教你如何書寫正規(guī)病歷

關(guān)于教你如何書寫正規(guī)病歷第一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日入院記錄

一般項(xiàng)目

姓名、性別、年齡、工作單位、住址等均須按要求正確填寫，具體要求如下：

1）年齡應(yīng)寫明單位，不能以“成人”或以字母表示單位

2）婚姻應(yīng)寫明未婚、已婚、喪偶或離婚

3）出生地應(yīng)寫明?。ㄊ?、自治區(qū)）、縣（市）

4）職業(yè)應(yīng)寫明具體工種第二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日5）工作單位應(yīng)寫全稱

6）家庭地址應(yīng)寫到村或門牌號(hào)

7）入院日期和記錄日期應(yīng)寫全年、月、日、時(shí)，急診病人應(yīng)具體到分鐘

8）病史陳述者非患者本人則須記錄代訴者及其與患者的關(guān)系

9）應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄第三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日主訴主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間若有多個(gè)主要癥狀，須按發(fā)生的先后順序排列若同時(shí)患有多種主要疾病，應(yīng)分別列出主訴原則上不能用診斷或輔助檢查結(jié)果代替癥狀簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20個(gè)字

第四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日現(xiàn)病史按癥狀（或體征）發(fā)生的時(shí)間順序書寫，圍繞重點(diǎn)并求得系統(tǒng)，內(nèi)容包括：發(fā)病情況主要癥狀、體征的特點(diǎn)和演變情況；伴隨癥狀發(fā)病以來(lái)的診治情況與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料一般情況與目前疾病直接有關(guān)的病史尚需給予治療的其他疾病情況第五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確有鑒別診斷資料第六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日既往史過(guò)去健康狀況，如體質(zhì)、抵抗力、勞動(dòng)力等疾病史：重要的疾病史、傳染病史、外傷史、手術(shù)史、中毒史、過(guò)敏史、輸血史及其他病史按先后順序簡(jiǎn)要記錄疾病發(fā)生的時(shí)間及治療結(jié)果如無(wú)傳染病史，亦須將與目前疾病有關(guān)而確未發(fā)生的傳染病名稱記入并說(shuō)明

第七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日藥物過(guò)敏史：應(yīng)記錄致敏藥物、發(fā)生時(shí)間、癥狀及就診情況，如無(wú)藥物過(guò)敏史亦須說(shuō)明。應(yīng)記錄成癮的藥物名稱和使用情況。

預(yù)防接種史：應(yīng)記錄種類和最近一次接種日期。系統(tǒng)回顧：應(yīng)記錄既往各系統(tǒng)中重要的陽(yáng)性癥狀或有鑒別意義的陰性表現(xiàn)第八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日個(gè)人史

出生地、生長(zhǎng)史及居住時(shí)間較長(zhǎng)的地區(qū)和時(shí)間，有無(wú)地方病接觸史有無(wú)疫區(qū)居留史（包括疫水、疫源接觸史）生活和飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、冶游史等從事的工種、年限及勞動(dòng)條件，有無(wú)毒物及放射物質(zhì)接觸史夫妻及家庭關(guān)系是否和睦兒科病歷須記錄出生史、喂養(yǎng)史及生長(zhǎng)發(fā)育史

第九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日月經(jīng)、婚姻及生育史

1）月經(jīng)史記錄方式如下：

經(jīng)期（天）

初潮年齡---------------末次月經(jīng)時(shí)間（或月經(jīng)周期（天）

閉經(jīng)年齡），均以阿拉伯?dāng)?shù)字表示。此外，還應(yīng)記錄月經(jīng)量、色澤、性質(zhì)、有無(wú)痛經(jīng)及白帶的量和性狀等。

第十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日婚姻史是否結(jié)婚，結(jié)婚年齡及配偶健康狀況。如喪偶，應(yīng)記錄死亡原因及死亡時(shí)間。生育史生育情況的記錄方式：足月產(chǎn)次數(shù)-早產(chǎn)次數(shù)-流產(chǎn)次數(shù)-現(xiàn)存子女?dāng)?shù)，分別以阿拉伯?dāng)?shù)字表示。有子女者應(yīng)順序記錄子女的健康情況

第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日家族史

1）家族中有無(wú)類似疾病患者

2）直系親屬的健康狀況，有無(wú)傳染性疾病

3）有無(wú)遺傳性或具有遺傳傾向的疾病

4）直系親屬如有死亡，應(yīng)記錄死亡原因和死亡時(shí)間第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日體檢要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及有關(guān)陰性體征描述準(zhǔn)確：鼻旁竇(區(qū))無(wú)壓痛皮膚鞏膜無(wú)黃疸（染）（淺表）淋巴結(jié)無(wú)腫大體征：不能用病名或癥狀描述用詞不能模棱兩可。心濁音界擴(kuò)大不明顯肝脾觸及不滿意第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查

患者入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果：應(yīng)寫明檢查日期、檢查醫(yī)院（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的名稱及檢查結(jié)果如果入院前沒(méi)做檢查，則在輔助檢查下面注明未做，并以括號(hào)將"未做"二字括起來(lái)

第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日家屬簽字病史已閱，屬實(shí)第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日再（多）次入院記錄

患者因同一種疾病在同一醫(yī)院住院出院不滿一年而再次或多次住院時(shí)書寫的記錄。記錄內(nèi)容及要求如下：

1、標(biāo)明本次住院次數(shù)，如：再次入院記錄、第X次入院記錄。

2、一般項(xiàng)目（同入院記錄）。

3、主訴。第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

4、現(xiàn)病史簡(jiǎn)述以往歷次在本院的住院診療經(jīng)過(guò)，然后詳細(xì)描述上次出院后至本次入院前的病情及治療經(jīng)過(guò)。

5、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚姻及生育史、家族史等如無(wú)特殊變化或補(bǔ)充，可注明參閱前次病歷。

6、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等的書寫要求與入院記錄相同。

7、應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日首次病程記錄

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、主訴、病史要點(diǎn)、體格檢查（主要陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征）、輔助檢查、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等在最上一行頂格書寫記錄日期和時(shí)間，在同一行居中標(biāo)明“首次病程記錄”小標(biāo)題由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在下班前（8小時(shí)內(nèi)）完成第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日日常病程記錄病情變化情況(癥狀\體征變化)重要輔助檢查結(jié)果的記錄\分析及臨床意義上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)\會(huì)診意見(jiàn)\各級(jí)醫(yī)師分析討論意見(jiàn)所采取的診療措施及效果,出現(xiàn)的不良反應(yīng)重要醫(yī)囑更改及理由向患者及親屬告知的重要事項(xiàng)（病情及預(yù)后、治療方案交待）各種診療操作第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃四部分第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日日常病程記錄要求對(duì)病危患者每天至少記錄1次病程記錄；對(duì)病重患者至少2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察，要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施要記錄診治過(guò)程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情變化情況及上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見(jiàn)第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求：病?；颊呙刻臁⒉≈夭∪酥辽?天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人3天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。對(duì)診斷不清、治療不順利的疑難危重病人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)科室相關(guān)記錄術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天病程記錄；術(shù)前小結(jié)；中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成術(shù)后需連續(xù)記錄3天病程記錄，此間，

要有手術(shù)者或主治醫(yī)師查房記錄第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)、特處檢查（治療）輸血、自費(fèi)項(xiàng)目要有同意書自動(dòng)出院、放棄搶救要有患者或家屬簽字

第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日疑難、危重病例討論記錄入院三天后未確診或療效不確切者，一周內(nèi)討論；危重者應(yīng)及時(shí)討論經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將討論情況記入科室疑難、危重病例討論記錄本內(nèi)，并及時(shí)記入病歷中記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)、記錄人簽名等

第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日會(huì)診記錄

病人在住院期間，因病情需要而邀請(qǐng)其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)診時(shí)，由經(jīng)管醫(yī)師填寫“會(huì)診單”。內(nèi)容包括：患者姓名、病室、床位號(hào)，簡(jiǎn)要病情、目前診斷、已實(shí)施的主要治療措施及效果，請(qǐng)求會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診的科別、醫(yī)師簽名、日期和時(shí)間等急、危患者的會(huì)診應(yīng)在會(huì)診單左上角注明"急"字，并注明送出的時(shí)間（應(yīng)具體到分鐘）

第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

被邀請(qǐng)會(huì)診的科室接到會(huì)診單后，急會(huì)診應(yīng)15分鐘內(nèi)到達(dá)，其他會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診醫(yī)師直接在會(huì)診單上書寫會(huì)診意見(jiàn)內(nèi)容包括：對(duì)病史、體征的補(bǔ)充，對(duì)病情的分析、診斷及進(jìn)一步檢查治療的意見(jiàn)，會(huì)診醫(yī)師所在的科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診醫(yī)師簽名及會(huì)診時(shí)間等

第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)知情同意書

凡手術(shù)病人原則上都應(yīng)由主刀醫(yī)師或第一助手進(jìn)行術(shù)前談話，并由患者或被授權(quán)人簽署手術(shù)同意書采用統(tǒng)一印制的專頁(yè)書寫記錄內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)方式、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前準(zhǔn)備、防范措施、患方簽名及與患者的關(guān)系、主刀醫(yī)師簽名及簽名日期等

第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日麻醉知情同意書

凡手術(shù)病人原則上都應(yīng)由施麻醉者進(jìn)行麻醉前談話，并由患者或被授權(quán)人簽署麻醉同意書采用統(tǒng)一印制的專頁(yè)書寫記錄內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、擬施麻醉名稱及方式、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、防范措施、患方簽名及與患者的關(guān)系、麻醉醫(yī)師簽名及簽名日期等第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日特殊檢查（治療）知情同意書在實(shí)施特殊檢查（治療）前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或被授權(quán)人告知特殊檢查（治療）的相關(guān)情況，并由患者或被授權(quán)人簽署特殊檢查（治療）知情同意書記錄內(nèi)容包括：特殊檢查（治療）項(xiàng)目的名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、防范措施及注意事項(xiàng)、患方簽名及與患者的關(guān)系、醫(yī)師簽名及簽名日期等第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日下列檢查（治療）應(yīng)簽署知情同意書

有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查（治療）因患者體質(zhì)特殊或病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果的危險(xiǎn)的檢查（治療）臨床試驗(yàn)性檢查（治療）可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查（治療如無(wú)印制的專用知情同意書，可接在病程記錄下面書寫診療知情同意記錄，記錄內(nèi)容同第2條要求

第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日出院記錄

由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成接在出院當(dāng)日病程記錄后面書寫（或使用印刷的專頁(yè)）記錄內(nèi)容包括：入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、住院天數(shù)、入院情況、診治經(jīng)過(guò)、出院情況（含療效評(píng)價(jià)）、出院醫(yī)囑（包括出院具體帶藥情況及用法、復(fù)診時(shí)間和其他注意事項(xiàng)）、醫(yī)師簽名等

第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日死亡記錄

凡住院死亡病例一般應(yīng)在一周內(nèi)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持病例討論，分析死亡原因，總結(jié)診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將討論情況記入科室死亡病例討論記錄本內(nèi)，并及時(shí)記在病歷中；接在“死亡記錄”下面書寫記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)、記錄人簽名等

第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日單項(xiàng)否決內(nèi)容缺入院記錄(實(shí)習(xí))醫(yī)師代寫視為缺入院記錄未在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄*缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷