6-程恩荷安徽省護(hù)理文書(shū)要求與評(píng)價(jià)細(xì)則解釋課件

安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求與評(píng)價(jià)細(xì)則解釋中科大一附院

安徽省立醫(yī)院

程恩荷安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求與評(píng)價(jià)細(xì)則解釋中科大一附院安徽省立醫(yī)12017年全省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)督查情況反饋安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求安徽省護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)細(xì)則解釋主要內(nèi)容2017年全省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)督查情況反饋安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)22017年11月10-14日應(yīng)安徽省衛(wèi)計(jì)委相關(guān)工作要求，抽查全省43家三級(jí)醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，護(hù)理病歷采用隨機(jī)抽樣原則，每個(gè)醫(yī)院抽查5分病歷，共抽查213份。督查體溫單、醫(yī)囑單、入院評(píng)估單、護(hù)理記錄單、收費(fèi)情況、其他共6個(gè)方面。2017年11月10-14日應(yīng)安徽省衛(wèi)計(jì)委相關(guān)工作要求，3全省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)督查情況參與督查的人員:? 安醫(yī)一附院：湯玉霞? 安徽省二院：汪海燕? 合肥市一院：余梅? 安徽省立醫(yī)院：程恩荷全省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)督查情況參與督查的人員:4全省43家三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)督查情況共性問(wèn)題：1、歸檔的護(hù)理文書(shū)表格各家醫(yī)院不一致。2、體溫單、醫(yī)囑單未統(tǒng)一使用質(zhì)控中心規(guī)定格式。圍手術(shù)記錄單使用不統(tǒng)一。3、體溫單表達(dá)內(nèi)容較多，各家醫(yī)院不一致，在傳統(tǒng)的表達(dá)內(nèi)容的基礎(chǔ)上增加了氧飽和度、血糖、宣教等。全省43家三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)督查情況共性問(wèn)題：1、歸檔的護(hù)5全省43家三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)督查情況共性問(wèn)題：4、長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑單,醫(yī)生、護(hù)士有手寫(xiě)簽名、有電子簽名，也有兩種方式都有。5、臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)生同一時(shí)間下多組醫(yī)囑，執(zhí)行者簽同一時(shí)間，或者是上下簽，中間打點(diǎn)；有漏簽名及執(zhí)行時(shí)間。全省43家三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)督查情況共性問(wèn)題：4、長(zhǎng)期、臨6全省43家三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)督查情況共性問(wèn)題：6、護(hù)理評(píng)估記錄單各家醫(yī)院評(píng)估的內(nèi)容詳略不一，評(píng)估內(nèi)容存在缺項(xiàng)、不真實(shí)、聯(lián)系人無(wú)姓名，聯(lián)系人是患者本人、無(wú)入院原因、入院原因不確切。7.主要護(hù)理問(wèn)題無(wú)護(hù)理計(jì)劃，或有計(jì)劃但針對(duì)性不強(qiáng)，甚至無(wú)針對(duì)性；護(hù)理措施中缺少針對(duì)性的專(zhuān)科護(hù)理核心內(nèi)容。8、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果與病情不符；定期評(píng)估與規(guī)范要求不符。全省43家三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)督查情況共性問(wèn)題：7全省43家三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)督查情況共性問(wèn)題：9、護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn)不突出，缺少連貫性；主觀描述多，記錄生命體征等客觀數(shù)據(jù)少。10、輸血僅有主觀描述，無(wú)輸血前、中、后生命體征的記錄。11、圍手術(shù)期護(hù)理記錄單術(shù)后觀察重點(diǎn)顯現(xiàn)不出來(lái)，如切口滲血、疼痛、引流液的觀察記錄不細(xì)致甚至無(wú)，有的僅

記錄一次即轉(zhuǎn)外科護(hù)理記錄單。全省43家三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)督查情況共性問(wèn)題：81119788836648020406080100120213份病歷中的問(wèn)題數(shù)213份病歷中的問(wèn)題數(shù)1119788836648020406080100120219體溫單中問(wèn)題反饋? 楣欄：缺項(xiàng)、涂改；? 入院時(shí)間表示不規(guī)范、新生兒入室無(wú)時(shí)間（5份）? 14:00之前入院，當(dāng)日未記錄排便（5份）? 體溫單1周無(wú)1次血壓記錄（7份）66份病歷分布在19個(gè)醫(yī)院體溫單中問(wèn)題反饋? 楣欄：缺項(xiàng)、涂改；66份病歷分布在19個(gè)10體溫單中問(wèn)題反饋體溫繪制方面的問(wèn)題：1、外出太多、未按要求補(bǔ)測(cè)體溫；2、發(fā)熱病人連續(xù)幾天寫(xiě)外出或拒測(cè)(3人次）；3、體溫≥38.5℃，有降溫措施無(wú)降溫體溫（2人次）；4、降溫體溫用“X”表示，不規(guī)范；5、術(shù)后三天體溫頻次不夠（5份）6、體溫單“呼吸”“脈搏”黑白打印出來(lái)全是

“●”（5份）體溫單中問(wèn)題反饋體溫繪制方面的問(wèn)題：11體溫單中問(wèn)題反饋疼痛評(píng)分繪制存在問(wèn)題①

無(wú)疼痛評(píng)分②

疼痛評(píng)分時(shí)有時(shí)無(wú)③疼痛表示不正確：

用“◎”、

“△”表示④疼痛評(píng)分之間未用藍(lán)線相連體溫單中問(wèn)題反饋疼痛評(píng)分繪制存在問(wèn)題12體溫單中問(wèn)題反饋1. 引流液、四肢血壓缺少單位，如“ml”、“mmHg”；2.漏記尿量、出入量；3.

外出未按要求補(bǔ)記大便；新生兒住院5天未記大便4.欄目中隨意增加項(xiàng)目體溫單中問(wèn)題反饋1. 引流液、四肢血壓缺少單位，如“ml13體溫單中問(wèn)題反饋大便表述與規(guī)范不一致：人工肛門(mén)用“☆”表示；大便失禁用“※”表示規(guī)范上是用“*”來(lái)表示體溫單中問(wèn)題反饋大便表述與規(guī)范不一致：14醫(yī)囑單中問(wèn)題反饋? 未按規(guī)范要求使用新的醫(yī)囑單（5家醫(yī)院25份，其中無(wú)核對(duì)人簽名一欄有2家醫(yī)院10份）? 轉(zhuǎn)床后床位未按要求處理；? 時(shí)間未采用24小時(shí)制；? 長(zhǎng)期醫(yī)囑停止，無(wú)執(zhí)行者簽名及執(zhí)行時(shí)間；? 醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與要求不符；? 長(zhǎng)期醫(yī)囑核對(duì)人未簽名；（1家醫(yī)院5份）。醫(yī)囑單中問(wèn)題反饋? 未按規(guī)范要求使用新的醫(yī)囑單（5家醫(yī)院2515醫(yī)囑單中問(wèn)題反饋

臨時(shí)醫(yī)囑簽字不全；漏簽名；簽名十分潦草9份

有1份病歷9條醫(yī)囑未執(zhí)行，未注明情況。

皮試醫(yī)囑未雙簽名（2份）；

輸血單未雙簽名（

2份）；

特殊用藥，如去甲腎上腺素執(zhí)行時(shí)間寫(xiě)“續(xù)瓶；

臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間為處理醫(yī)囑時(shí)間，非實(shí)際執(zhí)行時(shí)間（5份）。醫(yī)囑單中問(wèn)題反饋臨時(shí)醫(yī)囑簽字不全；漏簽名；簽名十分潦草916醫(yī)囑單中問(wèn)題反饋

出院醫(yī)囑未簽名-10份

出院帶藥無(wú)執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名-5份

外用藥無(wú)執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人簽名-5份

既有電子簽名又有手工簽名；

除常規(guī)簽名外，文本下方有獨(dú)立醫(yī)生、護(hù)士簽名--5份）醫(yī)囑單中問(wèn)題反饋出院醫(yī)囑未簽名-10份17醫(yī)囑單中問(wèn)題反饋

醫(yī)囑開(kāi)：明日出院，且無(wú)執(zhí)行者簽名及執(zhí)行時(shí)間--2份；

頭天醫(yī)囑：XX藥術(shù)前半小時(shí)，第二天執(zhí)行時(shí)，僅簽時(shí)間，無(wú)日期；縮宮素注射液60u（m）術(shù)中用，無(wú)執(zhí)行時(shí)間及簽名；

特殊用藥：托拉塞米5mg(V)，輸?shù)鞍缀蟀胄r(shí)用，未簽名及時(shí)間；

臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士簽執(zhí)行時(shí)間，姓名打“點(diǎn)”--不規(guī)范；

臨時(shí)醫(yī)囑停用，僅寫(xiě)“DC”，無(wú)醫(yī)生簽名；醫(yī)囑單中問(wèn)題反饋醫(yī)囑開(kāi)：明日出院，且無(wú)執(zhí)行者簽名及執(zhí)行時(shí)18護(hù)理評(píng)估單中問(wèn)題反饋

無(wú)患者入院護(hù)理評(píng)估單--4份；入院評(píng)估單無(wú)護(hù)理計(jì)劃一欄4份；

缺項(xiàng)5份，未涉及部分，未畫(huà)斜杠-10份；

聯(lián)系人無(wú)姓名8份；聯(lián)系人是患者本人2份；

聯(lián)系地址：太籠統(tǒng)，如×

×縣；

無(wú)入院原因或入院原因不完整：如，發(fā)現(xiàn)心臟雜音入院；

醫(yī)護(hù)診斷不一致，醫(yī)生寫(xiě)“晚孕”，護(hù)士寫(xiě)“中孕”；

入院診斷英文縮寫(xiě)“LPNP”

責(zé)任護(hù)士未簽名4份；護(hù)理評(píng)估單中問(wèn)題反饋無(wú)患者入院護(hù)理評(píng)估單--4份；入院評(píng)19護(hù)理評(píng)估單中問(wèn)題反饋評(píng)估不準(zhǔn)確：? 1.5歲兒童寫(xiě)“學(xué)生”不恰當(dāng)? 血尿入院，評(píng)估小便勾正常；? 皮膚潰瘍，評(píng)估勾“水腫”；? 再生障礙性貧血及血紅蛋白7g/L,

--皮膚一欄勾正常；護(hù)理評(píng)估單中問(wèn)題反饋評(píng)估不準(zhǔn)確：20護(hù)理評(píng)估單中問(wèn)題反饋風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中存在的問(wèn)題：

無(wú)四項(xiàng)評(píng)分的原始記錄單---3

份

Braden評(píng)分、Morse評(píng)分不準(zhǔn)確，與病情不符；

疼痛評(píng)估用“有”“無(wú)”來(lái)表示，未見(jiàn)評(píng)分；

Braden評(píng)分17-24分，

Morse評(píng)分＜45分仍定期評(píng)分--（2份）護(hù)理評(píng)估單中問(wèn)題反饋風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中存在的問(wèn)題：21護(hù)理評(píng)估單中問(wèn)題反饋有問(wèn)題，無(wú)計(jì)劃：

發(fā)熱、咳嗽、四肢腹部褐色皮疹、疼痛、焦慮無(wú)相應(yīng)計(jì)劃

有高血壓、高血脂、便秘、尿潴留、尿少、惡心嘔吐、高危跌倒評(píng)分無(wú)相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃

急性腸炎入院，入院血壓98/57mmHg無(wú)相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃2份；

每天睡眠2-3小時(shí)、飲酒護(hù)理計(jì)劃無(wú)體現(xiàn)

護(hù)理計(jì)劃或措施簡(jiǎn)單未體現(xiàn)專(zhuān)科特點(diǎn)護(hù)理評(píng)估單中問(wèn)題反饋有問(wèn)題，無(wú)計(jì)劃：22護(hù)理評(píng)估單中問(wèn)題反饋?zhàn)o(hù)理計(jì)劃無(wú)針對(duì)性：12份

ADL評(píng)分＜60分，計(jì)劃---指導(dǎo)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣；或提高患者自理能力（不恰當(dāng)）

頭部外傷，計(jì)劃---觀察頭部外傷情況；

評(píng)估恐懼，計(jì)劃寫(xiě)減輕焦慮

護(hù)理常規(guī)寫(xiě)到護(hù)理計(jì)劃內(nèi)

如--腰部疼痛，活動(dòng)受限，右下肢放射痛--護(hù)理計(jì)劃：指導(dǎo)腰肌功能鍛煉，與病情不符護(hù)理評(píng)估單中問(wèn)題反饋?zhàn)o(hù)理計(jì)劃無(wú)針對(duì)性：12份23護(hù)理記錄單中問(wèn)題反饋多處缺項(xiàng)，頁(yè)碼不正確；簽名潦草內(nèi)容不全，重點(diǎn)不突出，記錄缺少連貫性：

主觀描述過(guò)多，缺少客觀數(shù)據(jù)；少生命體征記錄7份；其中少體溫最多-12份，3天護(hù)理記錄無(wú)一次體溫；

入院血壓98/50mmHg及150/100mmHg，有護(hù)理計(jì)劃：監(jiān)測(cè)血壓，記錄中未見(jiàn)到監(jiān)測(cè)記錄；

血糖監(jiān)測(cè)遺漏多次，護(hù)理記錄未記錄原因；

腰穿術(shù)前無(wú)宣教，術(shù)后無(wú)觀察記錄。護(hù)理記錄單中問(wèn)題反饋多處缺項(xiàng)，頁(yè)碼不正確；簽名潦草24護(hù)理記錄單中問(wèn)題反饋?zhàn)o(hù)理計(jì)劃與措施脫節(jié)：? “雙下肢水腫”有觀察雙下肢水腫消退情況，但在護(hù)理記錄中未見(jiàn)到相關(guān)觀察記錄；? 觀察咳嗽咳痰、心慌胸悶、出血、體溫、血壓、疼痛等計(jì)劃，但在護(hù)理記錄單中沒(méi)有體現(xiàn)；護(hù)理記錄單中問(wèn)題反饋?zhàn)o(hù)理計(jì)劃與措施脫節(jié)：25護(hù)理記錄單中問(wèn)題反饋

有病情變化，無(wú)相應(yīng)效果追蹤記錄；

記錄中沒(méi)有體現(xiàn)專(zhuān)科護(hù)理的同質(zhì)化：一份病歷的記錄前后不一致，如，“每次擠奶不少于30分鐘”、“協(xié)助擠奶20分鐘（多次）”；

術(shù)后記錄引流管名稱(chēng)不明確（各引流管）。護(hù)理記錄單中問(wèn)題反饋有病情變化，無(wú)相應(yīng)效果追蹤記錄；26護(hù)理記錄單中問(wèn)題反饋圍手術(shù)期護(hù)理記錄內(nèi)容不全，重點(diǎn)不突出：? 術(shù)后記錄僅有切口，有時(shí)僅記錄一次；? 引流液量及性狀記錄少。觀察重點(diǎn)不明，未記錄專(zhuān)科觀察重點(diǎn)，觀察及處置內(nèi)容空，無(wú)生命體征記錄-（3份）? 開(kāi)胸手術(shù)前術(shù)后均無(wú)客觀生命體征等記錄，出血量無(wú)動(dòng)態(tài)量化記錄（4份）? 胸腔引流置管術(shù)后，護(hù)理記錄無(wú)生命體征，無(wú)相應(yīng)管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及措施；發(fā)生脫管后缺護(hù)理部追蹤評(píng)價(jià)、簽名。? 肛周膿腫切開(kāi)引流，疼痛難忍，醫(yī)囑予止痛對(duì)癥處理--未寫(xiě)清具體用藥；護(hù)理記錄單中問(wèn)題反饋圍手術(shù)期護(hù)理記錄內(nèi)容不全，重點(diǎn)不突出：27護(hù)理記錄單中的問(wèn)題反饋記錄不及時(shí)，回顧性記錄：血糖記錄單：3.30-4.12；4.19-4.28三餐血糖，全是一人簽字；有問(wèn)題有措施，無(wú)結(jié)果記錄：①患者2次出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)，口服GS處理，處理后血糖及相關(guān)健康教育未見(jiàn)記錄；②患者6天未解大便，僅有健康教育措施，無(wú)結(jié)果觀察；③上一班交待觀察子宮復(fù)原及陰道流血情況，下一班護(hù)理記錄未提及；④特殊用藥無(wú)相關(guān)護(hù)理記錄（低分子肝素、白蛋白等）2份；特殊治療護(hù)理記錄無(wú)體現(xiàn)（導(dǎo)尿）護(hù)理記錄單中的問(wèn)題反饋記錄不及時(shí)，回顧性記錄：28護(hù)理記錄單中問(wèn)題反饋危重護(hù)理記錄單：

持續(xù)心電監(jiān)護(hù)記錄頻次不夠；心電監(jiān)護(hù)HR記錄在P欄內(nèi)；或有相關(guān)數(shù)值記錄，但是否是竇性心律，律齊不齊，幾張護(hù)理記錄單沒(méi)有一句描述。

生命體征記錄不完善（少T，R最多）；神志瞳孔等記錄頻次不夠；

缺晨晚間護(hù)理、皮膚、體位、護(hù)理指導(dǎo)等記錄；

有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)相應(yīng)護(hù)理措施記錄。護(hù)理記錄單中問(wèn)題反饋危重護(hù)理記錄單：292017年全省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)督查情況安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求安徽省護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)細(xì)則解釋主要內(nèi)容2017年全省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)督查情況安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求30護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求? 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整? 使用藍(lán)黑墨水筆，記錄者簽全名?實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士及時(shí)審閱，其修改意見(jiàn)及簽名用紅色墨水筆書(shū)寫(xiě)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求? 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整31護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求? 文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)? 出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫(huà)在錯(cuò)字上（記錄者本人用藍(lán)黑水筆畫(huà)雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫(huà)雙橫線），然后更正護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求? 文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)32護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求? 不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來(lái)的字跡?病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，日期用公歷年，采用24小時(shí)制記錄，具體到分鐘，如：2016.3.17.16：30護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求? 不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或331.體溫單? 新人院患者每天測(cè)量T、P、R2次(7：00，15：00)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測(cè)量T、P、R1次(15：00)? 體溫達(dá)到37.5℃及以上者、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y(cè)體溫、脈搏、呼吸3次(7：00，

15:00，19：00)；1.體溫單? 新人院患者每天測(cè)量T、P、R2次(7：00，134體溫單

體溫達(dá)到38.5℃及以上者，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1（至少每日5次，若23:00體溫在38.5℃以下，3：00可以不測(cè)）

體溫降至38.5℃以下者，每日測(cè)3次T、P、R

，恢復(fù)正常3天后改為每日1次

體溫≥38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫體溫單體溫達(dá)到38.5℃及以上者，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、351.體溫單

物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后，測(cè)降溫體溫，所測(cè)的體溫畫(huà)在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“○”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連

降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護(hù)理記錄中作相應(yīng)的記錄

體溫不升，低于35℃者，在34℃-35℃之間用藍(lán)水筆寫(xiě)“不升”（生命體征觀察單在35℃線處用藍(lán)水筆寫(xiě)“不升”）1.體溫單物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后，測(cè)降溫體溫，所測(cè)的361.體溫單?患者外出、拒測(cè)等原因未測(cè)體溫時(shí)，在35℃下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫(xiě)“外出”、“拒測(cè)”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開(kāi)不相連? 每天最多寫(xiě)2次外出(7:00，15:00)，臨時(shí)外出回病房后一定要補(bǔ)測(cè)體溫、大便外出患者：原則上護(hù)士不能同意患者外出，發(fā)現(xiàn)病人不在要立即電話(huà)通知家屬，催促患者盡快回院，并報(bào)告醫(yī)生，詳細(xì)記錄并交班；回病房時(shí)再次宣教并記錄1.體溫單?患者外出、拒測(cè)等原因未測(cè)體溫時(shí)，在35℃下相應(yīng)37MEWS

預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)用五個(gè)生命表征來(lái)評(píng)定病人情況? 體溫? 意識(shí)水平? 收縮壓? 心率? 呼吸率MEWS預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)用五個(gè)生命表征來(lái)評(píng)定病人情況38，一二

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斟芋t瞌共ζn:屬呂u,巳自串堪ilr':，一二一）--,.·_.-::--:-:-:,-·.-_'391.體溫單疼痛評(píng)估時(shí)機(jī)：1.外科急性疼痛：新入院及住院期間有疼痛時(shí)、手術(shù)結(jié)束、病人知覺(jué)恢復(fù)即開(kāi)始疼痛評(píng)估，原則上與測(cè)體溫同時(shí)①外科手術(shù)后1天或NRS≥7分：q4h②外科手術(shù)后2天或NRS≥4分：q8h③

NRS<4分：bid1.體溫單疼痛評(píng)估時(shí)機(jī)：1.外科急性疼痛：新入院及住院期401.體溫單疼痛評(píng)估時(shí)機(jī)：2.癌痛及慢性疼痛：所有住院患者均進(jìn)行疼痛評(píng)分:①評(píng)分≤3分：每日評(píng)分1次②評(píng)分>3分,每日評(píng)分2次,有鎮(zhèn)痛措施者建立疼痛評(píng)估記錄單,

并將評(píng)分記錄在體溫單上1.體溫單疼痛評(píng)估時(shí)機(jī)：2.癌痛及慢性疼痛：所有住院患者411.體溫單?疼痛評(píng)分用“p”表示,用藍(lán)筆將疼痛評(píng)分繪于體溫單上，兩次疼痛評(píng)分之間用藍(lán)線相連?中重度疼痛鎮(zhèn)痛處理后（鎮(zhèn)痛藥?kù)o脈15min后、皮下30min后、口服1h后）處理后首次復(fù)評(píng)的疼痛分值畫(huà)在鎮(zhèn)痛處理前的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線相連，下一次疼痛評(píng)分應(yīng)與疼痛處理前疼痛評(píng)分相連1.體溫單?疼痛評(píng)分用“p”表示,用藍(lán)筆將疼痛評(píng)分繪于體溫422.醫(yī)囑單? 醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、無(wú)誤，并在有效時(shí)間內(nèi)完成（臨時(shí)醫(yī)囑的特殊用藥30分鐘內(nèi)執(zhí)行）? 醫(yī)囑執(zhí)行記錄需客觀、真實(shí)、原始，執(zhí)行人應(yīng)簽全名和執(zhí)行時(shí)間? 醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對(duì)、簽名方可執(zhí)行2.醫(yī)囑單? 醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、無(wú)誤，并在有效時(shí)間內(nèi)完432.醫(yī)囑單? 一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑? 醫(yī)師因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無(wú)誤后執(zhí)行? 搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記（6小時(shí)內(nèi)）2.醫(yī)囑單? 一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑442.醫(yī)囑單?長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括楣欄、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名?臨時(shí)醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名? 輸血醫(yī)囑、藥物皮試均需2人簽名2.醫(yī)囑單?長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括楣欄、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)453.住院患者入院評(píng)估單? 要求：項(xiàng)目齊全，評(píng)估準(zhǔn)確? 聯(lián)系人不能是病人本人? 聯(lián)系地址詳細(xì)? 入院原因完整? 入院診斷與醫(yī)生一致，不能用英文縮寫(xiě)? 最好包括四項(xiàng)評(píng)分? 有問(wèn)題必須有護(hù)理計(jì)劃3.住院患者入院評(píng)估單? 要求：項(xiàng)目齊全，評(píng)估準(zhǔn)確464.住院患者護(hù)理記錄單? 入院有重要護(hù)理問(wèn)題，有護(hù)理計(jì)劃，一定要有護(hù)理記錄? 按PIO公式記錄，記錄要有連貫性，重點(diǎn)突出? 有病情變化隨時(shí)記錄，主要記錄客觀指標(biāo)，少描述（但重要的病情還是要記錄的）4.住院患者護(hù)理記錄單? 入院有重要護(hù)理問(wèn)題，有護(hù)理計(jì)劃，一475.圍手術(shù)期護(hù)理記錄單? 建議：全省使用統(tǒng)一表單? 術(shù)后觀察重點(diǎn)要突出（血壓、切口、引流量、顏色、性狀、疼痛等），動(dòng)態(tài)、連貫? 各種管道情況：如，鎮(zhèn)痛泵、導(dǎo)尿管、引流管等何時(shí)拔除應(yīng)有記錄5.圍手術(shù)期護(hù)理記錄單? 建議：全省使用統(tǒng)一表單48危重患者護(hù)理記錄單--出入液量記錄

入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))、輸入液量、輸血等。

為準(zhǔn)確記錄口服入液量，應(yīng)使用可計(jì)量的容器測(cè)量。

固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄危重患者護(hù)理記錄單--出入液量記錄入量包括每日飲水、食物49危重患者護(hù)理記錄單-出入液量記錄

出量包括患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等

對(duì)尿失禁的患者應(yīng)設(shè)法保留導(dǎo)尿予以記量

自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將24小時(shí)尿量集中于一個(gè)容器內(nèi)測(cè)量記錄危重患者護(hù)理記錄單-出入液量記錄出量包括患者的大、小便量50危重患者護(hù)理記錄單-出入液量的統(tǒng)計(jì)? 每日需小計(jì)、總計(jì)各一次? 小夜班于19：00小計(jì)出入量（畫(huà)一藍(lán)橫線，小結(jié)日間出入量）? 大夜班于次日晨7：00總結(jié)24小時(shí)出入量（用藍(lán)筆畫(huà)一條橫線下總結(jié)，再畫(huà)一條藍(lán)橫線）病?；颊哒叩某鋈肓棵咳找D(zhuǎn)記到體溫單上危重患者護(hù)理記錄單-出入液量的統(tǒng)計(jì)? 每日需小計(jì)、總計(jì)各一次51住院患者護(hù)理記錄的相關(guān)要求? 病?；颊呙堪嘤浺淮?，有病情變化隨時(shí)記錄；? 病重患者隔天記錄一次（下病重醫(yī)囑，必須是一級(jí)護(hù)理；二級(jí)護(hù)理不應(yīng)下病重—補(bǔ)充規(guī)定）；? 一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理有明顯癥狀體征（特別是危及病人生命、隨時(shí)有病情變化的），要隨時(shí)記錄；? 輸血前、中、后均要記錄生。命體征。住院患者護(hù)理記錄的相關(guān)要求? 病?；颊呙堪嘤浺淮?，有病情變化52《安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》補(bǔ)充規(guī)定一.住院護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)? 1.總分10分，評(píng)分表是按100分制的，最后折合成10分。? 需歸檔護(hù)理病歷表單齊全，缺1項(xiàng)表單扣該項(xiàng)分值。? 病危護(hù)理記錄單遺失者為丙級(jí)病歷?！栋不帐∽o(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》補(bǔ)充規(guī)定一.住院護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)定標(biāo)53《安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》補(bǔ)充規(guī)定二.醫(yī)囑單? 電子醫(yī)囑：PDA掃描者以?huà)呙鑸?zhí)行為準(zhǔn)；無(wú)PDA掃描者以護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間為準(zhǔn)。?紙質(zhì)醫(yī)囑：同一時(shí)間段下達(dá)多項(xiàng)的長(zhǎng)期醫(yī)囑，上下醫(yī)囑護(hù)士簽時(shí)間、姓名，中間打“〃”即可。臨時(shí)用藥醫(yī)囑中同時(shí)下多項(xiàng)/組醫(yī)囑，護(hù)士需逐項(xiàng)/逐組簽時(shí)間、姓名，如果無(wú)特殊用藥，可寫(xiě)續(xù)加、簽名，中間不能打“〃”。《安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》補(bǔ)充規(guī)定二.醫(yī)囑單54《安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》補(bǔ)充規(guī)定三．歸檔病歷的內(nèi)容? 1.體溫單? 2.醫(yī)囑單（包括長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）? 3.住院患者護(hù)理記錄單：? ①住院患者入院護(hù)理評(píng)估記錄單? ②內(nèi)、外科住院患者護(hù)理記錄單? ③病危（重）患者護(hù)理記錄單? ④?chē)中g(shù)期護(hù)理記錄單（單含手術(shù)清點(diǎn)記錄、介入手術(shù)護(hù)理記錄單）《安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》補(bǔ)充規(guī)定三．歸檔病歷的內(nèi)容55《安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》補(bǔ)充規(guī)定三．歸檔病歷的內(nèi)容⑤產(chǎn)科護(hù)理記錄單及新生兒護(hù)理記錄單⑥專(zhuān)科護(hù)理記錄單（血液透析、PICC穿刺、急診搶救記錄單等）⑦患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單4.特殊操作告知書(shū)（如約束、PICC告知書(shū)等）5.跌倒墜床、壓力性損傷、ADL風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單等《安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》補(bǔ)充規(guī)定三．歸檔病歷的內(nèi)容562017年全省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)督查情況安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求安徽省護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)細(xì)則解釋主要內(nèi)容2017年全省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)督查情況主要內(nèi)容57安徽省護(hù)理文書(shū)評(píng)價(jià)細(xì)則解釋? 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)6—程恩荷安徽省護(hù)理文書(shū)要求與評(píng)價(jià)細(xì)則解釋課件58安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求與評(píng)價(jià)細(xì)則解釋中科大一附院

安徽省立醫(yī)院

程恩荷安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求與評(píng)價(jià)細(xì)則解釋中科大一附院安徽省立醫(yī)592017年全省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)督查情況反饋安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求安徽省護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)細(xì)則解釋主要內(nèi)容2017年全省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)督查情況反饋安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)602017年11月10-14日應(yīng)安徽省衛(wèi)計(jì)委相關(guān)工作要求，抽查全省43家三級(jí)醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，護(hù)理病歷采用隨機(jī)抽樣原則，每個(gè)醫(yī)院抽查5分病歷，共抽查213份。督查體溫單、醫(yī)囑單、入院評(píng)估單、護(hù)理記錄單、收費(fèi)情況、其他共6個(gè)方面。2017年11月10-14日應(yīng)安徽省衛(wèi)計(jì)委相關(guān)工作要求，61全省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)督查情況參與督查的人員:? 安醫(yī)一附院：湯玉霞? 安徽省二院：汪海燕? 合肥市一院：余梅? 安徽省立醫(yī)院：程恩荷全省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)督查情況參與督查的人員:62全省43家三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)督查情況共性問(wèn)題：1、歸檔的護(hù)理文書(shū)表格各家醫(yī)院不一致。2、體溫單、醫(yī)囑單未統(tǒng)一使用質(zhì)控中心規(guī)定格式。圍手術(shù)記錄單使用不統(tǒng)一。3、體溫單表達(dá)內(nèi)容較多，各家醫(yī)院不一致，在傳統(tǒng)的表達(dá)內(nèi)容的基礎(chǔ)上增加了氧飽和度、血糖、宣教等。全省43家三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)督查情況共性問(wèn)題：1、歸檔的護(hù)63全省43家三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)督查情況共性問(wèn)題：4、長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑單,醫(yī)生、護(hù)士有手寫(xiě)簽名、有電子簽名，也有兩種方式都有。5、臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)生同一時(shí)間下多組醫(yī)囑，執(zhí)行者簽同一時(shí)間，或者是上下簽，中間打點(diǎn)；有漏簽名及執(zhí)行時(shí)間。全省43家三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)督查情況共性問(wèn)題：4、長(zhǎng)期、臨64全省43家三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)督查情況共性問(wèn)題：6、護(hù)理評(píng)估記錄單各家醫(yī)院評(píng)估的內(nèi)容詳略不一，評(píng)估內(nèi)容存在缺項(xiàng)、不真實(shí)、聯(lián)系人無(wú)姓名，聯(lián)系人是患者本人、無(wú)入院原因、入院原因不確切。7.主要護(hù)理問(wèn)題無(wú)護(hù)理計(jì)劃，或有計(jì)劃但針對(duì)性不強(qiáng)，甚至無(wú)針對(duì)性；護(hù)理措施中缺少針對(duì)性的專(zhuān)科護(hù)理核心內(nèi)容。8、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果與病情不符；定期評(píng)估與規(guī)范要求不符。全省43家三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)督查情況共性問(wèn)題：65全省43家三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)督查情況共性問(wèn)題：9、護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn)不突出，缺少連貫性；主觀描述多，記錄生命體征等客觀數(shù)據(jù)少。10、輸血僅有主觀描述，無(wú)輸血前、中、后生命體征的記錄。11、圍手術(shù)期護(hù)理記錄單術(shù)后觀察重點(diǎn)顯現(xiàn)不出來(lái)，如切口滲血、疼痛、引流液的觀察記錄不細(xì)致甚至無(wú)，有的僅

記錄一次即轉(zhuǎn)外科護(hù)理記錄單。全省43家三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)督查情況共性問(wèn)題：661119788836648020406080100120213份病歷中的問(wèn)題數(shù)213份病歷中的問(wèn)題數(shù)11197888366480204060801001202167體溫單中問(wèn)題反饋? 楣欄：缺項(xiàng)、涂改；? 入院時(shí)間表示不規(guī)范、新生兒入室無(wú)時(shí)間（5份）? 14:00之前入院，當(dāng)日未記錄排便（5份）? 體溫單1周無(wú)1次血壓記錄（7份）66份病歷分布在19個(gè)醫(yī)院體溫單中問(wèn)題反饋? 楣欄：缺項(xiàng)、涂改；66份病歷分布在19個(gè)68體溫單中問(wèn)題反饋體溫繪制方面的問(wèn)題：1、外出太多、未按要求補(bǔ)測(cè)體溫；2、發(fā)熱病人連續(xù)幾天寫(xiě)外出或拒測(cè)(3人次）；3、體溫≥38.5℃，有降溫措施無(wú)降溫體溫（2人次）；4、降溫體溫用“X”表示，不規(guī)范；5、術(shù)后三天體溫頻次不夠（5份）6、體溫單“呼吸”“脈搏”黑白打印出來(lái)全是

“●”（5份）體溫單中問(wèn)題反饋體溫繪制方面的問(wèn)題：69體溫單中問(wèn)題反饋疼痛評(píng)分繪制存在問(wèn)題①

無(wú)疼痛評(píng)分②

疼痛評(píng)分時(shí)有時(shí)無(wú)③疼痛表示不正確：

用“◎”、

“△”表示④疼痛評(píng)分之間未用藍(lán)線相連體溫單中問(wèn)題反饋疼痛評(píng)分繪制存在問(wèn)題70體溫單中問(wèn)題反饋1. 引流液、四肢血壓缺少單位，如“ml”、“mmHg”；2.漏記尿量、出入量；3.

外出未按要求補(bǔ)記大便；新生兒住院5天未記大便4.欄目中隨意增加項(xiàng)目體溫單中問(wèn)題反饋1. 引流液、四肢血壓缺少單位，如“ml71體溫單中問(wèn)題反饋大便表述與規(guī)范不一致：人工肛門(mén)用“☆”表示；大便失禁用“※”表示規(guī)范上是用“*”來(lái)表示體溫單中問(wèn)題反饋大便表述與規(guī)范不一致：72醫(yī)囑單中問(wèn)題反饋? 未按規(guī)范要求使用新的醫(yī)囑單（5家醫(yī)院25份，其中無(wú)核對(duì)人簽名一欄有2家醫(yī)院10份）? 轉(zhuǎn)床后床位未按要求處理；? 時(shí)間未采用24小時(shí)制；? 長(zhǎng)期醫(yī)囑停止，無(wú)執(zhí)行者簽名及執(zhí)行時(shí)間；? 醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與要求不符；? 長(zhǎng)期醫(yī)囑核對(duì)人未簽名；（1家醫(yī)院5份）。醫(yī)囑單中問(wèn)題反饋? 未按規(guī)范要求使用新的醫(yī)囑單（5家醫(yī)院2573醫(yī)囑單中問(wèn)題反饋

臨時(shí)醫(yī)囑簽字不全；漏簽名；簽名十分潦草9份

有1份病歷9條醫(yī)囑未執(zhí)行，未注明情況。

皮試醫(yī)囑未雙簽名（2份）；

輸血單未雙簽名（

2份）；

特殊用藥，如去甲腎上腺素執(zhí)行時(shí)間寫(xiě)“續(xù)瓶；

臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間為處理醫(yī)囑時(shí)間，非實(shí)際執(zhí)行時(shí)間（5份）。醫(yī)囑單中問(wèn)題反饋臨時(shí)醫(yī)囑簽字不全；漏簽名；簽名十分潦草974醫(yī)囑單中問(wèn)題反饋

出院醫(yī)囑未簽名-10份

出院帶藥無(wú)執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名-5份

外用藥無(wú)執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人簽名-5份

既有電子簽名又有手工簽名；

除常規(guī)簽名外，文本下方有獨(dú)立醫(yī)生、護(hù)士簽名--5份）醫(yī)囑單中問(wèn)題反饋出院醫(yī)囑未簽名-10份75醫(yī)囑單中問(wèn)題反饋

醫(yī)囑開(kāi)：明日出院，且無(wú)執(zhí)行者簽名及執(zhí)行時(shí)間--2份；

頭天醫(yī)囑：XX藥術(shù)前半小時(shí)，第二天執(zhí)行時(shí)，僅簽時(shí)間，無(wú)日期；縮宮素注射液60u（m）術(shù)中用，無(wú)執(zhí)行時(shí)間及簽名；

特殊用藥：托拉塞米5mg(V)，輸?shù)鞍缀蟀胄r(shí)用，未簽名及時(shí)間；

臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士簽執(zhí)行時(shí)間，姓名打“點(diǎn)”--不規(guī)范；

臨時(shí)醫(yī)囑停用，僅寫(xiě)“DC”，無(wú)醫(yī)生簽名；醫(yī)囑單中問(wèn)題反饋醫(yī)囑開(kāi)：明日出院，且無(wú)執(zhí)行者簽名及執(zhí)行時(shí)76護(hù)理評(píng)估單中問(wèn)題反饋

無(wú)患者入院護(hù)理評(píng)估單--4份；入院評(píng)估單無(wú)護(hù)理計(jì)劃一欄4份；

缺項(xiàng)5份，未涉及部分，未畫(huà)斜杠-10份；

聯(lián)系人無(wú)姓名8份；聯(lián)系人是患者本人2份；

聯(lián)系地址：太籠統(tǒng)，如×

×縣；

無(wú)入院原因或入院原因不完整：如，發(fā)現(xiàn)心臟雜音入院；

醫(yī)護(hù)診斷不一致，醫(yī)生寫(xiě)“晚孕”，護(hù)士寫(xiě)“中孕”；

入院診斷英文縮寫(xiě)“LPNP”

責(zé)任護(hù)士未簽名4份；護(hù)理評(píng)估單中問(wèn)題反饋無(wú)患者入院護(hù)理評(píng)估單--4份；入院評(píng)77護(hù)理評(píng)估單中問(wèn)題反饋評(píng)估不準(zhǔn)確：? 1.5歲兒童寫(xiě)“學(xué)生”不恰當(dāng)? 血尿入院，評(píng)估小便勾正常；? 皮膚潰瘍，評(píng)估勾“水腫”；? 再生障礙性貧血及血紅蛋白7g/L,

--皮膚一欄勾正常；護(hù)理評(píng)估單中問(wèn)題反饋評(píng)估不準(zhǔn)確：78護(hù)理評(píng)估單中問(wèn)題反饋風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中存在的問(wèn)題：

無(wú)四項(xiàng)評(píng)分的原始記錄單---3

份

Braden評(píng)分、Morse評(píng)分不準(zhǔn)確，與病情不符；

疼痛評(píng)估用“有”“無(wú)”來(lái)表示，未見(jiàn)評(píng)分；

Braden評(píng)分17-24分，

Morse評(píng)分＜45分仍定期評(píng)分--（2份）護(hù)理評(píng)估單中問(wèn)題反饋風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中存在的問(wèn)題：79護(hù)理評(píng)估單中問(wèn)題反饋有問(wèn)題，無(wú)計(jì)劃：

發(fā)熱、咳嗽、四肢腹部褐色皮疹、疼痛、焦慮無(wú)相應(yīng)計(jì)劃

有高血壓、高血脂、便秘、尿潴留、尿少、惡心嘔吐、高危跌倒評(píng)分無(wú)相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃

急性腸炎入院，入院血壓98/57mmHg無(wú)相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃2份；

每天睡眠2-3小時(shí)、飲酒護(hù)理計(jì)劃無(wú)體現(xiàn)

護(hù)理計(jì)劃或措施簡(jiǎn)單未體現(xiàn)專(zhuān)科特點(diǎn)護(hù)理評(píng)估單中問(wèn)題反饋有問(wèn)題，無(wú)計(jì)劃：80護(hù)理評(píng)估單中問(wèn)題反饋?zhàn)o(hù)理計(jì)劃無(wú)針對(duì)性：12份

ADL評(píng)分＜60分，計(jì)劃---指導(dǎo)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣；或提高患者自理能力（不恰當(dāng)）

頭部外傷，計(jì)劃---觀察頭部外傷情況；

評(píng)估恐懼，計(jì)劃寫(xiě)減輕焦慮

護(hù)理常規(guī)寫(xiě)到護(hù)理計(jì)劃內(nèi)

如--腰部疼痛，活動(dòng)受限，右下肢放射痛--護(hù)理計(jì)劃：指導(dǎo)腰肌功能鍛煉，與病情不符護(hù)理評(píng)估單中問(wèn)題反饋?zhàn)o(hù)理計(jì)劃無(wú)針對(duì)性：12份81護(hù)理記錄單中問(wèn)題反饋多處缺項(xiàng)，頁(yè)碼不正確；簽名潦草內(nèi)容不全，重點(diǎn)不突出，記錄缺少連貫性：

主觀描述過(guò)多，缺少客觀數(shù)據(jù)；少生命體征記錄7份；其中少體溫最多-12份，3天護(hù)理記錄無(wú)一次體溫；

入院血壓98/50mmHg及150/100mmHg，有護(hù)理計(jì)劃：監(jiān)測(cè)血壓，記錄中未見(jiàn)到監(jiān)測(cè)記錄；

血糖監(jiān)測(cè)遺漏多次，護(hù)理記錄未記錄原因；

腰穿術(shù)前無(wú)宣教，術(shù)后無(wú)觀察記錄。護(hù)理記錄單中問(wèn)題反饋多處缺項(xiàng)，頁(yè)碼不正確；簽名潦草82護(hù)理記錄單中問(wèn)題反饋?zhàn)o(hù)理計(jì)劃與措施脫節(jié)：? “雙下肢水腫”有觀察雙下肢水腫消退情況，但在護(hù)理記錄中未見(jiàn)到相關(guān)觀察記錄；? 觀察咳嗽咳痰、心慌胸悶、出血、體溫、血壓、疼痛等計(jì)劃，但在護(hù)理記錄單中沒(méi)有體現(xiàn)；護(hù)理記錄單中問(wèn)題反饋?zhàn)o(hù)理計(jì)劃與措施脫節(jié)：83護(hù)理記錄單中問(wèn)題反饋

有病情變化，無(wú)相應(yīng)效果追蹤記錄；

記錄中沒(méi)有體現(xiàn)專(zhuān)科護(hù)理的同質(zhì)化：一份病歷的記錄前后不一致，如，“每次擠奶不少于30分鐘”、“協(xié)助擠奶20分鐘（多次）”；

術(shù)后記錄引流管名稱(chēng)不明確（各引流管）。護(hù)理記錄單中問(wèn)題反饋有病情變化，無(wú)相應(yīng)效果追蹤記錄；84護(hù)理記錄單中問(wèn)題反饋圍手術(shù)期護(hù)理記錄內(nèi)容不全，重點(diǎn)不突出：? 術(shù)后記錄僅有切口，有時(shí)僅記錄一次；? 引流液量及性狀記錄少。觀察重點(diǎn)不明，未記錄專(zhuān)科觀察重點(diǎn)，觀察及處置內(nèi)容空，無(wú)生命體征記錄-（3份）? 開(kāi)胸手術(shù)前術(shù)后均無(wú)客觀生命體征等記錄，出血量無(wú)動(dòng)態(tài)量化記錄（4份）? 胸腔引流置管術(shù)后，護(hù)理記錄無(wú)生命體征，無(wú)相應(yīng)管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及措施；發(fā)生脫管后缺護(hù)理部追蹤評(píng)價(jià)、簽名。? 肛周膿腫切開(kāi)引流，疼痛難忍，醫(yī)囑予止痛對(duì)癥處理--未寫(xiě)清具體用藥；護(hù)理記錄單中問(wèn)題反饋圍手術(shù)期護(hù)理記錄內(nèi)容不全，重點(diǎn)不突出：85護(hù)理記錄單中的問(wèn)題反饋記錄不及時(shí)，回顧性記錄：血糖記錄單：3.30-4.12；4.19-4.28三餐血糖，全是一人簽字；有問(wèn)題有措施，無(wú)結(jié)果記錄：①患者2次出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)，口服GS處理，處理后血糖及相關(guān)健康教育未見(jiàn)記錄；②患者6天未解大便，僅有健康教育措施，無(wú)結(jié)果觀察；③上一班交待觀察子宮復(fù)原及陰道流血情況，下一班護(hù)理記錄未提及；④特殊用藥無(wú)相關(guān)護(hù)理記錄（低分子肝素、白蛋白等）2份；特殊治療護(hù)理記錄無(wú)體現(xiàn)（導(dǎo)尿）護(hù)理記錄單中的問(wèn)題反饋記錄不及時(shí)，回顧性記錄：86護(hù)理記錄單中問(wèn)題反饋危重護(hù)理記錄單：

持續(xù)心電監(jiān)護(hù)記錄頻次不夠；心電監(jiān)護(hù)HR記錄在P欄內(nèi)；或有相關(guān)數(shù)值記錄，但是否是竇性心律，律齊不齊，幾張護(hù)理記錄單沒(méi)有一句描述。

生命體征記錄不完善（少T，R最多）；神志瞳孔等記錄頻次不夠；

缺晨晚間護(hù)理、皮膚、體位、護(hù)理指導(dǎo)等記錄；

有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)相應(yīng)護(hù)理措施記錄。護(hù)理記錄單中問(wèn)題反饋危重護(hù)理記錄單：872017年全省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)督查情況安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求安徽省護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)細(xì)則解釋主要內(nèi)容2017年全省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)督查情況安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求88護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求? 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整? 使用藍(lán)黑墨水筆，記錄者簽全名?實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士及時(shí)審閱，其修改意見(jiàn)及簽名用紅色墨水筆書(shū)寫(xiě)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求? 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整89護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求? 文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)? 出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫(huà)在錯(cuò)字上（記錄者本人用藍(lán)黑水筆畫(huà)雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫(huà)雙橫線），然后更正護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求? 文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)90護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求? 不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來(lái)的字跡?病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，日期用公歷年，采用24小時(shí)制記錄，具體到分鐘，如：2016.3.17.16：30護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求? 不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或911.體溫單? 新人院患者每天測(cè)量T、P、R2次(7：00，15：00)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測(cè)量T、P、R1次(15：00)? 體溫達(dá)到37.5℃及以上者、大手術(shù)、病危患者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次(7：00，

15:00，19：00)；1.體溫單? 新人院患者每天測(cè)量T、P、R2次(7：00，192體溫單

體溫達(dá)到38.5℃及以上者，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1（至少每日5次，若23:00體溫在38.5℃以下，3：00可以不測(cè)）

體溫降至38.5℃以下者，每日測(cè)3次T、P、R

，恢復(fù)正常3天后改為每日1次

體溫≥38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫體溫單體溫達(dá)到38.5℃及以上者，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、931.體溫單

物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后，測(cè)降溫體溫，所測(cè)的體溫畫(huà)在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“○”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連

降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護(hù)理記錄中作相應(yīng)的記錄

體溫不升，低于35℃者，在34℃-35℃之間用藍(lán)水筆寫(xiě)“不升”（生命體征觀察單在35℃線處用藍(lán)水筆寫(xiě)“不升”）1.體溫單物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后，測(cè)降溫體溫，所測(cè)的941.體溫單?患者外出、拒測(cè)等原因未測(cè)體溫時(shí)，在35℃下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫(xiě)“外出”、“拒測(cè)”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開(kāi)不相連? 每天最多寫(xiě)2次外出(7:00，15:00)，臨時(shí)外出回病房后一定要補(bǔ)測(cè)體溫、大便外出患者：原則上護(hù)士不能同意患者外出，發(fā)現(xiàn)病人不在要立即電話(huà)通知家屬，催促患者盡快回院，并報(bào)告醫(yī)生，詳細(xì)記錄并交班；回病房時(shí)再次宣教并記錄1.體溫單?患者外出、拒測(cè)等原因未測(cè)體溫時(shí)，在35℃下相應(yīng)95MEWS

預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)用五個(gè)生命表征來(lái)評(píng)定病人情況? 體溫? 意識(shí)水平? 收縮壓? 心率? 呼吸率MEWS預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)用五個(gè)生命表征來(lái)評(píng)定病人情況96，一二

一）--,.·_.-::--:-:-:,-·.-_'-'.'.c"'·:c

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斟芋t瞌共ζn:屬呂u,巳自串堪ilr':，一二一）--,.·_.-::--:-:-:,-·.-_'971.體溫單疼痛評(píng)估時(shí)機(jī)：1.外科急性疼痛：新入院及住院期間有疼痛時(shí)、手術(shù)結(jié)束、病人知覺(jué)恢復(fù)即開(kāi)始疼痛評(píng)估，原則上與測(cè)體溫同時(shí)①外科手術(shù)后1天或NRS≥7分：q4h②外科手術(shù)后2天或NRS≥4分：q8h③

NRS<4分：bid1.體溫單疼痛評(píng)估時(shí)機(jī)：1.外科急性疼痛：新入院及住院期981.體溫單疼痛評(píng)估時(shí)機(jī)：2.癌痛及慢性疼痛：所有住院患者均進(jìn)行疼痛評(píng)分:①評(píng)分≤3分：每日評(píng)分1次②評(píng)分>3分,每日評(píng)分2次,有鎮(zhèn)痛措施者建立疼痛評(píng)估記錄單,

并將評(píng)分記錄在體溫單上1.體溫單疼痛評(píng)估時(shí)機(jī)：2.癌痛及慢性疼痛：所有住院患者991.體溫單?疼痛評(píng)分用“p”表示,用藍(lán)筆將疼痛評(píng)分繪于體溫單上，兩次疼痛評(píng)分之間用藍(lán)線相連?中重度疼痛鎮(zhèn)痛處理后（鎮(zhèn)痛藥?kù)o脈15min后、皮下30min后、口服1h后）處理后首次復(fù)評(píng)的疼痛分值畫(huà)在鎮(zhèn)痛處理前的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線相連，下一次疼痛評(píng)分應(yīng)與疼痛處理前疼痛評(píng)分相連1.體溫單?疼痛評(píng)分用“p”表示,用藍(lán)筆將疼痛評(píng)分繪于體溫1002.醫(yī)囑單? 醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、無(wú)誤，并在有效時(shí)間內(nèi)完成（臨時(shí)醫(yī)囑的特殊用藥30分鐘內(nèi)執(zhí)行）? 醫(yī)囑執(zhí)行記錄需客觀、真實(shí)、原始，執(zhí)行人應(yīng)簽全名和執(zhí)行時(shí)間? 醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對(duì)、簽名方可執(zhí)行2.醫(yī)囑單? 醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、無(wú)誤，并在有效時(shí)間內(nèi)完1012.醫(yī)囑單? 一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑? 醫(yī)師因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無(wú)誤后執(zhí)行? 搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記（6小時(shí)內(nèi)）2.醫(yī)囑單? 一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑1022.醫(yī)囑單?長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括楣欄、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名?臨時(shí)醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、