溶血性貧血課件

溶血性貧血

hemolyanemia

1

溶血性貧血

hemolyanemia1

【概述】溶血：是指紅細(xì)胞遭破壞，壽命縮短的過(guò)程。溶血性貧血：（hemolyanemia，HA）：是由于紅細(xì)胞壽命縮短（縮短于15～0天）超過(guò)骨髓造血代償能力時(shí)出現(xiàn)的貧血。溶血性疾病：紅細(xì)胞壽命縮短破壞增加，但骨髓造血功能足以代償，臨床上不出現(xiàn)貧血癥狀（骨髓有正常造血6~8倍的代償能力）。2

【臨床分類(lèi)】按發(fā)病機(jī)制，溶血性貧血的臨床分類(lèi)如下：一、紅細(xì)胞自身異常性溶血性貧血3【臨床分類(lèi)】3（一）紅細(xì)胞膜異常性溶血性貧血

1、遺傳性紅細(xì)胞膜缺陷：如遺傳性球形細(xì)胞增多癥、遺傳性棘形細(xì)胞增多癥、遺傳性口形細(xì)胞增多癥等。

2、獲得性血細(xì)胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）錨連膜蛋白異常：如陣發(fā)性睡眠血紅蛋白尿（PNH）。

【臨床分類(lèi)】4（一）紅細(xì)胞膜異常性溶血性貧血

1、遺傳性紅細(xì)胞膜缺陷：如（二）遺傳性紅細(xì)胞酶缺乏溶血性貧血

紅細(xì)胞糖代謝酶系、核苷代謝酶系、氧化還原酶系等發(fā)生缺陷均可導(dǎo)致HA。

1、

糖磷酸途徑酶缺陷：如葡萄糖－6－磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏等。

2、無(wú)氧糖酵解途徑酶缺陷：丙酮酸激酶缺乏等。

【臨床分類(lèi)】5（二）遺傳性紅細(xì)胞酶缺乏溶血性貧血

紅細(xì)胞糖代謝酶系、核苷（三）珠蛋白異常性溶血性貧血

1、

遺傳性血紅蛋白?。ㄖ榈鞍咨烧系K性貧血）

（1）珠蛋白肽鏈量的異常：如海洋性貧血。

（2）珠蛋白肽鏈結(jié)構(gòu)的異常：如不穩(wěn)定血紅蛋白病，血紅蛋白病S、C、D、E等。

【臨床分類(lèi)】6（三）珠蛋白異常性溶血性貧血

1、

遺傳性血紅蛋白?。ㄖ榈八?血紅素異常所致的溶血性貧血

（1）先天性紅細(xì)胞卟啉代謝異常致紅細(xì)胞生成性血卟啉病。根據(jù)異常生成的卟啉種類(lèi)，又分為原卟啉型、尿卟啉型和糞卟啉型。

（2）鉛中毒

影響血紅素合成可發(fā)生溶血。【臨床分類(lèi)】7四.血紅素異常所致的溶血性貧血

（1）先天性紅細(xì)胞卟啉代謝異（一）免疫性溶血性貧血1、自身免疫性溶血性貧血

溫抗體或冷抗體型。原發(fā)性或繼發(fā)性（如SLE、病毒或藥物等）。2、同種免疫性溶血性貧血

如血型不符的輸血反應(yīng)、新生兒HA等。二、紅細(xì)胞周?chē)h(huán)境異常所致的溶血性貧血【臨床分類(lèi)】8（一）免疫性溶血性貧血二、紅細(xì)胞周?chē)h(huán)境異常所致的溶血性貧血（二）血管性溶血性貧血

1、血管壁異常

心臟瓣膜病和人工心瓣膜、血管炎病等。2、微血管病性溶血性貧血

血栓性血小板減少性紫癜/溶血尿毒征綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、敗血癥等。3、血管壁受到反復(fù)擠壓

行軍性是足掌受到反復(fù)撞擊引起紅細(xì)胞機(jī)械性破壞而出現(xiàn)的血管內(nèi)溶血；9（二）血管性溶血性貧血

1、血管壁異常心臟瓣膜病和人工心（三）生物因素

蛇毒、瘧疾、黑熱病等。（四）理化因素

大面積燒傷、血漿中滲透壓改變和化學(xué)因素如苯肼、亞硝酸鹽類(lèi)、氯酸鹽類(lèi)等中毒，可引起獲得性高鐵血紅蛋白血癥并發(fā)溶血。10（三）生物因素10紅細(xì)胞膜的正常結(jié)構(gòu)是保持紅細(xì)

胞的可變性、柔韌性和穩(wěn)定性的重要

條件。正常紅細(xì)胞在血液循環(huán)中不斷遭到機(jī)械性損傷，仍能保持其完整性，與下列因素有關(guān)：

【發(fā)病機(jī)制】11紅細(xì)胞膜的正常結(jié)構(gòu)是保持紅細(xì)

胞的可變性、柔韌性和穩(wěn)定性的重⒈

正常紅細(xì)胞形態(tài)

呈雙凹盤(pán)形，有可塑性，在通過(guò)狹小的微循環(huán)時(shí)，需要變形才能通過(guò)，如血液流經(jīng)脾竇基底膜上5um以下直徑的小孔也不被破裂。而紅細(xì)胞這種可塑性有賴于紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和膜的功能正常、有賴于紅細(xì)胞的酶和能量代謝正常，有賴于血紅蛋白結(jié)構(gòu)的正常。三者中任何一項(xiàng)異常均可使紅細(xì)胞的完整性受損而發(fā)生溶血。

12⒈正常紅細(xì)胞形態(tài)

呈雙凹盤(pán)形，有可塑性，在通過(guò)狹⒉

正常紅細(xì)胞形態(tài)與紅細(xì)胞外界條件恒定有關(guān)：

（1）血液酸堿度

（2）單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能正常

（3）血液中不存在紅細(xì)胞紅細(xì)胞凝集素和抗體。

13⒉正常紅細(xì)胞形態(tài)與紅細(xì)胞外界條件恒定有關(guān)：

（1）血液酸堿

紅細(xì)胞膜的異常是溶血發(fā)生的主要機(jī)制，可有以下4種方式：【發(fā)病機(jī)制】14紅細(xì)胞膜的異常是溶血發(fā)生的【發(fā)病機(jī)制】14

①紅細(xì)胞膜支架異常：

紅細(xì)胞形態(tài)發(fā)生改變，如遺傳球形細(xì)胞或橢圓形細(xì)胞增多癥等，可變性、柔韌性性降低，這種異常形態(tài)的紅細(xì)胞容易在單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞。紅細(xì)胞膜面積減少，細(xì)胞面積/體積比例小。異形紅細(xì)胞脆性增加易受破壞，壽命縮短。

【發(fā)病機(jī)制】15

①紅細(xì)胞膜支架異常：

紅細(xì)胞形態(tài)發(fā)生改變，如遺②紅細(xì)胞膜對(duì)陽(yáng)離子的通透性發(fā)生改變

紅細(xì)胞沒(méi)有線粒體，ATP的來(lái)源只能通過(guò)無(wú)氧糖酵解途徑和磷酸戊糖旁路產(chǎn)生，如丙酮激酶缺乏癥時(shí)紅細(xì)胞膜對(duì)陽(yáng)離子的通透性發(fā)生改變，紅細(xì)胞內(nèi)K＋漏出，Na＋滲入增加，從而使紅細(xì)胞的穩(wěn)定性發(fā)生破壞。Na＋滲入細(xì)胞內(nèi)，→細(xì)胞膨脹破裂。

【發(fā)病機(jī)制】16②紅細(xì)胞膜對(duì)陽(yáng)離子的通透性發(fā)生改變

紅細(xì)胞沒(méi)

【發(fā)病機(jī)制】

③紅細(xì)胞膜吸附有凝集抗體、不完全抗體或補(bǔ)體

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿時(shí)，紅細(xì)胞膜的錨連膜蛋白有缺陷，使紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體不穩(wěn)定，在酸性環(huán)境中易于溶血。

自身免疫性溶血性貧血時(shí)，紅細(xì)胞膜上吸附的IgG或C3補(bǔ)體，被致敏的紅細(xì)胞易被單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)的巨噬細(xì)胞所破壞，

17

【發(fā)?、?/p>

紅細(xì)胞膜化學(xué)成分的改變

（膜脂質(zhì)成分的變化）如無(wú)β

脂蛋白血癥時(shí)，因紅細(xì)胞膜膽固醇含量增加而卵磷脂含量較低，從而使紅細(xì)胞呈棘狀。各種異形紅細(xì)胞脆性增加易受破壞，壽命縮短。

【發(fā)病機(jī)制】18④紅細(xì)胞膜化學(xué)成分的改變（膜脂質(zhì)成分的變化）如無(wú)β脂

（二）血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)的異常由于血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)的異常（如血紅蛋白病等），使分子間易發(fā)生聚集或形成結(jié)晶，導(dǎo)致紅細(xì)胞硬度增加，無(wú)法通過(guò)直徑比它小的微循環(huán)而被單核－巨噬細(xì)胞所吞噬，如地中海貧血，是由于過(guò)多的α鏈、β鏈、γ鏈在紅細(xì)胞內(nèi)聚集和沉淀，使紅細(xì)胞硬度增加。不穩(wěn)定血紅蛋白病，是由于珠蛋白很不穩(wěn)定，易被氧化作用破壞血紅蛋血，導(dǎo)致海因小體（heinzbody）形成。含有這種堅(jiān)硬珠蛋白變性小體的紅細(xì)胞，極易被脾索阻滯而清除?！景l(fā)病機(jī)制】19（二）血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)的異常【發(fā)病機(jī)制】19（三）機(jī)械性因素

①創(chuàng)傷性心源機(jī)械性因素

人工機(jī)械瓣膜等對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷所致；

②行軍性血紅蛋白尿：是足掌受到反復(fù)撞擊引起紅細(xì)胞機(jī)械性破壞而出現(xiàn)的血管內(nèi)溶血；

③微血管病性溶血性貧血：指DIC、TTP和溶血尿毒癥綜合征時(shí)，微血管內(nèi)形成血小板血栓或纖維蛋白條索，當(dāng)循環(huán)的細(xì)胞被貼附后，由于血流不斷沖擊，

受到機(jī)械性損傷而溶血?！景l(fā)病機(jī)制】20（三）機(jī)械性因素

①創(chuàng)傷性心源機(jī)械性因素

人工機(jī)械瓣膜等對(duì)紅二

、

血紅蛋白的不同降解途徑

異常紅細(xì)胞從血液循環(huán)中清除，主要通過(guò)3條途徑

①

凡較微異常的紅細(xì)胞可被脾臟內(nèi)清除。

②

凡顯著異常的紅細(xì)胞除在脾臟內(nèi)清除外可被其它單核－巨噬細(xì)胞所吞噬，如肝枯否氏細(xì)胞等清除。

③

.如紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性遭受破壞則在循環(huán)血液中即被破壞

21二、血紅蛋白的不同降解途徑

異常紅細(xì)胞從血液循環(huán)中清除，（一）

血管內(nèi)溶血：是紅細(xì)胞的完整性遭受破壞則在循環(huán)血液中即被破壞。

血管內(nèi)溶血，血紅蛋白大量分解有以下變化：

⒈

血紅蛋白血癥：正常血漿微量游離Hｂ10～40㎎/L，血管內(nèi)溶血時(shí)，血漿游離Hｂ可高達(dá)1000㎎/L以上。

⒉

血清結(jié)合珠蛋白降低：正常血清含量0.5～1.5g/L，血管內(nèi)溶血后，1分子的結(jié)合珠蛋白可結(jié)合1分子的游離Hｂ，結(jié)合體分子量大，不能通過(guò)腎小球排出，這種結(jié)合體由肝細(xì)胞從血中清除。

22（一）

血管內(nèi)溶血：是紅細(xì)胞的完整性遭受破壞則在循環(huán)血液⒊血紅蛋白尿：

當(dāng)血漿中游離Hｂ超過(guò)結(jié)合珠蛋白所能結(jié)合的量，未被結(jié)合的游離Hｂ能通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，多余的游離Hｂ→血紅蛋白尿。

⒋

含鐵血黃素尿

：慢性溶血時(shí)，未被結(jié)合的游離血紅蛋白能從腎小球?yàn)V出，在腎小管上皮細(xì)胞濾出的游離血紅蛋白可部分被重吸收，在腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)分解為卟啉、鐵及珠蛋白，未被輸送的鐵以鐵蛋白或含鐵血黃素的形式沉積在腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)。上皮細(xì)胞脫落隨尿排出，即成為含鐵血黃素尿。

血管內(nèi)溶血常見(jiàn)的疾?。貉筒环妮斞⑤斎氲蜐B性溶液、PNH、微血管病性溶血、藥物、燒傷、感染。

23⒊血紅蛋白尿：當(dāng)血漿中游離Hｂ超過(guò)結(jié)合珠蛋白所能結(jié)合的量（二）血管外溶血

：異常的紅細(xì)胞由單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞，主要在脾臟內(nèi)清除。

紅細(xì)胞→單核－巨噬細(xì)胞破壞→血紅蛋白→珠蛋白和血紅素，血紅素分解為鐵、卟啉。鐵被再利用，

卟啉分解→游離膽紅素（間接膽紅素）↑→肝臟→與葡萄糖醛酸結(jié)合→直接（結(jié)合）膽紅素從膽汁排出?！懼薪Y(jié)合膽紅素→腸道→細(xì)菌作用→還原→糞膽原↑→大便排出。

少量糞膽原→腸道重吸收血循環(huán)→肝臟→膽汁→腸道（糞膽原的腸肝循環(huán)）

→腎臟排出（尿膽原↑）

24（二）血管外溶血：異常的紅細(xì)胞由單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞，主血管外溶血特點(diǎn)

①間接膽紅素升高；

②直接膽紅素間正?；蜉p度升高；③尿膽原增多

④糞膽原增多；⑤尿膽紅素陰性。

多見(jiàn)的疾?。哼z傳性球形紅細(xì)胞增多癥、溫抗體自身免疫性溶血性貧血、血紅蛋白病。

無(wú)效性紅細(xì)胞生成或稱原位溶血：

指骨髓內(nèi)的幼紅細(xì)胞在釋放入血循環(huán)之前已在骨髓內(nèi)破壞，可伴有黃疸。是一種血管外溶血。常見(jiàn)于巨幼細(xì)胞性貧血、MDS等。

25血管外溶血特點(diǎn)

①間接膽紅素升高；②直接膽紅素間正

三、骨髓中紅系造血代償性增生（一）網(wǎng)織紅細(xì)胞增多溶貧時(shí)→Hｂ分解產(chǎn)物刺激造血系統(tǒng)→骨髓幼紅細(xì)胞代償性增生，RC一般可達(dá)5％～20％。（二）外周血中出現(xiàn)有核紅細(xì)胞，主要是晚幼紅細(xì)胞，嚴(yán)重溶血時(shí)，可見(jiàn)毫－膠小體和卡波氏環(huán)和幼粒細(xì)胞。（三）骨髓幼紅細(xì)胞增生：以中幼紅細(xì)胞和晚幼紅細(xì)胞最多，形態(tài)正常，幼紅細(xì)胞達(dá)50％，粒紅比例下降或倒置。26三、骨髓中紅系造血代償性增生26

急性溶血性貧血：一般起病急，呈急性過(guò)程，可在短期內(nèi)大量血管內(nèi)溶血，急性溶血時(shí)由于溶血產(chǎn)物引起腎小管阻塞、細(xì)胞壞死，常伴有全身癥狀，畏寒，發(fā)燒，腰背酸痛，黃疸明顯，面色蒼白和血紅蛋白血尿。嚴(yán)重者出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭和急性腎衰。【臨床表現(xiàn)】27急性溶血性貧血：【臨床表現(xiàn)】27

慢性溶血性貧血：

以血管外溶血多見(jiàn)，有貧血、黃疸、肝、脾腫大三大特征。長(zhǎng)期高膽

紅素血癥可并發(fā)膽石癥和肝功能損害。嬰幼兒時(shí)期起病者可有骨骼改變。多無(wú)血紅蛋白尿，切脾有效。

【臨床表現(xiàn)】28慢性溶血性貧血：

以血管外溶血多見(jiàn)，有貧血、黃疸、肝一、提示溶血的實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）提示血管內(nèi)溶血的實(shí)驗(yàn)室檢查：

⒈

游離血紅蛋白

：

正常血漿微量游離Hｂ10～40㎎/L，血管內(nèi)溶血時(shí)，血漿游離Hｂ可高達(dá)1000㎎/L以上。

⒉血清結(jié)合珠蛋白：血管內(nèi)溶血后血清結(jié)合珠蛋白降低。

⒊血紅蛋白尿：血紅蛋白尿時(shí)尿常規(guī)隱血陽(yáng)性，尿蛋白陽(yáng)性，紅細(xì)胞陰性。

⒋

含鐵血黃素尿：主要見(jiàn)于慢性血管內(nèi)溶血。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

29一、提示溶血的實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）提示血管內(nèi)溶血的實(shí)驗(yàn)室檢查：（二）提示血管外溶血的實(shí)驗(yàn)室檢查：

⒈高膽紅素血癥：總膽紅素增高，以間接膽紅素增高為主，慢性溶血性貧血患者長(zhǎng)期高膽紅素血癥可并肝功能損害。

⒉尿膽原增多、糞膽原增多。

（三）其他提示紅細(xì)胞破壞增多的檢查：

⒈乳酸脫氫酶升高：紅細(xì)胞內(nèi)無(wú)線粒體，能量代謝通過(guò)無(wú)氧糖酵解途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)。紅細(xì)胞破壞時(shí)血清LDH升高。

⒉外周血涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)破碎紅細(xì)胞。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】30（二）提示血管外溶血的實(shí)驗(yàn)室檢查：

⒈高膽紅素血癥：總膽二、提示骨髓代償性增生的實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）網(wǎng)織紅細(xì)胞增多溶貧時(shí)RC一般可達(dá)5％～20％。

（二）外周血中出現(xiàn)有核紅細(xì)胞，主要是晚幼紅細(xì)胞，嚴(yán)重溶血時(shí)，可見(jiàn)毫－膠小體和卡波氏環(huán)和幼粒細(xì)胞。

（三）骨髓幼紅細(xì)胞增生：以中幼紅細(xì)胞和晚幼紅細(xì)胞最多，形態(tài)正常，幼紅細(xì)胞達(dá)50％，粒紅比例下降或倒置。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】31二、提示骨髓代償性增生的實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）網(wǎng)織紅細(xì)胞增多

（一）紅細(xì)胞形態(tài)改變血片中可見(jiàn)球形紅細(xì)胞增多或其他紅細(xì)胞畸形，如靶形、鐮形、橢園形、棘形、破碎細(xì)胞等。

（二）紅細(xì)胞吞噬現(xiàn)象及自身凝集反應(yīng)自身抗體、補(bǔ)體等吸附在紅細(xì)胞膜上，骨髓涂片可觀察到巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象。

三、提示紅細(xì)胞有缺陷、壽命縮短的實(shí)驗(yàn)室檢查32

（一）紅細(xì)胞形態(tài)改變血片中可見(jiàn)球形紅細(xì)胞增多或其他紅細(xì)（三）變性珠蛋白小體（海因小體）是紅細(xì)胞內(nèi)變性珠蛋白的包涵體。經(jīng)體外活體染色（煌焦油藍(lán)）后，顯微鏡下可見(jiàn)紅細(xì)胞內(nèi)大小顆粒的折光小體。檢查不穩(wěn)定血紅蛋白病和G6PD酶缺乏。

（四）紅細(xì)胞滲透性脆性異常主要測(cè)定紅細(xì)胞膜有無(wú)異常，

（五）紅細(xì)胞壽命縮短放射性核素51Cr標(biāo)記紅細(xì)胞的方法來(lái)測(cè)定。

三、提示紅細(xì)胞有缺陷、壽命縮短的實(shí)驗(yàn)室檢查

。33（三）變性珠蛋白小體（海因小體）是紅細(xì)胞內(nèi)變性珠蛋白的包

診斷分二步進(jìn)行：確定是否有溶貧；確定那一種或是什么原因引起。一.明確是否有溶血性貧血（一）詳細(xì)詢問(wèn)病史（二）臨床表現(xiàn)【診斷】34診斷分二步進(jìn)行：確定是否有溶貧；確定那一種或是什么原（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

⒈紅細(xì)胞壽命縮短是最直接、最確實(shí)證據(jù)。

⒉紅細(xì)胞破壞過(guò)多的表現(xiàn)

⑴RBC、Hｂ↓，多呈正細(xì)胞、正色素性貧血，外周血涂片發(fā)現(xiàn)破碎紅細(xì)胞。

⑵血清總膽紅素增高，以間接膽紅素增高為主⑶尿膽原增多、糞膽原增多。

⑷血清結(jié)合珠蛋白降低或消失。

⑸血漿游離Hｂ可升高；血清LDH升高。

⑹血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿。

⑺紅細(xì)胞畸形，破碎紅細(xì)胞，單核－巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象。

35（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

⒈紅細(xì)胞壽命縮短是最直接、最確實(shí)證據(jù)⒊紅細(xì)胞代償性增生的表現(xiàn)

⑴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多溶貧時(shí)RC一般可達(dá)

5％～20％，⑵外周血中出現(xiàn)有核紅細(xì)胞，可見(jiàn)毫－膠小體和卡波氏環(huán)和幼粒細(xì)胞。

⑶骨髓幼紅細(xì)胞增生⑴網(wǎng)織紅細(xì)胞增溶貧時(shí)RC一般可達(dá)5％～20%，以中幼紅細(xì)胞和晚幼紅細(xì)胞最多，粒紅比例下降或倒置。36⒊紅細(xì)胞代償性增生的表現(xiàn)

⑴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多溶貧時(shí)二．確定哪一類(lèi)型的溶血性貧血

⒈遺傳性球形紅細(xì)胞增多球形紅細(xì)胞可達(dá)20—30%，嚴(yán)重者達(dá)100%。

⒉橢園形紅細(xì)胞增多癥橢園形紅細(xì)胞可達(dá)50—90%。

⒊海洋性貧血可見(jiàn)靶形紅細(xì)胞。

⒋酸溶血試驗(yàn)陽(yáng)性見(jiàn)于PNH

37二．確定哪一類(lèi)型的溶血性貧血

⒈遺傳性球形紅細(xì)胞增多球

⒌5.

抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性見(jiàn)于自身免疫性溶血性貧血。⒍高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)主要用于檢查G6PD酶缺乏。⒎變性珠蛋白小體（海因 氏小體）生成試驗(yàn)檢查不穩(wěn)定血紅蛋白病和G6PD酶缺乏。⒏酶活性直接測(cè)定檢查G6PD酶和丙酮酸激酶缺乏。⒐血紅蛋白電泳檢查海洋性貧血38⒌5.抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性見(jiàn)于自身

【【治療】一、去除病因是最合理的治療方法。如藥物性溶血性貧血，停用這種藥物。二、無(wú)法去除病因，則針對(duì)發(fā)病機(jī)制對(duì)癥治療39【

（一）藥物治療糖皮質(zhì)激素用于自身免疫性溶血性貧血、PNH。作用機(jī)理：作用于淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞抑制抗體產(chǎn)生；改變抗體對(duì)紅細(xì)胞膜上的抗原的親和力；減少單核－巨噬細(xì)胞上的IGɡ及C3受體或抑制這類(lèi)受體與紅細(xì)胞的結(jié)合能力。⒈強(qiáng)的松1～1.5㎎/㎏/d，RC5～7天開(kāi)始下降，表明溶血開(kāi)始減輕，當(dāng)Hｂ上升100G/L，RC下降5%以下，逐漸減量，每周減5～10㎎，5～10㎎時(shí)維持3～6個(gè)月。40（一）藥物治療糖皮

⒉

免疫抑制劑：對(duì)激素治療無(wú)效者可用環(huán)磷酰胺、環(huán)胞菌素A、大劑量甲基強(qiáng)的松龍、達(dá)那唑、大劑量丙種球蛋白。41⒉免疫抑制劑：對(duì)激素治療無(wú)效者可用環(huán)磷酰（二）輸血治療輸血可以改善病人的情況，但有時(shí)使病情加重，嚴(yán)格掌握輸血指征。PNH：輸血后提供了異體抗體、白細(xì)胞、血小板、引起反應(yīng)。激活了補(bǔ)體C3，從而加重溶血。自身免疫性溶血性貧血，輸血后提供了異體抗體、補(bǔ)體、使溶血加重。42（二）輸血治療輸血可以改善病人的情況，但有時(shí)使病情加重，嚴(yán)（三）脾切除對(duì)遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥有較好的療效，對(duì)自身免疫性溶貧激素治療無(wú)效者、海洋性貧血、不穩(wěn)定血紅蛋白病、丙酮酸激酶缺乏癥有效。43（三）脾切除對(duì)遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥有較好的療效，對(duì)自身免（四）對(duì)癥治療出現(xiàn)休克心衰時(shí)，抗休克和抗心衰治療；急性腎功能衰竭做血透；血管內(nèi)溶血嚴(yán)重時(shí)給堿化尿液、碳酸氫鈉。

44（四）對(duì)癥治療出現(xiàn)休克心衰時(shí)，抗休克和抗心衰治療；急性腎功能

溶血性貧血

hemolyanemia

45

溶血性貧血

hemolyanemia1

【概述】溶血：是指紅細(xì)胞遭破壞，壽命縮短的過(guò)程。溶血性貧血：（hemolyanemia，HA）：是由于紅細(xì)胞壽命縮短（縮短于15～0天）超過(guò)骨髓造血代償能力時(shí)出現(xiàn)的貧血。溶血性疾病：紅細(xì)胞壽命縮短破壞增加，但骨髓造血功能足以代償，臨床上不出現(xiàn)貧血癥狀（骨髓有正常造血6~8倍的代償能力）。46

【臨床分類(lèi)】按發(fā)病機(jī)制，溶血性貧血的臨床分類(lèi)如下：一、紅細(xì)胞自身異常性溶血性貧血47【臨床分類(lèi)】3（一）紅細(xì)胞膜異常性溶血性貧血

1、遺傳性紅細(xì)胞膜缺陷：如遺傳性球形細(xì)胞增多癥、遺傳性棘形細(xì)胞增多癥、遺傳性口形細(xì)胞增多癥等。

2、獲得性血細(xì)胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）錨連膜蛋白異常：如陣發(fā)性睡眠血紅蛋白尿（PNH）。

【臨床分類(lèi)】48（一）紅細(xì)胞膜異常性溶血性貧血

1、遺傳性紅細(xì)胞膜缺陷：如（二）遺傳性紅細(xì)胞酶缺乏溶血性貧血

紅細(xì)胞糖代謝酶系、核苷代謝酶系、氧化還原酶系等發(fā)生缺陷均可導(dǎo)致HA。

1、

糖磷酸途徑酶缺陷：如葡萄糖－6－磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏等。

2、無(wú)氧糖酵解途徑酶缺陷：丙酮酸激酶缺乏等。

【臨床分類(lèi)】49（二）遺傳性紅細(xì)胞酶缺乏溶血性貧血

紅細(xì)胞糖代謝酶系、核苷（三）珠蛋白異常性溶血性貧血

1、

遺傳性血紅蛋白?。ㄖ榈鞍咨烧系K性貧血）

（1）珠蛋白肽鏈量的異常：如海洋性貧血。

（2）珠蛋白肽鏈結(jié)構(gòu)的異常：如不穩(wěn)定血紅蛋白病，血紅蛋白病S、C、D、E等。

【臨床分類(lèi)】50（三）珠蛋白異常性溶血性貧血

1、

遺傳性血紅蛋白病（珠蛋四.血紅素異常所致的溶血性貧血

（1）先天性紅細(xì)胞卟啉代謝異常致紅細(xì)胞生成性血卟啉病。根據(jù)異常生成的卟啉種類(lèi)，又分為原卟啉型、尿卟啉型和糞卟啉型。

（2）鉛中毒

影響血紅素合成可發(fā)生溶血。【臨床分類(lèi)】51四.血紅素異常所致的溶血性貧血

（1）先天性紅細(xì)胞卟啉代謝異（一）免疫性溶血性貧血1、自身免疫性溶血性貧血

溫抗體或冷抗體型。原發(fā)性或繼發(fā)性（如SLE、病毒或藥物等）。2、同種免疫性溶血性貧血

如血型不符的輸血反應(yīng)、新生兒HA等。二、紅細(xì)胞周?chē)h(huán)境異常所致的溶血性貧血【臨床分類(lèi)】52（一）免疫性溶血性貧血二、紅細(xì)胞周?chē)h(huán)境異常所致的溶血性貧血（二）血管性溶血性貧血

1、血管壁異常

心臟瓣膜病和人工心瓣膜、血管炎病等。2、微血管病性溶血性貧血

血栓性血小板減少性紫癜/溶血尿毒征綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、敗血癥等。3、血管壁受到反復(fù)擠壓

行軍性是足掌受到反復(fù)撞擊引起紅細(xì)胞機(jī)械性破壞而出現(xiàn)的血管內(nèi)溶血；53（二）血管性溶血性貧血

1、血管壁異常心臟瓣膜病和人工心（三）生物因素

蛇毒、瘧疾、黑熱病等。（四）理化因素

大面積燒傷、血漿中滲透壓改變和化學(xué)因素如苯肼、亞硝酸鹽類(lèi)、氯酸鹽類(lèi)等中毒，可引起獲得性高鐵血紅蛋白血癥并發(fā)溶血。54（三）生物因素10紅細(xì)胞膜的正常結(jié)構(gòu)是保持紅細(xì)

胞的可變性、柔韌性和穩(wěn)定性的重要

條件。正常紅細(xì)胞在血液循環(huán)中不斷遭到機(jī)械性損傷，仍能保持其完整性，與下列因素有關(guān)：

【發(fā)病機(jī)制】55紅細(xì)胞膜的正常結(jié)構(gòu)是保持紅細(xì)

胞的可變性、柔韌性和穩(wěn)定性的重⒈

正常紅細(xì)胞形態(tài)

呈雙凹盤(pán)形，有可塑性，在通過(guò)狹小的微循環(huán)時(shí)，需要變形才能通過(guò)，如血液流經(jīng)脾竇基底膜上5um以下直徑的小孔也不被破裂。而紅細(xì)胞這種可塑性有賴于紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和膜的功能正常、有賴于紅細(xì)胞的酶和能量代謝正常，有賴于血紅蛋白結(jié)構(gòu)的正常。三者中任何一項(xiàng)異常均可使紅細(xì)胞的完整性受損而發(fā)生溶血。

56⒈正常紅細(xì)胞形態(tài)

呈雙凹盤(pán)形，有可塑性，在通過(guò)狹⒉

正常紅細(xì)胞形態(tài)與紅細(xì)胞外界條件恒定有關(guān)：

（1）血液酸堿度

（2）單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能正常

（3）血液中不存在紅細(xì)胞紅細(xì)胞凝集素和抗體。

57⒉正常紅細(xì)胞形態(tài)與紅細(xì)胞外界條件恒定有關(guān)：

（1）血液酸堿

紅細(xì)胞膜的異常是溶血發(fā)生的主要機(jī)制，可有以下4種方式：【發(fā)病機(jī)制】58紅細(xì)胞膜的異常是溶血發(fā)生的【發(fā)病機(jī)制】14

①紅細(xì)胞膜支架異常：

紅細(xì)胞形態(tài)發(fā)生改變，如遺傳球形細(xì)胞或橢圓形細(xì)胞增多癥等，可變性、柔韌性性降低，這種異常形態(tài)的紅細(xì)胞容易在單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞。紅細(xì)胞膜面積減少，細(xì)胞面積/體積比例小。異形紅細(xì)胞脆性增加易受破壞，壽命縮短。

【發(fā)病機(jī)制】59

①紅細(xì)胞膜支架異常：

紅細(xì)胞形態(tài)發(fā)生改變，如遺②紅細(xì)胞膜對(duì)陽(yáng)離子的通透性發(fā)生改變

紅細(xì)胞沒(méi)有線粒體，ATP的來(lái)源只能通過(guò)無(wú)氧糖酵解途徑和磷酸戊糖旁路產(chǎn)生，如丙酮激酶缺乏癥時(shí)紅細(xì)胞膜對(duì)陽(yáng)離子的通透性發(fā)生改變，紅細(xì)胞內(nèi)K＋漏出，Na＋滲入增加，從而使紅細(xì)胞的穩(wěn)定性發(fā)生破壞。Na＋滲入細(xì)胞內(nèi)，→細(xì)胞膨脹破裂。

【發(fā)病機(jī)制】60②紅細(xì)胞膜對(duì)陽(yáng)離子的通透性發(fā)生改變

紅細(xì)胞沒(méi)

【發(fā)病機(jī)制】

③紅細(xì)胞膜吸附有凝集抗體、不完全抗體或補(bǔ)體

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿時(shí)，紅細(xì)胞膜的錨連膜蛋白有缺陷，使紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體不穩(wěn)定，在酸性環(huán)境中易于溶血。

自身免疫性溶血性貧血時(shí)，紅細(xì)胞膜上吸附的IgG或C3補(bǔ)體，被致敏的紅細(xì)胞易被單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)的巨噬細(xì)胞所破壞，

61

【發(fā)?、?/p>

紅細(xì)胞膜化學(xué)成分的改變

（膜脂質(zhì)成分的變化）如無(wú)β

脂蛋白血癥時(shí)，因紅細(xì)胞膜膽固醇含量增加而卵磷脂含量較低，從而使紅細(xì)胞呈棘狀。各種異形紅細(xì)胞脆性增加易受破壞，壽命縮短。

【發(fā)病機(jī)制】62④紅細(xì)胞膜化學(xué)成分的改變（膜脂質(zhì)成分的變化）如無(wú)β脂

（二）血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)的異常由于血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)的異常（如血紅蛋白病等），使分子間易發(fā)生聚集或形成結(jié)晶，導(dǎo)致紅細(xì)胞硬度增加，無(wú)法通過(guò)直徑比它小的微循環(huán)而被單核－巨噬細(xì)胞所吞噬，如地中海貧血，是由于過(guò)多的α鏈、β鏈、γ鏈在紅細(xì)胞內(nèi)聚集和沉淀，使紅細(xì)胞硬度增加。不穩(wěn)定血紅蛋白病，是由于珠蛋白很不穩(wěn)定，易被氧化作用破壞血紅蛋血，導(dǎo)致海因小體（heinzbody）形成。含有這種堅(jiān)硬珠蛋白變性小體的紅細(xì)胞，極易被脾索阻滯而清除?！景l(fā)病機(jī)制】63（二）血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)的異常【發(fā)病機(jī)制】19（三）機(jī)械性因素

①創(chuàng)傷性心源機(jī)械性因素

人工機(jī)械瓣膜等對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷所致；

②行軍性血紅蛋白尿：是足掌受到反復(fù)撞擊引起紅細(xì)胞機(jī)械性破壞而出現(xiàn)的血管內(nèi)溶血；

③微血管病性溶血性貧血：指DIC、TTP和溶血尿毒癥綜合征時(shí)，微血管內(nèi)形成血小板血栓或纖維蛋白條索，當(dāng)循環(huán)的細(xì)胞被貼附后，由于血流不斷沖擊，

受到機(jī)械性損傷而溶血?！景l(fā)病機(jī)制】64（三）機(jī)械性因素

①創(chuàng)傷性心源機(jī)械性因素

人工機(jī)械瓣膜等對(duì)紅二

、

血紅蛋白的不同降解途徑

異常紅細(xì)胞從血液循環(huán)中清除，主要通過(guò)3條途徑

①

凡較微異常的紅細(xì)胞可被脾臟內(nèi)清除。

②

凡顯著異常的紅細(xì)胞除在脾臟內(nèi)清除外可被其它單核－巨噬細(xì)胞所吞噬，如肝枯否氏細(xì)胞等清除。

③

.如紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性遭受破壞則在循環(huán)血液中即被破壞

65二、血紅蛋白的不同降解途徑

異常紅細(xì)胞從血液循環(huán)中清除，（一）

血管內(nèi)溶血：是紅細(xì)胞的完整性遭受破壞則在循環(huán)血液中即被破壞。

血管內(nèi)溶血，血紅蛋白大量分解有以下變化：

⒈

血紅蛋白血癥：正常血漿微量游離Hｂ10～40㎎/L，血管內(nèi)溶血時(shí)，血漿游離Hｂ可高達(dá)1000㎎/L以上。

⒉

血清結(jié)合珠蛋白降低：正常血清含量0.5～1.5g/L，血管內(nèi)溶血后，1分子的結(jié)合珠蛋白可結(jié)合1分子的游離Hｂ，結(jié)合體分子量大，不能通過(guò)腎小球排出，這種結(jié)合體由肝細(xì)胞從血中清除。

66（一）

血管內(nèi)溶血：是紅細(xì)胞的完整性遭受破壞則在循環(huán)血液⒊血紅蛋白尿：

當(dāng)血漿中游離Hｂ超過(guò)結(jié)合珠蛋白所能結(jié)合的量，未被結(jié)合的游離Hｂ能通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，多余的游離Hｂ→血紅蛋白尿。

⒋

含鐵血黃素尿

：慢性溶血時(shí)，未被結(jié)合的游離血紅蛋白能從腎小球?yàn)V出，在腎小管上皮細(xì)胞濾出的游離血紅蛋白可部分被重吸收，在腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)分解為卟啉、鐵及珠蛋白，未被輸送的鐵以鐵蛋白或含鐵血黃素的形式沉積在腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)。上皮細(xì)胞脫落隨尿排出，即成為含鐵血黃素尿。

血管內(nèi)溶血常見(jiàn)的疾?。貉筒环妮斞⑤斎氲蜐B性溶液、PNH、微血管病性溶血、藥物、燒傷、感染。

67⒊血紅蛋白尿：當(dāng)血漿中游離Hｂ超過(guò)結(jié)合珠蛋白所能結(jié)合的量（二）血管外溶血

：異常的紅細(xì)胞由單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞，主要在脾臟內(nèi)清除。

紅細(xì)胞→單核－巨噬細(xì)胞破壞→血紅蛋白→珠蛋白和血紅素，血紅素分解為鐵、卟啉。鐵被再利用，

卟啉分解→游離膽紅素（間接膽紅素）↑→肝臟→與葡萄糖醛酸結(jié)合→直接（結(jié)合）膽紅素從膽汁排出?！懼薪Y(jié)合膽紅素→腸道→細(xì)菌作用→還原→糞膽原↑→大便排出。

少量糞膽原→腸道重吸收血循環(huán)→肝臟→膽汁→腸道（糞膽原的腸肝循環(huán)）

→腎臟排出（尿膽原↑）

68（二）血管外溶血：異常的紅細(xì)胞由單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞，主血管外溶血特點(diǎn)

①間接膽紅素升高；

②直接膽紅素間正?；蜉p度升高；③尿膽原增多

④糞膽原增多；⑤尿膽紅素陰性。

多見(jiàn)的疾病：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、溫抗體自身免疫性溶血性貧血、血紅蛋白病。

無(wú)效性紅細(xì)胞生成或稱原位溶血：

指骨髓內(nèi)的幼紅細(xì)胞在釋放入血循環(huán)之前已在骨髓內(nèi)破壞，可伴有黃疸。是一種血管外溶血。常見(jiàn)于巨幼細(xì)胞性貧血、MDS等。

69血管外溶血特點(diǎn)

①間接膽紅素升高；②直接膽紅素間正

三、骨髓中紅系造血代償性增生（一）網(wǎng)織紅細(xì)胞增多溶貧時(shí)→Hｂ分解產(chǎn)物刺激造血系統(tǒng)→骨髓幼紅細(xì)胞代償性增生，RC一般可達(dá)5％～20％。（二）外周血中出現(xiàn)有核紅細(xì)胞，主要是晚幼紅細(xì)胞，嚴(yán)重溶血時(shí)，可見(jiàn)毫－膠小體和卡波氏環(huán)和幼粒細(xì)胞。（三）骨髓幼紅細(xì)胞增生：以中幼紅細(xì)胞和晚幼紅細(xì)胞最多，形態(tài)正常，幼紅細(xì)胞達(dá)50％，粒紅比例下降或倒置。70三、骨髓中紅系造血代償性增生26

急性溶血性貧血：一般起病急，呈急性過(guò)程，可在短期內(nèi)大量血管內(nèi)溶血，急性溶血時(shí)由于溶血產(chǎn)物引起腎小管阻塞、細(xì)胞壞死，常伴有全身癥狀，畏寒，發(fā)燒，腰背酸痛，黃疸明顯，面色蒼白和血紅蛋白血尿。嚴(yán)重者出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭和急性腎衰。【臨床表現(xiàn)】71急性溶血性貧血：【臨床表現(xiàn)】27

慢性溶血性貧血：

以血管外溶血多見(jiàn)，有貧血、黃疸、肝、脾腫大三大特征。長(zhǎng)期高膽

紅素血癥可并發(fā)膽石癥和肝功能損害。嬰幼兒時(shí)期起病者可有骨骼改變。多無(wú)血紅蛋白尿，切脾有效。

【臨床表現(xiàn)】72慢性溶血性貧血：

以血管外溶血多見(jiàn)，有貧血、黃疸、肝一、提示溶血的實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）提示血管內(nèi)溶血的實(shí)驗(yàn)室檢查：

⒈

游離血紅蛋白

：

正常血漿微量游離Hｂ10～40㎎/L，血管內(nèi)溶血時(shí)，血漿游離Hｂ可高達(dá)1000㎎/L以上。

⒉血清結(jié)合珠蛋白：血管內(nèi)溶血后血清結(jié)合珠蛋白降低。

⒊血紅蛋白尿：血紅蛋白尿時(shí)尿常規(guī)隱血陽(yáng)性，尿蛋白陽(yáng)性，紅細(xì)胞陰性。

⒋

含鐵血黃素尿：主要見(jiàn)于慢性血管內(nèi)溶血。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

73一、提示溶血的實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）提示血管內(nèi)溶血的實(shí)驗(yàn)室檢查：（二）提示血管外溶血的實(shí)驗(yàn)室檢查：

⒈高膽紅素血癥：總膽紅素增高，以間接膽紅素增高為主，慢性溶血性貧血患者長(zhǎng)期高膽紅素血癥可并肝功能損害。

⒉尿膽原增多、糞膽原增多。

（三）其他提示紅細(xì)胞破壞增多的檢查：

⒈乳酸脫氫酶升高：紅細(xì)胞內(nèi)無(wú)線粒體，能量代謝通過(guò)無(wú)氧糖酵解途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)。紅細(xì)胞破壞時(shí)血清LDH升高。

⒉外周血涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)破碎紅細(xì)胞。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】74（二）提示血管外溶血的實(shí)驗(yàn)室檢查：

⒈高膽紅素血癥：總膽二、提示骨髓代償性增生的實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）網(wǎng)織紅細(xì)胞增多溶貧時(shí)RC一般可達(dá)5％～20％。

（二）外周血中出現(xiàn)有核紅細(xì)胞，主要是晚幼紅細(xì)胞，嚴(yán)重溶血時(shí)，可見(jiàn)毫－膠小體和卡波氏環(huán)和幼粒細(xì)胞。

（三）骨髓幼紅細(xì)胞增生：以中幼紅細(xì)胞和晚幼紅細(xì)胞最多，形態(tài)正常，幼紅細(xì)胞達(dá)50％，粒紅比例下降或倒置。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】75二、提示骨髓代償性增生的實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）網(wǎng)織紅細(xì)胞增多

（一）紅細(xì)胞形態(tài)改變血片中可見(jiàn)球形紅細(xì)胞增多或其他紅細(xì)胞畸形，如靶形、鐮形、橢園形、棘形、破碎細(xì)胞等。

（二）紅細(xì)胞吞噬現(xiàn)象及自身凝集反應(yīng)自身抗體、補(bǔ)體等吸附在紅細(xì)胞膜上，骨髓涂片可觀察到巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象。

三、提示紅細(xì)胞有缺陷、壽命縮短的實(shí)驗(yàn)室檢查76

（一）紅細(xì)胞形態(tài)改變血片中可見(jiàn)球形紅細(xì)胞增多或其他紅細(xì)（三）變性珠蛋白小體（海因小體）是紅細(xì)胞內(nèi)變性珠蛋白的包涵體。經(jīng)體外活體染色（煌焦油藍(lán)）后，顯微鏡下可見(jiàn)紅細(xì)胞內(nèi)大小顆粒的折光小體。檢查不穩(wěn)定血紅蛋白病和G6PD酶缺乏。

（四）紅細(xì)胞滲透性脆性異常主要測(cè)定紅細(xì)胞膜有無(wú)異常，

（五）紅細(xì)胞壽命縮短放射性核素51Cr標(biāo)記紅細(xì)胞的方法來(lái)測(cè)定。

三、提示紅細(xì)胞有缺陷、壽命縮短的實(shí)驗(yàn)室檢查

。77（三）變性珠蛋白小體（海因小體）是紅細(xì)胞內(nèi)變性珠蛋白的包

診斷分二步進(jìn)行：確定是否有溶貧；確定那一種或是什么原因引起。一.明確是否有溶血性貧血（一）詳細(xì)詢問(wèn)病史（二）臨床表現(xiàn)【診斷】78診斷分二步進(jìn)行：確定是否有溶貧；確定那一種或是什么原（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

⒈紅細(xì)胞壽命縮短是最直接、最確實(shí)證據(jù)。

⒉紅細(xì)胞破壞過(guò)多的表現(xiàn)

⑴RBC、Hｂ↓，多呈正細(xì)胞、正色素性貧血，外周血涂片發(fā)現(xiàn)破碎紅細(xì)胞。

⑵血清總膽紅素增高，以間接膽紅素增高為主⑶尿膽原增多、糞膽原