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文檔簡介
TCD的臨床應用1
TCD的臨床應用1TCD的發(fā)展史多普勒效應:1842年奧地利數(shù)學家和天文學家ChristianJohnDoppler首次報道的一種物理學效應。1982年挪威Aaslid博士與德國EME公司共同研制出世界上第一臺TCD檢測儀。我國的第一臺TCD:購置于1988年
2TCD的發(fā)展史多普勒效應:1842年奧地利數(shù)學家和天文學家C目前國內(nèi)TCD的現(xiàn)狀普及面廣。技術人員的操作、診斷不規(guī)范,臨床醫(yī)師對TCD的實用價值產(chǎn)生質(zhì)疑。尸檢病例少,MRACTA等無創(chuàng)檢查取代DSA,TCD缺少可靠指標進行對照?,F(xiàn)狀:多數(shù)醫(yī)院僅將TCD作為創(chuàng)收設備,難以為臨床提供有價值資料。3目前國內(nèi)TCD的現(xiàn)狀普及面廣。3TCD在臨床、科研中的應用診斷顱內(nèi)外血管狹窄和閉塞性疾病。血管畸形:動靜脈畸形。血管痙攣:原發(fā)性和SAH后。心臟手術、頸動脈手術、麻醉等圍手術期腦循環(huán)檢測。4TCD在臨床、科研中的應用診斷顱內(nèi)外血管狹窄和閉塞性疾病。4TCD在臨床、科研中的應用顱內(nèi)高壓和腦死亡診斷及治療效果低血壓和暈厥的診斷。顱內(nèi)栓子出現(xiàn)頻率和來源。血管自身調(diào)節(jié)能力測定。兒童腦發(fā)育、成人腦功能活動判斷。5TCD在臨床、科研中的應用顱內(nèi)高壓和腦死亡診斷及治療效果5多普勒超聲的原理
接受超聲儀發(fā)射超聲儀
f2:接收超聲頻率
f1:發(fā)射超聲頻率血管6多普勒超聲的原理TCD的原理利用多譜勒效應檢測血液動力學改變—通過速度改變提供有關:
1)血管狹窄部位;
2)狹窄程度;
3)狹窄范圍;
4)顱內(nèi)外側(cè)支循環(huán)建立情況;
5)顱內(nèi)血管代償能力和自身調(diào)節(jié)能力。7TCD的原理利用多譜勒效應檢測血液動力學改變—通過速度改變提TCD頻窗的形成TCD儀對所接收的多普勒頻移信號經(jīng)音頻和視頻兩種方式輸出。檢查者可以從這兩個不同的側(cè)面來判斷多普勒頻移信號的特征。一個視頻血流頻譜圖是由頻譜包絡線和血流頻譜構成。頻譜包絡線:單峰型、雙峰型、三峰型8TCD頻窗的形成TCD儀對所接收的多普勒頻移信號經(jīng)音頻和視頻TCD頻窗的形成血流頻譜:頻譜顯示中血流頻移信號來自血流中紅細胞對超聲波的發(fā)射,所以整個血流頻譜內(nèi)的頻移信號可以反映整個取樣容積內(nèi)的血流狀態(tài)。層流狀態(tài)下,以低速流動的紅細胞數(shù)目較少,在血流頻譜的下部出現(xiàn)三角形的極低聲強甚至無回波信號區(qū),稱頻窗。9TCD頻窗的形成血流頻譜:頻譜顯示中血流頻移信號來自血流中紅TCD頻窗的形成
正常層流狹窄局部渦流斑塊10TCD頻窗的形成正常層流TCD診斷中的問題定性診斷將TCD等同于DSA進行定位診斷。忽視TCD的相對不敏感性。
-僅能診斷》50%狹窄
-僅能探及基底部動脈:鑒別大動脈粥樣硬化性血栓。
11TCD診斷中的問題定性診斷11TCD可檢測血管的范圍
檢測血管范圍:
-頸部血管:
CCA、ICAe、
ECA、Subcla--vian、VA起始部.-顱內(nèi)基底部血管:
MCA、ACA、
PCA、VA、
BA、PICA.12TCD可檢測血管的范圍檢測血管范圍:12TCD診斷血管狹窄的標準診斷急、慢性血管閉塞性疾病診斷標準:
-顱外動脈狹窄:
Vs>120cm/s
-顱內(nèi)動脈狹窄:
Vs>140cm/sVm>120cm/s觀察指標:
-血流速度(Vs)
-脈動指數(shù)(PI):
PI=Vs-Vd/Vm-阻力指數(shù)(RI):
-被檢血管及其深度
-頻窗、音頻13TCD診斷血管狹窄的標準診斷急、慢性血管閉塞性疾病觀察指標:TCD診斷血管狹窄的方法直接指標:
-血流速度增快。
-血流紊亂:低頻信號增強。
-血管壁震動:血管雜音產(chǎn)生
-未探及血流ICAe狹窄MCA狹窄正常的MCA狹窄的MCA14TCD診斷血管狹窄的方法直接指標:ICAe狹窄MCA狹窄正
TCD診斷血管狹窄的方法間接指標:狹窄>80%1.狹窄遠端V下降
PI下降、波形圓鈍。2.狹窄近端V下降、
PI增大、高阻力波形。3.主要血管血流速度減慢或測不到,鄰近血管血流速度增快。4.側(cè)枝循環(huán)建立。狹窄近端CCA狹窄遠端MCA壓迫同側(cè)CCAICAt狹窄ACoAACOA
15TCD診斷血管狹窄的方法間接指標:狹窄>80%狹窄近端CC狹窄遠端低阻力頻譜V下降PI下降波形圓鈍正常MCAICA閉塞側(cè)MCA16狹窄遠端低阻力頻譜V下降正常MCAICA閉塞側(cè)MCA16狹窄近端高阻力頻譜V下降PI增大高阻力波形正常的ECAICA閉塞側(cè)ECA狹窄側(cè)CCA正常側(cè)CCA17狹窄近端高阻力頻譜V下降正常的ECAICA閉塞側(cè)ECA狹窄側(cè)側(cè)支循環(huán)通路側(cè)-側(cè)側(cè)支循環(huán):經(jīng)由ACOA前-后側(cè)支循環(huán):經(jīng)由PCOA血流方向18側(cè)支循環(huán)通路側(cè)-側(cè)側(cè)支循環(huán):血流方向18PCOA開放ACOA開放同側(cè)ACA反向?qū)?cè)MCA代償增快側(cè)支循環(huán)建立ICAe未探及血流同側(cè)MCA流速減慢同側(cè)ACA反向ACOA開放對側(cè)MCA代償增快MCA流速減慢19PCOA開放ACOA開放同側(cè)ACA反向?qū)?cè)MCA代償增快側(cè)支SubclavianACCAVAICAECAOccipitalAACAMCAPCAOccip-VAPCOAOASubclavianACCAVAICAECAOccipitalAACAMCAPCAPCOAOAOccip-VA側(cè)支循環(huán)通路頸外-頸內(nèi)側(cè)支循環(huán):經(jīng)由滑車上A-眼動脈頸外A-VA側(cè)支循環(huán):經(jīng)由枕A軟腦膜側(cè)支循環(huán):動脈遠端吻合20SubclavianACCAVAICAECAOccipit判斷血管的輔助壓迫試驗CCA壓迫試驗顳淺動脈壓迫試驗ACOA面動脈壓迫試驗(滑車上A)21判斷血管的輔助壓迫試驗CCA壓迫試驗顳淺動脈壓迫試驗ACOA
TCD與腦動脈
閉塞性疾病的診斷無癥狀顱內(nèi)外血管狹窄患者的篩查缺血性卒中的病因診斷血管再通:溶栓療效以及預后評估22
動脈閉塞性疾病的常見原因動脈粥樣硬化動脈炎血管畸形血管夾層
23動脈閉塞性疾病的常見原因動脈粥樣硬化23動脈閉塞性疾病的診斷方法TCDMRACTADSA24動脈閉塞性疾病的診斷方法TCD24TCD、MRA/CTA、DSA
診斷血管閉塞性病變的優(yōu)缺點TCD優(yōu)點:
-經(jīng)濟、操作方便、無創(chuàng)
-可重復檢查,適宜動態(tài)觀察
-對操作者技術要求高缺點:
-不能提供組織的形態(tài)學結構
-檢測范圍僅限局于腦基底部血管,難以探及二級以上血管。
-不能診斷輕度血管狹窄(程度<50%)25TCD、MRA/CTA、DSA
診斷血管閉塞性病變的優(yōu)缺點TTCD、MRA/CTA、DSA
診斷血管閉塞性病變的優(yōu)缺點MRACTA特點:
-無創(chuàng)、較TCD費用高。
-多方位成像,可直觀的顯示血管影像,相似于DSA。
-對血管狹窄性病變有夸大現(xiàn)象。
-僅能顯示腦基底部血管,相似于TCD。26TCD、MRA/CTA、DSA
診斷血管閉塞性病變的優(yōu)缺點MTCD、MRA、DSA
診斷血管閉塞性病變的優(yōu)缺點DSA特點:
-診斷血管狹窄的金標準。
-有創(chuàng)檢查、價格昂貴。
-需要專門設備和專業(yè)技術人員。
-僅用于需要手術的患者,難以作為常規(guī)篩查工具。
-某些方面和TCD互補。27TCD、MRA、DSA
診斷血管閉塞性病變的優(yōu)缺點DSA特點MCA輕度狹窄的TCD、MRATCD:Vs140-180cm/sMRA:信號變淡28MCA輕度狹窄的TCD、MRATCD:Vs140-180cmMCA中度狹窄的TCD、MRA信號中斷狹窄程度:>80%TCD:Vs180-280cm/s局限性完全性29MCA中度狹窄的TCD、MRA信號中斷狹窄程度:>80%局MCA重度狹窄的TCD、MRA狹窄程度:>95%TCD:Vs>280cm/s信號完全中斷,遠端信號變淡30MCA重度狹窄的TCD、MRA狹窄程度:>95%信號完全中斷TCD診斷血管狹窄的敏感性敏感性:
->50%血管狹窄診斷敏感性僅60%左右。
->60%狹窄患者,80%可通過TCD診斷。
->70%狹窄者95%以上均可發(fā)現(xiàn)異常。
-狹窄>80%時,經(jīng)側(cè)枝循環(huán)診斷的狹窄特異性達100%、敏感性95%。診斷血管狹窄具有高度特異性:發(fā)現(xiàn)高速血流伴側(cè)支循環(huán)時,診斷血管狹窄的特異性達100%。與MRA/CTA比較:TCD診斷MCA狹窄的特異性93%,敏感性87%。31TCD診斷血管狹窄的敏感性敏感性:31TCD診斷血管狹窄的敏感性頸部血管:
-狹窄程度<70%:流速快,無渦流雜音
-狹窄程度>=70%:流速增快,伴渦流、低頻增強
-狹窄程度>80%:流速增快、渦流、明顯低頻增強同側(cè)CCA減慢、同側(cè)滑車上A反向
-(亞)閉塞:無(明顯)血流信號32TCD診斷血管狹窄的敏感性頸部血管:32女性,65歲DM、HT史右側(cè)肢體無力TCD診斷:
-雙側(cè)ICA的虹吸段狹窄
-LMCA閉塞
-后-前側(cè)支循環(huán)建立33女性,65歲33女性,62歲,HT右側(cè)肢體無力、言語不清TCD:LMCA起始部狹窄MRI:MRA:LMCA局限性信號中斷診斷:腦梗死(豆紋A供血區(qū))高血壓病注意:部分“腔?!笔怯蒑CA主干支狹窄使豆紋動脈入口閉塞引起34女性,62歲,HT34男性,75歲,HT頻繁TIA發(fā)作15天TCD:
-LICA嚴重狹窄
-MCA嚴重狹窄
-后-前,左右側(cè)支循環(huán)建立MRA:LMCA起始部閉塞35男性,75歲,HT35溶栓前閉塞MCA溶栓前閉塞MCA溶栓后狹窄MCA溶栓前閉塞MCA溶栓后狹窄MCA溶栓前閉塞MCA溶栓后MCA溶栓前MCA男性,45歲,左側(cè)肢體無力TCD(溶栓前):
-LMCA流速低,波形園鈍。
-LMCA微栓子監(jiān)測(+)
-溶栓后MCA流速增快
36溶栓前閉塞MCA溶栓前閉塞MCA溶栓后狹窄MCA溶栓前閉塞M血管閉塞性病
變的TCD診斷與介入治療
篩選介入的適宜人群觀察治療效果預防再狹窄發(fā)生37
血管閉塞性病
變的TCD診斷與介入治療MCAPCOA38MCAPCOA38VA-VABA-VAECA-枕A-VA39VA-VABA-VAECA-枕A-VA39TCD對血管痙攣的診斷40
TCD對血管痙攣的診斷40TCD對血管痙攣的診斷診斷標準:
-Vs>=120cm/s-動態(tài)觀察:Vs或Vm增加>20cm/s/d
表示有痙攣,
有發(fā)生腦梗塞的危險,宜積極治療。診斷痙攣注意事項:
-正常狀態(tài)下:MCA/ICA<1.8。于顳骨角處向深部(60-80mm)可探測到ICA巖部,此處ICA位于骨性結構內(nèi),無痙攣。如
MCA/ICA>=3說明MCA存在痙攣。
-Vs最快的血管常為A瘤所在的血管。41TCD對血管痙攣的診斷診斷標準:41血管痙攣診斷的適應癥蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)顱外血管痙攣檢測的意義:判斷血管順應性外周血管痙攣------血容量下降----腦梗死。SAH后血管痙攣----對高碳酸血癥的反應性下降----血容量降低---腦梗死。顱內(nèi)血管痙攣----腦梗死。42血管痙攣診斷的適應癥蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)42A-V畸形的TCD診斷A-V畸形組成:供血動脈---畸形血管團---引流靜脈缺少毛細血管,引流V擴張—靜脈竇A-V畸形的血液動力學特點:
-血流阻力下降
-血流速度快
-血流量增大43A-V畸形的TCD診斷A-V畸形組成:43A-V畸形的TCD診斷A-V畸形的血管反應性:血管壁發(fā)育不良,部分僅為血管間隙組成,無毛細血管和其前的小A,對Co2
缺乏正常反應敏感性。A-V畸形的病理生理改變:
-A-V短路部位近端血流量顯著增加
-隨著血容量增加,血管發(fā)生擴張,所以,流速增加沒有血容量增加顯著
-流速增快、血管擴張導致渦流產(chǎn)生,尤其血管分叉和打折、彎曲部位更明顯。
-44A-V畸形的TCD診斷A-V畸形的血管反應性:44
A-V畸形的TCD診斷
A-V畸形的病理生理改變:
-周圍A阻力下降,動脈瘤供養(yǎng)A的RI下降。
-A血短路進入V系統(tǒng):導致V動脈化,難以和A血流區(qū)分。
-A-V畸形短路部位血管自動調(diào)節(jié)能力和
Co2反應性受損。45
A-V畸形的TCD診斷
A-V畸形的病理生理改變:45顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱外血管的TCD表現(xiàn):
-CCA、ICA流速增快,尤其舒張期流速增快。
-PI減小
-雙側(cè)CCA血流信號無差別:提示對側(cè)ICA經(jīng)由ACoA代償良好,或病變側(cè)反應性血管擴張。
-滑車上A流速下降或反向:血管瘤的抽吸作用使其成為ICA、ECA的分水嶺區(qū)
-OA反向:僅見于ICA近端嚴重狹窄或閉塞
-顱外TCD可靠性低:尤其ACA或BA的A-V畸形兩側(cè)顱外血流信號差別小。顱內(nèi)TCD更敏感。46顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱外血管的TCD表現(xiàn):46顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱內(nèi)血管的TCD表現(xiàn):
-供血A流速增快:血管床越大,血流速度越快越近病變部位取樣,越易確定病變血管及供養(yǎng)
A。但難以區(qū)分供養(yǎng)A和引流V,壓迫實驗鑒別。
-頻譜紊亂:渦流、雜音
-對Co2反應性降低:受損程度取決于供養(yǎng)A對血管瘤的供應程度
47顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱內(nèi)血管的TCD表現(xiàn):47顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱內(nèi)血管的TCD表現(xiàn)
-血管搏動性減低,PI降低:PI指數(shù)降低程度與該血管與畸形血管的關系相關,PI越小與畸形血管團的關系越密切。
-PI=0.5:該血管與畸形血管有關
-PI=0.4-0.45:與畸形血管密切相關
-PI=0.35:該血管為畸形血管床的專門供血血管。48顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱內(nèi)血管的TCD表現(xiàn)48顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷TCD診斷A-V畸形的價值
-僅對于顱內(nèi)巨大A-V畸形患者,顱外頸A的TCD的表現(xiàn)能證實診斷
-顱內(nèi)A的TCD表現(xiàn)對上述診斷提供更有利證據(jù)。
-對于畸形血管團小的外周血管的A-V畸形TCD往往瘺診,需強化血管造影確診。
-TCD主要用于對A-V畸形患者的隨訪觀察和治療效果判定(如手術、栓塞療效)49顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷TCD診斷A-V畸形的價值49顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱內(nèi)A-V畸形術后TCD表現(xiàn):
-供養(yǎng)A術后流速低于正常A:因血容量正常而管腔仍擴大
-Co2反應性正常
-術前反向的ACA的A1段血流方向逆轉(zhuǎn)顱內(nèi)A-V畸形的無創(chuàng)性影像診斷新技術為:經(jīng)顱彩色實時超聲(Transcranialcolour-codedreal-timesonography,TCCD)50顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱內(nèi)A-V畸形術后TCD表現(xiàn):50腦死亡的臨床診斷標準BD的臨床診斷標準:昏迷無自主呼吸(有心跳,藥物維持血壓)瞳孔散大、固定腦干反射消失腦電波消失(或腦電波無起伏,電位<2.5uv)聽誘發(fā)電位2-7波消失以上6項持續(xù)出現(xiàn)6h即為BD。BD診斷的金標準:
DSA顯示無血流
EEG無腦電反應
51腦死亡的臨床診斷標準BD的臨床診斷標準:51TCD對腦死亡的診斷1991年德國已經(jīng)將TCD作為腦死亡的診斷檢查注冊TCD不能用于<6月嬰兒腦死亡的診斷由有經(jīng)驗的TCD人員操作滿足下述一項:
-雙向血流(震蕩波):正、反向流速相等;或早期收縮峰值<50cm/s;或者MCA、ICA顱內(nèi)外段、VA無收縮、舒張期血流。
-未發(fā)現(xiàn)腦底部血流信號,且此操作者能證實屬信號丟失(曾檢測到該血流信號)或通過顱外A證實腦循環(huán)衰竭。52TCD對腦死亡的診斷1991年德國已經(jīng)將TCD作為腦死亡的診TCD對腦死亡的診斷BD的TCD表現(xiàn):
1、多數(shù)無血流。
2、呈回蕩波。
3、小尖波。
4、反向血流。反向血流的形成是由于腦血管有一定的儲備能力,于舒張期釋放,出現(xiàn)反向血流。53TCD對腦死亡的診斷BD的TCD表現(xiàn):53微栓子的診斷標準微
栓
子
信
號
診
斷
標
準:
-短
程、
瞬
間
即
逝,
持
續(xù)
時
間0.01-0.1
秒。
-信
號
強
度
高
于
背
景
多
譜
勒
血
流
頻
譜3dB。
-在
心
動
周
期
內(nèi)
隨
意
出
現(xiàn)。
-頻
譜
呈
單
向
性,
信
號
位
于
基
線
以
上。
-音
頻
信
號
和
諧
似“
鳥
鳴
”聲。
54微栓子的診斷標準微栓子信號診斷標準:54栓子監(jiān)測方法55栓子監(jiān)測方法55微栓子的來源栓子來源高危者:械性修復性瓣膜病頸動脈狹窄>=70%患者二尖瓣瓣索、心房血栓、嚴重充血性心衰中度栓子危險者:
房間隔隔瘤二尖瓣索慢性左室血栓(6個月)頸動脈閉塞。56微栓子的來源栓子來源高危者:56栓子監(jiān)測與臨床應用腦梗死機制:
-TCD與DWI:TCD監(jiān)測到微栓子的,MRI上呈多發(fā)梗死灶
-TCD監(jiān)測到微栓子的,DWI上病灶多較小腦梗死分型:
-TCD監(jiān)測到微栓子,卒中復發(fā)率高
-TCD監(jiān)測到微栓子,多見于大血管狹窄患者ICA內(nèi)膜剝脫術:
-術中監(jiān)測:判斷血流狀態(tài),側(cè)支循環(huán)建立情況57栓子監(jiān)測與臨床應用腦梗死機制:57栓子監(jiān)測與臨床應用ICA內(nèi)膜剝脫術
-血管再痛及術后栓子的頻率
-微栓子頻率高,術后缺血機會大
-術后出現(xiàn)微栓子的幾率88%,31%的患者微栓子數(shù)量>50個/h。介入檢查和治療中無癥狀微栓子的監(jiān)測
-介入操作的患者DWI檢查發(fā)現(xiàn)異常信號,發(fā)生頻率與患者有無血管病基礎有關。插管過程困難、造影劑量大、造影時間長、更換導管均增加微栓子出現(xiàn)的機會。58栓子監(jiān)測與臨床應用ICA內(nèi)膜剝脫術
-血管再痛及術后栓子的頻謝謝59謝謝59TCD的臨床應用60
TCD的臨床應用1TCD的發(fā)展史多普勒效應:1842年奧地利數(shù)學家和天文學家ChristianJohnDoppler首次報道的一種物理學效應。1982年挪威Aaslid博士與德國EME公司共同研制出世界上第一臺TCD檢測儀。我國的第一臺TCD:購置于1988年
61TCD的發(fā)展史多普勒效應:1842年奧地利數(shù)學家和天文學家C目前國內(nèi)TCD的現(xiàn)狀普及面廣。技術人員的操作、診斷不規(guī)范,臨床醫(yī)師對TCD的實用價值產(chǎn)生質(zhì)疑。尸檢病例少,MRACTA等無創(chuàng)檢查取代DSA,TCD缺少可靠指標進行對照?,F(xiàn)狀:多數(shù)醫(yī)院僅將TCD作為創(chuàng)收設備,難以為臨床提供有價值資料。62目前國內(nèi)TCD的現(xiàn)狀普及面廣。3TCD在臨床、科研中的應用診斷顱內(nèi)外血管狹窄和閉塞性疾病。血管畸形:動靜脈畸形。血管痙攣:原發(fā)性和SAH后。心臟手術、頸動脈手術、麻醉等圍手術期腦循環(huán)檢測。63TCD在臨床、科研中的應用診斷顱內(nèi)外血管狹窄和閉塞性疾病。4TCD在臨床、科研中的應用顱內(nèi)高壓和腦死亡診斷及治療效果低血壓和暈厥的診斷。顱內(nèi)栓子出現(xiàn)頻率和來源。血管自身調(diào)節(jié)能力測定。兒童腦發(fā)育、成人腦功能活動判斷。64TCD在臨床、科研中的應用顱內(nèi)高壓和腦死亡診斷及治療效果5多普勒超聲的原理
接受超聲儀發(fā)射超聲儀
f2:接收超聲頻率
f1:發(fā)射超聲頻率血管65多普勒超聲的原理TCD的原理利用多譜勒效應檢測血液動力學改變—通過速度改變提供有關:
1)血管狹窄部位;
2)狹窄程度;
3)狹窄范圍;
4)顱內(nèi)外側(cè)支循環(huán)建立情況;
5)顱內(nèi)血管代償能力和自身調(diào)節(jié)能力。66TCD的原理利用多譜勒效應檢測血液動力學改變—通過速度改變提TCD頻窗的形成TCD儀對所接收的多普勒頻移信號經(jīng)音頻和視頻兩種方式輸出。檢查者可以從這兩個不同的側(cè)面來判斷多普勒頻移信號的特征。一個視頻血流頻譜圖是由頻譜包絡線和血流頻譜構成。頻譜包絡線:單峰型、雙峰型、三峰型67TCD頻窗的形成TCD儀對所接收的多普勒頻移信號經(jīng)音頻和視頻TCD頻窗的形成血流頻譜:頻譜顯示中血流頻移信號來自血流中紅細胞對超聲波的發(fā)射,所以整個血流頻譜內(nèi)的頻移信號可以反映整個取樣容積內(nèi)的血流狀態(tài)。層流狀態(tài)下,以低速流動的紅細胞數(shù)目較少,在血流頻譜的下部出現(xiàn)三角形的極低聲強甚至無回波信號區(qū),稱頻窗。68TCD頻窗的形成血流頻譜:頻譜顯示中血流頻移信號來自血流中紅TCD頻窗的形成
正常層流狹窄局部渦流斑塊69TCD頻窗的形成正常層流TCD診斷中的問題定性診斷將TCD等同于DSA進行定位診斷。忽視TCD的相對不敏感性。
-僅能診斷》50%狹窄
-僅能探及基底部動脈:鑒別大動脈粥樣硬化性血栓。
70TCD診斷中的問題定性診斷11TCD可檢測血管的范圍
檢測血管范圍:
-頸部血管:
CCA、ICAe、
ECA、Subcla--vian、VA起始部.-顱內(nèi)基底部血管:
MCA、ACA、
PCA、VA、
BA、PICA.71TCD可檢測血管的范圍檢測血管范圍:12TCD診斷血管狹窄的標準診斷急、慢性血管閉塞性疾病診斷標準:
-顱外動脈狹窄:
Vs>120cm/s
-顱內(nèi)動脈狹窄:
Vs>140cm/sVm>120cm/s觀察指標:
-血流速度(Vs)
-脈動指數(shù)(PI):
PI=Vs-Vd/Vm-阻力指數(shù)(RI):
-被檢血管及其深度
-頻窗、音頻72TCD診斷血管狹窄的標準診斷急、慢性血管閉塞性疾病觀察指標:TCD診斷血管狹窄的方法直接指標:
-血流速度增快。
-血流紊亂:低頻信號增強。
-血管壁震動:血管雜音產(chǎn)生
-未探及血流ICAe狹窄MCA狹窄正常的MCA狹窄的MCA73TCD診斷血管狹窄的方法直接指標:ICAe狹窄MCA狹窄正
TCD診斷血管狹窄的方法間接指標:狹窄>80%1.狹窄遠端V下降
PI下降、波形圓鈍。2.狹窄近端V下降、
PI增大、高阻力波形。3.主要血管血流速度減慢或測不到,鄰近血管血流速度增快。4.側(cè)枝循環(huán)建立。狹窄近端CCA狹窄遠端MCA壓迫同側(cè)CCAICAt狹窄ACoAACOA
74TCD診斷血管狹窄的方法間接指標:狹窄>80%狹窄近端CC狹窄遠端低阻力頻譜V下降PI下降波形圓鈍正常MCAICA閉塞側(cè)MCA75狹窄遠端低阻力頻譜V下降正常MCAICA閉塞側(cè)MCA16狹窄近端高阻力頻譜V下降PI增大高阻力波形正常的ECAICA閉塞側(cè)ECA狹窄側(cè)CCA正常側(cè)CCA76狹窄近端高阻力頻譜V下降正常的ECAICA閉塞側(cè)ECA狹窄側(cè)側(cè)支循環(huán)通路側(cè)-側(cè)側(cè)支循環(huán):經(jīng)由ACOA前-后側(cè)支循環(huán):經(jīng)由PCOA血流方向77側(cè)支循環(huán)通路側(cè)-側(cè)側(cè)支循環(huán):血流方向18PCOA開放ACOA開放同側(cè)ACA反向?qū)?cè)MCA代償增快側(cè)支循環(huán)建立ICAe未探及血流同側(cè)MCA流速減慢同側(cè)ACA反向ACOA開放對側(cè)MCA代償增快MCA流速減慢78PCOA開放ACOA開放同側(cè)ACA反向?qū)?cè)MCA代償增快側(cè)支SubclavianACCAVAICAECAOccipitalAACAMCAPCAOccip-VAPCOAOASubclavianACCAVAICAECAOccipitalAACAMCAPCAPCOAOAOccip-VA側(cè)支循環(huán)通路頸外-頸內(nèi)側(cè)支循環(huán):經(jīng)由滑車上A-眼動脈頸外A-VA側(cè)支循環(huán):經(jīng)由枕A軟腦膜側(cè)支循環(huán):動脈遠端吻合79SubclavianACCAVAICAECAOccipit判斷血管的輔助壓迫試驗CCA壓迫試驗顳淺動脈壓迫試驗ACOA面動脈壓迫試驗(滑車上A)80判斷血管的輔助壓迫試驗CCA壓迫試驗顳淺動脈壓迫試驗ACOA
TCD與腦動脈
閉塞性疾病的診斷無癥狀顱內(nèi)外血管狹窄患者的篩查缺血性卒中的病因診斷血管再通:溶栓療效以及預后評估81
動脈閉塞性疾病的常見原因動脈粥樣硬化動脈炎血管畸形血管夾層
82動脈閉塞性疾病的常見原因動脈粥樣硬化23動脈閉塞性疾病的診斷方法TCDMRACTADSA83動脈閉塞性疾病的診斷方法TCD24TCD、MRA/CTA、DSA
診斷血管閉塞性病變的優(yōu)缺點TCD優(yōu)點:
-經(jīng)濟、操作方便、無創(chuàng)
-可重復檢查,適宜動態(tài)觀察
-對操作者技術要求高缺點:
-不能提供組織的形態(tài)學結構
-檢測范圍僅限局于腦基底部血管,難以探及二級以上血管。
-不能診斷輕度血管狹窄(程度<50%)84TCD、MRA/CTA、DSA
診斷血管閉塞性病變的優(yōu)缺點TTCD、MRA/CTA、DSA
診斷血管閉塞性病變的優(yōu)缺點MRACTA特點:
-無創(chuàng)、較TCD費用高。
-多方位成像,可直觀的顯示血管影像,相似于DSA。
-對血管狹窄性病變有夸大現(xiàn)象。
-僅能顯示腦基底部血管,相似于TCD。85TCD、MRA/CTA、DSA
診斷血管閉塞性病變的優(yōu)缺點MTCD、MRA、DSA
診斷血管閉塞性病變的優(yōu)缺點DSA特點:
-診斷血管狹窄的金標準。
-有創(chuàng)檢查、價格昂貴。
-需要專門設備和專業(yè)技術人員。
-僅用于需要手術的患者,難以作為常規(guī)篩查工具。
-某些方面和TCD互補。86TCD、MRA、DSA
診斷血管閉塞性病變的優(yōu)缺點DSA特點MCA輕度狹窄的TCD、MRATCD:Vs140-180cm/sMRA:信號變淡87MCA輕度狹窄的TCD、MRATCD:Vs140-180cmMCA中度狹窄的TCD、MRA信號中斷狹窄程度:>80%TCD:Vs180-280cm/s局限性完全性88MCA中度狹窄的TCD、MRA信號中斷狹窄程度:>80%局MCA重度狹窄的TCD、MRA狹窄程度:>95%TCD:Vs>280cm/s信號完全中斷,遠端信號變淡89MCA重度狹窄的TCD、MRA狹窄程度:>95%信號完全中斷TCD診斷血管狹窄的敏感性敏感性:
->50%血管狹窄診斷敏感性僅60%左右。
->60%狹窄患者,80%可通過TCD診斷。
->70%狹窄者95%以上均可發(fā)現(xiàn)異常。
-狹窄>80%時,經(jīng)側(cè)枝循環(huán)診斷的狹窄特異性達100%、敏感性95%。診斷血管狹窄具有高度特異性:發(fā)現(xiàn)高速血流伴側(cè)支循環(huán)時,診斷血管狹窄的特異性達100%。與MRA/CTA比較:TCD診斷MCA狹窄的特異性93%,敏感性87%。90TCD診斷血管狹窄的敏感性敏感性:31TCD診斷血管狹窄的敏感性頸部血管:
-狹窄程度<70%:流速快,無渦流雜音
-狹窄程度>=70%:流速增快,伴渦流、低頻增強
-狹窄程度>80%:流速增快、渦流、明顯低頻增強同側(cè)CCA減慢、同側(cè)滑車上A反向
-(亞)閉塞:無(明顯)血流信號91TCD診斷血管狹窄的敏感性頸部血管:32女性,65歲DM、HT史右側(cè)肢體無力TCD診斷:
-雙側(cè)ICA的虹吸段狹窄
-LMCA閉塞
-后-前側(cè)支循環(huán)建立92女性,65歲33女性,62歲,HT右側(cè)肢體無力、言語不清TCD:LMCA起始部狹窄MRI:MRA:LMCA局限性信號中斷診斷:腦梗死(豆紋A供血區(qū))高血壓病注意:部分“腔?!笔怯蒑CA主干支狹窄使豆紋動脈入口閉塞引起93女性,62歲,HT34男性,75歲,HT頻繁TIA發(fā)作15天TCD:
-LICA嚴重狹窄
-MCA嚴重狹窄
-后-前,左右側(cè)支循環(huán)建立MRA:LMCA起始部閉塞94男性,75歲,HT35溶栓前閉塞MCA溶栓前閉塞MCA溶栓后狹窄MCA溶栓前閉塞MCA溶栓后狹窄MCA溶栓前閉塞MCA溶栓后MCA溶栓前MCA男性,45歲,左側(cè)肢體無力TCD(溶栓前):
-LMCA流速低,波形園鈍。
-LMCA微栓子監(jiān)測(+)
-溶栓后MCA流速增快
95溶栓前閉塞MCA溶栓前閉塞MCA溶栓后狹窄MCA溶栓前閉塞M血管閉塞性病
變的TCD診斷與介入治療
篩選介入的適宜人群觀察治療效果預防再狹窄發(fā)生96
血管閉塞性病
變的TCD診斷與介入治療MCAPCOA97MCAPCOA38VA-VABA-VAECA-枕A-VA98VA-VABA-VAECA-枕A-VA39TCD對血管痙攣的診斷99
TCD對血管痙攣的診斷40TCD對血管痙攣的診斷診斷標準:
-Vs>=120cm/s-動態(tài)觀察:Vs或Vm增加>20cm/s/d
表示有痙攣,
有發(fā)生腦梗塞的危險,宜積極治療。診斷痙攣注意事項:
-正常狀態(tài)下:MCA/ICA<1.8。于顳骨角處向深部(60-80mm)可探測到ICA巖部,此處ICA位于骨性結構內(nèi),無痙攣。如
MCA/ICA>=3說明MCA存在痙攣。
-Vs最快的血管常為A瘤所在的血管。100TCD對血管痙攣的診斷診斷標準:41血管痙攣診斷的適應癥蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)顱外血管痙攣檢測的意義:判斷血管順應性外周血管痙攣------血容量下降----腦梗死。SAH后血管痙攣----對高碳酸血癥的反應性下降----血容量降低---腦梗死。顱內(nèi)血管痙攣----腦梗死。101血管痙攣診斷的適應癥蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)42A-V畸形的TCD診斷A-V畸形組成:供血動脈---畸形血管團---引流靜脈缺少毛細血管,引流V擴張—靜脈竇A-V畸形的血液動力學特點:
-血流阻力下降
-血流速度快
-血流量增大102A-V畸形的TCD診斷A-V畸形組成:43A-V畸形的TCD診斷A-V畸形的血管反應性:血管壁發(fā)育不良,部分僅為血管間隙組成,無毛細血管和其前的小A,對Co2
缺乏正常反應敏感性。A-V畸形的病理生理改變:
-A-V短路部位近端血流量顯著增加
-隨著血容量增加,血管發(fā)生擴張,所以,流速增加沒有血容量增加顯著
-流速增快、血管擴張導致渦流產(chǎn)生,尤其血管分叉和打折、彎曲部位更明顯。
-103A-V畸形的TCD診斷A-V畸形的血管反應性:44
A-V畸形的TCD診斷
A-V畸形的病理生理改變:
-周圍A阻力下降,動脈瘤供養(yǎng)A的RI下降。
-A血短路進入V系統(tǒng):導致V動脈化,難以和A血流區(qū)分。
-A-V畸形短路部位血管自動調(diào)節(jié)能力和
Co2反應性受損。104
A-V畸形的TCD診斷
A-V畸形的病理生理改變:45顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱外血管的TCD表現(xiàn):
-CCA、ICA流速增快,尤其舒張期流速增快。
-PI減小
-雙側(cè)CCA血流信號無差別:提示對側(cè)ICA經(jīng)由ACoA代償良好,或病變側(cè)反應性血管擴張。
-滑車上A流速下降或反向:血管瘤的抽吸作用使其成為ICA、ECA的分水嶺區(qū)
-OA反向:僅見于ICA近端嚴重狹窄或閉塞
-顱外TCD可靠性低:尤其ACA或BA的A-V畸形兩側(cè)顱外血流信號差別小。顱內(nèi)TCD更敏感。105顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱外血管的TCD表現(xiàn):46顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱內(nèi)血管的TCD表現(xiàn):
-供血A流速增快:血管床越大,血流速度越快越近病變部位取樣,越易確定病變血管及供養(yǎng)
A。但難以區(qū)分供養(yǎng)A和引流V,壓迫實驗鑒別。
-頻譜紊亂:渦流、雜音
-對Co2反應性降低:受損程度取決于供養(yǎng)A對血管瘤的供應程度
106顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱內(nèi)血管的TCD表現(xiàn):47顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱內(nèi)血管的TCD表現(xiàn)
-血管搏動性減低,PI降低:PI指數(shù)降低程度與該血管與畸形血管的關系相關,PI越小與畸形血管團的關系越密切。
-PI=0.5:該血管與畸形血管有關
-PI=0.4-0.45:與畸形血管密切相關
-PI=0.35:該血管為畸形血管床的專門供血血管。107顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱內(nèi)血管的TCD表現(xiàn)48顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷TCD診斷A-V畸形的價值
-僅對于顱內(nèi)巨大A-V畸形患者,顱外頸A的TCD的表現(xiàn)能證實診斷
-顱內(nèi)A的TCD表現(xiàn)對上述診斷提供更有利證據(jù)。
-對于畸形血管團小的外周血管的A-V畸形TCD往往瘺診,需強化血管造影確診。
-TCD主要用于對A-V畸形患者的隨訪觀察和治療效果判定(如手術、栓塞療效)108顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷TCD診斷A
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