組織多普勒技術(shù)對(duì)肝硬化腎功能損害患者左心舒張功能障礙的評(píng)價(jià)

組織多普勒技術(shù)對(duì)肝硬化腎功能損害患者左心舒張功能障礙的評(píng)價(jià)【摘要】目的探討應(yīng)用組織多普勒超聲顯像技術(shù)定量評(píng)估肝硬化伴腎功能損害患者的左心室舒張功能的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法納入2014年-2015年間本醫(yī)院確診的肝硬化患者，其中，肝硬化伴腎功能損害患者共計(jì)24例，肝硬化無腎功能損害患者共計(jì)33例。對(duì)納入研究的患者均參照美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)(americansocietyofechocardiography，ASE)2010年推薦的超聲心動(dòng)圖評(píng)估左心功能指南的操作規(guī)范要求進(jìn)行檢測，囑受檢者取左側(cè)臥位，運(yùn)用常規(guī)二維超聲檢測，于胸骨左緣第二肋間，取標(biāo)準(zhǔn)的胸骨旁左心室長軸切面進(jìn)行測量：左室收縮末期內(nèi)徑（LVDS）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）、室間隔厚度（IVST），計(jì)算出左室舒張末期容量（LVEDV）、左室收縮末期容量（LVESV），于左側(cè)第五肋間與左側(cè)鎖骨中線連線處，取標(biāo)準(zhǔn)的心尖四腔心切面，測量舒張?jiān)缙诙獍暄鞣逯盗魉?E)、舒張晚期二尖瓣血流峰值流速(A)、并計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。運(yùn)用組織多普勒超聲技術(shù)于心尖四腔、心尖兩腔、左心室三腔心切面分別定量檢測二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诘姆逯邓俣龋‥m）、二尖瓣環(huán)舒張晚期的峰值速度（Am），并計(jì)算Em/Am比值。結(jié)果肝硬化伴腎功能損害組的腹水發(fā)生率、血清總膽紅素、血清肌酐值明顯高于肝硬化無腎功能損害組的發(fā)生率，但是肝硬化伴腎功能損害組的平均動(dòng)脈壓明顯下降（P＜0.05）。肝硬化伴腎功能損害組的左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、左室舒張末期容量、左室收縮末期容量均顯著增高，二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诘姆逯邓俣葏s降低，Em/Am比值也明顯降低，其與肝硬化無腎功能損害組比較有顯著差異（P＜0.05）。而兩組的左心室射血分?jǐn)?shù)無明顯差異。結(jié)論肝硬化伴隨腎功能損害會(huì)導(dǎo)致早期、嚴(yán)重的左心室的舒張功能異常，組織多普勒超聲心動(dòng)圖可以對(duì)肝硬化伴生功能損傷的患者的左室舒張功能減低進(jìn)行綜合的分析、評(píng)價(jià)，是簡便、實(shí)用的檢測方法，能為臨床的診斷與干預(yù)提供依據(jù)和支持?！娟P(guān)鍵詞】超聲心動(dòng)描記術(shù)、組織多普勒顯像技術(shù)、肝硬化、左心舒張功能、腎功能損害AbstractEvaluationofTissueDopplerImagingonleftventriculardiastolicfunctionoflivercirrhosispatientswithimpairedrenalfunctionObjectiveToassesstheclinicalvalueofTissueDopplerImaginginevaluatingtheleftventriculardiastolicfunctionoflivercirrhosispatientswithimpairedrenalfunction.MethodsThirty-threelivercirrhosispatientswithimpairedrenalfunctionandtwenty-twolivercirrhosispatientswithoutrenalinjurywereenrolled.Averageleftventricularendsystolicdiameter(LVDS),leftventricularend-diastolicdiameter(LVDD),interventricularseptumthickness(IVST),leftventricularend-diastolicvolume(LVEDV),leftventricularend-systolicvolume(LVESV)ofallpatientsweredeterminedby2Dechocardiography.Theearlyandlatediastolicmitralannularvelocities(EmandAm)weredetectedbyTissueDopplerImaging,theratioofEm/Amwereanalyzed.ResultsComparingwithcirrhosispatientswithoutrenalinjury,patientswithimpairedrenalfunctionhaveincreasedincidenceofascitesandlevelsofserumtotalbilirubin(TBLL),serumcreatinine(P<0.05).Comparingwithpatientswithoutrenalinjury,myocardialsegmentsinpatientswithrepairedrenalfunctionhadlowerpeakvelocityoftheearlydiastolicmitralannularvelocity(Em),higherpeakvelocityofthelatediastolicmitralannularvelocity(Am)anddecreasedEm/Amratio(P<0.05).ConclusionsTissueDopplerimagingtechniquesaremoreusefulandflexiblenoninvasivemodalitiesfortheearlyrecognitionofimprovementinleftventriculardiastolicdysfunctionofpatientswithlivercirrhosis.KeywordsEchocardiography,TissueDopplerimaging,Livercirrhosis,Leftventriculardiastolicfunction,Renaldamage肝硬化，是指一種以肝臟組織的彌漫性纖維化變性、假性肝小葉形成和肝臟再生結(jié)節(jié)改變等為特征的慢性肝臟疾病，是我國目前最常見的疾病和導(dǎo)致患者多器官功能損害甚至死亡的主要病因之一。在患者肝臟功能明顯損傷的情況下,常引起機(jī)體其多系統(tǒng)的損傷,以心臟、血管系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)較為明顯。它以門靜脈系統(tǒng)高壓狀態(tài)為特征,導(dǎo)致體循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)改變，使心臟前負(fù)荷增加。其中，血液循環(huán)的高動(dòng)力狀態(tài)可損傷人多心臟、血管系統(tǒng)，造成左心室舒張功能的減低，以及右心室舒張功能的減退等。在病變?cè)缙冢笮氖业氖鎻埣笆湛s泵的血功能可能并無明顯變化，致使在早期患者未表現(xiàn)出明顯的癥狀、體征，病變的早期，患者的心臟電活動(dòng)及其電活動(dòng)的傳到也可能發(fā)生變化，導(dǎo)致患者心電圖異常。肝硬化對(duì)于機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的改變，彩色多普勒超聲檢查技術(shù)具有無創(chuàng)性，準(zhǔn)確性高等諸多方面的優(yōu)勢；而且，組織多普勒超聲成像技術(shù)可以定量或半定量的檢測患者心功能的改變。肝硬化患者的血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯改變，主要表現(xiàn)在：外周動(dòng)脈血管的擴(kuò)張、外周血管的阻力的下降，因而不同程度的引起心臟收縮和舒張功能的障礙。有研究發(fā)現(xiàn)，在肝硬化患者中左心室舒張功能的障礙發(fā)生率高達(dá)30-50%，當(dāng)肝硬化同時(shí)伴有腎功能不全時(shí)，左心室舒張功能的減退常常會(huì)比較早的出現(xiàn)，并被醫(yī)學(xué)界認(rèn)為是肝硬化心肌受損的早期的非常重要的病理生理表現(xiàn)。組織多普勒成像技術(shù)（TissueDopplerImaging，TDI）是近些年來新興起來的許多評(píng)價(jià)心臟舒張功能的研究關(guān)注的焦點(diǎn)，組織多普勒顯像測定的舒張期二尖瓣環(huán)的運(yùn)動(dòng)速度并以此來反映心臟的舒張功能的狀況，是被公認(rèn)的重要的敏感而且非?？陀^指標(biāo)ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>王方芳</Author><Year>2011</Year><RecNum>2</RecNum><DisplayText>[2]</DisplayText><record><rec-number>2</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="zvf05arfvtesx3e2xdlpt9wca59dept0te2r">2</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>王方芳</author><author>馮新恒</author><author>陳寶霞</author><author>徐明</author><author>李雪梅</author><author>高煒</author></authors><translated-authors><author>WangFang-fang</author><author>FengXin-heng</author><author>ChenBao-xia</author><author>X.V.Ming</author><author>L.I.Xue-mei</author><author>G.A.O.Wei</author></translated-authors></contributors><auth-address>北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科,100191</auth-address><titles><title>組織多普勒對(duì)高血壓左心室舒張功能的評(píng)估</title><secondary-title>中華內(nèi)科雜志</secondary-title></titles><periodical><full-title>中華內(nèi)科雜志</full-title></periodical><pages>482-484</pages><volume>50</volume><number>6</number><keywords><keyword>超聲心動(dòng)描記術(shù),多普勒,彩色高血壓血管舒張Echocardiography,Doppler,colorHypertensionVasodilation</keyword></keywords><dates><year>2011</year></dates><isbn>0578-1426</isbn><urls><related-urls><url>/Periodical_zhnk201106009.aspx</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2011.06.009</electronic-resource-num><remote-database-provider>北京萬方數(shù)據(jù)股份有限公司</remote-database-provider><language>chi</language></record></Cite></EndNote>[\o"王方芳,2011#2"2]。本研究是通過回顧性的分析大量臨床資料并參考、查閱大量的專著文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上完成的，旨在探討組織多普勒成像技術(shù)在評(píng)價(jià)肝硬化伴腎功能損害患者左心室的舒張功能變化的價(jià)值及意義。資料與方法對(duì)象本研究為回顧性分析，納入2014年-2015年間本醫(yī)院確診的肝硬化患者57例，其中男性45例（78.9%），女性12（21%），平均年齡為（50±2.6）歲，其中，肝硬化伴腎功能損害患者共計(jì)24例，肝硬化無腎功能損害患者共計(jì)33例。所有患者依據(jù)病史、癥狀、體征及肝功能、甲胎蛋白等各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)已明確診斷為肝硬化。納入者中排除心臟原發(fā)性疾病、肺原發(fā)性疾病、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血及原發(fā)及繼發(fā)性的腎實(shí)質(zhì)性的病變，排除具有腎毒性藥物服用史的患者等。納入的患者依據(jù)腎功能損害情況進(jìn)行隨機(jī)分組，肝硬化無腎功能損害組：一共33例，平均年齡為（49.4±6.6）歲，檢測得：血清肌酐＜133mol/L；肝硬化腎功能損害組：一共24例，平均年齡為（51.4±5.5）歲，檢測得：血清肌酐＞133mol/L。儀器與方法1.儀器：采用飛利浦Sonos5500型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭的頻率為2~4MHz，并配有組織多普勒超聲成像軟件。檢查是，患者均取左側(cè)臥位，囑受檢者配合均勻呼吸運(yùn)動(dòng)，然后連接心電導(dǎo)聯(lián)儀器，所有數(shù)據(jù)采集并存儲(chǔ)然后離線分析。2.常規(guī)超聲心動(dòng)圖：連接心電圖，受檢者取左側(cè)臥位，囑受檢者配合均勻呼吸運(yùn)動(dòng)，于胸骨左緣第二肋間取標(biāo)準(zhǔn)的胸骨旁左室長軸切面，于腱索水平測量左心室收縮末期內(nèi)徑（LVDS）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）、室間隔的厚度（IVST）、于M-型超聲心動(dòng)圖上，采用雙平面Simpson公式計(jì)算左室舒張末期容量（LVEDV）、左室收縮末期容量（LVESV），用脈沖多普勒（PW）于二尖瓣瓣口測量舒張?jiān)缙诙獍暄鞣逯盗魉?E)、舒張晚期二尖瓣血流峰值流速(A)、并進(jìn)行計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），及左室收縮率（LVFS）。3.組織多普勒超聲心動(dòng)圖：受檢者取左側(cè)臥位，囑受檢者配合均勻呼吸運(yùn)得到清晰的標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面后，采用組織多普勒模式，并調(diào)節(jié)機(jī)器：盡量減小掃描入射角度，提高幀頻，使幀頻達(dá)到60幀/秒以上，調(diào)整聲束角度，根據(jù)感興趣區(qū)域調(diào)節(jié)掃描深度，同時(shí)調(diào)整焦點(diǎn)深度，使圖像盡量清晰，于心尖四腔切面在室間隔壁上的十字交叉處采集二尖瓣環(huán)的頻譜，測量二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诘姆逯邓俣龋‥m）、二尖瓣環(huán)舒張晚期的峰值速度（Am），并計(jì)算Em/Am比值。以上所有數(shù)據(jù)均為連續(xù)記錄3-5個(gè)心動(dòng)周期，并取其平均值。4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立t建議，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義結(jié)果1.基本的臨床特征及肝功能指標(biāo)比較如表1所示，納入者中排除心臟原發(fā)性疾病、肺原發(fā)性疾病、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血及原發(fā)及繼發(fā)性的腎實(shí)質(zhì)性的病變，排除具有腎毒性藥物服用史的患者等。依據(jù)是肝硬化否伴有腎功能損害的情況，將所有納入對(duì)象分為肝硬化無腎功能損害組：一共33例，其中：男性為26例（78.8%），女性為7例（21.2%），平均年齡為（49.4±6.6）歲，檢測得：血清肌酐＜133mol/L；肝硬化伴腎功能損害組：一共24例，其中：男性為19例（79.2%），女性為5例（20.8%），平均年齡為（51.4±5.5）歲，檢測得：血清肌酐＞133mol/L。兩組間的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，如年齡、性別、心率等基本指標(biāo)均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即（P＞0.05）。經(jīng)檢測得到：患者的平均動(dòng)脈壓在肝硬化伴腎功能損害組的降低較為明顯，即（84.5±7.2mmHgvs.92.7±18.4mmHg，P＜0.05）。肝硬化伴腎功能損害組的患者，以肝功能ChildPugh評(píng)分提示：其明顯高于無腎功能損害組，即（9.4±1.4vs.7.7±1.6，P＜0.05），肝硬化伴腎臟功損傷的患者中，能腹水的發(fā)生率、血清總膽紅素、血清肌酐值也均明顯高于肝硬化無腎功能損害組的患者，即（83.3%vs.48.5%；44.4±11.9mg/dLvs.32.2±12.8mg/dL；239±101.8mol/Lvs.75.9±24mol/L；P＜0.05）。與肝硬化無腎功能損害組的患者相比，腎功能損害組的患者低白蛋白血癥更嚴(yán)重（25.8±4.2mg/dLvs.28.9±4.9mg/dL，P＜0.05）。2.多普勒超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)指標(biāo)的比較如表2所示，與肝硬化無腎功能損害組的患者比較，肝硬化伴腎功能損害組的患者的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、室間隔的厚度（IST）之間的比較并不存在明顯的差異，即（60.1±7.7%vs.61.9±7.6%；10±1.5mmvs.9.3±2mm；P＞0.05）。肝硬化伴有腎功能損害組的患者與肝硬化無腎功能損害組的患者比較，前者的左心室容積（LAV）明顯增大，即（69.5±10.7mlvs.47±8.9ml，P＜0.05），左室舒張末期的內(nèi)徑、容積亦明顯增大，即（LVDD、LVDV）（58.4±8.4mmvs.53.8±6.3mm；137.4±16.5vs.112.2±11.7ml；P＜0.05），左室收縮末期的內(nèi)徑、容積明顯增大（LVSD、LVSV），即（33±6.7mmvs.29.7±3.2mm；47.5±9.5vs.41.9±7.8ml；P＜0.05）。經(jīng)組織多普勒超聲檢測發(fā)現(xiàn)，肝硬化伴腎功能損害組的患者較肝硬化無腎功能損害組的患者比較，二尖瓣瓣環(huán)舒張?jiān)缙诘姆逯邓俣龋‥m）、二尖瓣瓣環(huán)舒張晚期峰值速度（Am）以及Em/Am的比值均明顯下降（8.7±2.2cm/svs.10.1±1.9cm/s；0.77±0.2vs.0.86±0.12；P＜0.05），其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。討論有研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者的心肌對(duì)心肌細(xì)胞的電活動(dòng)、心電傳導(dǎo)等的刺激和心肌收縮力的反應(yīng)明顯減弱，尤其是在有相關(guān)的藥物干預(yù)或者是由生理性的應(yīng)激狀態(tài)下表現(xiàn)的更為明顯，嚴(yán)重時(shí)甚至可導(dǎo)致患者心力衰竭的發(fā)生，該現(xiàn)象被醫(yī)學(xué)界稱為肝硬化性心肌病。肝硬化患者由于長期持續(xù)性的肝功能的異常、門靜脈壓升高等神經(jīng)、體液和血流動(dòng)力學(xué)因素等的異常變化，在病變?cè)缙诩磿?huì)出現(xiàn)代償性的心臟功能的變化，以左心室功能改變?yōu)橹?，如射血分?jǐn)?shù)、心輸出量的增加，另外，患者還存在外周血管阻力下降、外周血管擴(kuò)張等病理生理改變。隨著疾病的進(jìn)展及病程的延長，心臟也會(huì)慢慢的出現(xiàn)病理生理改變，如嚴(yán)重的左心舒張功能的異常和心肌細(xì)胞對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的收縮功能的減退等，甚至心臟會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性的形態(tài)學(xué)改變，即心肌細(xì)胞的異構(gòu)等嚴(yán)重后果。肝硬化患者的左心功能的改變降低患者的生活質(zhì)量，并影響其疾病的預(yù)后，有研究證實(shí)，特別是在對(duì)肝硬化患者施行肝臟移植、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPSS)等操作后，常?？赡軙?huì)誘發(fā)心力衰竭等病理現(xiàn)象的出現(xiàn)。國內(nèi)外有諸多相關(guān)的研究報(bào)道，高達(dá)12%～13%的肝硬化患者在行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPSS)后，因排異反應(yīng)及應(yīng)激刺激，會(huì)對(duì)患者的心功能造成刺激和影響，以致患者出現(xiàn)心力衰竭的現(xiàn)象。對(duì)肝硬化的患者進(jìn)行肝移植手術(shù)后，同樣會(huì)對(duì)心臟造成應(yīng)激性刺激，在術(shù)后患者可能出現(xiàn)心臟受損的相關(guān)的并發(fā)癥，如心肌細(xì)胞的缺血缺氧性再灌注損傷綜合征、心力衰竭、心律失常、甚至是心臟驟停等。在目前，肝硬化心肌病尚未引起臨床及患者們的高度重視，其原因多在于，在肝硬化患者中，由于外周血管的擴(kuò)張、外周血管阻力的減小等因素的影響，致使心臟的后負(fù)荷顯著下降，從而掩蓋了嚴(yán)重心力衰竭的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)的隱匿，從而影響了臨床的診斷，耽誤的患者的治療。因此，在日常的醫(yī)療過程中，急需要有能夠及時(shí)、準(zhǔn)確并有效的評(píng)價(jià)出肝硬化性心肌病的方法及指標(biāo)的運(yùn)用于臨床。應(yīng)此而生，許多超聲界的專家級(jí)學(xué)者經(jīng)過探討及大量的研究發(fā)現(xiàn)，可以利用心臟多普勒超聲成像技術(shù)研究肝硬化患者的心功能改變，及心功能損傷的發(fā)展程度及相關(guān)影響因素等，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝硬化對(duì)心功能的影響，為臨床的診斷及干預(yù)提供依據(jù)及支持，并可以讓人們明確并加深對(duì)肝硬化性心肌病的認(rèn)識(shí)。對(duì)于左心室的舒張功能的評(píng)價(jià)，傳統(tǒng)的彩色多普勒超聲現(xiàn)象技術(shù)主要為二尖瓣瓣口舒張?jiān)缙诘难魉俣鹊姆逯担‥峰）和舒張晚期的血流速度的峰值（A峰）的比值以及E峰的減速時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行判斷，然而在實(shí)際情況中，受檢者大多數(shù)存在諸如高血壓、糖尿病、心臟異構(gòu)等及其他導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變等客觀因素的影響，使得心室的順應(yīng)性的下降、心臟的前、后負(fù)荷的發(fā)生異常、心室壓力以及心室松弛改變，從而影響的檢測結(jié)果的客觀性，同時(shí)，因操作者的經(jīng)驗(yàn)水平及熟練程度的不同，常常會(huì)出現(xiàn)操作手法及測量標(biāo)準(zhǔn)化程度的差異，也由于對(duì)取樣框的調(diào)節(jié)、聲束的入射角度多重因素的影響，都可致使測量出現(xiàn)誤差，是其重復(fù)性及客觀性減低，因而影響結(jié)果的判定。與傳統(tǒng)的彩色多普勒超聲現(xiàn)象技術(shù)相比組織多普勒超聲成像的應(yīng)用，較好的改善了心臟的運(yùn)動(dòng)和功能評(píng)價(jià)的重復(fù)性及準(zhǔn)確性。組織多普勒顯像技術(shù)測定的二尖瓣環(huán)舒張期運(yùn)動(dòng)速度（Em，Am，Em/Am）反映心臟的左室舒張功能情況，且結(jié)果不受心室的順應(yīng)性、及心臟前、負(fù)荷的影響。以心尖四腔切面在室間隔壁上的十字交叉處采集到的二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诘倪\(yùn)動(dòng)速度Em為判定標(biāo)準(zhǔn)，能較為客觀的反映左心室舒張功能狀態(tài)的變化情況，是目前公認(rèn)的反映心肌舒張改變的較為敏感的指標(biāo)之一。前期已經(jīng)有的較多的研究證實(shí)，肝硬化患者的左心室舒張功能均存在不同程度的異常主要是由于肝硬化的高血流動(dòng)力學(xué)的改變，以及人體中血循環(huán)的容量不斷增加，多種因素致使心肌前負(fù)荷明顯增加，同時(shí)，由于外周血管的阻力下降，這些因素均致使肝硬化患者的左心室舒張功能發(fā)生異常ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Dadhich</Author><Year>2014</Year><RecNum>4</RecNum><DisplayText>[4]</DisplayText><record><rec-number>4</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="zvf05arfvtesx3e2xdlpt9wca59dept0te2r">4</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Dadhich,S.</author><author>Goswami,A.</author><author>Jain,V.K.</author><author>Gahlot,A.</author><author>Kulamarva,G.</author><author>Bhargava,N.</author></authors></contributors><auth-address>DepartmentofGastroenterology(SunilDadhich,AmitavaGoswami,GanarajKulamarva,NarendraBhargava),DrSampurnanandMedicalCollege,Jodhpur. DepartmentofCardiology(VinitKumarJain),DrSampurnanandMedicalCollege,Jodhpur. DepartmentofMedicine(AnkurGahlot),DrSampurnanandMedicalCollege,Jodhpur.</auth-address><titles><title>Cardiacdysfunctionincirrhoticportalhypertensionwithorwithoutascites</title><secondary-title>AnnGastroenterol</secondary-title><alt-title>Annalsofgastroenterology:quarterlypublicationoftheHellenicSocietyofGastroenterology</alt-title></titles><periodical><full-title>AnnGastroenterol</full-title><abbr-1>Annalsofgastroenterology:quarterlypublicationoftheHellenicSocietyofGastroenterology</abbr-1></periodical><alt-periodical><full-title>AnnGastroenterol</full-title><abbr-1>Annalsofgastroenterology:quarterlypublicationoftheHellenicSocietyofGastroenterology</abbr-1></alt-periodical><pages>244-249</pages><volume>27</volume><number>3</number><dates><year>2014</year></dates><isbn>1108-7471(Print) 1108-7471(Linking)</isbn><accession-num>24974920</accession-num><urls><related-urls><url>/pubmed/24974920</url></related-urls></urls><custom2>4073021</custom2></record></Cite></EndNote>[\o"Dadhich,2014#4"4]。在以前，臨床上較多的研究采用普通的常規(guī)心臟超聲心動(dòng)圖來檢測二尖瓣瓣口舒張?jiān)缙诘难魉俣鹊姆逯担‥峰）和舒張晚期的血流速度的峰值（A峰）的比值即E/A的比值情況進(jìn)行定性，以E/A＜1為標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估肝硬化患者左心舒張功能異常的情況，但是，E/A的比值用以評(píng)估左心室的舒張功能異常存在較多的客觀的限制因素，如前負(fù)荷的明顯增加以及年齡的增常等因素均會(huì)致使檢測結(jié)果出現(xiàn)假陽性或假陰性，從而嚴(yán)重影響臨床上對(duì)結(jié)果判定。于此同時(shí)，臨床上發(fā)現(xiàn)，許多的肝硬化患者均諸多其他并發(fā)癥，如肝硬化伴嚴(yán)重重腎功能損害。而目前有醫(yī)學(xué)界中有關(guān)肝硬化伴嚴(yán)重腎功能損害對(duì)患者心臟左心室舒張功能的改變情況的研究較少，而本研究發(fā)現(xiàn)：用組織多普勒超聲成像技術(shù)檢測到的肝硬化伴嚴(yán)重腎功能損害的患者組的二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诘姆逯邓俣容^肝硬化無腎功能損害的患者組的二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诘姆逯邓俣蕊@著降低，以此可以表明：肝硬化伴嚴(yán)重腎功能損害的患者的左心室心肌張力明顯增加，心肌細(xì)胞松弛速度減弱，左室壁順應(yīng)性減低，而導(dǎo)致左心室的舒張功能發(fā)生明顯異常；而肝硬化伴嚴(yán)重腎功能損害的患者的二尖瓣環(huán)舒張晚期的峰值速度的顯著的升高，主要?dú)w結(jié)于左心室張力增加，主動(dòng)舒張能力減弱，使得有心室舒張產(chǎn)生的主動(dòng)充盈量明顯的減少，隨之而來的是左房的容量負(fù)荷及壓力負(fù)荷結(jié)婚增加，導(dǎo)致左心房收縮力增加，產(chǎn)生代償性收的縮，增加舒張末期心室容量，以維持其充足；與之伴隨的是Em/Am比值的進(jìn)一步下降，進(jìn)一步證實(shí)了肝硬化伴嚴(yán)重腎功能損害導(dǎo)致的患者的左心室舒張功能發(fā)生了異常。肝硬化常常會(huì)引起全身性血流動(dòng)力學(xué)及腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化，當(dāng)處于肝硬化失代償期時(shí)，由于患者體內(nèi)的有效循環(huán)血容量不足及其致使的雙腎內(nèi)血流重分布等因素將逐漸導(dǎo)致患者功能性的腎衰竭，使肝硬化患者合并腎功能的損傷，此即表現(xiàn)為臨床上的肝腎綜合征(hePatorenalSyndorme，HRS)。肝硬化導(dǎo)致腎臟損害的時(shí)候，其血清肌酐水平和血尿素氮并不能精確反映腎小球?yàn)V過率水平，主要是因?yàn)楦文I綜合征的病人營養(yǎng)狀態(tài)比較差，機(jī)體內(nèi)肌肉組織量明顯下降，致使其肌酐水平低于具有相同腎小球?yàn)V過率的其他疾病的實(shí)際水平[6，7];而肝臟又是尿素氮產(chǎn)生主要場所，當(dāng)肝臟功能損害嚴(yán)重時(shí)，尿素的產(chǎn)生會(huì)明顯減少，故只在有肝腎綜合征后期才出現(xiàn)氮質(zhì)血癥[8]。保證腎血流量的充足是維持正常腎功能所需要的必要條件，然而，當(dāng)腎臟受損，發(fā)生病變時(shí)，受損害的腎實(shí)質(zhì)或者局部病灶內(nèi)的血流灌注量都會(huì)發(fā)生不同程度的病理性異常改變[10]。大量的臨床研究表明，在肝硬化患者許多中普通腎功能檢查正常的患者實(shí)際上其腎臟的血流動(dòng)力學(xué)已發(fā)生變化，普通的腎功能檢查常?；芈暢霈F(xiàn)假陰性的結(jié)果，而誤導(dǎo)了臨床的判斷，延誤治療。肝硬化患者合并腎功能的損傷是一個(gè)連續(xù)累積的并成為正反饋的病理及病理生理過程，是肝硬化導(dǎo)致的全身血液動(dòng)力學(xué)障礙的極端表現(xiàn)和最嚴(yán)重后果。具統(tǒng)計(jì)，在我國，每年約有高達(dá)8%一40%的肝硬化患者會(huì)發(fā)生合并腎功能損傷的情況，致使病情進(jìn)展非常迅速，而且預(yù)后不良。但是在目前，醫(yī)學(xué)上仍缺乏及時(shí)并確切有效提前評(píng)價(jià)肝硬化患者合并腎功能的損傷的標(biāo)準(zhǔn)及方法，致使大約有高達(dá)50%的患者在確診后2周內(nèi)死亡，所以臨床上亟待一個(gè)能及時(shí)、有效、客觀的評(píng)價(jià)肝硬化是否伴腎功能損傷的指標(biāo)出現(xiàn)，以為臨床提前給予干預(yù)提供以及及支持。肝硬化伴有腎功能損傷的患者中腎臟血流動(dòng)力學(xué)主要表現(xiàn)為：腎臟動(dòng)脈阻力增高，腎臟血流量明顯下降，腎小球過濾率明顯降低，持續(xù)性的腎動(dòng)脈血流紊亂，最終導(dǎo)致腎臟皮質(zhì)的缺血程度加劇，從而引發(fā)嚴(yán)重的腎功能減退，形成明顯正反饋形式，損傷速度加快，損傷程度加劇。同樣，腎功能的損害也會(huì)進(jìn)一步加劇肝硬化伴腎功能損害患者的心臟舒張功能的異常的發(fā)生，致使患者較早出現(xiàn)心肌受損。綜上所述，本研究的重要意義在于組織多普勒超聲成像技術(shù)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)及評(píng)價(jià)肝硬化伴腎功能損害患者中出現(xiàn)較早的心肌受損的情況和左心室舒張功能的異常。在日常的臨床診療過程中，肝硬化患者均有必要進(jìn)行腎臟動(dòng)脈、心臟的組織多普勒超聲檢查，如果早期出現(xiàn)腎血流量減少，左心室舒張功能評(píng)價(jià)Em/Am＜1或進(jìn)行性下降，要十分警惕腎功能及心功能的異常，從而為臨床的診療提供重要參考價(jià)值。表1基本臨床特征及肝功能指標(biāo)比較健康對(duì)照組(n=30)肝硬化無腎功能損害（n＝33）肝硬化伴腎功能損害（n＝24）P值b年齡（歲）43±5.849±6.151.4±5.6n.s.性別（男/女）18/1226/719/5n.s.血清肌酐值（mol/L）68.3±1175.9±24239±101.8ab0.001腹水（%）016（48.5%）20（83.3%）b0.016血清總膽紅素（mg/dL）5.3±1.232.2±12.8a44.4±11.9a,b0.001血清白蛋白（mg/dL）46.9±6.728.9±4.9a25.8±4.2a,b0.015Child-Pugh評(píng)分n.s.7.7±1.69.4±1.4b0.000平均動(dòng)脈壓（mmHg）89.2±12.192.7±18.484.5±7.2b0.044心率（次/分鐘）76±5.381±5.7a83±8.1an.s.注：數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；a，同健康對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；b，與肝硬化無腎功能損害組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；表2.超聲心動(dòng)圖指標(biāo)特征健康對(duì)照組(n=30)肝硬化無腎功能損害（n＝33）肝硬化伴腎功能損害（n＝24）P值bLAV（ml）47±8.969.5±10.7a,b0.000E（cm/s）85.3±10.681.4±7.179.3±8.1a0.044A（cm/s）67.2±9.370.3±10.475.4±12.1a0.023E/A1.42±0.631.37±0.561.13±0.430.137Em（cm/s）10.3±1.99.6±1.57.4±0.8a,b0.001Am（cm/s）6.8±1.18.4±1.4a10.3±2.1a,b0.000Em/Am1.53±0.421.1±0.18a0.77±0.2a,b0.001LVEF（%）63.5±8.761.9±7.660.1±7.70.398IVST（mm）8.4±1.39.3±2a10±1.5a0.114LVDD（mm）48±7.653.8±6.3a58.4±8.4a,b0.022LVSD（mm）30.7±1.729.7±3.233±6.7a,b0.016LVDV（ml）108±16.3112.2±11.7137.4±16.5a,b0.000LVSV（ml）43.5±6.346.9±7.853.5±9.5a,b0.019注：LAV：左心房容積；Em/Am：二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯邓俣?舒張晚期峰值速度；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；IVST：室間隔厚度；LVDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVSD：左室收縮末期內(nèi)徑；LVDV：左室舒張末期容積；LVSV：左室收縮末期容積。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；a，同健康對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；b，與肝硬化無腎功能損害組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；綜述組織多普勒成像技術(shù)對(duì)左室舒張功不全的評(píng)價(jià)目前，多普勒超聲心動(dòng)圖是最主要的心臟超聲檢查技術(shù)之一，它是利用物理學(xué)中的多普勒效應(yīng)原理進(jìn)行成像的，通過多普勒超聲儀檢測到的血管及心臟中血流的方向、性質(zhì)、速度等，為臨床診斷和對(duì)血流動(dòng)力學(xué)研究提供依據(jù)和支持。常規(guī)的多普勒超聲心動(dòng)圖測量舒張期二尖瓣瓣口血流速度的E/A比值是臨床上常規(guī)無創(chuàng)評(píng)價(jià)左室舒張功能的方法,但大量研究表明,受左房順應(yīng)性、瓣膜反流,左室前后負(fù)荷的變化等因素的影響，其血流頻譜的形態(tài)均會(huì)發(fā)生改變,使得二尖瓣瓣口血流頻譜參數(shù)評(píng)價(jià)左室舒張功能的可靠性受到影響。組織多普勒顯像技術(shù)通過測量二尖瓣瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度來評(píng)價(jià)左室舒張功能可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)多普勒血流頻譜不足之處,在日常臨床工作中應(yīng)用越來越廣泛。目前，隨著技術(shù)的發(fā)展，多普勒組織成像技術(shù)亦可對(duì)心肌及血管等結(jié)構(gòu)的組織的運(yùn)動(dòng)狀況進(jìn)行探測和分析，為判斷心肌組織受損狀況提供極有價(jià)值的資料。多普勒組織成像（Dopplertissueimabing,TDI），尤其是組織速度成像是目前公認(rèn)的能評(píng)價(jià)左心室舒張功能損傷狀態(tài)及程度和判斷心肌失同步運(yùn)動(dòng)的最為及時(shí)的、客觀的無創(chuàng)性檢查手段，而且，定量組織速度成像技術(shù)具有非常好的重復(fù)性和可操作性ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>王方芳</Author><Year>2011</Year><RecNum>2</RecNum><DisplayText>[2]</DisplayText><record><rec-number>2</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="zvf05arfvtesx3e2xdlpt9wca59dept0te2r">2</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>王方芳</author><author>馮新恒</author><author>陳寶霞</author><author>徐明</author><author>李雪梅</author><author>高煒</author></authors><translated-authors><author>WangFang-fang</author><author>FengXin-heng</author><author>ChenBao-xia</author><author>X.V.Ming</author><author>L.I.Xue-mei</author><author>G.A.O.Wei</author></translated-authors></contributors><auth-address>北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科,100191</auth-address><titles><title>組織多普勒對(duì)高血壓左心室舒張功能的評(píng)估</title><secondary-title>中華內(nèi)科雜志</secondary-title></titles><periodical><full-title>中華內(nèi)科雜志</full-title></periodical><pages>482-484</pages><volume>50</volume><number>6</number><keywords><keyword>超聲心動(dòng)描記術(shù),多普勒,彩色高血壓血管舒張Echocardiography,Doppler,colorHypertensionVasodilation</keyword></keywords><dates><year>2011</year></dates><isbn>0578-1426</isbn><urls><related-urls><url>/Periodical_zhnk201106009.aspx</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2011.06.009</electronic-resource-num><remote-database-provider>北京萬方數(shù)據(jù)股份有限公司</remote-database-provider><language>chi</language></record></Cite></EndNote>[1]。隨著人們年齡的增長，左心室舒張功能發(fā)生障礙的發(fā)病率越來越高。因缺乏定性及定量指標(biāo)，舒張功能不全性心力衰竭是一種在臨床上較難在早期被發(fā)現(xiàn)及評(píng)價(jià)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約40%~50%的心力衰竭患者是由左心室舒張功能異常引起的，舒張功能不全性心力衰竭的發(fā)病率及病死率均非常高ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>王方芳</Author><Year>2011</Year><RecNum>2</RecNum><DisplayText>[2]</DisplayText><record><rec-number>2</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="zvf05arfvtesx3e2xdlpt9wca59dept0te2r">2</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>王方芳</author><author>馮新恒</author><author>陳寶霞</author><author>徐明</author><author>李雪梅</author><author>高煒</author></authors><translated-authors><author>WangFang-fang</author><author>FengXin-heng</author><author>ChenBao-xia</author><author>X.V.Ming</author><author>L.I.Xue-mei</author><author>G.A.O.Wei</author></translated-authors></contributors><auth-address>北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科,100191</auth-address><titles><title>組織多普勒對(duì)高血壓左心室舒張功能的評(píng)估</title><secondary-title>中華內(nèi)科雜志</secondary-title></titles><periodical><full-title>中華內(nèi)科雜志</full-title></periodical><pages>482-484</pages><volume>50</volume><number>6</number><keywords><keyword>超聲心動(dòng)描記術(shù),多普勒,彩色高血壓血管舒張Echocardiography,Doppler,colorHypertensionVasodilation</keyword></keywords><dates><year>2011</year></dates><isbn>0578-1426</isbn><urls><related-urls><url>/Periodical_zhnk201106009.aspx</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2011.06.009</electronic-resource-num><remote-database-provider>北京萬方數(shù)據(jù)股份有限公司</remote-database-provider><language>chi</language></record></Cite></EndNote>[2]。本文在查閱大量文獻(xiàn)及專著的基礎(chǔ)上，主要就組織多普勒成像的特點(diǎn)以及其在對(duì)各種病理狀態(tài)下對(duì)左心是的舒張功能障礙的評(píng)價(jià)方面的應(yīng)用進(jìn)行闡述。1.引言當(dāng)前，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)超聲技術(shù)的重要發(fā)展趨勢是從組織結(jié)構(gòu)成像到血流動(dòng)力學(xué)成像的發(fā)展，并進(jìn)一步向功能性方向進(jìn)行拓展。自1992年，Mc.Dicken等提出多普勒組織成像概念以來，在各方專業(yè)人士的共同努力下，多普勒組織成像技術(shù)及其衍生技術(shù)逐步發(fā)展、成熟，并廣泛引用于臨床，目前多普勒組織成像技術(shù)成為非常重要的超聲檢查方法。組織多普勒成像技術(shù)亦可稱為多普勒心肌成像（Doppiermyocardialimaging,DMI），其可以實(shí)時(shí)、直觀的顯示心肌的速度-時(shí)相信息，有效的彌補(bǔ)了常規(guī)二維超聲檢測心功能和心肌運(yùn)動(dòng)的局限性，并被廣泛的運(yùn)用于臨床，以評(píng)價(jià)心功能。它具有無創(chuàng)性、重復(fù)性好及操作簡便等優(yōu)勢，而且不依賴于心臟的前、后負(fù)荷及心肌重構(gòu)的影響，被認(rèn)為是目前評(píng)價(jià)局部乃至整體心臟功能及心肌運(yùn)動(dòng)情況較理想的前沿技術(shù)ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>王方芳</Author><Year>2011</Year><RecNum>2</RecNum><DisplayText>[2]</DisplayText><record><rec-number>2</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="zvf05arfvtesx3e2xdlpt9wca59dept0te2r">2</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>王方芳</author><author>馮新恒</author><author>陳寶霞</author><author>徐明</author><author>李雪梅</author><author>高煒</author></authors><translated-authors><author>WangFang-fang</author><author>FengXin-heng</author><author>ChenBao-xia</author><author>X.V.Ming</author><author>L.I.Xue-mei</author><author>G.A.O.Wei</author></translated-authors></contributors><auth-address>北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科,100191</auth-address><titles><title>組織多普勒對(duì)高血壓左心室舒張功能的評(píng)估</title><secondary-title>中華內(nèi)科雜志</secondary-title></titles><periodical><full-title>中華內(nèi)科雜志</full-title></periodical><pages>482-484</pages><volume>50</volume><number>6</number><keywords><keyword>超聲心動(dòng)描記術(shù),多普勒,彩色高血壓血管舒張Echocardiography,Doppler,colorHypertensionVasodilation</keyword></keywords><dates><year>2011</year></dates><isbn>0578-1426</isbn><urls><related-urls><url>/Periodical_zhnk201106009.aspx</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2011.06.009</electronic-resource-num><remote-database-provider>北京萬方數(shù)據(jù)股份有限公司</remote-database-provider><language>chi</language></record></Cite></EndNote>[3]。2.多普勒組織成像（Dopplertissueimabing,TDI）的原理所謂的多普勒效應(yīng)是指：當(dāng)聲源與聲源接受體之間產(chǎn)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的頻移現(xiàn)象，任何發(fā)生頻移的現(xiàn)象均可以產(chǎn)生多普勒效應(yīng)。多普勒效應(yīng)用于血流成像是利用了探頭和血流中高速運(yùn)動(dòng)的紅細(xì)胞之間產(chǎn)生的相對(duì)運(yùn)動(dòng)而發(fā)生的，當(dāng)探頭發(fā)出的聲波到達(dá)血液中高速運(yùn)動(dòng)的紅細(xì)胞后，又繼而被紅細(xì)胞反射回來，紅細(xì)胞反射的聲波再由探頭接受，這個(gè)過程即產(chǎn)生了聲波信號(hào)的頻移。此頻移信號(hào)被接受回來后，以“顯像”方式進(jìn)行后處理及顯示，即產(chǎn)生彩色多普勒速度圖、彩色多普勒能量圖、彩色多普勒速度能量圖，以“頻譜”的方式進(jìn)行后處理及顯示，我們便可以得到脈沖波多普勒（pulsewaveDoppier,PW）和連續(xù)波多普勒（continuouswaveDoppier,CW）.以上五種方式反映的是高速流動(dòng)的血流的多普勒成像，均是利用血液中高速流動(dòng)的紅細(xì)胞產(chǎn)生的頻移信號(hào)實(shí)現(xiàn)的。但是在實(shí)際的臨床情況中，心室壁的博動(dòng)與探頭的聲源之間亦是存在相對(duì)運(yùn)動(dòng)的，也可以產(chǎn)生頻移信號(hào)及振幅信號(hào)。然而，它與血液中紅細(xì)胞產(chǎn)生的頻移信號(hào)的物理性質(zhì)截然不同。血流中紅細(xì)胞頻移信號(hào)振幅低頻移高，而心室壁運(yùn)動(dòng)頻移信號(hào)振幅高頻移低。眾所周知，心室壁的運(yùn)動(dòng)速度明顯低于心腔內(nèi)的血液的流動(dòng)速度，但是心室壁的運(yùn)動(dòng)信號(hào)的振幅要高于血流信號(hào)。由心室壁或大血管壁運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的頻移信號(hào)及振幅信號(hào)成像，即被稱為多普勒組織成像。我們采用低通濾波器，設(shè)定相應(yīng)的頻率為閾值，并適度調(diào)節(jié)增益，濾出有高速流動(dòng)的血液反射回來的高頻低振幅頻移信號(hào)，然后通過處理，進(jìn)行彩色編碼實(shí)現(xiàn)組織多普勒成像技術(shù)。3.組織多普勒成像特點(diǎn)及意義組織多普勒成像的顯示形式如下：（1）多普勒組織速度圖（DTV）：多普勒組織速度圖是進(jìn)行實(shí)時(shí)的彩色編碼，其探測對(duì)象主要為心室壁或者大血管壁運(yùn)動(dòng)速度的快慢及方向，將朝向探頭運(yùn)動(dòng)的心室壁或者大血管壁根據(jù)其運(yùn)動(dòng)速度的快慢，由高到低被依次編碼成白色、橙色和紅色。背離探頭運(yùn)動(dòng)的心室壁或者大血管壁根據(jù)其運(yùn)動(dòng)速度的快慢，由低到高被依次編碼成，其運(yùn)動(dòng)速度由高到低依次被編碼成白色、淺藍(lán)色、藍(lán)色，無運(yùn)動(dòng)的心肌用無色來表示，在頻譜圖上進(jìn)行實(shí)時(shí)彩色現(xiàn)象。它能夠直觀的提供心室壁或者大血管壁等組織運(yùn)動(dòng)時(shí)的平均速度空間分布，主要用于各不同室壁節(jié)段的心肌運(yùn)動(dòng)速度的分析與研究。（2）多普勒組織加速度圖（DTA）：由于心肌細(xì)胞及大血管壁等組織在活動(dòng)周期中是非勻速運(yùn)動(dòng)的，所以，多普勒組織加速度圖主要是計(jì)算心肌細(xì)胞在單位時(shí)間內(nèi)運(yùn)動(dòng)速度的變化率的，多普勒組織加速度圖是在組織多普勒速度圖的基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析加工而得到的。與多普勒組織速度圖相同，它同樣是運(yùn)動(dòng)的心肌進(jìn)行實(shí)時(shí)彩色編碼，但是他的編碼對(duì)象是心肌細(xì)胞運(yùn)動(dòng)的加速度，加速度由較高至較低，分別用紅色、綠色、蘭色來代表。多普勒組織加速度圖反應(yīng)的是在心動(dòng)周期中，各個(gè)心肌細(xì)胞運(yùn)動(dòng)速度的變化率，是半定量化的技術(shù)指標(biāo)。能夠非常直觀的反映在一個(gè)心動(dòng)周期中各個(gè)時(shí)相中，各個(gè)不同部位的心肌運(yùn)動(dòng)速度的變化率，即心肌細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)速度由零增大到最大的時(shí)間順序。所以，多普勒組織加速度圖在對(duì)于評(píng)價(jià)心臟的傳導(dǎo)功能，以及心肌細(xì)胞的激動(dòng)順序方面有著無可匹敵的優(yōu)勢。我們利用順序采集間的時(shí)間間隔中速度的變化，為運(yùn)動(dòng)組織中的加速度的空間分布情況提供非常直觀的圖像。多普勒組織加速度圖主要用于檢測心肌運(yùn)動(dòng)的速度變化率，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)心肌傳到功能和心肌激動(dòng)順序進(jìn)行有效、直觀的評(píng)估。（3）多普勒組織能量圖（DTE）：多普勒組織能量圖反應(yīng)的是心室壁或者大血管壁運(yùn)動(dòng)的所產(chǎn)生的頻移信號(hào)的強(qiáng)度，以其產(chǎn)生的多普勒信號(hào)強(qiáng)度為基礎(chǔ)進(jìn)行信息編碼，而實(shí)現(xiàn)呈像的。心臟的心室壁或者大血管壁運(yùn)動(dòng)速度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于血管內(nèi)紅細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)速度的，但是其運(yùn)動(dòng)的振幅信號(hào)強(qiáng)度高于人體血液中紅細(xì)胞的信號(hào)強(qiáng)度，根據(jù)它們之間限號(hào)強(qiáng)度的差異，將血液中紅細(xì)胞流動(dòng)的信號(hào)濾過掉后，即可以得到用心肌細(xì)胞或者大血管壁等組織運(yùn)動(dòng)所反射回來的多普勒信號(hào)，并將信號(hào)強(qiáng)度進(jìn)行計(jì)算轉(zhuǎn)化為能量值，我們就會(huì)得到一幅能量一頻普曲線圖，多普勒組織能量圖是根據(jù)曲線下的面積進(jìn)行彩色編碼的，其利用心臟的心肌組織運(yùn)動(dòng)信號(hào)中的背向散射信號(hào)，直觀的反應(yīng)出心臟心肌運(yùn)動(dòng)能量的空間分布。多普勒組織能量圖在臨床中，主要用于評(píng)價(jià)聲學(xué)造影時(shí)對(duì)心肌的灌注情況的評(píng)價(jià)。（4）多普勒組織頻譜圖（DT-PW）：多普勒組織頻譜圖其研究對(duì)象是某一個(gè)心肌節(jié)段甚至可以是某一個(gè)點(diǎn)心肌組織。在檢測的過程中，將感興趣區(qū)域放置于脈沖多普勒的取樣容積內(nèi)，在心動(dòng)周期不同時(shí)相的內(nèi)觀察放置于取樣容積內(nèi)的心肌節(jié)段或者心肌細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)情況，它是目前在組織多普勒的臨床應(yīng)用與科學(xué)研究中最炙手可熱、最廣泛，最深入的一種成像技術(shù)。定點(diǎn)追蹤某一心肌節(jié)段或者某一部分心肌組織的運(yùn)動(dòng)，得到其在心臟的收縮期和舒張期的實(shí)時(shí)運(yùn)動(dòng)的速度及時(shí)間分布情況，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)心肌活性劑心臟功能情況的評(píng)價(jià)。在研究及林場運(yùn)用中，我們習(xí)慣性的將多普勒組織頻譜圖劃分成主要的五個(gè)波。在心動(dòng)周期中，參照常規(guī)心電圖的波形及心動(dòng)周期的時(shí)相，將它們分別命名為等容收縮波(IsvolumicsystolewaveISM)，收縮波(SystolewaveSm)、等容舒張波(Isvolumicdi-astolewaveIDm)，早期舒張波(EarlydiastolewaveEm)和晚期舒張波(LatediastolewaveAm)，其中等容收縮波是波形向上的波，等容舒張波是波形向下的波ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>王方芳</Author><Year>2011</Year><RecNum>2</RecNum><DisplayText>[2]</DisplayText><record><rec-number>2</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="zvf05arfvtesx3e2xdlpt9wca59dept0te2r">2</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>王方芳</author><author>馮新恒</author><author>陳寶霞</author><author>徐明</author><author>李雪梅</author><author>高煒</author></authors><translated-authors><author>WangFang-fang</author><author>FengXin-heng</author><author>ChenBao-xia</author><author>X.V.Ming</author><author>L.I.Xue-mei</author><author>G.A.O.Wei</author></translated-authors></contributors><auth-address>北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科,100191</auth-address><titles><title>組織多普勒對(duì)高血壓左心室舒張功能的評(píng)估</title><secondary-title>中華內(nèi)科雜志</secondary-title></titles><periodical><full-title>中華內(nèi)科雜志</full-title></periodical><pages>482-484</pages><volume>50</volume><number>6</number><keywords><keyword>超聲心動(dòng)描記術(shù),多普勒,彩色高血壓血管舒張Echocardiography,Doppler,colorHypertensionVasodilation</keyword></keywords><dates><year>2011</year></dates><isbn>0578-1426</isbn><urls><related-urls><url>/Periodical_zhnk201106009.aspx</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2011.06.009</electronic-resource-num><remote-database-provider>北京萬方數(shù)據(jù)股份有限公司</remote-database-provider><language>chi</language></record></Cite></EndNote>[5]。參照常規(guī)心電圖可以實(shí)現(xiàn)對(duì)多普勒組織頻譜圖各個(gè)不同波的確認(rèn):從同期連接的心電圖上的在心室及細(xì)胞開始除極為起始點(diǎn)到出現(xiàn)心室壁的內(nèi)向運(yùn)動(dòng)的過程中，在多普勒組織頻譜圖上可見看到兩個(gè)正向的波出現(xiàn)，其中第一個(gè)波即為ISM，在ISM之后與心室及細(xì)胞開始復(fù)極之間又可見看到一個(gè)向上的波形，即為Sm。心電圖上，在心室及細(xì)胞復(fù)極結(jié)束之后至R波出現(xiàn)之前，可以清晰的得到Idm,Em,Am三個(gè)可以辨認(rèn)的方向波形。多普勒組織頻譜圖可以對(duì)心臟中任意一點(diǎn)的心肌進(jìn)行多普勒采樣分析，從而可以非常直觀的得到該點(diǎn)心肌的運(yùn)動(dòng)頻譜，在實(shí)際應(yīng)用中，它是研究心肌功能及心肌是否存活的重要手段。（5）多普勒組織M型（DT-M-Mode）：多普勒組織M型研究對(duì)象是心肌細(xì)胞的垮壁運(yùn)動(dòng)，可以在心臟長軸方向及心室壁間反映心肌細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)情況。它是組織多普勒現(xiàn)象中幀頻較高的一種現(xiàn)象技術(shù)，也是多普勒組織顯像技術(shù)中分辨率最高的。多普勒組織M型是對(duì)心室壁的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行實(shí)時(shí)彩色編碼顯示來成像的，在多普勒組織M型成型過程中以心肌細(xì)胞及心室壁各層次在心動(dòng)周期各時(shí)相的變化跨壁速度來反映心室壁的收縮運(yùn)動(dòng)、舒張運(yùn)動(dòng)的速度及方向的，在頻譜圖上用顏色的濃淡及顏色的漸變情況來直觀的反映。采用M型模式，在縱、橫兩個(gè)方向軸上分別展示時(shí)間與振幅的信息。多普勒組織M型可以提供精確的時(shí)相分析，甚至可以細(xì)分到心動(dòng)周期中的毫秒；它可以確定心肌運(yùn)動(dòng)在單位時(shí)間內(nèi)的斜率、速度與速率；可以用于精確的劃分與確定心肌纖維層次。在臨床應(yīng)用中，多普勒組織速度圖、多普勒組織頻譜圖及多普勒組織M型可以作為評(píng)價(jià)心功能的指標(biāo)。4.組織多普勒對(duì)左室舒張功能的評(píng)價(jià)4.1組織多普勒在評(píng)價(jià)左室舒張功能的應(yīng)用眾所周知，心臟是生命活動(dòng)的中樞，它的收縮和舒張是整個(gè)泵血及血液循環(huán)過程的動(dòng)力和源泉，其心功能狀態(tài)在維持正常的生命活動(dòng)中有非常重要的地位和作用。在臨床上，左心室舒張功能是最先受各種生理及病理過程影響的，它可以作為比較敏感的指標(biāo)來早期評(píng)價(jià)左心功能的的狀態(tài)。隨著年齡的的增長及各種病理過程的損傷及病理生理過程的影響，左心室的舒張功能可能發(fā)生變化，但是，通常這種變化比較隱匿。然而，在臨床上許多生理狀態(tài)及疾病的發(fā)生、發(fā)展可以導(dǎo)致左心室舒張功能的改變。左心室舒張功能的損傷程度也與病程的發(fā)展及病情的預(yù)后緊密相關(guān)。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)左心舒張功能的狀態(tài)，判斷其是否損傷及其損傷的嚴(yán)重程度，對(duì)臨床上疾病的診斷及支持治療具有非同小可的指導(dǎo)意義。彩色普勒超聲成像技術(shù)是目前最主要的超聲檢查技術(shù)之一，可以探測血流的方向、速度及性質(zhì)，還可以探測心肌的運(yùn)動(dòng)方向、速度，但是它有很多的局限性，諸如：收心臟壓力負(fù)荷及容量負(fù)荷的影響，當(dāng)有瓣口返流及心室壁順應(yīng)性改變是會(huì)出現(xiàn)“假正常化”的現(xiàn)象。心室肌的舒張功能主要取決于心肌細(xì)胞舒張期運(yùn)動(dòng)速度的大小、方向和分布情況。脈沖多普勒可測量二尖瓣、三尖瓣瓣環(huán)的舒張期運(yùn)動(dòng)速度，而且它不受心臟的前、后負(fù)荷狀態(tài)、心肌重構(gòu)狀況及血流動(dòng)力學(xué)的影響，可較為準(zhǔn)確的客觀的反應(yīng)心室的舒張功能，尤其在二尖瓣、三尖瓣血流頻譜偽正常化、頻譜不穩(wěn)定或不能辨認(rèn)E、A峰的情況，因此，組織多普勒成像技術(shù)頻譜可敏感地評(píng)價(jià)心室的舒張功能，可以為臨床提供直觀、可靠的依據(jù)，對(duì)左心室的舒張功能進(jìn)行有效的、早期的、定量的評(píng)估。4.2多普勒對(duì)肝硬化患者左心功能的評(píng)價(jià)早在1953年，醫(yī)療工作者及科研人員在研究肝硬化的發(fā)病機(jī)制、病理、病理生理過程及對(duì)人體的損傷時(shí)便發(fā)現(xiàn)，肝硬化不光可見破壞肝細(xì)胞，損傷肝功能，同時(shí)還會(huì)引起人體多器官、多系統(tǒng)的破壞和損害，其中以心臟、血管系統(tǒng)的損傷最為明顯，后果最為嚴(yán)重。肝硬化對(duì)心臟、血管系統(tǒng)損傷的病理基礎(chǔ)為：門靜脈系統(tǒng)的持續(xù)高壓狀態(tài)。肝硬化導(dǎo)致體循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，門靜脈壓力持續(xù)增高，門靜脈內(nèi)徑及脾靜脈內(nèi)徑明顯增寬，脾臟也增大，使體循環(huán)靜脈回流量增加，隨著病程的進(jìn)展最終可以導(dǎo)致心臟前負(fù)荷的增加。心臟前負(fù)荷為容量負(fù)荷，指心室肌收縮之前所遇到的阻力或負(fù)荷，即在舒張末期，心室所承受的容量負(fù)荷或壓力就是前負(fù)荷。長期的高前負(fù)荷狀態(tài)，使舒張期心室肌細(xì)胞處于高張力狀態(tài)，久而久之，便對(duì)心肌的舒張功能造成影響。后來，陸續(xù)又有許多的學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，隨著病情的進(jìn)展，心肌細(xì)胞會(huì)逐漸處于松弛狀態(tài)，導(dǎo)致患者心肌收縮力減弱，心肌細(xì)胞對(duì)刺激的反應(yīng)性反應(yīng)也減弱狀態(tài)，但患者處于相關(guān)藥物干預(yù)或者緊張、心率加快等生理性應(yīng)激狀態(tài)下時(shí)表現(xiàn)更為明顯，嚴(yán)重時(shí)甚至可以導(dǎo)致心力衰竭，該過程被臨床上稱為肝硬化心肌病ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>王方芳</Author><Year>2011</Year><RecNum>2</RecNum><DisplayText>[2]</DisplayText><record><rec-number>2</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="zvf05arfvtesx3e2xdlpt9wca59dept0te2r">2</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>王方芳</author><author>馮新恒</author><author>陳寶霞</author><author>徐明</author><author>李雪梅</author><author>高煒</author></authors><translated-authors><author>WangFang-fang</author><author>FengXin-heng</author><author>ChenBao-xia</author><author>X.V.Ming</author><author>L.I.Xue-mei</author><author>G.A.O.Wei</author></translated-authors></contributors><auth-address>北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科,100191</auth-address><titles><title>組織多普勒對(duì)高血壓左心室舒張功能的評(píng)估</title><secondary-title>中華內(nèi)科雜志</secondary-title></titles><periodical><full-title>中華內(nèi)科雜志</full-title></periodical><pages>482-484</pages><volume>50</volume><number>6</number><keywords><keyword>超聲心動(dòng)描記術(shù),多普勒,彩色高血壓血管舒張Echocardiography,Doppler,colorHypertensionVasodilation</keyword></keywords><dates><year>2011</year></dates><isbn>0578-1426</isbn><urls><related-urls><url>/Periodical_zhnk201106009.aspx</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2011.06.009</electronic-resource-num><remote-database-provider>北京萬方數(shù)據(jù)股份有限公司</remote-database-provider><language>chi</language></record></Cite></EndNote>[6]。有研究證實(shí)，當(dāng)對(duì)于肝硬化的患者實(shí)施手術(shù)治療時(shí)，心臟功能的改變或損傷狀態(tài)可以影響手術(shù)的治療效果。例如：在對(duì)肝硬化患者施經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPSS)等操作后，當(dāng)患者有心功能損傷時(shí)，術(shù)后常常可能會(huì)出現(xiàn)心力衰竭等病理現(xiàn)象，甚至導(dǎo)致死亡。國內(nèi)外有諸多相關(guān)的研究報(bào)道，高達(dá)12%～13%的肝硬化患者在行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPSS)后，出現(xiàn)了心力衰竭的癥狀和體征。由于肝硬化性心肌病的存在，心臟的收縮功能和舒張功能均處于減弱狀態(tài)。為了維持正常的生理活動(dòng)的需求，心肌細(xì)胞必須代償性的強(qiáng)力收縮和舒張，心肌細(xì)胞的收縮與舒張是典型的能量依賴過程，從而導(dǎo)致心肌的細(xì)胞質(zhì)增加，細(xì)胞器增大，出現(xiàn)心室增厚、增大等異構(gòu)現(xiàn)象。然而，這個(gè)過程對(duì)心臟舒張功能的影響是一個(gè)惡性循環(huán)過程，即：心肌增厚肥大，心肌細(xì)胞的耗氧量會(huì)更進(jìn)一步的增加，在基礎(chǔ)狀況不變的情況下，心肌缺血缺氧將進(jìn)一步加重，致使心肌的收縮和舒張功能進(jìn)一步減弱，即可以表現(xiàn)為患者心室壁的不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，這些綜合因素對(duì)心臟長生正反饋，最終發(fā)展成早期的心臟舒張功能障礙。而且，心室壁廣泛增大、變厚，進(jìn)一步證實(shí)患者肝硬化所導(dǎo)致的心臟改變室以累積左心為主的。肝硬化患者心臟舒張功能的異常通常與比較嚴(yán)重的肝臟損害程度有關(guān)ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>王方芳</Author><Year>2011</Year><RecNum>2</RecNum><DisplayText>[2]</DisplayText><record><rec-number>2</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="zvf05arfvtesx3e2xdlpt9wca59dept0te2r">2</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>王方芳</author><author>馮新恒</author><author>陳寶霞</author><author>徐明</author><author>李雪梅</author><author>高煒</author></authors><translated-authors><author>WangFang-fang</author><author>FengXin-heng</author><author>ChenBao-xia</author><author>X.V.Ming</author><author>L.I.Xue-mei</author><author>G.A.O.Wei</author></translated-authors></contributors><auth-address>北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科,100191</auth-addres