TCD講義學習課件

TCD的臨床應用1

TCD的臨床應用1TCD的發(fā)展史多普勒效應：1842年奧地利數(shù)學家和天文學家ChristianJohnDoppler首次報道的一種物理學效應。1982年挪威Aaslid博士與德國EME公司共同研制出世界上第一臺TCD檢測儀。我國的第一臺TCD：購置于1988年

2TCD的發(fā)展史多普勒效應：1842年奧地利數(shù)學家和天文學家C目前國內(nèi)TCD的現(xiàn)狀普及面廣。技術人員的操作、診斷不規(guī)范，臨床醫(yī)師對TCD的實用價值產(chǎn)生質(zhì)疑。尸檢病例少，MRACTA等無創(chuàng)檢查取代DSA，TCD缺少可靠指標進行對照?，F(xiàn)狀：多數(shù)醫(yī)院僅將TCD作為創(chuàng)收設備，難以為臨床提供有價值資料。3目前國內(nèi)TCD的現(xiàn)狀普及面廣。3TCD在臨床、科研中的應用診斷顱內(nèi)外血管狹窄和閉塞性疾病。血管畸形：動靜脈畸形。血管痙攣：原發(fā)性和SAH后。心臟手術、頸動脈手術、麻醉等圍手術期腦循環(huán)檢測。4TCD在臨床、科研中的應用診斷顱內(nèi)外血管狹窄和閉塞性疾病。4TCD在臨床、科研中的應用顱內(nèi)高壓和腦死亡診斷及治療效果低血壓和暈厥的診斷。顱內(nèi)栓子出現(xiàn)頻率和來源。血管自身調(diào)節(jié)能力測定。兒童腦發(fā)育、成人腦功能活動判斷。5TCD在臨床、科研中的應用顱內(nèi)高壓和腦死亡診斷及治療效果5多普勒超聲的原理

接受超聲儀發(fā)射超聲儀

f2:接收超聲頻率

f1:發(fā)射超聲頻率血管6多普勒超聲的原理TCD的原理利用多譜勒效應檢測血液動力學改變—通過速度改變提供有關：

1）血管狹窄部位；

2）狹窄程度；

3）狹窄范圍；

4）顱內(nèi)外側(cè)支循環(huán)建立情況；

5）顱內(nèi)血管代償能力和自身調(diào)節(jié)能力。7TCD的原理利用多譜勒效應檢測血液動力學改變—通過速度改變提TCD頻窗的形成TCD儀對所接收的多普勒頻移信號經(jīng)音頻和視頻兩種方式輸出。檢查者可以從這兩個不同的側(cè)面來判斷多普勒頻移信號的特征。一個視頻血流頻譜圖是由頻譜包絡線和血流頻譜構成。頻譜包絡線：單峰型、雙峰型、三峰型8TCD頻窗的形成TCD儀對所接收的多普勒頻移信號經(jīng)音頻和視頻TCD頻窗的形成血流頻譜：頻譜顯示中血流頻移信號來自血流中紅細胞對超聲波的發(fā)射，所以整個血流頻譜內(nèi)的頻移信號可以反映整個取樣容積內(nèi)的血流狀態(tài)。層流狀態(tài)下，以低速流動的紅細胞數(shù)目較少，在血流頻譜的下部出現(xiàn)三角形的極低聲強甚至無回波信號區(qū)，稱頻窗。9TCD頻窗的形成血流頻譜：頻譜顯示中血流頻移信號來自血流中紅TCD頻窗的形成

正常層流狹窄局部渦流斑塊10TCD頻窗的形成正常層流TCD診斷中的問題定性診斷將TCD等同于DSA進行定位診斷。忽視TCD的相對不敏感性。

-僅能診斷》50%狹窄

-僅能探及基底部動脈：鑒別大動脈粥樣硬化性血栓。

11TCD診斷中的問題定性診斷11TCD可檢測血管的范圍

檢測血管范圍：

-頸部血管：

CCA、ICAe、

ECA、Subcla--vian、VA起始部.-顱內(nèi)基底部血管：

MCA、ACA、

PCA、VA、

BA、PICA.12TCD可檢測血管的范圍檢測血管范圍：12TCD診斷血管狹窄的標準診斷急、慢性血管閉塞性疾病診斷標準：

-顱外動脈狹窄：

Vs>120cm/s

-顱內(nèi)動脈狹窄：

Vs>140cm/sVm>120cm/s觀察指標：

-血流速度（Vs）

-脈動指數(shù)（PI）：

PI=Vs-Vd/Vm-阻力指數(shù)（RI）：

-被檢血管及其深度

-頻窗、音頻13TCD診斷血管狹窄的標準診斷急、慢性血管閉塞性疾病觀察指標：TCD診斷血管狹窄的方法直接指標：

-血流速度增快。

-血流紊亂：低頻信號增強。

-血管壁震動：血管雜音產(chǎn)生

-未探及血流ICAe狹窄MCA狹窄正常的MCA狹窄的MCA14TCD診斷血管狹窄的方法直接指標：ICAe狹窄MCA狹窄正

TCD診斷血管狹窄的方法間接指標：狹窄>80%1.狹窄遠端V下降

PI下降、波形圓鈍。2.狹窄近端V下降、

PI增大、高阻力波形。3.主要血管血流速度減慢或測不到，鄰近血管血流速度增快。4.側(cè)枝循環(huán)建立。狹窄近端CCA狹窄遠端MCA壓迫同側(cè)CCAICAt狹窄ACoAACOA

15TCD診斷血管狹窄的方法間接指標：狹窄>80%狹窄近端CC狹窄遠端低阻力頻譜V下降PI下降波形圓鈍正常MCAICA閉塞側(cè)MCA16狹窄遠端低阻力頻譜V下降正常MCAICA閉塞側(cè)MCA16狹窄近端高阻力頻譜V下降PI增大高阻力波形正常的ECAICA閉塞側(cè)ECA狹窄側(cè)CCA正常側(cè)CCA17狹窄近端高阻力頻譜V下降正常的ECAICA閉塞側(cè)ECA狹窄側(cè)側(cè)支循環(huán)通路側(cè)-側(cè)側(cè)支循環(huán)：經(jīng)由ACOA前-后側(cè)支循環(huán)：經(jīng)由PCOA血流方向18側(cè)支循環(huán)通路側(cè)-側(cè)側(cè)支循環(huán)：血流方向18PCOA開放ACOA開放同側(cè)ACA反向?qū)?cè)MCA代償增快側(cè)支循環(huán)建立ICAe未探及血流同側(cè)MCA流速減慢同側(cè)ACA反向ACOA開放對側(cè)MCA代償增快MCA流速減慢19PCOA開放ACOA開放同側(cè)ACA反向?qū)?cè)MCA代償增快側(cè)支SubclavianACCAVAICAECAOccipitalAACAMCAPCAOccip-VAPCOAOASubclavianACCAVAICAECAOccipitalAACAMCAPCAPCOAOAOccip-VA側(cè)支循環(huán)通路頸外-頸內(nèi)側(cè)支循環(huán)：經(jīng)由滑車上A-眼動脈頸外A-VA側(cè)支循環(huán)：經(jīng)由枕A軟腦膜側(cè)支循環(huán)：動脈遠端吻合20SubclavianACCAVAICAECAOccipit判斷血管的輔助壓迫試驗CCA壓迫試驗顳淺動脈壓迫試驗ACOA面動脈壓迫試驗（滑車上A）21判斷血管的輔助壓迫試驗CCA壓迫試驗顳淺動脈壓迫試驗ACOA

TCD與腦動脈

閉塞性疾病的診斷無癥狀顱內(nèi)外血管狹窄患者的篩查缺血性卒中的病因診斷血管再通：溶栓療效以及預后評估22

動脈閉塞性疾病的常見原因動脈粥樣硬化動脈炎血管畸形血管夾層

23動脈閉塞性疾病的常見原因動脈粥樣硬化23動脈閉塞性疾病的診斷方法TCDMRACTADSA24動脈閉塞性疾病的診斷方法TCD24TCD、MRA/CTA、DSA

診斷血管閉塞性病變的優(yōu)缺點TCD優(yōu)點：

-經(jīng)濟、操作方便、無創(chuàng)

-可重復檢查，適宜動態(tài)觀察

-對操作者技術要求高缺點：

-不能提供組織的形態(tài)學結構

-檢測范圍僅限局于腦基底部血管，難以探及二級以上血管。

-不能診斷輕度血管狹窄（程度<50%)25TCD、MRA/CTA、DSA

診斷血管閉塞性病變的優(yōu)缺點TTCD、MRA/CTA、DSA

診斷血管閉塞性病變的優(yōu)缺點MRACTA特點：

-無創(chuàng)、較TCD費用高。

-多方位成像，可直觀的顯示血管影像，相似于DSA。

-對血管狹窄性病變有夸大現(xiàn)象。

-僅能顯示腦基底部血管，相似于TCD。26TCD、MRA/CTA、DSA

診斷血管閉塞性病變的優(yōu)缺點MTCD、MRA、DSA

診斷血管閉塞性病變的優(yōu)缺點DSA特點：

-診斷血管狹窄的金標準。

-有創(chuàng)檢查、價格昂貴。

-需要專門設備和專業(yè)技術人員。

-僅用于需要手術的患者，難以作為常規(guī)篩查工具。

-某些方面和TCD互補。27TCD、MRA、DSA

診斷血管閉塞性病變的優(yōu)缺點DSA特點MCA輕度狹窄的TCD、MRATCD：Vs140-180cm/sMRA:信號變淡28MCA輕度狹窄的TCD、MRATCD：Vs140-180cmMCA中度狹窄的TCD、MRA信號中斷狹窄程度：>80%TCD：Vs180-280cm/s局限性完全性29MCA中度狹窄的TCD、MRA信號中斷狹窄程度：>80%局MCA重度狹窄的TCD、MRA狹窄程度：>95%TCD：Vs>280cm/s信號完全中斷，遠端信號變淡30MCA重度狹窄的TCD、MRA狹窄程度：>95%信號完全中斷TCD診斷血管狹窄的敏感性敏感性：

->50%血管狹窄診斷敏感性僅60%左右。

->60%狹窄患者，80%可通過TCD診斷。

->70%狹窄者95%以上均可發(fā)現(xiàn)異常。

-狹窄>80%時，經(jīng)側(cè)枝循環(huán)診斷的狹窄特異性達100%、敏感性95%。診斷血管狹窄具有高度特異性：發(fā)現(xiàn)高速血流伴側(cè)支循環(huán)時，診斷血管狹窄的特異性達100%。與MRA/CTA比較：TCD診斷MCA狹窄的特異性93%，敏感性87%。31TCD診斷血管狹窄的敏感性敏感性：31TCD診斷血管狹窄的敏感性頸部血管：

-狹窄程度<70%：流速快，無渦流雜音

-狹窄程度>=70%：流速增快，伴渦流、低頻增強

-狹窄程度>80%：流速增快、渦流、明顯低頻增強同側(cè)CCA減慢、同側(cè)滑車上A反向

-（亞）閉塞：無（明顯）血流信號32TCD診斷血管狹窄的敏感性頸部血管：32女性，65歲DM、HT史右側(cè)肢體無力TCD診斷：

-雙側(cè)ICA的虹吸段狹窄

-LMCA閉塞

-后-前側(cè)支循環(huán)建立33女性，65歲33女性，62歲，HT右側(cè)肢體無力、言語不清TCD：LMCA起始部狹窄MRI：MRA：LMCA局限性信號中斷診斷：腦梗死（豆紋A供血區(qū)）高血壓病注意：部分“腔?！笔怯蒑CA主干支狹窄使豆紋動脈入口閉塞引起34女性，62歲，HT34男性，75歲，HT頻繁TIA發(fā)作15天TCD：

-LICA嚴重狹窄

-MCA嚴重狹窄

-后-前，左右側(cè)支循環(huán)建立MRA：LMCA起始部閉塞35男性，75歲，HT35溶栓前閉塞MCA溶栓前閉塞MCA溶栓后狹窄MCA溶栓前閉塞MCA溶栓后狹窄MCA溶栓前閉塞MCA溶栓后MCA溶栓前MCA男性，45歲，左側(cè)肢體無力TCD（溶栓前）：

-LMCA流速低，波形園鈍。

-LMCA微栓子監(jiān)測（+）

-溶栓后MCA流速增快

36溶栓前閉塞MCA溶栓前閉塞MCA溶栓后狹窄MCA溶栓前閉塞M血管閉塞性病

變的TCD診斷與介入治療

篩選介入的適宜人群觀察治療效果預防再狹窄發(fā)生37

血管閉塞性病

變的TCD診斷與介入治療MCAPCOA38MCAPCOA38VA-VABA-VAECA-枕A-VA39VA-VABA-VAECA-枕A-VA39TCD對血管痙攣的診斷40

TCD對血管痙攣的診斷40TCD對血管痙攣的診斷診斷標準：

-Vs>=120cm/s-動態(tài)觀察：Vs或Vm增加>20cm/s/d

表示有痙攣,

有發(fā)生腦梗塞的危險，宜積極治療。診斷痙攣注意事項：

-正常狀態(tài)下：MCA/ICA<1.8。于顳骨角處向深部（60-80mm）可探測到ICA巖部，此處ICA位于骨性結構內(nèi)，無痙攣。如

MCA/ICA>=3說明MCA存在痙攣。

-Vs最快的血管常為A瘤所在的血管。41TCD對血管痙攣的診斷診斷標準：41血管痙攣診斷的適應癥蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）顱外血管痙攣檢測的意義：判斷血管順應性外周血管痙攣------血容量下降----腦梗死。SAH后血管痙攣----對高碳酸血癥的反應性下降----血容量降低---腦梗死。顱內(nèi)血管痙攣----腦梗死。42血管痙攣診斷的適應癥蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）42A-V畸形的TCD診斷A-V畸形組成：供血動脈---畸形血管團---引流靜脈缺少毛細血管，引流V擴張—靜脈竇A-V畸形的血液動力學特點：

-血流阻力下降

-血流速度快

-血流量增大43A-V畸形的TCD診斷A-V畸形組成：43A-V畸形的TCD診斷A-V畸形的血管反應性：血管壁發(fā)育不良，部分僅為血管間隙組成，無毛細血管和其前的小A，對Co2

缺乏正常反應敏感性。A-V畸形的病理生理改變：

-A-V短路部位近端血流量顯著增加

-隨著血容量增加，血管發(fā)生擴張，所以，流速增加沒有血容量增加顯著

-流速增快、血管擴張導致渦流產(chǎn)生，尤其血管分叉和打折、彎曲部位更明顯。

-44A-V畸形的TCD診斷A-V畸形的血管反應性：44

A-V畸形的TCD診斷

A-V畸形的病理生理改變：

-周圍A阻力下降，動脈瘤供養(yǎng)A的RI下降。

-A血短路進入V系統(tǒng)：導致V動脈化，難以和A血流區(qū)分。

-A-V畸形短路部位血管自動調(diào)節(jié)能力和

Co2反應性受損。45

A-V畸形的TCD診斷

A-V畸形的病理生理改變：45顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱外血管的TCD表現(xiàn)：

-CCA、ICA流速增快，尤其舒張期流速增快。

-PI減小

-雙側(cè)CCA血流信號無差別：提示對側(cè)ICA經(jīng)由ACoA代償良好，或病變側(cè)反應性血管擴張。

-滑車上A流速下降或反向：血管瘤的抽吸作用使其成為ICA、ECA的分水嶺區(qū)

-OA反向：僅見于ICA近端嚴重狹窄或閉塞

-顱外TCD可靠性低：尤其ACA或BA的A-V畸形兩側(cè)顱外血流信號差別小。顱內(nèi)TCD更敏感。46顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱外血管的TCD表現(xiàn)：46顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱內(nèi)血管的TCD表現(xiàn)：

-供血A流速增快：血管床越大，血流速度越快越近病變部位取樣，越易確定病變血管及供養(yǎng)

A。但難以區(qū)分供養(yǎng)A和引流V，壓迫實驗鑒別。

-頻譜紊亂：渦流、雜音

-對Co2反應性降低：受損程度取決于供養(yǎng)A對血管瘤的供應程度

47顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱內(nèi)血管的TCD表現(xiàn)：47顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱內(nèi)血管的TCD表現(xiàn)

-血管搏動性減低，PI降低：PI指數(shù)降低程度與該血管與畸形血管的關系相關，PI越小與畸形血管團的關系越密切。

-PI=0.5:該血管與畸形血管有關

-PI=0.4-0.45：與畸形血管密切相關

-PI=0.35:該血管為畸形血管床的專門供血血管。48顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱內(nèi)血管的TCD表現(xiàn)48顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷TCD診斷A-V畸形的價值

-僅對于顱內(nèi)巨大A-V畸形患者，顱外頸A的TCD的表現(xiàn)能證實診斷

-顱內(nèi)A的TCD表現(xiàn)對上述診斷提供更有利證據(jù)。

-對于畸形血管團小的外周血管的A-V畸形TCD往往瘺診，需強化血管造影確診。

-TCD主要用于對A-V畸形患者的隨訪觀察和治療效果判定（如手術、栓塞療效）49顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷TCD診斷A-V畸形的價值49顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱內(nèi)A-V畸形術后TCD表現(xiàn)：

-供養(yǎng)A術后流速低于正常A：因血容量正常而管腔仍擴大

-Co2反應性正常

-術前反向的ACA的A1段血流方向逆轉(zhuǎn)顱內(nèi)A-V畸形的無創(chuàng)性影像診斷新技術為：經(jīng)顱彩色實時超聲（Transcranialcolour-codedreal-timesonography,TCCD)50顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱內(nèi)A-V畸形術后TCD表現(xiàn)：50腦死亡的臨床診斷標準BD的臨床診斷標準：昏迷無自主呼吸（有心跳，藥物維持血壓）瞳孔散大、固定腦干反射消失腦電波消失（或腦電波無起伏，電位<2.5uv）聽誘發(fā)電位2-7波消失以上6項持續(xù)出現(xiàn)6h即為BD。BD診斷的金標準：

DSA顯示無血流

EEG無腦電反應

51腦死亡的臨床診斷標準BD的臨床診斷標準：51TCD對腦死亡的診斷1991年德國已經(jīng)將TCD作為腦死亡的診斷檢查注冊TCD不能用于<6月嬰兒腦死亡的診斷由有經(jīng)驗的TCD人員操作滿足下述一項：

-雙向血流（震蕩波）：正、反向流速相等；或早期收縮峰值<50cm/s；或者MCA、ICA顱內(nèi)外段、VA無收縮、舒張期血流。

-未發(fā)現(xiàn)腦底部血流信號，且此操作者能證實屬信號丟失（曾檢測到該血流信號）或通過顱外A證實腦循環(huán)衰竭。52TCD對腦死亡的診斷1991年德國已經(jīng)將TCD作為腦死亡的診TCD對腦死亡的診斷BD的TCD表現(xiàn)：

1、多數(shù)無血流。

2、呈回蕩波。

3、小尖波。

4、反向血流。反向血流的形成是由于腦血管有一定的儲備能力，于舒張期釋放，出現(xiàn)反向血流。53TCD對腦死亡的診斷BD的TCD表現(xiàn)：53微栓子的診斷標準微

栓

子

信

號

診

斷

標

準：

-短

程、

瞬

間

即

逝，

持

續(xù)

時

間0.01-0.1

秒。

-信

號

強

度

高

于

背

景

多

譜

勒

血

流

頻

譜3dB。

-在

心

動

周

期

內(nèi)

隨

意

出

現(xiàn)。

-頻

譜

呈

單

向

性，

信

號

位

于

基

線

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上。

-音

頻

信

號

和

諧

似“

鳥

鳴

”聲。

54微栓子的診斷標準微栓子信號診斷標準：54栓子監(jiān)測方法55栓子監(jiān)測方法55微栓子的來源栓子來源高危者：械性修復性瓣膜病頸動脈狹窄>=70%患者二尖瓣瓣索、心房血栓、嚴重充血性心衰中度栓子危險者：

房間隔隔瘤二尖瓣索慢性左室血栓（6個月）頸動脈閉塞。56微栓子的來源栓子來源高危者：56栓子監(jiān)測與臨床應用腦梗死機制：

-TCD與DWI：TCD監(jiān)測到微栓子的，MRI上呈多發(fā)梗死灶

-TCD監(jiān)測到微栓子的，DWI上病灶多較小腦梗死分型：

-TCD監(jiān)測到微栓子，卒中復發(fā)率高

-TCD監(jiān)測到微栓子，多見于大血管狹窄患者ICA內(nèi)膜剝脫術：

-術中監(jiān)測：判斷血流狀態(tài)，側(cè)支循環(huán)建立情況57栓子監(jiān)測與臨床應用腦梗死機制：57栓子監(jiān)測與臨床應用ICA內(nèi)膜剝脫術

-血管再痛及術后栓子的頻率

-微栓子頻率高，術后缺血機會大

-術后出現(xiàn)微栓子的幾率88%，31%的患者微栓子數(shù)量>50個/h。介入檢查和治療中無癥狀微栓子的監(jiān)測

-介入操作的患者DWI檢查發(fā)現(xiàn)異常信號，發(fā)生頻率與患者有無血管病基礎有關。插管過程困難、造影劑量大、造影時間長、更換導管均增加微栓子出現(xiàn)的機會。58栓子監(jiān)測與臨床應用ICA內(nèi)膜剝脫術

-血管再痛及術后栓子的頻謝謝59謝謝59TCD的臨床應用60

TCD的臨床應用1TCD的發(fā)展史多普勒效應：1842年奧地利數(shù)學家和天文學家ChristianJohnDoppler首次報道的一種物理學效應。1982年挪威Aaslid博士與德國EME公司共同研制出世界上第一臺TCD檢測儀。我國的第一臺TCD：購置于1988年

61TCD的發(fā)展史多普勒效應：1842年奧地利數(shù)學家和天文學家C目前國內(nèi)TCD的現(xiàn)狀普及面廣。技術人員的操作、診斷不規(guī)范，臨床醫(yī)師對TCD的實用價值產(chǎn)生質(zhì)疑。尸檢病例少，MRACTA等無創(chuàng)檢查取代DSA，TCD缺少可靠指標進行對照?，F(xiàn)狀：多數(shù)醫(yī)院僅將TCD作為創(chuàng)收設備，難以為臨床提供有價值資料。62目前國內(nèi)TCD的現(xiàn)狀普及面廣。3TCD在臨床、科研中的應用診斷顱內(nèi)外血管狹窄和閉塞性疾病。血管畸形：動靜脈畸形。血管痙攣：原發(fā)性和SAH后。心臟手術、頸動脈手術、麻醉等圍手術期腦循環(huán)檢測。63TCD在臨床、科研中的應用診斷顱內(nèi)外血管狹窄和閉塞性疾病。4TCD在臨床、科研中的應用顱內(nèi)高壓和腦死亡診斷及治療效果低血壓和暈厥的診斷。顱內(nèi)栓子出現(xiàn)頻率和來源。血管自身調(diào)節(jié)能力測定。兒童腦發(fā)育、成人腦功能活動判斷。64TCD在臨床、科研中的應用顱內(nèi)高壓和腦死亡診斷及治療效果5多普勒超聲的原理

接受超聲儀發(fā)射超聲儀

f2:接收超聲頻率

f1:發(fā)射超聲頻率血管65多普勒超聲的原理TCD的原理利用多譜勒效應檢測血液動力學改變—通過速度改變提供有關：

1）血管狹窄部位；

2）狹窄程度；

3）狹窄范圍；

4）顱內(nèi)外側(cè)支循環(huán)建立情況；

5）顱內(nèi)血管代償能力和自身調(diào)節(jié)能力。66TCD的原理利用多譜勒效應檢測血液動力學改變—通過速度改變提TCD頻窗的形成TCD儀對所接收的多普勒頻移信號經(jīng)音頻和視頻兩種方式輸出。檢查者可以從這兩個不同的側(cè)面來判斷多普勒頻移信號的特征。一個視頻血流頻譜圖是由頻譜包絡線和血流頻譜構成。頻譜包絡線：單峰型、雙峰型、三峰型67TCD頻窗的形成TCD儀對所接收的多普勒頻移信號經(jīng)音頻和視頻TCD頻窗的形成血流頻譜：頻譜顯示中血流頻移信號來自血流中紅細胞對超聲波的發(fā)射，所以整個血流頻譜內(nèi)的頻移信號可以反映整個取樣容積內(nèi)的血流狀態(tài)。層流狀態(tài)下，以低速流動的紅細胞數(shù)目較少，在血流頻譜的下部出現(xiàn)三角形的極低聲強甚至無回波信號區(qū)，稱頻窗。68TCD頻窗的形成血流頻譜：頻譜顯示中血流頻移信號來自血流中紅TCD頻窗的形成

正常層流狹窄局部渦流斑塊69TCD頻窗的形成正常層流TCD診斷中的問題定性診斷將TCD等同于DSA進行定位診斷。忽視TCD的相對不敏感性。

-僅能診斷》50%狹窄

-僅能探及基底部動脈：鑒別大動脈粥樣硬化性血栓。

70TCD診斷中的問題定性診斷11TCD可檢測血管的范圍

檢測血管范圍：

-頸部血管：

CCA、ICAe、

ECA、Subcla--vian、VA起始部.-顱內(nèi)基底部血管：

MCA、ACA、

PCA、VA、

BA、PICA.71TCD可檢測血管的范圍檢測血管范圍：12TCD診斷血管狹窄的標準診斷急、慢性血管閉塞性疾病診斷標準：

-顱外動脈狹窄：

Vs>120cm/s

-顱內(nèi)動脈狹窄：

Vs>140cm/sVm>120cm/s觀察指標：

-血流速度（Vs）

-脈動指數(shù)（PI）：

PI=Vs-Vd/Vm-阻力指數(shù)（RI）：

-被檢血管及其深度

-頻窗、音頻72TCD診斷血管狹窄的標準診斷急、慢性血管閉塞性疾病觀察指標：TCD診斷血管狹窄的方法直接指標：

-血流速度增快。

-血流紊亂：低頻信號增強。

-血管壁震動：血管雜音產(chǎn)生

-未探及血流ICAe狹窄MCA狹窄正常的MCA狹窄的MCA73TCD診斷血管狹窄的方法直接指標：ICAe狹窄MCA狹窄正

TCD診斷血管狹窄的方法間接指標：狹窄>80%1.狹窄遠端V下降

PI下降、波形圓鈍。2.狹窄近端V下降、

PI增大、高阻力波形。3.主要血管血流速度減慢或測不到，鄰近血管血流速度增快。4.側(cè)枝循環(huán)建立。狹窄近端CCA狹窄遠端MCA壓迫同側(cè)CCAICAt狹窄ACoAACOA

74TCD診斷血管狹窄的方法間接指標：狹窄>80%狹窄近端CC狹窄遠端低阻力頻譜V下降PI下降波形圓鈍正常MCAICA閉塞側(cè)MCA75狹窄遠端低阻力頻譜V下降正常MCAICA閉塞側(cè)MCA16狹窄近端高阻力頻譜V下降PI增大高阻力波形正常的ECAICA閉塞側(cè)ECA狹窄側(cè)CCA正常側(cè)CCA76狹窄近端高阻力頻譜V下降正常的ECAICA閉塞側(cè)ECA狹窄側(cè)側(cè)支循環(huán)通路側(cè)-側(cè)側(cè)支循環(huán)：經(jīng)由ACOA前-后側(cè)支循環(huán)：經(jīng)由PCOA血流方向77側(cè)支循環(huán)通路側(cè)-側(cè)側(cè)支循環(huán)：血流方向18PCOA開放ACOA開放同側(cè)ACA反向?qū)?cè)MCA代償增快側(cè)支循環(huán)建立ICAe未探及血流同側(cè)MCA流速減慢同側(cè)ACA反向ACOA開放對側(cè)MCA代償增快MCA流速減慢78PCOA開放ACOA開放同側(cè)ACA反向?qū)?cè)MCA代償增快側(cè)支SubclavianACCAVAICAECAOccipitalAACAMCAPCAOccip-VAPCOAOASubclavianACCAVAICAECAOccipitalAACAMCAPCAPCOAOAOccip-VA側(cè)支循環(huán)通路頸外-頸內(nèi)側(cè)支循環(huán)：經(jīng)由滑車上A-眼動脈頸外A-VA側(cè)支循環(huán)：經(jīng)由枕A軟腦膜側(cè)支循環(huán)：動脈遠端吻合79SubclavianACCAVAICAECAOccipit判斷血管的輔助壓迫試驗CCA壓迫試驗顳淺動脈壓迫試驗ACOA面動脈壓迫試驗（滑車上A）80判斷血管的輔助壓迫試驗CCA壓迫試驗顳淺動脈壓迫試驗ACOA

TCD與腦動脈

閉塞性疾病的診斷無癥狀顱內(nèi)外血管狹窄患者的篩查缺血性卒中的病因診斷血管再通：溶栓療效以及預后評估81

動脈閉塞性疾病的常見原因動脈粥樣硬化動脈炎血管畸形血管夾層

82動脈閉塞性疾病的常見原因動脈粥樣硬化23動脈閉塞性疾病的診斷方法TCDMRACTADSA83動脈閉塞性疾病的診斷方法TCD24TCD、MRA/CTA、DSA

診斷血管閉塞性病變的優(yōu)缺點TCD優(yōu)點：

-經(jīng)濟、操作方便、無創(chuàng)

-可重復檢查，適宜動態(tài)觀察

-對操作者技術要求高缺點：

-不能提供組織的形態(tài)學結構

-檢測范圍僅限局于腦基底部血管，難以探及二級以上血管。

-不能診斷輕度血管狹窄（程度<50%)84TCD、MRA/CTA、DSA

診斷血管閉塞性病變的優(yōu)缺點TTCD、MRA/CTA、DSA

診斷血管閉塞性病變的優(yōu)缺點MRACTA特點：

-無創(chuàng)、較TCD費用高。

-多方位成像，可直觀的顯示血管影像，相似于DSA。

-對血管狹窄性病變有夸大現(xiàn)象。

-僅能顯示腦基底部血管，相似于TCD。85TCD、MRA/CTA、DSA

診斷血管閉塞性病變的優(yōu)缺點MTCD、MRA、DSA

診斷血管閉塞性病變的優(yōu)缺點DSA特點：

-診斷血管狹窄的金標準。

-有創(chuàng)檢查、價格昂貴。

-需要專門設備和專業(yè)技術人員。

-僅用于需要手術的患者，難以作為常規(guī)篩查工具。

-某些方面和TCD互補。86TCD、MRA、DSA

診斷血管閉塞性病變的優(yōu)缺點DSA特點MCA輕度狹窄的TCD、MRATCD：Vs140-180cm/sMRA:信號變淡87MCA輕度狹窄的TCD、MRATCD：Vs140-180cmMCA中度狹窄的TCD、MRA信號中斷狹窄程度：>80%TCD：Vs180-280cm/s局限性完全性88MCA中度狹窄的TCD、MRA信號中斷狹窄程度：>80%局MCA重度狹窄的TCD、MRA狹窄程度：>95%TCD：Vs>280cm/s信號完全中斷，遠端信號變淡89MCA重度狹窄的TCD、MRA狹窄程度：>95%信號完全中斷TCD診斷血管狹窄的敏感性敏感性：

->50%血管狹窄診斷敏感性僅60%左右。

->60%狹窄患者，80%可通過TCD診斷。

->70%狹窄者95%以上均可發(fā)現(xiàn)異常。

-狹窄>80%時，經(jīng)側(cè)枝循環(huán)診斷的狹窄特異性達100%、敏感性95%。診斷血管狹窄具有高度特異性：發(fā)現(xiàn)高速血流伴側(cè)支循環(huán)時，診斷血管狹窄的特異性達100%。與MRA/CTA比較：TCD診斷MCA狹窄的特異性93%，敏感性87%。90TCD診斷血管狹窄的敏感性敏感性：31TCD診斷血管狹窄的敏感性頸部血管：

-狹窄程度<70%：流速快，無渦流雜音

-狹窄程度>=70%：流速增快，伴渦流、低頻增強

-狹窄程度>80%：流速增快、渦流、明顯低頻增強同側(cè)CCA減慢、同側(cè)滑車上A反向

-（亞）閉塞：無（明顯）血流信號91TCD診斷血管狹窄的敏感性頸部血管：32女性，65歲DM、HT史右側(cè)肢體無力TCD診斷：

-雙側(cè)ICA的虹吸段狹窄

-LMCA閉塞

-后-前側(cè)支循環(huán)建立92女性，65歲33女性，62歲，HT右側(cè)肢體無力、言語不清TCD：LMCA起始部狹窄MRI：MRA：LMCA局限性信號中斷診斷：腦梗死（豆紋A供血區(qū)）高血壓病注意：部分“腔?！笔怯蒑CA主干支狹窄使豆紋動脈入口閉塞引起93女性，62歲，HT34男性，75歲，HT頻繁TIA發(fā)作15天TCD：

-LICA嚴重狹窄

-MCA嚴重狹窄

-后-前，左右側(cè)支循環(huán)建立MRA：LMCA起始部閉塞94男性，75歲，HT35溶栓前閉塞MCA溶栓前閉塞MCA溶栓后狹窄MCA溶栓前閉塞MCA溶栓后狹窄MCA溶栓前閉塞MCA溶栓后MCA溶栓前MCA男性，45歲，左側(cè)肢體無力TCD（溶栓前）：

-LMCA流速低，波形園鈍。

-LMCA微栓子監(jiān)測（+）

-溶栓后MCA流速增快

95溶栓前閉塞MCA溶栓前閉塞MCA溶栓后狹窄MCA溶栓前閉塞M血管閉塞性病

變的TCD診斷與介入治療

篩選介入的適宜人群觀察治療效果預防再狹窄發(fā)生96

血管閉塞性病

變的TCD診斷與介入治療MCAPCOA97MCAPCOA38VA-VABA-VAECA-枕A-VA98VA-VABA-VAECA-枕A-VA39TCD對血管痙攣的診斷99

TCD對血管痙攣的診斷40TCD對血管痙攣的診斷診斷標準：

-Vs>=120cm/s-動態(tài)觀察：Vs或Vm增加>20cm/s/d

表示有痙攣,

有發(fā)生腦梗塞的危險，宜積極治療。診斷痙攣注意事項：

-正常狀態(tài)下：MCA/ICA<1.8。于顳骨角處向深部（60-80mm）可探測到ICA巖部，此處ICA位于骨性結構內(nèi)，無痙攣。如

MCA/ICA>=3說明MCA存在痙攣。

-Vs最快的血管常為A瘤所在的血管。100TCD對血管痙攣的診斷診斷標準：41血管痙攣診斷的適應癥蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）顱外血管痙攣檢測的意義：判斷血管順應性外周血管痙攣------血容量下降----腦梗死。SAH后血管痙攣----對高碳酸血癥的反應性下降----血容量降低---腦梗死。顱內(nèi)血管痙攣----腦梗死。101血管痙攣診斷的適應癥蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）42A-V畸形的TCD診斷A-V畸形組成：供血動脈---畸形血管團---引流靜脈缺少毛細血管，引流V擴張—靜脈竇A-V畸形的血液動力學特點：

-血流阻力下降

-血流速度快

-血流量增大102A-V畸形的TCD診斷A-V畸形組成：43A-V畸形的TCD診斷A-V畸形的血管反應性：血管壁發(fā)育不良，部分僅為血管間隙組成，無毛細血管和其前的小A，對Co2

缺乏正常反應敏感性。A-V畸形的病理生理改變：

-A-V短路部位近端血流量顯著增加

-隨著血容量增加，血管發(fā)生擴張，所以，流速增加沒有血容量增加顯著

-流速增快、血管擴張導致渦流產(chǎn)生，尤其血管分叉和打折、彎曲部位更明顯。

-103A-V畸形的TCD診斷A-V畸形的血管反應性：44

A-V畸形的TCD診斷

A-V畸形的病理生理改變：

-周圍A阻力下降，動脈瘤供養(yǎng)A的RI下降。

-A血短路進入V系統(tǒng)：導致V動脈化，難以和A血流區(qū)分。

-A-V畸形短路部位血管自動調(diào)節(jié)能力和

Co2反應性受損。104

A-V畸形的TCD診斷

A-V畸形的病理生理改變：45顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱外血管的TCD表現(xiàn)：

-CCA、ICA流速增快，尤其舒張期流速增快。

-PI減小

-雙側(cè)CCA血流信號無差別：提示對側(cè)ICA經(jīng)由ACoA代償良好，或病變側(cè)反應性血管擴張。

-滑車上A流速下降或反向：血管瘤的抽吸作用使其成為ICA、ECA的分水嶺區(qū)

-OA反向：僅見于ICA近端嚴重狹窄或閉塞

-顱外TCD可靠性低：尤其ACA或BA的A-V畸形兩側(cè)顱外血流信號差別小。顱內(nèi)TCD更敏感。105顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱外血管的TCD表現(xiàn)：46顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱內(nèi)血管的TCD表現(xiàn)：

-供血A流速增快：血管床越大，血流速度越快越近病變部位取樣，越易確定病變血管及供養(yǎng)

A。但難以區(qū)分供養(yǎng)A和引流V，壓迫實驗鑒別。

-頻譜紊亂：渦流、雜音

-對Co2反應性降低：受損程度取決于供養(yǎng)A對血管瘤的供應程度

106顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱內(nèi)血管的TCD表現(xiàn)：47顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱內(nèi)血管的TCD表現(xiàn)

-血管搏動性減低，PI降低：PI指數(shù)降低程度與該血管與畸形血管的關系相關，PI越小與畸形血管團的關系越密切。

-PI=0.5:該血管與畸形血管有關

-PI=0.4-0.45：與畸形血管密切相關

-PI=0.35:該血管為畸形血管床的專門供血血管。107顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱內(nèi)血管的TCD表現(xiàn)48顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷TCD診斷A-V畸形的價值

-僅對于顱內(nèi)巨大A-V畸形患者，顱外頸A的TCD的表現(xiàn)能證實診斷

-顱內(nèi)A的TCD表現(xiàn)對上述診斷提供更有利證據(jù)。

-對于畸形血管團小的外周血管的A-V畸形TCD往往瘺診，需強化血管造影確診。

-TCD主要用于對A-V畸形患者的隨訪觀察和治療效果判定（如手術、栓塞療效）108顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷TCD診斷A