精神疾病檢查和診斷課件

精神疾病的檢查和診斷

肖偉霞精神疾病的檢查和診斷1授課內(nèi)容病史采集精神狀況檢查的方法精神狀況檢查的內(nèi)容精神疾病的診斷原則授課內(nèi)容病史采集2第一節(jié)醫(yī)患關(guān)系的重要性有效的精神檢查治療的依從性減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生第一節(jié)醫(yī)患關(guān)系的重要性有效的精神檢查3醫(yī)生應(yīng)該遵循的原則相信醫(yī)患可以建立彼此信任的關(guān)系，相信患者是可以交流溝通的不以醫(yī)生本人的價(jià)值取向評(píng)判患者的價(jià)值觀從生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式出發(fā)充分理解患者的疾病行為和情緒反應(yīng)在診療過(guò)程中，以人本主義的態(tài)度給患者切實(shí)的醫(yī)療幫助醫(yī)生應(yīng)該遵循的原則相信醫(yī)患可以建立彼此信任的關(guān)系，相信患者是4醫(yī)生應(yīng)該遵循的原則理解醫(yī)患關(guān)系是一個(gè)動(dòng)態(tài)的關(guān)系，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整做出調(diào)整醫(yī)患關(guān)系是圍繞疾病的診療而形成的，也只局限于求醫(yī)和提供醫(yī)療幫助的過(guò)程，不應(yīng)發(fā)展任何超出此范圍的人際關(guān)系醫(yī)生應(yīng)該遵循的原則理解醫(yī)患關(guān)系是一個(gè)動(dòng)態(tài)的關(guān)系，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)5第二節(jié)精神狀況檢查的方法和技巧面談法觀察法標(biāo)準(zhǔn)化精神檢查工具心理量表的評(píng)估法，第二節(jié)精神狀況檢查的方法和技巧面談法，6一、精神檢查的注意事項(xiàng)對(duì)病史的詳細(xì)了解建立良好的醫(yī)患關(guān)系與病人交談時(shí)，一般親友不宜在場(chǎng)熟練精神檢查提綱，避免漏項(xiàng)對(duì)病人提供的病態(tài)現(xiàn)象，不能誘導(dǎo)和暗示，保證提問(wèn)的中性一、精神檢查的注意事項(xiàng)對(duì)病史的詳細(xì)了解7二、面談法與病人和知情人當(dāng)面交談，了解病情和收集病史。二、面談法與病人和知情人當(dāng)面交談，了解病情和收集病史。8面談檢查的步驟開(kāi)始環(huán)境自我介紹深入開(kāi)放式交談為主，主導(dǎo)談話(huà)，非言語(yǔ)性的交流結(jié)束總結(jié)面談檢查的步驟開(kāi)始環(huán)境自我介紹9（一）面談基本技巧傾聽(tīng)善于聽(tīng)會(huì)讓病人感到被關(guān)注、被接受和理解，使他們?cè)敢馓孤秲?nèi)心不批評(píng)引導(dǎo)幻聽(tīng)關(guān)系妄想針對(duì)性聽(tīng)的過(guò)程中，既要讓病人自由陳述，又要有中心內(nèi)容。中斷思維松馳（一）面談基本技巧傾聽(tīng)善于聽(tīng)會(huì)讓病人感到被關(guān)注、被接受和10三、觀察法觀察法指對(duì)病人的行為表現(xiàn)，如外表、動(dòng)作姿勢(shì)、言語(yǔ)、表情、自主行為等觀察并加以描述。主要對(duì)不合作或有意識(shí)障礙的患者三、觀察法觀察法指對(duì)病人的行為表現(xiàn)，如外表、動(dòng)作姿勢(shì)、言語(yǔ)、11精神疾病檢查和診斷課件12精神疾病檢查和診斷課件13觀察法的注意事項(xiàng)病人如何來(lái)診室？個(gè)人衛(wèi)生如何？頭發(fā)、衣著是否整潔？有無(wú)特殊裝飾？姿勢(shì)、步態(tài)如何？表情如何？是否自然？有無(wú)特殊或離奇的表情？如：緊張、不安、敵意、淡漠、苦笑等。觀察法的注意事項(xiàng)病人如何來(lái)診室？14觀察法的注意事項(xiàng)注意是否集中？還是漫不經(jīng)心、容易分散？交往如何？是否愿意與人接觸和交流？言談如何？言語(yǔ)是否連貫？主體是否明確？表達(dá)是否清楚？主動(dòng)交談還是被動(dòng)交談？回答是否切題？言語(yǔ)增多還是減少？活動(dòng)和行為反應(yīng)如何？活動(dòng)是多還是少？對(duì)各種要求的反應(yīng)如何？是順從還是違拗？有無(wú)不可理解的行為和動(dòng)作？如有的病人以棉花或紙團(tuán)塞耳，或有掩面、捂鼻等表現(xiàn)時(shí)，可能有相應(yīng)的幻覺(jué)，有無(wú)沖動(dòng)傷人毀物行為？日常生活情況觀察法的注意事項(xiàng)注意是否集中？還是漫不經(jīng)心、容易分散？15四、標(biāo)準(zhǔn)化精神檢查工具評(píng)估為了提高疾病診斷水平和可靠性，國(guó)內(nèi)外精神病專(zhuān)家制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)編制了配套用的標(biāo)準(zhǔn)化精神檢查工具和計(jì)算機(jī)診斷系統(tǒng)，用于臨床診斷和研究。這種工具用于確定癥狀是否存在并判斷其嚴(yán)重度。不同的醫(yī)生使用此種診斷標(biāo)準(zhǔn)化檢查工具檢查病人，可以獲得比較一致的診斷。四、標(biāo)準(zhǔn)化精神檢查工具評(píng)估為了提高疾病診斷水平和可16四、標(biāo)準(zhǔn)化精神檢查工具評(píng)估目前國(guó)際常用的診斷性標(biāo)準(zhǔn)化檢查工具有復(fù)合性國(guó)際診斷交談檢查表（compositeinternationaldiagnosticinterview,CIDI)和神經(jīng)精神病學(xué)臨床評(píng)定表（schedulesforclinicalassessmentinneuropsychiatry,SCAN)與新的分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD-10和DSM-IV相匹配。四、標(biāo)準(zhǔn)化精神檢查工具評(píng)估目前國(guó)際常用的診斷性標(biāo)準(zhǔn)化檢查17五、精神檢查常用評(píng)定量表簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表是精神科應(yīng)用最廣泛的評(píng)定量表之一。適用于癥狀活躍的重性精神病的評(píng)定，也常用于抗精神病藥物的研究。陽(yáng)性與陰性癥狀量表主要用于評(píng)定精神病性癥狀的有無(wú)及各項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度，區(qū)分以陽(yáng)性癥狀為主的1型和以陰性癥狀為主的2型精神分裂癥。五、精神檢查常用評(píng)定量表簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表是精神科應(yīng)用最18五、精神檢查常用評(píng)定量表漢密爾頓抑郁量表是為了對(duì)已診斷為抑郁癥的病人評(píng)價(jià)其病情輕重及治療后的癥狀變化。倍克-拉范森躁狂量表適用于心境障礙和分裂情感性精神病躁狂發(fā)作的成年患者，主要用于評(píng)定躁狂狀態(tài)的嚴(yán)重程度，使目前應(yīng)用最廣泛的躁狂量表。五、精神檢查常用評(píng)定量表漢密爾頓抑郁量表是為了對(duì)已診斷為19五、精神檢查常用評(píng)定量表90項(xiàng)癥狀自評(píng)量表常用于較輕的精神疾病患者或一般心理障礙個(gè)體的精神狀態(tài)的評(píng)估?？傮w評(píng)定量表主要根據(jù)病人病情總的概況作疾病嚴(yán)重程度的估計(jì)。治療時(shí)不良反應(yīng)量表國(guó)內(nèi)簡(jiǎn)稱(chēng)副反應(yīng)量表，用于評(píng)估精神藥物的治療安全性。五、精神檢查常用評(píng)定量表90項(xiàng)癥狀自評(píng)量表常用于較輕的20第三節(jié)病史采集疾病診斷：醫(yī)生憑借專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，通過(guò)詢(xún)問(wèn)、觀察和檢查（物理和實(shí)驗(yàn)室檢查等）患者，綜合患者的全部信息，對(duì)患者現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題和生命過(guò)程的重大事件所做出的臨床判斷。第三節(jié)病史采集疾病診斷：醫(yī)生憑借專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，通過(guò)詢(xún)問(wèn)21精神疾病的精神癥狀表現(xiàn)形式不同于內(nèi)外科軀體疾病軀體癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查也缺乏對(duì)診斷提供重要價(jià)值的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)功能性精神疾病的病因、發(fā)病機(jī)制和病理生理改變至今不很明確，仍停留在很對(duì)假說(shuō)解釋的階段。所以，詳細(xì)可靠的病史和精神狀況檢查對(duì)精神疾病的診斷有著很重要的作用。精神疾病的精神癥狀表現(xiàn)形式不同于內(nèi)外科軀體疾病軀體癥狀，實(shí)驗(yàn)22一、病史來(lái)源和采集方法患者本人提供知情者提供采集方法：口頭詢(xún)問(wèn)、書(shū)面介紹、實(shí)地調(diào)查一、病史來(lái)源和采集方法患者本人提供23二、病史采集的注意事項(xiàng)詢(xún)問(wèn)病史前先觀察患者的步態(tài)、姿勢(shì)、言語(yǔ)、動(dòng)作、軀體狀況等一般情況。這有助于理解家屬所描述的病情。向家屬或知情者詢(xún)問(wèn)時(shí)患者不宜在場(chǎng)，以免引起患者的爭(zhēng)辯、反駁，或病史提供者顧慮重重，不能暢所欲言。而詢(xún)問(wèn)患者時(shí)根據(jù)情況要求家屬在場(chǎng)與否。開(kāi)始詢(xún)問(wèn)病史時(shí)，應(yīng)取得病史提供者的信任，愿意將與發(fā)病有關(guān)的隱衷透露出來(lái)，也應(yīng)向病史提供者提出明確的要求，是他們有所遵循。必要時(shí)啟發(fā)誘導(dǎo)。二、病史采集的注意事項(xiàng)詢(xún)問(wèn)病史前先觀察患者的步態(tài)、姿勢(shì)、言24對(duì)知情者提供的病史，盡可能記錄原話(huà)，以保持記錄的科學(xué)性和客觀性，病史的書(shū)寫(xiě)要精煉、言簡(jiǎn)意賅，盡量避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。病史的收集要特別突出時(shí)間概念，對(duì)每一癥狀的演變、治療情況都要有準(zhǔn)確的時(shí)間記載。病史收集時(shí)要注意病前人格、家庭與社會(huì)適應(yīng)情況的了解。詢(xún)問(wèn)病史既要全面，又要重點(diǎn)突出。資料收集完畢，檢查有無(wú)漏項(xiàng)。對(duì)知情者提供的病史，盡可能記錄原話(huà)，以保持記錄的科學(xué)性和客觀25三、病史內(nèi)容一般資料姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、籍貫、工作單位或家庭的詳細(xì)地址和電話(huà)號(hào)碼、入院日期、病史提供者姓名、聯(lián)系方式、與患者的關(guān)系和病史可靠程度評(píng)估。主訴：醫(yī)生對(duì)現(xiàn)病史的簡(jiǎn)明概括，也是患者就診的主要原因，包括發(fā)作次數(shù)、起病形式、主要癥狀和病期。如：多疑、敏感、憑空聞人語(yǔ)兩個(gè)月，總病程兩年。三、病史內(nèi)容一般資料姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、26現(xiàn)病史發(fā)病時(shí)間和原因起病形式疾病發(fā)展及演變過(guò)程發(fā)病時(shí)的一般情況既往的診斷、治療用藥及療效現(xiàn)病史發(fā)病時(shí)間和原因27既往史軀體疾病與精神障礙的關(guān)系，又無(wú)其他精神病史既往史軀體疾病與精神障礙的關(guān)系，又無(wú)其他精神病史28個(gè)人史母親妊娠到發(fā)病前的整個(gè)生活經(jīng)歷。有所側(cè)重兒童及青少年詳細(xì)詢(xún)問(wèn)母孕期情況及分娩情況、精神發(fā)育及家庭情況；成人和老人不必問(wèn)幼年情況，則注重生活刺激事件的有無(wú)。性格特點(diǎn)社會(huì)功能個(gè)人史母親妊娠到發(fā)病前的整個(gè)生活經(jīng)歷。29家族史精神病家族史遺傳家庭史家族史精神病家族史遺傳30第四節(jié)精神狀況檢查的內(nèi)容第四節(jié)精神狀況檢查的內(nèi)容31一、合作病人的精神狀況檢查（一）一般情況觀察儀態(tài)，姿態(tài)，舉止，衣著，接觸，貌齡相符，衛(wèi)生自理情況等一、合作病人的精神狀況檢查（一）一般情況觀察儀態(tài)，姿32（二）認(rèn)識(shí)活動(dòng)知覺(jué)障礙錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)種類(lèi)、內(nèi)容、出現(xiàn)時(shí)間及頻率，與其他精神癥狀的關(guān)系及影響。思維活動(dòng)障礙思維聯(lián)想障礙語(yǔ)量、語(yǔ)速、結(jié)構(gòu)的異常思維邏輯障礙邏輯結(jié)構(gòu)如何思維內(nèi)容障礙妄想的種類(lèi)、內(nèi)容、性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)間、原發(fā)還是繼發(fā)等（二）認(rèn)識(shí)活動(dòng)知覺(jué)障礙錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)種類(lèi)、內(nèi)容、出現(xiàn)33（三）情感活動(dòng)

情感的反應(yīng)性：對(duì)外界刺激的反應(yīng)。情感的靈活性情感的誘發(fā)性，穩(wěn)定性情感配合的一致性或協(xié)調(diào)性（三）情感活動(dòng)

情感的反應(yīng)性：對(duì)外界刺激的反應(yīng)。34（二）認(rèn)識(shí)活動(dòng)意識(shí)狀態(tài)意識(shí)清晰，意識(shí)障礙的種類(lèi)、程度及內(nèi)容。定向力自我定向和環(huán)境定向記憶力記憶減退、增強(qiáng)、有無(wú)遺忘、錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)。智能按病人文化程度適當(dāng)提問(wèn)，一般常識(shí)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、計(jì)算力、理解力、分析綜合及抽象概括能力等。（二）認(rèn)識(shí)活動(dòng)意識(shí)狀態(tài)意識(shí)清晰，意識(shí)障礙的種類(lèi)、程度及內(nèi)35（四）意志行為活動(dòng)（五）自知力（四）意志行為活動(dòng)36精神疾病檢查和診斷課件37精神疾病檢查和診斷課件38二、不合作病人的精神狀況檢查一般情況觀察儀態(tài)，姿態(tài)，舉止，衣著，接觸，貌齡相符，衛(wèi)生自理情況等自發(fā)言語(yǔ)內(nèi)容，對(duì)問(wèn)話(huà)的反應(yīng)，說(shuō)話(huà)的速度和語(yǔ)量，緘默的病人是否能用文字表達(dá)內(nèi)心二、不合作病人的精神狀況檢查一般情況觀察儀態(tài)，姿態(tài)，舉39二、不合作病人的精神狀況檢查面部表情有無(wú)呆板、欣快、愉快、憂(yōu)愁、焦慮等，對(duì)醫(yī)護(hù)人員及親人的態(tài)度如何。動(dòng)作行為有無(wú)特殊姿勢(shì)，動(dòng)作增多還是減少，有無(wú)沖動(dòng)、傷人及自傷行為。二、不合作病人的精神狀況檢查面部表情有無(wú)呆板、欣快、40三、器質(zhì)性病人的精神狀況檢查意識(shí)狀態(tài)有無(wú)定向力障礙，注意渙散、思維遲鈍或不連貫來(lái)判斷意識(shí)。記憶力常以順背倒背數(shù)字、回憶近期生活事件及往事判斷有無(wú)記憶減退、增強(qiáng)、有無(wú)遺忘、錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)。智能一般可根據(jù)記憶、計(jì)算、常識(shí)、理解、抽象概括能力判斷病人有無(wú)智能減退或癡呆。人格變化發(fā)病前后的工作態(tài)度和為人處事來(lái)判斷三、器質(zhì)性病人的精神狀況檢查意識(shí)狀態(tài)有無(wú)定向力障礙，注意41第五節(jié)精神疾病的分類(lèi)和診斷標(biāo)準(zhǔn)精神疾病的分類(lèi)原則精神疾病病因復(fù)雜，癥狀繁多，治療也不相同，因此，對(duì)精神疾病的分類(lèi)診斷很重要，有利于不同國(guó)家、不同文化的學(xué)者相互交流，也有利于精神疾病的合理治療和預(yù)防。對(duì)疾病按病因、病理改變進(jìn)行診斷分類(lèi)，是醫(yī)學(xué)各科所遵循的基本原則，在精神科的器質(zhì)性精神障礙中，腦的感染、中毒、外傷所致的精神障礙，重要內(nèi)臟器官疾病與代謝、內(nèi)分泌疾病所致精神障礙的診斷與分類(lèi)，一直都遵循病因?qū)W分類(lèi)原則，但在實(shí)踐工作中，就精神疾病而言，只有10﹪左右的病例病因、病理改變比較明確，其余的屬于病因病理不明的精神障礙，因此，精神疾病的診斷和分類(lèi)主要依據(jù)癥狀學(xué)分類(lèi)原則，癥狀學(xué)分類(lèi)有利于目前的對(duì)癥治療。第五節(jié)精神疾病的分類(lèi)和診斷標(biāo)準(zhǔn)精神疾病的分類(lèi)原則42常用的精神障礙的分類(lèi)系統(tǒng)國(guó)際精神障礙分類(lèi)系統(tǒng)世界衛(wèi)生組織編寫(xiě)的疾病及有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際分類(lèi)（ICD），簡(jiǎn)稱(chēng)國(guó)際疾病分類(lèi)，目前出至第十版，簡(jiǎn)稱(chēng)ICD-10，包括各科疾病，其中第五章為精神障礙的內(nèi)容。美國(guó)精神障礙分類(lèi)系統(tǒng)稱(chēng)為精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM），第三版對(duì)每個(gè)診斷都定出了一個(gè)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，使診斷的一致性大為提高，還提出了多軸診斷的概念，目前應(yīng)用的是第四版即DSM-Ⅳ。常用的精神障礙的分類(lèi)系統(tǒng)國(guó)際精神障礙分類(lèi)系統(tǒng)43中國(guó)精神障礙分類(lèi)系統(tǒng)中國(guó)精神障礙分類(lèi)系統(tǒng)及診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD）目前應(yīng)用的是第三版，即CCMD-3，它兼用癥狀分類(lèi)和病因、病理分類(lèi)方向。中國(guó)精神障礙分類(lèi)系統(tǒng)中國(guó)精神障礙分類(lèi)系統(tǒng)及診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD44精神疾病的診斷和思維方法精神癥狀仍然是精神障礙診斷的主要依據(jù)之一，而精神癥狀的獲得離不開(kāi)病史和精神狀況的檢查，因此，對(duì)病史和精神狀況檢查所獲得的大量信息進(jìn)行加工、整理、去偽存真，綜合分析建立正確診斷，使精神科醫(yī)生臨床工作的基本功。精神疾病的診斷和思維方法精神癥狀仍然是精神障礙診斷的主要45一、精神癥狀與診斷（一）癥狀梯級(jí)概念與診斷1腦器質(zhì)性綜合征精神癥狀時(shí)大腦的病理產(chǎn)物，不同的精神癥狀反映出大腦不同廣度和嚴(yán)重程度的病理生理變化，大腦損害范圍越廣，程度越重所反映的癥狀等級(jí)越高，特異性越強(qiáng)。癡呆綜合征、遺忘綜合征及明顯的人格改變反映大腦有比較嚴(yán)重的功能障礙，因此，這些癥狀的存在即可診斷腦器質(zhì)性精神障礙，即使還存在明顯的功能性機(jī)能更深障礙癥狀與神經(jīng)癥癥狀，也只診斷為器質(zhì)性精神障礙。一、精神癥狀與診斷（一）癥狀梯級(jí)概念與診斷46（一）癥狀梯級(jí)概念與診斷2思維障礙思維障礙作為一個(gè)復(fù)雜的癥狀群，反映了大腦中等程度的損害。其較輕的一端是以系統(tǒng)的妄想，思維保持整合功能，日常生活及社會(huì)功能部分損害為特征，如偏執(zhí)性精神??；而較重的一端是以思維結(jié)構(gòu)解體、妄想支離破碎、言行紊亂，社會(huì)功能與日常生活明顯受損為特征，如精神分裂癥青春型。（一）癥狀梯級(jí)概念與診斷2思維障礙思維障礙作為47（一）癥狀梯級(jí)概念與診斷3心境障礙癥狀群指患者持續(xù)出現(xiàn)的心境障礙，如抑郁和躁狂，但一般沒(méi)有明顯的思維結(jié)構(gòu)和思維內(nèi)容的障礙，也沒(méi)有意識(shí)、記憶、智能方面的異常，人格保持完整，能與環(huán)境保持較好的接觸，自知力良好或部分受損，病程為發(fā)作性，大多能完全緩解，反映大腦功能的輕度障礙。但較之神經(jīng)癥又要嚴(yán)重一些。（一）癥狀梯級(jí)概念與診斷3心境障礙癥狀群指患者持48（一）癥狀梯級(jí)概念與診斷4神經(jīng)癥癥狀群包括神經(jīng)衰弱（精神易興奮、感覺(jué)過(guò)敏、腦力和體力容易疲乏）、癔病癥狀、焦慮抑郁狀態(tài)、強(qiáng)迫癥等，而思維結(jié)構(gòu)和內(nèi)容障礙極為罕見(jiàn)（在分離性障礙和強(qiáng)迫思維中有輕度障礙）。神經(jīng)癥癥狀群反映了大腦功能的輕度障礙和暫時(shí)性失調(diào)，且有可逆性質(zhì)。這類(lèi)癥狀幾乎可見(jiàn)于各種精神障礙和軀體疾病之中，常是大腦功能輕微損害的結(jié)果，診斷的特異性最低。（一）癥狀梯級(jí)概念與診斷4神經(jīng)癥癥狀群包括神經(jīng)衰弱49三、診斷思維方法與原則（一）診斷思維方法一般情況下，臨床醫(yī)生是在對(duì)全部臨床資料進(jìn)行去偽存真、系統(tǒng)分析后結(jié)合自己既往對(duì)于類(lèi)似病例診治的經(jīng)驗(yàn)的回憶、對(duì)比，思考后上升為理性認(rèn)識(shí)，確立疾病診斷，然后根據(jù)診斷制定治療方案，通過(guò)治療與病程演變的反饋信息，進(jìn)一步檢驗(yàn)原來(lái)的診斷的正確與否，以肯定或修改原來(lái)的診斷。感性→理性→實(shí)踐驗(yàn)證三、診斷思維方法與原則（一）診斷思維方法50診斷思維過(guò)程中應(yīng)避免的幾種極端形式過(guò)于自信，主觀武斷，強(qiáng)調(diào)直覺(jué)，對(duì)于疾病的診斷即使證據(jù)不多，也輕易診斷；過(guò)分謹(jǐn)慎小心，遇事猶豫不決，反復(fù)權(quán)衡，羅列多個(gè)診斷，似乎面面俱到，但無(wú)法制定明確的治療計(jì)劃；強(qiáng)調(diào)以往的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，援引類(lèi)推，針對(duì)患者的個(gè)別癥狀與個(gè)別轉(zhuǎn)歸而提出自己獨(dú)特的診療見(jiàn)解，走進(jìn)狹隘的死胡同而不能回頭。診斷思維過(guò)程中應(yīng)避免的幾種極端形式過(guò)于自信，主觀武斷，強(qiáng)調(diào)直51（二）診斷原則1廣泛收集有助于診斷的信息資料，去偽存真，考慮正反兩類(lèi)指征，選擇最大可能性，辯證思維的原則。（1）縱向的病史觀察與橫斷面的交談?dòng)^察并重的原則。（2）體征、實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀表現(xiàn)并重的原則。（二）診斷原則1廣泛收集有助于診斷的信息資料，去偽存真，52（二）診斷原則2單一診斷比多個(gè)診斷優(yōu)先，嚴(yán)重疾病的診斷比輕微疾病的診斷優(yōu)先，常見(jiàn)病的診斷比少見(jiàn)病優(yōu)先的原則只有在兩種癥狀都同樣典型，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的情況下才給與并列診斷。癔癥與癲癇氣功走火入魔或迷信巫術(shù)入魔出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想、運(yùn)動(dòng)興奮或情感暴發(fā)時(shí)→癔癥分離性障礙→分裂樣精神病、妄想陣發(fā)、心境障礙，只有上述診斷不適合時(shí)，才考慮氣功或迷信巫術(shù)所致精神障礙。（二）診斷原則2單一診斷比多個(gè)診斷優(yōu)先，嚴(yán)重疾病的診斷比53第六節(jié)精神科病歷書(shū)寫(xiě)語(yǔ)言規(guī)范格式規(guī)范準(zhǔn)確、真實(shí)病程記錄三級(jí)醫(yī)師的責(zé)任第六節(jié)精神科病歷書(shū)寫(xiě)語(yǔ)言規(guī)范54

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55精神疾病的檢查和診斷

肖偉霞精神疾病的檢查和診斷56授課內(nèi)容病史采集精神狀況檢查的方法精神狀況檢查的內(nèi)容精神疾病的診斷原則授課內(nèi)容病史采集57第一節(jié)醫(yī)患關(guān)系的重要性有效的精神檢查治療的依從性減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生第一節(jié)醫(yī)患關(guān)系的重要性有效的精神檢查58醫(yī)生應(yīng)該遵循的原則相信醫(yī)患可以建立彼此信任的關(guān)系，相信患者是可以交流溝通的不以醫(yī)生本人的價(jià)值取向評(píng)判患者的價(jià)值觀從生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式出發(fā)充分理解患者的疾病行為和情緒反應(yīng)在診療過(guò)程中，以人本主義的態(tài)度給患者切實(shí)的醫(yī)療幫助醫(yī)生應(yīng)該遵循的原則相信醫(yī)患可以建立彼此信任的關(guān)系，相信患者是59醫(yī)生應(yīng)該遵循的原則理解醫(yī)患關(guān)系是一個(gè)動(dòng)態(tài)的關(guān)系，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整做出調(diào)整醫(yī)患關(guān)系是圍繞疾病的診療而形成的，也只局限于求醫(yī)和提供醫(yī)療幫助的過(guò)程，不應(yīng)發(fā)展任何超出此范圍的人際關(guān)系醫(yī)生應(yīng)該遵循的原則理解醫(yī)患關(guān)系是一個(gè)動(dòng)態(tài)的關(guān)系，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)60第二節(jié)精神狀況檢查的方法和技巧面談法觀察法標(biāo)準(zhǔn)化精神檢查工具心理量表的評(píng)估法，第二節(jié)精神狀況檢查的方法和技巧面談法，61一、精神檢查的注意事項(xiàng)對(duì)病史的詳細(xì)了解建立良好的醫(yī)患關(guān)系與病人交談時(shí)，一般親友不宜在場(chǎng)熟練精神檢查提綱，避免漏項(xiàng)對(duì)病人提供的病態(tài)現(xiàn)象，不能誘導(dǎo)和暗示，保證提問(wèn)的中性一、精神檢查的注意事項(xiàng)對(duì)病史的詳細(xì)了解62二、面談法與病人和知情人當(dāng)面交談，了解病情和收集病史。二、面談法與病人和知情人當(dāng)面交談，了解病情和收集病史。63面談檢查的步驟開(kāi)始環(huán)境自我介紹深入開(kāi)放式交談為主，主導(dǎo)談話(huà)，非言語(yǔ)性的交流結(jié)束總結(jié)面談檢查的步驟開(kāi)始環(huán)境自我介紹64（一）面談基本技巧傾聽(tīng)善于聽(tīng)會(huì)讓病人感到被關(guān)注、被接受和理解，使他們?cè)敢馓孤秲?nèi)心不批評(píng)引導(dǎo)幻聽(tīng)關(guān)系妄想針對(duì)性聽(tīng)的過(guò)程中，既要讓病人自由陳述，又要有中心內(nèi)容。中斷思維松馳（一）面談基本技巧傾聽(tīng)善于聽(tīng)會(huì)讓病人感到被關(guān)注、被接受和65三、觀察法觀察法指對(duì)病人的行為表現(xiàn)，如外表、動(dòng)作姿勢(shì)、言語(yǔ)、表情、自主行為等觀察并加以描述。主要對(duì)不合作或有意識(shí)障礙的患者三、觀察法觀察法指對(duì)病人的行為表現(xiàn)，如外表、動(dòng)作姿勢(shì)、言語(yǔ)、66精神疾病檢查和診斷課件67精神疾病檢查和診斷課件68觀察法的注意事項(xiàng)病人如何來(lái)診室？個(gè)人衛(wèi)生如何？頭發(fā)、衣著是否整潔？有無(wú)特殊裝飾？姿勢(shì)、步態(tài)如何？表情如何？是否自然？有無(wú)特殊或離奇的表情？如：緊張、不安、敵意、淡漠、苦笑等。觀察法的注意事項(xiàng)病人如何來(lái)診室？69觀察法的注意事項(xiàng)注意是否集中？還是漫不經(jīng)心、容易分散？交往如何？是否愿意與人接觸和交流？言談如何？言語(yǔ)是否連貫？主體是否明確？表達(dá)是否清楚？主動(dòng)交談還是被動(dòng)交談？回答是否切題？言語(yǔ)增多還是減少？活動(dòng)和行為反應(yīng)如何？活動(dòng)是多還是少？對(duì)各種要求的反應(yīng)如何？是順從還是違拗？有無(wú)不可理解的行為和動(dòng)作？如有的病人以棉花或紙團(tuán)塞耳，或有掩面、捂鼻等表現(xiàn)時(shí)，可能有相應(yīng)的幻覺(jué)，有無(wú)沖動(dòng)傷人毀物行為？日常生活情況觀察法的注意事項(xiàng)注意是否集中？還是漫不經(jīng)心、容易分散？70四、標(biāo)準(zhǔn)化精神檢查工具評(píng)估為了提高疾病診斷水平和可靠性，國(guó)內(nèi)外精神病專(zhuān)家制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)編制了配套用的標(biāo)準(zhǔn)化精神檢查工具和計(jì)算機(jī)診斷系統(tǒng)，用于臨床診斷和研究。這種工具用于確定癥狀是否存在并判斷其嚴(yán)重度。不同的醫(yī)生使用此種診斷標(biāo)準(zhǔn)化檢查工具檢查病人，可以獲得比較一致的診斷。四、標(biāo)準(zhǔn)化精神檢查工具評(píng)估為了提高疾病診斷水平和可71四、標(biāo)準(zhǔn)化精神檢查工具評(píng)估目前國(guó)際常用的診斷性標(biāo)準(zhǔn)化檢查工具有復(fù)合性國(guó)際診斷交談檢查表（compositeinternationaldiagnosticinterview,CIDI)和神經(jīng)精神病學(xué)臨床評(píng)定表（schedulesforclinicalassessmentinneuropsychiatry,SCAN)與新的分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD-10和DSM-IV相匹配。四、標(biāo)準(zhǔn)化精神檢查工具評(píng)估目前國(guó)際常用的診斷性標(biāo)準(zhǔn)化檢查72五、精神檢查常用評(píng)定量表簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表是精神科應(yīng)用最廣泛的評(píng)定量表之一。適用于癥狀活躍的重性精神病的評(píng)定，也常用于抗精神病藥物的研究。陽(yáng)性與陰性癥狀量表主要用于評(píng)定精神病性癥狀的有無(wú)及各項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度，區(qū)分以陽(yáng)性癥狀為主的1型和以陰性癥狀為主的2型精神分裂癥。五、精神檢查常用評(píng)定量表簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表是精神科應(yīng)用最73五、精神檢查常用評(píng)定量表漢密爾頓抑郁量表是為了對(duì)已診斷為抑郁癥的病人評(píng)價(jià)其病情輕重及治療后的癥狀變化。倍克-拉范森躁狂量表適用于心境障礙和分裂情感性精神病躁狂發(fā)作的成年患者，主要用于評(píng)定躁狂狀態(tài)的嚴(yán)重程度，使目前應(yīng)用最廣泛的躁狂量表。五、精神檢查常用評(píng)定量表漢密爾頓抑郁量表是為了對(duì)已診斷為74五、精神檢查常用評(píng)定量表90項(xiàng)癥狀自評(píng)量表常用于較輕的精神疾病患者或一般心理障礙個(gè)體的精神狀態(tài)的評(píng)估。總體評(píng)定量表主要根據(jù)病人病情總的概況作疾病嚴(yán)重程度的估計(jì)。治療時(shí)不良反應(yīng)量表國(guó)內(nèi)簡(jiǎn)稱(chēng)副反應(yīng)量表，用于評(píng)估精神藥物的治療安全性。五、精神檢查常用評(píng)定量表90項(xiàng)癥狀自評(píng)量表常用于較輕的75第三節(jié)病史采集疾病診斷：醫(yī)生憑借專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，通過(guò)詢(xún)問(wèn)、觀察和檢查（物理和實(shí)驗(yàn)室檢查等）患者，綜合患者的全部信息，對(duì)患者現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題和生命過(guò)程的重大事件所做出的臨床判斷。第三節(jié)病史采集疾病診斷：醫(yī)生憑借專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，通過(guò)詢(xún)問(wèn)76精神疾病的精神癥狀表現(xiàn)形式不同于內(nèi)外科軀體疾病軀體癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查也缺乏對(duì)診斷提供重要價(jià)值的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)功能性精神疾病的病因、發(fā)病機(jī)制和病理生理改變至今不很明確，仍停留在很對(duì)假說(shuō)解釋的階段。所以，詳細(xì)可靠的病史和精神狀況檢查對(duì)精神疾病的診斷有著很重要的作用。精神疾病的精神癥狀表現(xiàn)形式不同于內(nèi)外科軀體疾病軀體癥狀，實(shí)驗(yàn)77一、病史來(lái)源和采集方法患者本人提供知情者提供采集方法：口頭詢(xún)問(wèn)、書(shū)面介紹、實(shí)地調(diào)查一、病史來(lái)源和采集方法患者本人提供78二、病史采集的注意事項(xiàng)詢(xún)問(wèn)病史前先觀察患者的步態(tài)、姿勢(shì)、言語(yǔ)、動(dòng)作、軀體狀況等一般情況。這有助于理解家屬所描述的病情。向家屬或知情者詢(xún)問(wèn)時(shí)患者不宜在場(chǎng)，以免引起患者的爭(zhēng)辯、反駁，或病史提供者顧慮重重，不能暢所欲言。而詢(xún)問(wèn)患者時(shí)根據(jù)情況要求家屬在場(chǎng)與否。開(kāi)始詢(xún)問(wèn)病史時(shí)，應(yīng)取得病史提供者的信任，愿意將與發(fā)病有關(guān)的隱衷透露出來(lái)，也應(yīng)向病史提供者提出明確的要求，是他們有所遵循。必要時(shí)啟發(fā)誘導(dǎo)。二、病史采集的注意事項(xiàng)詢(xún)問(wèn)病史前先觀察患者的步態(tài)、姿勢(shì)、言79對(duì)知情者提供的病史，盡可能記錄原話(huà)，以保持記錄的科學(xué)性和客觀性，病史的書(shū)寫(xiě)要精煉、言簡(jiǎn)意賅，盡量避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。病史的收集要特別突出時(shí)間概念，對(duì)每一癥狀的演變、治療情況都要有準(zhǔn)確的時(shí)間記載。病史收集時(shí)要注意病前人格、家庭與社會(huì)適應(yīng)情況的了解。詢(xún)問(wèn)病史既要全面，又要重點(diǎn)突出。資料收集完畢，檢查有無(wú)漏項(xiàng)。對(duì)知情者提供的病史，盡可能記錄原話(huà)，以保持記錄的科學(xué)性和客觀80三、病史內(nèi)容一般資料姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、籍貫、工作單位或家庭的詳細(xì)地址和電話(huà)號(hào)碼、入院日期、病史提供者姓名、聯(lián)系方式、與患者的關(guān)系和病史可靠程度評(píng)估。主訴：醫(yī)生對(duì)現(xiàn)病史的簡(jiǎn)明概括，也是患者就診的主要原因，包括發(fā)作次數(shù)、起病形式、主要癥狀和病期。如：多疑、敏感、憑空聞人語(yǔ)兩個(gè)月，總病程兩年。三、病史內(nèi)容一般資料姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、81現(xiàn)病史發(fā)病時(shí)間和原因起病形式疾病發(fā)展及演變過(guò)程發(fā)病時(shí)的一般情況既往的診斷、治療用藥及療效現(xiàn)病史發(fā)病時(shí)間和原因82既往史軀體疾病與精神障礙的關(guān)系，又無(wú)其他精神病史既往史軀體疾病與精神障礙的關(guān)系，又無(wú)其他精神病史83個(gè)人史母親妊娠到發(fā)病前的整個(gè)生活經(jīng)歷。有所側(cè)重兒童及青少年詳細(xì)詢(xún)問(wèn)母孕期情況及分娩情況、精神發(fā)育及家庭情況；成人和老人不必問(wèn)幼年情況，則注重生活刺激事件的有無(wú)。性格特點(diǎn)社會(huì)功能個(gè)人史母親妊娠到發(fā)病前的整個(gè)生活經(jīng)歷。84家族史精神病家族史遺傳家庭史家族史精神病家族史遺傳85第四節(jié)精神狀況檢查的內(nèi)容第四節(jié)精神狀況檢查的內(nèi)容86一、合作病人的精神狀況檢查（一）一般情況觀察儀態(tài)，姿態(tài)，舉止，衣著，接觸，貌齡相符，衛(wèi)生自理情況等一、合作病人的精神狀況檢查（一）一般情況觀察儀態(tài)，姿87（二）認(rèn)識(shí)活動(dòng)知覺(jué)障礙錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)種類(lèi)、內(nèi)容、出現(xiàn)時(shí)間及頻率，與其他精神癥狀的關(guān)系及影響。思維活動(dòng)障礙思維聯(lián)想障礙語(yǔ)量、語(yǔ)速、結(jié)構(gòu)的異常思維邏輯障礙邏輯結(jié)構(gòu)如何思維內(nèi)容障礙妄想的種類(lèi)、內(nèi)容、性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)間、原發(fā)還是繼發(fā)等（二）認(rèn)識(shí)活動(dòng)知覺(jué)障礙錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)種類(lèi)、內(nèi)容、出現(xiàn)88（三）情感活動(dòng)

情感的反應(yīng)性：對(duì)外界刺激的反應(yīng)。情感的靈活性情感的誘發(fā)性，穩(wěn)定性情感配合的一致性或協(xié)調(diào)性（三）情感活動(dòng)

情感的反應(yīng)性：對(duì)外界刺激的反應(yīng)。89（二）認(rèn)識(shí)活動(dòng)意識(shí)狀態(tài)意識(shí)清晰，意識(shí)障礙的種類(lèi)、程度及內(nèi)容。定向力自我定向和環(huán)境定向記憶力記憶減退、增強(qiáng)、有無(wú)遺忘、錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)。智能按病人文化程度適當(dāng)提問(wèn)，一般常識(shí)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、計(jì)算力、理解力、分析綜合及抽象概括能力等。（二）認(rèn)識(shí)活動(dòng)意識(shí)狀態(tài)意識(shí)清晰，意識(shí)障礙的種類(lèi)、程度及內(nèi)90（四）意志行為活動(dòng)（五）自知力（四）意志行為活動(dòng)91精神疾病檢查和診斷課件92精神疾病檢查和診斷課件93二、不合作病人的精神狀況檢查一般情況觀察儀態(tài)，姿態(tài)，舉止，衣著，接觸，貌齡相符，衛(wèi)生自理情況等自發(fā)言語(yǔ)內(nèi)容，對(duì)問(wèn)話(huà)的反應(yīng)，說(shuō)話(huà)的速度和語(yǔ)量，緘默的病人是否能用文字表達(dá)內(nèi)心二、不合作病人的精神狀況檢查一般情況觀察儀態(tài)，姿態(tài)，舉94二、不合作病人的精神狀況檢查面部表情有無(wú)呆板、欣快、愉快、憂(yōu)愁、焦慮等，對(duì)醫(yī)護(hù)人員及親人的態(tài)度如何。動(dòng)作行為有無(wú)特殊姿勢(shì)，動(dòng)作增多還是減少，有無(wú)沖動(dòng)、傷人及自傷行為。二、不合作病人的精神狀況檢查面部表情有無(wú)呆板、欣快、95三、器質(zhì)性病人的精神狀況檢查意識(shí)狀態(tài)有無(wú)定向力障礙，注意渙散、思維遲鈍或不連貫來(lái)判斷意識(shí)。記憶力常以順背倒背數(shù)字、回憶近期生活事件及往事判斷有無(wú)記憶減退、增強(qiáng)、有無(wú)遺忘、錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)。智能一般可根據(jù)記憶、計(jì)算、常識(shí)、理解、抽象概括能力判斷病人有無(wú)智能減退或癡呆。人格變化發(fā)病前后的工作態(tài)度和為人處事來(lái)判斷三、器質(zhì)性病人的精神狀況檢查意識(shí)狀態(tài)有無(wú)定向力障礙，注意96第五節(jié)精神疾病的分類(lèi)和診斷標(biāo)準(zhǔn)精神疾病的分類(lèi)原則精神疾病病因復(fù)雜，癥狀繁多，治療也不相同，因此，對(duì)精神疾病的分類(lèi)診斷很重要，有利于不同國(guó)家、不同文化的學(xué)者相互交流，也有利于精神疾病的合理治療和預(yù)防。對(duì)疾病按病因、病理改變進(jìn)行診斷分類(lèi)，是醫(yī)學(xué)各科所遵循的基本原則，在精神科的器質(zhì)性精神障礙中，腦的感染、中毒、外傷所致的精神障礙，重要內(nèi)臟器官疾病與代謝、內(nèi)分泌疾病所致精神障礙的診斷與分類(lèi)，一直都遵循病因?qū)W分類(lèi)原則，但在實(shí)踐工作中，就精神疾病而言，只有10﹪左右的病例病因、病理改變比較明確，其余的屬于病因病理不明的精神障礙，因此，精神疾病的診斷和分類(lèi)主要依據(jù)癥狀學(xué)分類(lèi)原則，癥狀學(xué)分類(lèi)有利于目前的對(duì)癥治療。第五節(jié)精神疾病的分類(lèi)和診斷標(biāo)準(zhǔn)精神疾病的分類(lèi)原則97常用的精神障礙的分類(lèi)系統(tǒng)國(guó)際精神障礙分類(lèi)系統(tǒng)世界衛(wèi)生組織編寫(xiě)的疾病及有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際分類(lèi)（ICD），簡(jiǎn)稱(chēng)國(guó)際疾病分類(lèi)，目前出至第十版，簡(jiǎn)稱(chēng)ICD-10，包括各科疾病，其中第五章為精神障礙的內(nèi)容。美國(guó)精神障礙分類(lèi)系統(tǒng)稱(chēng)為精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM），第三版對(duì)每個(gè)診斷都定出了一個(gè)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，使診斷的一致性大為提高，還提出了多軸診斷的概念，目前應(yīng)用的是第四版即DSM-Ⅳ。常用的精神障礙的分類(lèi)系統(tǒng)國(guó)際精神障礙分類(lèi)系統(tǒng)98中國(guó)精神障礙分類(lèi)系統(tǒng)中國(guó)精神障礙分類(lèi)系統(tǒng)及診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD）目前應(yīng)用的是第三版，即CCMD-3，它兼用癥狀分類(lèi)和病因、病理分類(lèi)方向。中國(guó)精神障礙分類(lèi)系統(tǒng)中國(guó)精神障礙分類(lèi)系統(tǒng)及診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD99精神疾病的診斷和思維方法精神癥狀仍然是精神障礙診斷的主要依據(jù)之一，而精神癥狀的獲得離不開(kāi)病史和精神狀況的檢查，因此，對(duì)病史和精神狀況檢查所獲得的大量信息進(jìn)行加工、整理、去偽存真，綜合分析建立正確診斷，使精神科醫(yī)生臨床工作的基本功。精神疾病的診斷和思維方法精神癥狀仍然是精神障礙診斷的主要100一、精神癥狀與診斷（一）癥狀梯級(jí)概念與診斷1腦器質(zhì)性綜合征精神癥狀時(shí)大腦的病理產(chǎn)物，不同的精神癥狀反映出大腦不同廣度和嚴(yán)重程度的病理生理變化，大腦損害范圍越廣，程度越重所反映的癥狀等級(jí)越高，特異性越強(qiáng)。癡呆綜合征、遺忘綜合征及明顯的人格改變反映大腦有比較嚴(yán)重的功能障礙，因此，這些癥狀的存在即可診斷腦器質(zhì)性精神障礙，即使還存在明顯的功能性機(jī)能更深障礙癥狀與神經(jīng)癥癥狀，也只診斷為器質(zhì)性精神障礙。一、精神癥狀與診斷（一