiology腸管局部變化Chronicincompleteobstruction全身性病理生理改變主要由于體液?jiǎn)适?、腸膨脹、毒素的吸收和感染所致Pathophysiology全身性病理生理改變Pathophysiology體液?jiǎn)适?loseofbodyfluid)引起水、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡全身性感染和毒血癥腹膜炎和中毒(peritonitisandpoisoning)shockrespirationandcirculationdisorder)Pathophysiology全身性病理改變體液?jiǎn)适?loseofbodyfluid)Pathop分類按發(fā)生的基本原因機(jī)械性腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻按腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻按梗阻的程度完全性腸梗阻不完全性腸梗阻按梗阻的部位高位腸梗阻低位腸梗阻按梗阻發(fā)生的快慢急性腸梗阻慢性腸梗阻特殊類型閉袢性腸梗阻分類按發(fā)生的基本原因按梗阻的部位

機(jī)械性腸梗阻

1腸壁病變先天性：腸管重復(fù)畸形；美克爾憩室；囊腫炎癥性：腸結(jié)核；放線菌??；克隆氏病新生物：原發(fā)性腫瘤；轉(zhuǎn)移性腫瘤；

Peutz-Jeghers綜合征創(chuàng)傷性：血腫；缺血性狹窄其他：腸套疊；放射性腸炎；子宮內(nèi)膜異位機(jī)械性腸梗阻

1腸壁病變2腸壁外病變粘連：手術(shù)后；先天性；炎癥后疝：腹壁疝；腹內(nèi)疝先天性：環(huán)狀胰腺；腹膜包裹腫瘤：腸外腫瘤；腸系膜腫瘤炎癥：腹腔內(nèi)膿腫；腹腔異物其他：腸系膜上動(dòng)脈綜合征；機(jī)械性腸梗阻2腸壁外病變機(jī)械性腸梗阻3腸腔內(nèi)梗阻膽結(jié)石糞石毛發(fā)團(tuán)異物腸減壓管氣囊寄生蟲腔內(nèi)憩室

機(jī)械性腸梗阻

3腸腔內(nèi)梗阻機(jī)械性腸梗阻

機(jī)械性腸梗阻

——常見病因粘連腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊腫瘤疝嵌頓其他：蛔蟲、糞塊、結(jié)石、異物機(jī)械性腸梗阻

——常見病因粘連糞石腫瘤扭轉(zhuǎn)嵌頓粘連腸套疊糞石腫瘤扭轉(zhuǎn)嵌頓粘連腸套疊A.腸管堵塞

蛔蟲導(dǎo)致的腸梗阻A.腸管堵塞蛔蟲導(dǎo)致的腸梗阻17-腸梗阻(游紅勇)課件B.腸腔受壓嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻粘連帶壓迫導(dǎo)致B.腸腔受壓嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻粘連帶壓迫導(dǎo)致C.腸壁病變炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻C.腸壁病變炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻

是由于腸系膜血管栓塞或血栓成，使腸管血運(yùn)障礙。繼而發(fā)生腸麻痹，而使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。病因：腸系膜血管栓塞或血栓形成隨著人口老齡化，動(dòng)脈硬化等疾病增多，現(xiàn)臨床已不屬少見。血運(yùn)性腸梗阻

是由于腸系膜血管栓塞或血栓成，使腸管血運(yùn)障礙。動(dòng)力性腸梗阻

腸壁本身無(wú)病變，由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂，致使腸內(nèi)容物無(wú)法正常通過(guò)分類：麻痹性和痙攣性腸梗阻。

麻痹性腸梗阻－－急性彌漫性腹膜炎、低鉀血癥、腹部手術(shù)后

痙攣性腸梗阻－－繼發(fā)于尿毒癥、重金屬中毒、腸功能紊亂動(dòng)力性腸梗阻

腸壁本身無(wú)病變，由于神經(jīng)反射或毒素刺激病理生理變化（腸管局部）腸蠕動(dòng)改變機(jī)械性腸梗阻，近端腸蠕動(dòng)增強(qiáng)；麻痹性腸梗阻，腸蠕動(dòng)減弱或消失。腸內(nèi)積氣、積液增多腸腔內(nèi)壓力不斷增加腸壁血運(yùn)障礙靜脈回流受阻，腸壁淤血、水腫，呈暗紅色動(dòng)脈血流受阻，腸壁失去光澤，呈暗黑色腸壁因缺血而壞死、穿孔腸擴(kuò)張病理生理變化（腸管局部）腸蠕動(dòng)改變腸擴(kuò)張?bào)w液?jiǎn)适В赫Ｏ?-8L/24h

唾液1200ml胃液2000ml

胰液1200ml膽汁700ml

十二指腸液50ml

小腸液2000ml大腸液60ml

由體液?jiǎn)适б鸬乃?、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡是腸梗阻重要的病理生理改變。不能進(jìn)食，頻吐消化液潴留于腸腔腸壁水腫，血漿滲出腸絞窄，丟失血液病理生理變化（全身性）體液?jiǎn)适В赫Ｏ?-8L/24h病理生理變化（全身性）感染和中毒梗阻近側(cè)端腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量增多產(chǎn)生毒素腸壁通透性增高后進(jìn)入腹腔腹膜炎，中毒癥狀，甚至全身性感染休克（混合性休克）低血容量性感染性呼吸循環(huán)功能的障礙病理生理變化（全身性）感染和中毒病理生理變化（全身性）ClinicalManifestationsPain（痛）Vomitting（吐）Distension（脹）Constipation（閉）ClinicalManifestationsPainVom臨床表現(xiàn)——癥狀痛、吐、脹、閉臨床表現(xiàn)——癥狀痛、吐、脹、閉單純性機(jī)械性腸梗阻反復(fù)發(fā)作的、節(jié)律性的、陣發(fā)性腹部絞痛絞窄性腸梗阻劇烈而持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)加重麻痹性腸梗阻

持續(xù)性脹痛

臨床表現(xiàn)——痛單純性機(jī)械性腸梗阻臨床表現(xiàn)——痛腹痛，伴有腸鳴腹痛，伴有腸鳴高位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早、頻繁，呈反射性嘔吐物主要為胃液、十二指腸液和膽汁低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較晚，為返流性嘔吐物常為帶臭味的糞汁樣物血運(yùn)障礙時(shí)，嘔吐物為血性或棕褐色液體麻痹性腸梗阻嘔吐呈溢出性臨床表現(xiàn)——吐高位腸梗阻臨床表現(xiàn)——吐嘔吐：部位越高嘔吐越早且頻繁嘔吐：部位越高嘔吐越早且頻繁痛吐脹閉特點(diǎn)

出現(xiàn)早且頻繁出現(xiàn)晚、次數(shù)少且量多次數(shù)多且量多次數(shù)少且量少暗紅或血性液體high/StrangulationLowobstructionCompletelyincompletelyStrangulationClinicalManifestations痛吐脹閉特點(diǎn)出現(xiàn)早且頻繁high/Strangulat程度與梗阻部位有關(guān)高位腸梗阻

嘔吐頻繁，腹脹不明顯低位或麻痹性腸梗阻腹脹明顯，遍及全腹臨床表現(xiàn)——脹程度與梗阻部位有關(guān)臨床表現(xiàn)——脹腹脹：程度與梗阻部位有關(guān)腹脹：程度與梗阻部位有關(guān)完全性腸梗阻

停止排便排氣高位腸梗阻梗阻以下的殘留氣體和糞便仍可排出絞窄性腸梗阻

可排出血性或果醬樣便臨床表現(xiàn)——閉完全性腸梗阻臨床表現(xiàn)——閉臨床表現(xiàn)——體征

腹部體征

視：腹脹，腸型，蠕動(dòng)波

觸：腹部包塊，腹膜刺激征（腸絞窄）

叩：鼓音，移動(dòng)性濁音（腸絞窄）

聽：腸鳴音亢進(jìn)，減弱或消失全身脫水、休克（晚期）臨床表現(xiàn)——體征腹部體征

ClinicalManifestationsR↑、HR↑、BP↑痛吐脹閉脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡腸壁缺血壞死、穿孔毒素吸收→毒血癥shockClinicalManifestationsR↑、輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查

----血液、尿液、嘔吐物及糞便直腸指檢

X線檢查

----透視立位腹平片鋇灌腸特征表現(xiàn)氣液平面輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查特征表現(xiàn)氣液平面17-腸梗阻(游紅勇)課件17-腸梗阻(游紅勇)課件17-腸梗阻(游紅勇)課件17-腸梗阻(游紅勇)課件診斷和鑒別診斷是否是腸梗阻是機(jī)械性還是動(dòng)力性是單純性還是絞窄性：重要7條是高位還是低位是完全性還是不完全性是什么原因引起梗阻診斷和鑒別診斷是否是腸梗阻腸梗阻診斷要點(diǎn)

腹痛、腹脹、嘔吐、停止自肛門排氣排便的病史（四大癥狀）。指腸指檢觸及腫塊指套染血腹部X線檢查：擴(kuò)張的腸管腸袢、氣液平面。腸梗阻診斷要點(diǎn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止自肛門排機(jī)械性腸梗阻or動(dòng)力性腸梗阻腹痛：機(jī)械性——陣發(fā)性絞痛動(dòng)力性——常無(wú)陣發(fā)性絞痛腹脹：機(jī)械性——早期不明顯動(dòng)力性——顯著腸鳴音：機(jī)械性——亢進(jìn)、金屬音、氣過(guò)水音動(dòng)力性——減弱甚至消失繼往病史：動(dòng)力性腸梗阻常繼發(fā)于腹內(nèi)嚴(yán)重感染、腹膜后出血、腹部大手術(shù)后。X線：機(jī)械性——局部（梗阻以上）氣液平面動(dòng)力性——大、小腸全部均勻脹氣機(jī)械性腸梗阻or動(dòng)力性腸梗阻腹痛：機(jī)械性——陣發(fā)性絞痛單純性or絞窄性腸梗阻本質(zhì)的區(qū)別：血運(yùn)障礙預(yù)后的區(qū)別：絞窄性腸梗阻處理不及時(shí)將導(dǎo)致腸壞死、腹膜炎，繼發(fā)感染性休克而危及生命。處理的區(qū)別：?jiǎn)渭冃浴嗖捎梅鞘中g(shù)處理絞窄性——需手術(shù)處理單純性or絞窄性腸梗阻本質(zhì)的區(qū)別：血運(yùn)障礙絞窄性腸梗阻的臨床特征腹痛發(fā)作急驟，持續(xù)性劇烈腹痛。嘔吐出現(xiàn)早，頻繁而劇烈。病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后癥狀改善不明顯。有明顯腹膜刺激征，體溫升高，脈搏增快，WBC計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。不對(duì)稱性腹脹，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊。嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出液為血性。經(jīng)積極的非手術(shù)治療后癥狀體征無(wú)明顯改善。X線檢查可見孤立、突出、脹大的腸袢，且位置不因時(shí)間而改變。絞窄性腸梗阻的臨床特征腹痛發(fā)作急驟，持續(xù)性劇烈腹痛。嘔吐出現(xiàn)高位小腸梗阻——嘔吐發(fā)生早而頻繁，腹脹不明顯；

低位小腸梗阻——嘔吐發(fā)生晚而次數(shù)少，腹脹明顯；

X線：低位小腸梗阻——擴(kuò)張腸袢在腹中部，呈階梯狀液平結(jié)腸梗阻——擴(kuò)張腸袢在腹周圍，可見結(jié)腸袋，脹氣的結(jié)腸陰影在梗阻部突然中斷，盲腸脹氣最顯著，小腸內(nèi)脹氣不明顯。高位or低位腸梗阻高位小腸梗阻——嘔吐發(fā)生早而頻繁，腹脹不明顯；高位or低位腸完全性or不完全性腸梗阻完全性腸梗阻——嘔吐頻繁，腹脹明顯（如低位腸梗阻），完全停止排氣排便；不完全性腸梗阻——嘔吐與腹脹較輕或無(wú)嘔吐，尚有少量排氣排便。完全性or不完全性腸梗阻完全性腸梗阻——嘔吐頻繁，腹脹明顯（腸梗阻病因根據(jù)患者年齡、病史、體征、X線表現(xiàn)鑒別新生嬰兒——多見腸道先天性畸形兩歲以下小兒——多見腸套疊3歲以上兒童——以蛔蟲團(tuán)堵塞性腸梗阻居多老年人——腫瘤或糞塊堵塞常見粘連性腸梗阻——臨床最常見，常見于開腹術(shù)后血運(yùn)性腸梗阻——?jiǎng)用}栓塞常由左心瓣膜病、心內(nèi)膜炎的血栓、贅生物脫落或主動(dòng)脈粥樣硬化斑落所致；靜脈栓塞可因腹腔手術(shù)或創(chuàng)傷造成。麻痹性腸梗阻——主要原因?yàn)閺浡愿鼓ぱ啄c梗阻病因根據(jù)患者年齡、病史、體征、X線表現(xiàn)鑒別治療處理原則：矯正由腸梗阻引起的全身生理紊亂，解除梗阻?；A(chǔ)療法：手術(shù)及非手術(shù)均需應(yīng)用治療處理原則：矯正由腸梗阻引起的全身治療◆基礎(chǔ)治療胃腸減壓

是治療腸梗阻的重要措施之一

改善腹脹，減輕癥狀；

減少細(xì)菌及毒素的吸收；

改善腸壁血運(yùn)；

觀察胃液性狀，判斷病情；糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

根據(jù)臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)液

絞窄性腸梗阻--------輸血漿或全血防止感染單純性可不應(yīng)用抗菌素鎮(zhèn)靜、解痙禁忌應(yīng)用止痛劑治療◆基礎(chǔ)治療治療解除梗阻非手術(shù)治療指征：適于不完全性腸梗阻

豆油療法；

中藥療法；

腹部理療；

顛簸療法；

灌腸療法；

針灸療法；治療解除梗阻解除梗阻手術(shù)治療適用于各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術(shù)治療無(wú)效的病人。Treatment&NursingCare解除梗阻Treatment&Nursing治療解除梗阻手術(shù)治療

指征：絞窄性腸梗阻腫瘤梗阻腸道先天畸形非手術(shù)治療無(wú)效

單純解除梗阻的手術(shù)：粘連松解異物取出腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位治療解除梗阻手術(shù)方式

A.解除梗阻原因的術(shù)式

如粘連松解術(shù)手術(shù)方式如腸切開取異物，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)如腸切開取異物，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)17-腸梗阻(游紅勇)課件手術(shù)治療

腸切除吻合術(shù)如何判斷腸管有無(wú)活力？？可疑情況下如何處理？？

短路手術(shù)指征：腫瘤所致梗阻，浸潤(rùn)固定；腸粘連成團(tuán)塊，分離困難；且無(wú)腸管壞死

腸造口或腸外置術(shù)指征：周身狀態(tài)差，手術(shù)不耐受腸管病變不宜吻合手術(shù)治療

腸切除吻合術(shù)B.腸切除腸吻合術(shù)C.短路手術(shù)B.腸切除腸吻合術(shù)C.短路手術(shù)D.腸造口和腸外置術(shù)D.腸造口和腸外置術(shù)SpecialintestinalobstructionSpecialintestinalobstruction一、粘連性腸梗阻較為常見，發(fā)生率20-40%原因：手術(shù)（最多），炎癥，損傷，出血腸粘連引起腸梗阻的條件：

腸腔縮窄

粘連牽扯成角