跟腱斷裂診療方案

跟腱斷裂診療方案一、 病名中醫(yī)病名跟腱斷裂（TCD編碼：BGG000）西醫(yī)病名跟腱斷裂（ICD-10編碼：S86.001）跟腱斷裂是指跟腱連續(xù)性中斷的一類疾病，多為創(chuàng)傷所致。二、 診斷要點（一） 均有在疾跑或跳躍運動中后跟部的急性受傷病史，病人多在后跟受傷處產(chǎn)生“被棒擊感”。（二） 斷裂點多在跟腱遠端，傷后隨即出現(xiàn)疼痛、逐漸腫脹、跛行步態(tài)。（三） 在患部捫及皮下凹陷；跟腱的連續(xù)性消失；患踝關(guān)節(jié)主動跖屈疼痛；被動踝關(guān)節(jié)背屈牽拉小腿疼痛，踝關(guān)節(jié)抗阻跖屈力弱，捏小腿三頭肌試驗（Thompson征）陽性，即屈膝位捏小腿三頭肌，患踝跖屈活動范圍小于健側(cè)為陽性。（四） 陳舊跟腱斷裂病人主述多為有既往運動受傷史傷時癥狀和上述急性跟腱斷裂的癥狀一致。患處腫疼多已經(jīng)消失、仍可存在跛行步態(tài)，踝跖屈力弱，尤其是下樓梯時患踝行動障礙。同樣能在斷端捫及皮下凹陷，并在凹陷遠近端能捫及皮下硬結(jié)，Thompson試驗可以呈陽性，也可以呈陰性。（五） 影像學(xué)檢查及輔助檢查：側(cè)位X線片，彩色超聲波和跟腱核磁共振（MRI）等檢查有助于確診對于比較少見的跟腱部分斷裂，MRI檢查能提供明確的診斷依據(jù)。三、 鑒別診斷（一） 跖肌腱斷裂病史、癥狀與跟腱斷裂相似，但其斷裂部位較高，皮下凹陷不明顯，捏小腿三頭肌試驗為陰性，彩色超聲波檢查多能確診。（二） 跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折斷裂部位緊靠跟腱止點，側(cè)位跟骨X線片跟骨結(jié)節(jié)處可見分離的小骨片影像。四、 病理分型（一） 新鮮閉合跟腱斷裂斷端呈馬尾狀，并向相反方向蜷曲，斷端皮下可捫及凹陷，斷端可見出血或淤血，腱圍組織和深筋膜水腫，在斷裂后的3周內(nèi)腱圍水腫會逐漸加重。（二） 陳舊閉合跟腱斷裂斷端已經(jīng)連接瘢痕愈合，較正常跟腱延長并且薄細，張力松弛，癍痕致密，相間著馬尾狀腱絲，腱圍瘢痕愈合并于跟腱粘連，腱圍、深筋膜和跟腱之間沒有層次。（三） 開放跟腱斷裂傷口出血，腫脹，深筋膜，跟腱離斷，斷端整齊，呈橫形，斷端分離，較少蜷曲。五、 證候分類（一）瘀滯型多由直接或間接暴力致傷。血淤氣滯，腫脹、疼痛，筋脈蜷縮、皮下凹陷，行走跛行，捏小腿三頭肌試驗陽性。典型舌脈象為舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)或弦澀。（二） 皮破肉損型由直接外力（多為切割）導(dǎo)致跟腱開放受損。查體可見皮膚受損，活動出血，跟腱斷裂外露，局部炎癥反應(yīng)。典型舌脈象為舌質(zhì)紅，苔黃少津，脈弦數(shù)。（三） 氣血不足型多由過度訓(xùn)練勞損，中老年人腱組織退變及腱圍組織炎變等導(dǎo)致跟腱營養(yǎng)不良，發(fā)生退變或鈣化，偶遇外力，即發(fā)生斷裂。典型舌脈象為舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。六、治療（一）非手術(shù)治療只有在患者高齡，存在手術(shù)禁忌癥，嚴(yán)重內(nèi)科疾病，對力量或跖屈動作要求不高，感覺較差時采用。其治療的基礎(chǔ)是可通過足的跖屈使斷端有足夠充分的對合，進而獲得跟腱的愈合，恢復(fù)功能，但這種治療方法后期出現(xiàn)跟腱再斷裂的概率相對較高，運動員和參加體育運動活躍人群一般不采取此方式。非手術(shù)治療中，確診跟腱斷裂后需要盡早及時手法理筋續(xù)接。患者俯臥，小腿及足踝墊以軟枕，保持踝跖屈30度和屈膝40度左右松弛體位，醫(yī)者用滾法、捏法治療小腿后部肌肉及跟腱，手法宜輕柔，以不感劇烈疼痛為度，自上而下，反復(fù)5-6次，再用揉捏法使肌腹放松，然后雙手拇指、食指拿捏住斷裂跟腱的遠近端對向推擠跟腱數(shù)次，完成對卷曲、分離的腱纖維盡可能松解和跟腱斷端的續(xù)接吻合復(fù)位?；贾S即需用托板或支具外固定于踝跖屈30度，膝屈曲60度位6至8周。這類損傷的早期、中期和晚期辨證中醫(yī)藥治療參見下述的圍手術(shù)期治療內(nèi)容。（二）手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥運動員和積極參加體育活動人群的急性跟腱閉合斷裂，開放斷裂，陳舊斷裂需要手術(shù)修復(fù)治療。1、切開縫合手術(shù)要點（1） 手術(shù)時機、術(shù)前準(zhǔn)備：急性跟腱閉合斷裂，開放斷裂均主張早期手術(shù)治療，陳舊斷裂屬于擇期手術(shù)。手術(shù)前仔細詢問病史，積極完善術(shù)前檢查，明確是否存在手術(shù)禁忌指征，制定相宜的治療方案；并盡可能對癥調(diào)整全身情況，使身體能適應(yīng)實施手術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。強調(diào)積極術(shù)區(qū)皮膚消毒護理準(zhǔn)備，預(yù)防術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生，可用艾力克或0.1%高錳酸鉀涂擦小腿、踝足部數(shù)次。（2） 體位俯臥雙下肢伸直，雙踝前墊小枕保持膝屈曲、踝關(guān)節(jié)跖屈位。跟腱縫合時患踝處于和健側(cè)一致的跖屈位以控制縫合修復(fù)跟腱的長度。修復(fù)縫合完成后和健側(cè)對比了解手術(shù)修復(fù)跟腱張力和連續(xù)性恢復(fù)情況。（3） 手術(shù)切口選擇在小腿后正中線的內(nèi)側(cè)，可以避免瘢痕以后和鞋摩擦所造成的不適。顯露時注意保護腓淺神經(jīng)和切口下血供，深筋膜下分開切口，皮緣牽拉應(yīng)輕柔，術(shù)中術(shù)野以鹽紗保護。腱圍組織需要盡可能好的保護和修補，以減少術(shù)后皮膚和跟腱的粘連。斷端需要良好的縫合吻合，陳舊跟腱由于斷端延長愈合需要切除瘢痕組織短縮斷端再縫合吻合，此時兩端處理成“V-Y”或“Z”形，端端的縫合會更牢固。端端吻合后需要于近端翻轉(zhuǎn)腱瓣加固跟腱。腱的厚度和長度，寬度需要仔細測量和切取，必要時需把斷端削薄，使加固修復(fù)后的跟腱盡量與正常跟腱的粗細和長度一致，從而降低切口關(guān)閉時的張力，這也的避免術(shù)后切口愈合障礙的關(guān)鍵。腱瓣也可以通過小切口翻取，再向下經(jīng)皮膚深筋膜下隧道跨越并穿過斷端。術(shù)中探察跖肌腱的損傷情況，必要時可用跖肌腱加固跟腱。關(guān)閉切口時盡量做到無張力縫合，無死腔存在，切口內(nèi)一般需要放置引流。2、微創(chuàng)經(jīng)皮小切口跟腱縫合手術(shù)要點在避免術(shù)后出現(xiàn)切口并發(fā)癥方面有著良好的優(yōu)勢，但斷端沒有加固修補，外固定及康復(fù)周期需要適當(dāng)延長，以避免跟腱再斷裂的發(fā)生。選擇這種術(shù)式要求斷端距跟腱附著點的距離一般不少于3cm左右，縫合線應(yīng)確實穿行于跟腱內(nèi)，穿過縫合線的遠近端距斷端的距離基本相等，在踝關(guān)節(jié)跖屈位時收緊打結(jié)分別來自遠近端的縫合線。因為這種術(shù)式存在一定的后期恢復(fù)運動后的再斷率，專業(yè)運動員是否選擇這種手術(shù)方式尚無定論。本科室正以課題研究的形式論證此問題。3、術(shù)后并發(fā)癥及對策（1） 手術(shù)切口愈合障礙，皮緣壞死，切口感染，跟腱外露。跟腱再斷裂。可發(fā)生在術(shù)后恢復(fù)期的各個階段，多為意外原因?qū)е滦迯?fù)跟腱不能承受小腿三頭肌驟然向心收縮或踝關(guān)節(jié)猛烈的被動背伸牽拉跟腱所至。（2） 對策對切口感染應(yīng)該及時清除感染灶，充分引流，必要的加強抗生素，糾正改善全身情況，積極有效治療全身疾病及損傷。對縫合線引起的排異反應(yīng)，應(yīng)積極徹底清楚殘余線結(jié)。評估跟腱外露和壞死范圍和程度，采用再縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣等術(shù)式關(guān)閉切口。對跟腱壞死程度重或已經(jīng)失去牢固愈合連續(xù)的情況時，可采取取腓骨長肌修復(fù)跟腱術(shù)式，修復(fù)重建跟腱連接。對跟腱再斷裂應(yīng)該明確再斷裂的原因，及時再手術(shù)恢復(fù)跟腱連接并加固。同時明確向患者宣講再斷裂的風(fēng)險和可能情況，注意自我保護，還需要注意康復(fù)安全，避免再斷裂的發(fā)生。4、圍手術(shù)期治療(1)損傷早期治療這一階段是指受傷后至手術(shù)修補縫合階段治療原則及時止血，止痛，防腫，消腫，理筋續(xù)筋，患肢制動休息。治法可給予冰敷，加壓包扎，抬高患肢，及時將患肢用托板或支具外固定于踝跖屈30度位。外敷藥本院成藥艾葉散浸劑，半天/次，注意皮膚過敏情況。內(nèi)服藥活血化瘀，消腫止痛類藥物。方選創(chuàng)傷消腫湯劑、玄胡傷痛煎劑、復(fù)方三七片、桃紅四物湯加減等。手法理筋患者俯臥，小腿及足踝墊以軟枕，保持踝關(guān)節(jié)于背伸位，醫(yī)者用滾法、捏法治療小腿后部肌肉及跟腱，手法宜輕柔，以不感疼痛為度，自上而下，反復(fù)5-6次，再用揉捏法使肌腹放松，然后用雙手拇指于斷端對向推揉跟腱局部以使卷屈的腱纖維盡可能松解，進而吻合續(xù)接。此手法每日可行多次。健肢的主動練習(xí)若患者為專業(yè)運動員，應(yīng)該注意健肢的運動能力和全身技能狀態(tài)的保持。(2)損傷中期治療這一階段為術(shù)后4周內(nèi)①治療原則涼血止血，扶正祛邪，活血化淤，行氣消腫，和營止痛，舒經(jīng)通絡(luò)，健脾胃，調(diào)和五臟等辨證施治，并需要良好的外固定制動保護，為避免跟腱再損傷，消腫止痛，緩解痙攣，并為修復(fù)跟腱的愈合創(chuàng)造條件，還有助于預(yù)防手術(shù)切口并發(fā)癥的發(fā)生。②治法患肢需要使用托板或支具外固定于踝跖屈30度位，一般不需要超膝外固定，抬高患肢制動，視腫痛情況，臥床休息制動4-7天，即可下地拐杖支撐，患肢不負重行走。視切口愈合情況決定拆線，一般為術(shù)后2周。內(nèi)服藥：一般前期可內(nèi)服創(chuàng)傷消腫煎劑，玄胡傷痛寧，七位三七口服液至患肢腫痛明顯消除。再結(jié)合全身情況，辨證選方和營止痛，舒筋通絡(luò)，益氣補血，運化脾胃，可內(nèi)服乳沒飲、雞血藤膠囊、八珍湯、參苓白術(shù)散等。手法理筋一般在切口愈合拆線后施行。施行時，解除外固定，取同上體位，保持踝跖屈，輕柔滾法，搖法，沿足踝至小腿進行舒理，跟腱兩側(cè)再行以向心揉捏，輕柔彈撥預(yù)防粘連出現(xiàn)。每日一次或兩次。推拿時適量使用本院外用成藥：孫氏活絡(luò)液為推拿介質(zhì)。針刺治療也多在切口愈合拆線后施行，斜刺捻轉(zhuǎn)，得氣即可，針感不要太強烈，穴?。鹤闳?，三陰交，承山，昆侖，丘墟，以及跟腱斷端，每日一次或兩次。熏洗外治切口愈合拆線后施行，藥選成藥：活血散瘀洗藥，軟筋化堅洗藥合煎加醋熏洗。使用注意防止皮膚燙傷發(fā)生。每日一次或兩次。體療術(shù)后即可開始足趾和膝關(guān)節(jié)主動屈伸練習(xí)，以傷口不疼為度，逐漸加大運動幅度。術(shù)后兩周切口拆線后，可每日解除外固定進行踝關(guān)節(jié)主動跖屈，背伸練習(xí)，活動幅度逐漸加大至能達到健側(cè)標(biāo)準(zhǔn)，1-3次/日，注意練習(xí)前后檢查捏小腿三頭肌試驗，確認修復(fù)之跟腱未發(fā)生再損傷。同時積極全身及健肢運動保持良好的身體狀態(tài)和運動機能理療術(shù)后即可進行經(jīng)皮脈沖電療，嚴(yán)格檢查注意儀器電流的穩(wěn)定，避免引起肌肉劇烈痙攣導(dǎo)致切口破裂或跟腱的再斷裂。拆線后，跟腱區(qū)給以TDP照射并以本院成藥：軟堅藥水濕敷照射，起到軟堅散結(jié)作用，治療術(shù)后粘連。（3）損傷后期治療拆除外固定至術(shù)后3月恢復(fù)行走階段治療原則舒筋活絡(luò)，通利關(guān)節(jié)，補益氣血，強筋健肉，獲得跟腱良好愈合，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)活動范圍、靈活性及平衡能力，促進患肢肌肉力量的逐漸協(xié)調(diào)恢復(fù)。治法術(shù)后4周拆除外固定，開始墊一約4-5CM足跟墊行走，逐漸負重，隨跟腱愈合每周拆除1CM止，至術(shù)后8周拆完，并逐漸棄拐負重行走，恢復(fù)或接近自然步態(tài)行走。8周-12周之間逐漸根據(jù)步態(tài)（踝關(guān)節(jié)運動幅度和患肢肌力）恢復(fù)情況，開始進行行走進而勻速慢跑練習(xí)，其間必要時使用踝部支持帶增加踝關(guān)節(jié)是穩(wěn)定性，注意運動場地的安全，避免患肢驟然發(fā)力情況，例如：避免急停急轉(zhuǎn)運動，變速或高速運動等。同時術(shù)后4周開始踝滾動練習(xí)或慢速自行車練習(xí)，幫助恢復(fù)患踝關(guān)節(jié)運動幅度?；贾×棺杈毩?xí)，恢復(fù)患肢肌力。內(nèi)服藥以運化脾胃，行氣活血，強筋健肉，補肝益腎等治療目的辨證使用。方選：琥珀丸、加味地黃丸等。理筋手法同前階段手法，加大手法力度.仍以孫氏艾葉散為推拿介質(zhì)。針刺治療和理療可延續(xù)前述方案。注意:運動前應(yīng)該有充分的準(zhǔn)備運動，患肢關(guān)節(jié)肌肉的牽拉,熱敷保溫,運動后充分的放松恢復(fù),和冷療,如:冰敷等。熏洗外治切口愈合拆線后施行，藥選成藥：活血散瘀洗藥，祛風(fēng)寒濕洗藥合煎加醋熏洗。使用注意防止皮膚燙傷發(fā)生。每日一次或兩次。（4）功能恢復(fù)期術(shù)后3月至6月治療原則基本同前階段，應(yīng)注意嚴(yán)密運動處方，預(yù)防跟腱再斷裂發(fā)生，恢復(fù)跟腱功能。積極全身運動機能恢復(fù)?是患肢恢復(fù)到傷前的功能狀態(tài)。治法本階段跑步運動可逐漸恢復(fù)至中速跑，接近術(shù)后半年時,可進行傷前運動的方式（如快速跑,跳躍運動等）及強度，但必須嚴(yán)密觀察步態(tài)，肌力，平衡能力等情況，直至完全恢復(fù)正常運動。體療中增加患肢單足站立圓盤治療，以恢復(fù)其本體感覺能力和平衡能力。雙足，單足跳繩練習(xí)等。內(nèi)服藥根據(jù)全身機能狀態(tài)進行辨證治療。第3階段采用的理體療等可以延續(xù)，增加強度和次數(shù)。以上康復(fù)計劃中的時間并不刻板，治療中應(yīng)根據(jù)具體病例和病情發(fā)展，制定康復(fù)計劃。七、難點分析（一） 跟部皮膚及組織較薄，血供較差，術(shù)后切口感染、壞死及不愈合機率較高。（二） 部分患者因懼痛不愿早期行功能鍛煉，造成術(shù)后肌肉萎縮程度重，患側(cè)踝功能恢復(fù)所需時間較長。（三） 仍有部分患者依從性較差，術(shù)后未遵醫(yī)囑，未注意生活中保護傷肢，導(dǎo)致跌倒后發(fā)生再次斷裂。（四） 改進手術(shù)入路后，未有患者表現(xiàn)出腓腸神經(jīng)損傷癥狀。針對這些難點，通過圍手