急性腎功能哀竭(簡體)課件

☆分類:分腎前,腎后,腎性三類.

一.腎前性急性腎衰

1.血溶量不足

2.循環(huán)衰竭二.腎后性急性腎衰

1.梗阻

2.膀胱破裂☆分類:分腎前,腎后,腎性三類.1

三.急性腎實(shí)質(zhì)性腎衰1.腎小球性

2.腎血管性

3.急性腎間質(zhì)性病變

4.急性腎小管壞死(ATN)

最常見類型,占75%---80%.為本課主要討論內(nèi)容---狹義ARF三.急性腎實(shí)質(zhì)性腎衰2急性腎功能哀竭(簡體)課件3

二、腎缺血：是ATN最常見的原因

(一)、休克：任何原因引起休克，腎血流量下降。

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷：戰(zhàn)傷、擠壓傷、嚴(yán)重骨拆、燒傷后大量失血滲出等。

2、外科大手朮后：麻藥、鎮(zhèn)靜藥、失血、失水等。

3、產(chǎn)后并發(fā)癥：早期感染性流產(chǎn)，晚期產(chǎn)后大出血。

4、嚴(yán)重感染：休克性肺炎、急性胰腺炎、敗血癥、流行性出血熱等。

5、血循環(huán)功能下降：嚴(yán)重心哀、心律失常、心包填塞。(＝)細(xì)胞外液容量下降：各種原因所致嚴(yán)重嘔吐,腹瀉、糖尿病酸中毒、燒傷等。急性腎功能哀竭(簡體)課件4☆發(fā)病機(jī)理：

病因不同其始動(dòng)機(jī)制及發(fā)展因素不同，中毒引起多有基礎(chǔ)病或缺血參與。缺血引起急性腎小管壞死可能機(jī)制：一、血流動(dòng)力學(xué)異常

腎血流下降，腎內(nèi)血流重新分布，皮質(zhì)↓而髓質(zhì)↑→腎單位缺血。原因：

(一)交感神經(jīng)過度興奮(二)腎內(nèi)腎素---血管緊張素興奮

(三)腎內(nèi)舒血管物質(zhì)產(chǎn)生↓，縮血管物質(zhì)↑(四)內(nèi)皮素↑↑→血管收縮，一氧化氮↓→血管舒張

(五)管—球返饋過強(qiáng)☆發(fā)病機(jī)理：5二、小管上皮細(xì)胞代謝異常缺血缺氧所致

(一)胞內(nèi)ATP量↓，Na-K-ATP酶活力↓，細(xì)胞腫脹。

(二)胞內(nèi)Ca-ATP酶活力↓，胞漿Ca↑，線粒體腫脹。

(三)細(xì)胞膜上磷酯酶釋放。

(四)胞內(nèi)酸中毒。三、小管上皮細(xì)胞壞死、脫落→小管腔堵塞壓力↑

（一）小球?yàn)V過率↓。（二）小管腔液體返滲入間質(zhì)－→加重缺血。二、小管上皮細(xì)胞代謝異常缺血缺氧所致6☆病理：

大體：腎大、蒼白，皮質(zhì)蒼白、髓質(zhì)暗紅。光鏡：小管上皮細(xì)胞變性、脫落，管腔內(nèi)壞死細(xì)胞、管型、滲出物。毒物引起：在近曲小管，病變均勻，基底膜完整。缺血引起：皮質(zhì)區(qū)小管影響大：髓袢升段，遠(yuǎn)曲小管，病變不均，基底膜可有斷裂、潰破，間質(zhì)水腫、充血、炎癥細(xì)胞浸潤?！畈±恚?☆臨床表現(xiàn)

起病急驟，全身癥狀明顯。因病因、病情、病期等而有不同,分三期。一、少尿或無尿期

一般5---14天，少數(shù)3---4周。

(一)尿量減少

<400ml/d<100ml/d---少尿型急腎衰。

>500ml/d，肌酐每日上升44.2---88.4μmol/L---非少尿型急腎衰。病情如>4周要注意有否其它原因?！钆R床表現(xiàn)8

㈡

全身各系統(tǒng)癥狀

1、消化系統(tǒng)：厭食、惡心、嘔吐、消化道出血，肝功能損害。

2、心血管系統(tǒng)：高血壓、心律失常、心包炎、急性左心衰。

3、神經(jīng)系統(tǒng)：神志模糊、抽搐、昏迷。

4、感染：主要肺部、泌尿道、消化道、敗血癥。

5、出血傾向：消化道出血、血管內(nèi)凝血。

6、多器官衰竭綜合癥。㈡全身各系統(tǒng)癥狀9

㈢生化及水電解質(zhì)異常1進(jìn)行性氮質(zhì)血癥肌酐上升44.2---88.4μmol/L/d

尿素氮上升3.6---7.2mmol/L/d

高分解狀態(tài)：肌酐上升176.8μmol/L/d、尿素氮上升8.9mmol/L/d、血鉀上升1mmol/L/d以上。

2水中毒水分控制不好，補(bǔ)液過多時(shí)，出現(xiàn)浮腫、體重增加、高血壓，急性左心衰、腦水腫而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

㈢生化及水電解質(zhì)異常10

3、代謝性酸中毒

原因：(1)酸性代謝產(chǎn)物生成增多。(2)酸性代謝產(chǎn)物排出減少：腎小管損傷，泌H和保堿能力下降，陰離子間隙增大。表現(xiàn)：失代償后，乏力、頭暈、呼吸快，病情加重可有惡心、嘔吐﹑頭痛、心律失常、嗜睡、昏迷。

4、高鉀血癥原因：(1)尿鉀排出減少

(2)高分觧代謝

(3)擠壓傷、肌肉壞死

(4)酸中毒

(5)攝入含鉀高食物

(6)輸血

(7)某些藥物3、代謝性酸中毒11高鉀血癥

表現(xiàn)：早期無特征性表現(xiàn)

后期：乏力、腱反射消失、嗜睡，心率減慢、室性早博、室顫、心跳停博。當(dāng)?shù)外}、低鈉、酸中時(shí)，臨床癥狀更明顯。

高血鉀是發(fā)病一周內(nèi)最常見死亡原因

5、低鈣、高磷血癥：少尿2天后發(fā)生

6、低鈉和低氯血癥高鉀血癥12二、多尿期是腎功能恢復(fù)的一個(gè)標(biāo)志

(一)尿量每日成倍增多，一周后3000---5000ml/d以上。

(二)早期仍可有高血鉀，Cr、BUN仍可上升，晚期可出現(xiàn)低血鈉、鉀、脫水，嚴(yán)重者可致死亡。

(三)可有各種并發(fā)癥，如感染、上消化道出血、心血管并發(fā)癥等，此期末脫離危險(xiǎn)，死亡率仍高。

(四)多尿期維持1---3周。二、多尿期是腎功能恢復(fù)的一個(gè)標(biāo)志13三、恢復(fù)期

(一)尿量逐漸恢復(fù)正常

(＝)腎功能進(jìn)一步改善，Cr、BUN接近正常。腎小球?yàn)V過功能多在3---12個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。

(三)部分腎小管功能不全可持續(xù)1年以上，尿比重低、尿滲透壓低。少數(shù)腎功能損害嚴(yán)重，可致永久性損害(慢性腎功能不全)。

(四)少數(shù)可殘留某些感染病灶。三、恢復(fù)期14☆實(shí)驗(yàn)室撿查：

一、尿液檢查：

(一)尿量：

(二)尿比重：1.010---1.015(三)尿滲透濃度：<350mOsm/kg、H2O(四)尿常規(guī)分析：旦白尿，紅、白細(xì)胞，上皮細(xì)胞、顆粒細(xì)胞管型

(五)尿其它指標(biāo)測定

1、尿鈉含量增高：>40mmol/L2、尿肌酐/血肌酐<103、尿尿素/血尿素<8

☆實(shí)驗(yàn)室撿查：15

4、濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)：>15、腎衰指數(shù)：>1

二、腎功能測定：血BUN、Cr有不同

程度上升，CCr下降。在恢復(fù)期可正常。

三、血生化測定：高血鉀>5.5mmol/L-----少尿期低血鉀<3.5mmol/L-----多尿期低血鈉<130mmol/L-----稀釋性低血鈣、低血PH值高血磷、鎂

四、核素腎圖：分泌段和排泄段呈低水平4、濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)16☆診斷和鑒別診斷

診斷要點(diǎn)：

1、原發(fā)病史：心衰、水鈉丟失、感染、出血、休克、腎毒性藥物使用。

2、突然少尿或無尿、腎功能迅速惡化(血肌酐每天升高>44.2mmol/L)。

3、參考實(shí)驗(yàn)室及其它檢查結(jié)果。

鑒別診斷一旦確定為急性腎功能衰竭，要鑒別其為：腎前性，腎實(shí)質(zhì)性，腎后性?！钤\斷和鑒別診斷17

ARF的診斷與鑒別診斷

項(xiàng)目腎前性腎實(shí)質(zhì)性腎后性腎小球腎小管

病史血容量少浮腫原發(fā)病結(jié)右心衰旦白尿腎絞痛USG>1.020>1.018<1.015<1.015UmOsm高滲出(>500)>500等滲<350<350尿Na低(<20mmol/L)<20>40不定RFI<1>1>1FeNa<1>1>2UCr/PCr>40>15<10<15Ubun/Pbun>8>8<8<8

18項(xiàng)目腎前性腎實(shí)質(zhì)性腎后性腎小球腎小管

UPro(—)----＋＋----＋＋＋＋＋----＋＋＋尿沉渣(－)RBC管型小管上皮細(xì)胞WBC腎活檢(－)(＋)(＋)(－)B超梗阻Ｘ線Ｘ線陽性征CT發(fā)現(xiàn)陽性征核素掃描分泌段和排泄段升高

排泄段平CVP<6CmH2O項(xiàng)目腎前性19☆治療

一、少尿期的治療

(一)預(yù)防和治療原發(fā)病

1、補(bǔ)足血容量(補(bǔ)液、血漿、輸血、白旦白等)抗休克，治療心衰。

2、控制感染。

3、不用腎毒性藥物。

4、治療對腎有毒物質(zhì)(高鈣、高尿酸、肌紅旦白、血紅旦白等)。(二)維持尿量

1、使用袢利尿劑

2、20%甘露醇

3、少劑量多巴胺(1.5μg/min/kg)靜滴

☆治療20(三)控制水、鈉入量以“量出為入”原則補(bǔ)液。每日補(bǔ)液量(ml)：顯性失水＋700--900ml。有發(fā)熱者，體溫每升高1°C增加100-130ml/d。(四)營養(yǎng)治療保證足夠熱量：30---45kcal/kg/d。

疍白質(zhì)：0.6g/kg/d(高分解代謝1.0—1.2)

脂肪：適量葡萄糖：>100g/d

維生素：高必需氨基酸：腎靈0.1---0.2g/kg/d(三)控制水、鈉入量21

(五)高鉀血癥

1、限制鉀攝入，離子交換樹脂口服。

2、10%葡萄糖酸鈣10---20ml稀釋后靜脈慢注射。

3、5%碳酸氫納(或11.2%乳酸鈉)100---200ml靜脈滴注。

4、葡萄糖加胰島素緩慢靜脈滴注。

5、血液（或腹膜）透析療法。(五)高鉀血癥22

(六)低鈉血癥：

1、多為稀釋性，控制水入量。

2、有水中毒癥狀時(shí)，用高滲鹽水靜脈滴注或透析治療。

(七)低鈣血癥和高磷血癥低鈣----補(bǔ)鈣。高磷----氫氧化鋁口服。

(六)低鈉血癥：23

(八)糾正代謝性酸中毒輕：血漿HCO3￣>15mmol/L

口服補(bǔ)堿。中：HCO3￣15---8mmol/L口服或靜脈補(bǔ)堿。重：HCO3￣<8mmol/L靜脈補(bǔ)堿，頑固性酸中毒要透析治療。(八)糾正代謝性酸中毒24(九)心衰治療：為水鈉潴留或高血壓所致

1、擴(kuò)張血管為主，尤其靜脈。

2、早期透析治療。

(十)貧血和出血治療

(＋一)感染的預(yù)防和治療

1、原則上不用藥物預(yù)防。

2、原則上不用氨基糖苷類抗生素。

3、按感染細(xì)菌藥敏選用抗生素。(九)心衰治療：為水鈉潴留或高血壓所致25

(十二)透析治療：現(xiàn)主張“早期透析”，減少并發(fā)癥。血透、腹透、連續(xù)性動(dòng)---靜脈血液濾過均可選用。

透析指征：

1、急性肺水腫。

2、高血鉀>6.5mmol/L。3、血BUN>21.4mmol/LCr>442μmom/L。4、酸中毒：CO2CP<13mmol/L，PH<7.255、高分解代謝。

6、無尿2天或少尿4天。(十二)透析治療：26☆分類:分腎前,腎后,腎性三類.

一.腎前性急性腎衰

1.血溶量不足

2.循環(huán)衰竭二.腎后性急性腎衰

1.梗阻

2.膀胱破裂☆分類:分腎前,腎后,腎性三類.27

三.急性腎實(shí)質(zhì)性腎衰1.腎小球性

2.腎血管性

3.急性腎間質(zhì)性病變

4.急性腎小管壞死(ATN)

最常見類型,占75%---80%.為本課主要討論內(nèi)容---狹義ARF三.急性腎實(shí)質(zhì)性腎衰28急性腎功能哀竭(簡體)課件29

二、腎缺血：是ATN最常見的原因

(一)、休克：任何原因引起休克，腎血流量下降。

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷：戰(zhàn)傷、擠壓傷、嚴(yán)重骨拆、燒傷后大量失血滲出等。

2、外科大手朮后：麻藥、鎮(zhèn)靜藥、失血、失水等。

3、產(chǎn)后并發(fā)癥：早期感染性流產(chǎn)，晚期產(chǎn)后大出血。

4、嚴(yán)重感染：休克性肺炎、急性胰腺炎、敗血癥、流行性出血熱等。

5、血循環(huán)功能下降：嚴(yán)重心哀、心律失常、心包填塞。(＝)細(xì)胞外液容量下降：各種原因所致嚴(yán)重嘔吐,腹瀉、糖尿病酸中毒、燒傷等。急性腎功能哀竭(簡體)課件30☆發(fā)病機(jī)理：

病因不同其始動(dòng)機(jī)制及發(fā)展因素不同，中毒引起多有基礎(chǔ)病或缺血參與。缺血引起急性腎小管壞死可能機(jī)制：一、血流動(dòng)力學(xué)異常

腎血流下降，腎內(nèi)血流重新分布，皮質(zhì)↓而髓質(zhì)↑→腎單位缺血。原因：

(一)交感神經(jīng)過度興奮(二)腎內(nèi)腎素---血管緊張素興奮

(三)腎內(nèi)舒血管物質(zhì)產(chǎn)生↓，縮血管物質(zhì)↑(四)內(nèi)皮素↑↑→血管收縮，一氧化氮↓→血管舒張

(五)管—球返饋過強(qiáng)☆發(fā)病機(jī)理：31二、小管上皮細(xì)胞代謝異常缺血缺氧所致

(一)胞內(nèi)ATP量↓，Na-K-ATP酶活力↓，細(xì)胞腫脹。

(二)胞內(nèi)Ca-ATP酶活力↓，胞漿Ca↑，線粒體腫脹。

(三)細(xì)胞膜上磷酯酶釋放。

(四)胞內(nèi)酸中毒。三、小管上皮細(xì)胞壞死、脫落→小管腔堵塞壓力↑

（一）小球?yàn)V過率↓。（二）小管腔液體返滲入間質(zhì)－→加重缺血。二、小管上皮細(xì)胞代謝異常缺血缺氧所致32☆病理：

大體：腎大、蒼白，皮質(zhì)蒼白、髓質(zhì)暗紅。光鏡：小管上皮細(xì)胞變性、脫落，管腔內(nèi)壞死細(xì)胞、管型、滲出物。毒物引起：在近曲小管，病變均勻，基底膜完整。缺血引起：皮質(zhì)區(qū)小管影響大：髓袢升段，遠(yuǎn)曲小管，病變不均，基底膜可有斷裂、潰破，間質(zhì)水腫、充血、炎癥細(xì)胞浸潤?！畈±恚?3☆臨床表現(xiàn)

起病急驟，全身癥狀明顯。因病因、病情、病期等而有不同,分三期。一、少尿或無尿期

一般5---14天，少數(shù)3---4周。

(一)尿量減少

<400ml/d<100ml/d---少尿型急腎衰。

>500ml/d，肌酐每日上升44.2---88.4μmol/L---非少尿型急腎衰。病情如>4周要注意有否其它原因。☆臨床表現(xiàn)34

㈡

全身各系統(tǒng)癥狀

1、消化系統(tǒng)：厭食、惡心、嘔吐、消化道出血，肝功能損害。

2、心血管系統(tǒng)：高血壓、心律失常、心包炎、急性左心衰。

3、神經(jīng)系統(tǒng)：神志模糊、抽搐、昏迷。

4、感染：主要肺部、泌尿道、消化道、敗血癥。

5、出血傾向：消化道出血、血管內(nèi)凝血。

6、多器官衰竭綜合癥。㈡全身各系統(tǒng)癥狀35

㈢生化及水電解質(zhì)異常1進(jìn)行性氮質(zhì)血癥肌酐上升44.2---88.4μmol/L/d

尿素氮上升3.6---7.2mmol/L/d

高分解狀態(tài)：肌酐上升176.8μmol/L/d、尿素氮上升8.9mmol/L/d、血鉀上升1mmol/L/d以上。

2水中毒水分控制不好，補(bǔ)液過多時(shí)，出現(xiàn)浮腫、體重增加、高血壓，急性左心衰、腦水腫而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

㈢生化及水電解質(zhì)異常36

3、代謝性酸中毒

原因：(1)酸性代謝產(chǎn)物生成增多。(2)酸性代謝產(chǎn)物排出減少：腎小管損傷，泌H和保堿能力下降，陰離子間隙增大。表現(xiàn)：失代償后，乏力、頭暈、呼吸快，病情加重可有惡心、嘔吐﹑頭痛、心律失常、嗜睡、昏迷。

4、高鉀血癥原因：(1)尿鉀排出減少

(2)高分觧代謝

(3)擠壓傷、肌肉壞死

(4)酸中毒

(5)攝入含鉀高食物

(6)輸血

(7)某些藥物3、代謝性酸中毒37高鉀血癥

表現(xiàn)：早期無特征性表現(xiàn)

后期：乏力、腱反射消失、嗜睡，心率減慢、室性早博、室顫、心跳停博。當(dāng)?shù)外}、低鈉、酸中時(shí)，臨床癥狀更明顯。

高血鉀是發(fā)病一周內(nèi)最常見死亡原因

5、低鈣、高磷血癥：少尿2天后發(fā)生

6、低鈉和低氯血癥高鉀血癥38二、多尿期是腎功能恢復(fù)的一個(gè)標(biāo)志

(一)尿量每日成倍增多，一周后3000---5000ml/d以上。

(二)早期仍可有高血鉀，Cr、BUN仍可上升，晚期可出現(xiàn)低血鈉、鉀、脫水，嚴(yán)重者可致死亡。

(三)可有各種并發(fā)癥，如感染、上消化道出血、心血管并發(fā)癥等，此期末脫離危險(xiǎn)，死亡率仍高。

(四)多尿期維持1---3周。二、多尿期是腎功能恢復(fù)的一個(gè)標(biāo)志39三、恢復(fù)期

(一)尿量逐漸恢復(fù)正常

(＝)腎功能進(jìn)一步改善，Cr、BUN接近正常。腎小球?yàn)V過功能多在3---12個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。

(三)部分腎小管功能不全可持續(xù)1年以上，尿比重低、尿滲透壓低。少數(shù)腎功能損害嚴(yán)重，可致永久性損害(慢性腎功能不全)。

(四)少數(shù)可殘留某些感染病灶。三、恢復(fù)期40☆實(shí)驗(yàn)室撿查：

一、尿液檢查：

(一)尿量：

(二)尿比重：1.010---1.015(三)尿滲透濃度：<350mOsm/kg、H2O(四)尿常規(guī)分析：旦白尿，紅、白細(xì)胞，上皮細(xì)胞、顆粒細(xì)胞管型

(五)尿其它指標(biāo)測定

1、尿鈉含量增高：>40mmol/L2、尿肌酐/血肌酐<103、尿尿素/血尿素<8

☆實(shí)驗(yàn)室撿查：41

4、濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)：>15、腎衰指數(shù)：>1

二、腎功能測定：血BUN、Cr有不同

程度上升，CCr下降。在恢復(fù)期可正常。

三、血生化測定：高血鉀>5.5mmol/L-----少尿期低血鉀<3.5mmol/L-----多尿期低血鈉<130mmol/L-----稀釋性低血鈣、低血PH值高血磷、鎂

四、核素腎圖：分泌段和排泄段呈低水平4、濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)42☆診斷和鑒別診斷

診斷要點(diǎn)：

1、原發(fā)病史：心衰、水鈉丟失、感染、出血、休克、腎毒性藥物使用。

2、突然少尿或無尿、腎功能迅速惡化(血肌酐每天升高>44.2mmol/L)。

3、參考實(shí)驗(yàn)室及其它檢查結(jié)果。

鑒別診斷一旦確定為急性腎功能衰竭，要鑒別其為：腎前性，腎實(shí)質(zhì)性，腎后性。☆診斷和鑒別診斷43

ARF的診斷與鑒別診斷

項(xiàng)目腎前性腎實(shí)質(zhì)性腎后性腎小球腎小管

病史血容量少浮腫原發(fā)病結(jié)右心衰旦白尿腎絞痛USG>1.020>1.018<1.015<1.015UmOsm高滲出(>500)>500等滲<350<350尿Na低(<20mmol/L)<20>40不定RFI<1>1>1FeNa<1>1>2UCr/PCr>40>15<10<15Ubun/Pbun>8>8<8<8

44項(xiàng)目腎前性腎實(shí)質(zhì)性腎后性腎小球腎小管

UPro(—)----＋＋----＋＋＋＋＋----＋＋＋尿沉渣(－)RBC管型小管上皮細(xì)胞WBC腎活檢(－)(＋)(＋)(－)B超梗阻Ｘ線Ｘ線陽性征CT發(fā)現(xiàn)陽性征核素掃描分泌段和排泄段升高

排泄段平CVP<6CmH2O項(xiàng)目腎前性45☆治療

一、少尿期的治療

(一)預(yù)防和治療原發(fā)病

1、補(bǔ)足血容量(補(bǔ)液、血漿、輸血、白旦白等)抗休克，治療心衰。

2、控制感染。

3、不用腎毒性藥物。

4、治療對腎有毒物質(zhì)(高鈣、高尿酸、肌紅旦白、血紅旦白等)。(二)維持尿量