第四節(jié)-支氣管哮喘患者的護(hù)理-《內(nèi)科護(hù)理》課件

第四節(jié)支氣管哮喘患者的護(hù)理《內(nèi)科護(hù)理》課件第四節(jié)支氣管哮喘患者的護(hù)理《內(nèi)科護(hù)理》課件1案例病例：患者，女性，22歲,因去公園賞花，出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴喘息1h入院，體格檢查：體溫36.4℃，脈搏90/分，呼吸28/分，血壓115/80mmHg,視診口唇發(fā)紺，桶狀胸，聽(tīng)診兩肺布滿哮鳴音，診斷為支氣管哮喘。

分析：1.如何對(duì)患者進(jìn)行病情觀察？2.如何配合醫(yī)生控制患者的急性發(fā)作？案例病例：患者，女性，22歲,因去公園賞花，2概述

支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，并引起氣道狹窄。表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶和咳嗽癥狀。全球約有3億患者，近年來(lái)兒童患病率的升高，引起了廣泛關(guān)注，老年人群患病率也有增高的趨勢(shì)。

重點(diǎn)提示：氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)。概述支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)是由多種細(xì)胞（3概述

哮喘發(fā)作時(shí)支氣管壁平滑肌收縮、粘膜水腫、分泌物增多，支氣管腔狹窄。概述4一、護(hù)理評(píng)估（一）致病因素病因尚不完全清楚。患者個(gè)體過(guò)敏性體質(zhì)及外界環(huán)境的影響是發(fā)病的危險(xiǎn)因素。哮喘與多基因遺傳有關(guān)，同時(shí)受遺傳因素和環(huán)境因素雙重影響。

1.個(gè)體因素約2/3的患者有家族遺傳史，研究表明人類哮喘基因與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，在哮喘的發(fā)病中起重要作用。一、護(hù)理評(píng)估（一）致病因素5一、護(hù)理評(píng)估2.環(huán)境因素

是哮喘的激發(fā)因素[1]，主要有以下幾種因素（1）吸入性變應(yīng)原:如塵螨、花粉、動(dòng)物毛屑、刺激性氣體等。（2）感染:如細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)等。（3）食物:如魚、蝦、蛋類、奶類等。（4）藥物:如普萘洛爾、阿司匹林等。（5）其他:如氣候改變、運(yùn)動(dòng)、以及情緒激動(dòng)、煩躁焦慮等心理因素。重點(diǎn)提示：哮喘主要由接觸變應(yīng)原觸發(fā)或引起。一、護(hù)理評(píng)估2.環(huán)境因素是哮喘的激發(fā)因素[1]，6一、護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況1.癥狀（1）先兆癥狀：發(fā)作前常有先兆癥狀，如打噴嚏、流淚、鼻及眼瞼發(fā)癢等。（2）典型發(fā)作表現(xiàn)：為反復(fù)發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴有哮鳴音。嚴(yán)重者出現(xiàn)張口抬肩，煩躁不安，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至發(fā)紺等[2]。有時(shí)咳嗽為唯一癥狀（咳嗽變異性哮喘）。青少年可在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難，稱運(yùn)動(dòng)性哮喘。發(fā)作常有季節(jié)性，日輕夜重（夜間及凌晨發(fā)作或加重）。一、護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況7一、護(hù)理評(píng)估

（3）重癥哮喘：又稱哮喘持續(xù)狀態(tài)，指發(fā)作性嚴(yán)重呼吸困難持續(xù)24h以上[3]。多因呼吸道感染未控制、持續(xù)接觸大量過(guò)敏原、治療不當(dāng)或突然停用糖皮質(zhì)激素引起。主要表現(xiàn)為煩躁不安，張口呼吸，面色蒼白，大汗淋漓，并可出現(xiàn)意識(shí)障礙、發(fā)紺等。如搶救不及時(shí)，患者可因嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

重點(diǎn)提示：重癥哮喘常危及患者生命，應(yīng)掌握其評(píng)估要點(diǎn)，以利病情觀察和及時(shí)搶救。

一、護(hù)理評(píng)估（3）重癥哮喘：又稱哮喘持續(xù)狀態(tài)，指發(fā)作8一、護(hù)理評(píng)估2.體征

（1）非發(fā)作期體檢可無(wú)異常。（2）發(fā)作期胸廓呈過(guò)度充氣征，雙肺可聞及廣泛哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。（3）嚴(yán)重哮喘如出現(xiàn)心率快，奇脈，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺等，但無(wú)哮鳴音出現(xiàn)，稱之為寂靜胸[4]。一、護(hù)理評(píng)估2.體征9一、護(hù)理評(píng)估3.分期根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期。

(1)急性發(fā)作期：指胸悶、氣促、咳嗽等癥狀突然發(fā)生或加劇，多有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)而誘發(fā)。

(2)慢性持續(xù)期：指哮喘患者雖無(wú)急性發(fā)作，但在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍有不同頻率和（或）不同程度的哮喘癥狀。

(3)緩解期：無(wú)哮喘的癥狀、體征，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平且維持4周以上。4.并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、肺不張、肺氣腫和慢性肺源性心臟病等一、護(hù)理評(píng)估3.分期根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為急性發(fā)作期、10一、護(hù)理評(píng)估（三）心理社會(huì)狀況哮喘發(fā)作時(shí)的呼吸困難、瀕死感，易致患者精神緊張，甚至恐懼；若哮喘連續(xù)發(fā)作，患者易對(duì)醫(yī)護(hù)人員或藥物產(chǎn)生依賴心理；癥狀緩解后，患者擔(dān)心哮喘復(fù)發(fā)，感到焦慮不安。（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血常規(guī)檢查

過(guò)敏性哮喘者嗜酸性粒細(xì)胞增多，并發(fā)感染時(shí)白細(xì)胞增多。外源性哮喘IgE增高[5]。2.痰液檢查痰涂片可見(jiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞。一、護(hù)理評(píng)估（三）心理社會(huì)狀況11一、護(hù)理評(píng)估3.呼吸功能檢查（1）通氣功能檢測(cè)：發(fā)作期呈阻塞性通氣功能障礙，緩解期通氣功能指標(biāo)逐漸恢復(fù)。（2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)：可測(cè)定氣道反應(yīng)性。吸入激發(fā)劑后哮喘患者通氣功能下降，氣道阻力增加。（3）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：用以判斷氣流受限的可逆性。（4）呼氣峰值流速及其變異率測(cè)定：反映氣道通氣功能的變化。

一、護(hù)理評(píng)估3.呼吸功能檢查12一、護(hù)理評(píng)估4.動(dòng)脈血?dú)夥治鱿l(fā)作時(shí)PaO2可有不同程度下降。輕、中度哮喘由于過(guò)度通氣可使PaCO2下降，表現(xiàn)為呼吸性堿中毒。重度哮喘導(dǎo)致氣道嚴(yán)重阻塞，可出現(xiàn)CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。5.胸部X線檢查發(fā)作時(shí)可見(jiàn)兩肺透亮度增加[6]，充氣過(guò)度或縱隔氣腫。6.特異性變應(yīng)原檢測(cè)用可疑變應(yīng)原做皮膚變應(yīng)原測(cè)試，尋找過(guò)敏原，指導(dǎo)脫敏治療。一、護(hù)理評(píng)估4.動(dòng)脈血?dú)夥治鱿l(fā)作時(shí)PaO2可13

二、治療要點(diǎn)

本病目前無(wú)根治方法。治療目的為控制癥狀，減少發(fā)作，防止病情惡化，提高生活質(zhì)量。（一）消除病因

避免引起哮喘發(fā)作的各種誘因，其中脫離過(guò)敏原是哮喘的治療原則。二、治療要點(diǎn)本病目前無(wú)根治方法。治療目的為14二、治療要點(diǎn)（二）控制急性發(fā)作

1.解痙平喘

（1）β2受體激動(dòng)藥：可松弛支氣管平滑肌，抗氣道炎癥。是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物，如沙丁胺醇（舒喘靈）是輕度哮喘的首選藥物，不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)速，少數(shù)人可有肌肉震顫。用藥方法有定量吸入、口服或靜脈注射，吸入法為首選。

重點(diǎn)提示：β2受體激動(dòng)藥是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物，首選定量吸入法二、治療要點(diǎn)（二）控制急性發(fā)作15二、治療要點(diǎn)（2）茶堿類：有松弛支氣管平滑肌、增強(qiáng)膈肌收縮力、加強(qiáng)呼吸肌的作用，還可輕微強(qiáng)心、利尿?？煽诜蜢o脈給藥，靜脈用藥速度過(guò)快或濃度過(guò)高，可引起心律失常、血壓劇降，嚴(yán)重者可引起抽搐甚至死亡。（3）抗膽堿藥物：與β2受體激動(dòng)藥聯(lián)合吸入有協(xié)同作用，尤其適用于夜間哮喘和痰多者。二、治療要點(diǎn)（2）茶堿類：有松弛支氣管平滑肌、增強(qiáng)膈肌收縮力16二、治療要點(diǎn)（4）糖皮質(zhì)激素：是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的抗炎藥物。作用機(jī)制是抑制氣道變應(yīng)性炎癥，降低氣道高反應(yīng)性；還可抗過(guò)敏、抗微血管滲漏和間接松弛氣道平滑肌?？赏ㄟ^(guò)吸入、口服和靜脈給藥。吸入治療是長(zhǎng)期抗炎治療哮喘最常用的方法[7]。常用吸入藥物有倍氯米松、氟替卡松、布地奈德等。（5）其他藥物：白三烯調(diào)節(jié)劑有孟魯司特、扎魯司特等，鈣離子拮抗藥如硝苯地平、維拉帕米等。酮替芬和新一代組胺H1受體拮抗藥阿司咪唑、曲尼斯特。二、治療要點(diǎn)（4）糖皮質(zhì)激素：是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的抗炎17二、治療要點(diǎn)2.促進(jìn)排痰：通過(guò)補(bǔ)液、祛痰藥、超聲霧化吸入等濕化氣道，稀釋痰液，促進(jìn)排出。3.積極控制感染：根據(jù)病情選擇有效抗生素。4.氧療與輔助通氣：經(jīng)鼻導(dǎo)管、面罩或鼻罩吸氧，可緩解通氣/血流比例失調(diào)。二、治療要點(diǎn)2.促進(jìn)排痰：通過(guò)補(bǔ)液、祛痰藥、超聲霧化吸入等18二、治療要點(diǎn)（三）重癥哮喘的治療1.吸氧根據(jù)病情給予不同流量吸氧，注意加濕保溫和氣道通暢。2.靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素原則是足量、短程、靜脈給藥。3.迅速解痙平喘靜脈應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥如氨茶堿。4.控制感染酌情選用有效抗生素靜脈滴注。5.補(bǔ)液糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂。6.其他濕化氣道，促進(jìn)排痰，處理并發(fā)癥等。二、治療要點(diǎn)（三）重癥哮喘的治療19二、治療要點(diǎn)（四）慢性持續(xù)期和緩解期的治療主要治療目的是爭(zhēng)取長(zhǎng)期緩解，預(yù)防復(fù)發(fā)。1.脫離變應(yīng)原

是防治哮喘最有效的方法。

2.特異性免疫療法（脫敏療法）如采用特異性變應(yīng)原（如螨、花粉等）反復(fù)做定期皮下注射，劑量、濃度由低至高，使患者產(chǎn)生免疫耐受性而脫(減)敏。二、治療要點(diǎn)（四）慢性持續(xù)期和緩解期的治療20二、治療要點(diǎn)3.非特異性免疫療法如注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子等生物制品抑制變應(yīng)原反應(yīng)的過(guò)程。4.藥物預(yù)防常用色甘酸鈉，其機(jī)理是穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，對(duì)預(yù)防運(yùn)動(dòng)和過(guò)敏原誘發(fā)的哮喘最有效[8]。重點(diǎn)提示：糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物；吸入治療是長(zhǎng)期抗炎治療哮喘最常用的方法；.脫離變應(yīng)原是防治哮喘最有效的方法。二、治療要點(diǎn)3.非特異性免疫療法如注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子等21三、護(hù)理診斷/問(wèn)題1.低效性呼吸型態(tài)與哮喘發(fā)作時(shí)氣道狹窄有關(guān)。2.清理呼吸道無(wú)效與支氣管黏膜水腫、痰多黏稠、咳嗽無(wú)效有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病、急性呼吸衰竭。4.知識(shí)缺乏缺乏缺乏支氣管哮喘的預(yù)防保健知識(shí)。三、護(hù)理診斷/問(wèn)題1.低效性呼吸型態(tài)與哮喘發(fā)作時(shí)氣道狹窄22四、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.環(huán)境與體位脫離過(guò)敏原，維持居室溫度18～22℃，濕度50%～60%。室內(nèi)不宜擺放花草，避免使用皮毛、羽絨制品，不養(yǎng)寵物。哮喘發(fā)作時(shí)，協(xié)助患者采取坐位或半臥位，為端坐呼吸者提供床旁桌支撐，以減少體能消耗。四、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理23四、護(hù)理措施2.飲食護(hù)理給予清淡、易消化、豐富維生素、足夠熱量的飲食，避免進(jìn)食硬、冷、油炸食物。忌食易引起過(guò)敏的食物如魚、蝦、蛋、奶等。戒除煙、酒。對(duì)呼吸增快、痰液黏稠的患者鼓勵(lì)多飲水，每日飲水量2500～3000ml或遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，以糾正脫水，稀釋痰液[9]。四、護(hù)理措施2.飲食護(hù)理給予清淡、易消化、豐富維生素、足24四、護(hù)理措施3.氧療護(hù)理

（1）重度發(fā)作哮喘時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，吸氧流量為2～4L/min，（2）伴高碳酸血癥者給低流量1～2L/min吸氧。（3）注意觀察患者意識(shí)狀態(tài)和動(dòng)脈血?dú)夥治?，若患者出現(xiàn)神志改變，或（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg）時(shí)，及時(shí)準(zhǔn)備進(jìn)行機(jī)械通氣。四、護(hù)理措施3.氧療護(hù)理25四、護(hù)理措施（二）病情觀察哮喘常在夜間發(fā)作，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視和觀察。對(duì)嚴(yán)重發(fā)作，呼吸困難加重，發(fā)紺明顯或神志不清時(shí)，應(yīng)做好氣管插管、切開(kāi)或機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。四、護(hù)理措施（二）病情觀察26四、護(hù)理措施（三）用藥護(hù)理1.β2受體激動(dòng)劑遵醫(yī)囑用藥，首選吸入法，不宜長(zhǎng)期、單一、大量使用，宜與吸入激素等藥物聯(lián)合使用，用藥過(guò)程中觀察有無(wú)心悸、頭暈、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)。2.茶堿類主要不良反應(yīng)是胃腸道、心臟、和神經(jīng)系統(tǒng)毒性。緩（控）釋片必須整片吞服，不能嚼服；本藥的堿性較強(qiáng)，局部刺激性強(qiáng)，不宜肌內(nèi)注射[10]；靜脈注射速度宜慢，不超0.25mg/(kg.min),靜脈滴注維持量為0.6～0.8mg/(kg.min),以防誘發(fā)血壓下降、心律失常、心搏驟停。四、護(hù)理措施（三）用藥護(hù)理27四、護(hù)理措施3.糖皮質(zhì)激素掌握正確的藥物吸入方法，吸入藥物主要副作用為真菌感染、呼吸道不適，噴藥后應(yīng)立即用清水充分漱口，防止口咽部真菌感染；口服用藥宜在飯后；嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，不得自行減量或停藥。4.其他藥物吸入抗膽堿藥，偶有口苦或口干。少數(shù)患者吸入色甘酸鈉有咽喉不適、胸悶，偶見(jiàn)皮疹。四、護(hù)理措施3.糖皮質(zhì)激素掌握正確的藥物吸入方法，吸入藥28四、護(hù)理措施5.定量霧化吸入器和干粉吸入器的使用方法（1）定量霧化吸入器：用藥時(shí)先打開(kāi)蓋子，搖勻藥液，深呼氣至不能再呼時(shí)，將定量霧化吸入器噴嘴置于口中，雙唇含住噴口，以慢而深的方式經(jīng)口吸氣，同時(shí)用手指按壓噴藥，至吸氣末屏氣10s，使較小的霧粒沉降于氣道遠(yuǎn)端，然后緩慢呼氣，休息3min后可再重復(fù)使用1次。四、護(hù)理措施5.定量霧化吸入器和干粉吸入器的使用方法29四、護(hù)理措施（2）干粉吸入器。經(jīng)常使用的有蝶式吸入器、都寶裝置和準(zhǔn)納器。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者將藥物正確裝入干粉吸入器，吸入前先呼氣，然后用口唇含住吸嘴用力深吸氣，屏氣5～10s，用完后關(guān)閉容器。重點(diǎn)提示：掌握正確的藥物吸入法是保證哮喘治療成功的關(guān)鍵。四、護(hù)理措施（2）干粉吸入器。經(jīng)常使用的有蝶式吸入器、都寶裝30四、護(hù)理措施（四）心理護(hù)理對(duì)急性發(fā)作的患者，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，安慰患者，使患者產(chǎn)生信任和安全感。哮喘反復(fù)發(fā)作產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒者，應(yīng)指導(dǎo)家屬多給予關(guān)心和支持，鼓勵(lì)患者適當(dāng)參加體育鍛煉和社會(huì)活動(dòng)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。四、護(hù)理措施（四）心理護(hù)理對(duì)急性發(fā)作的患者，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡31五、健康指導(dǎo)

（一）疾病知識(shí)指導(dǎo)

1.指導(dǎo)患者及家屬認(rèn)識(shí)長(zhǎng)期防治哮喘的重要性，哮喘雖不能徹底治愈，但通過(guò)長(zhǎng)期適當(dāng)治療可完全有效控制其發(fā)作。2.避免可能誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素，如避免食用易導(dǎo)致過(guò)敏以及辛辣、刺激性食物，戒煙酒；不養(yǎng)寵物；避免強(qiáng)烈的精神刺激、劇烈運(yùn)動(dòng)；避免接觸刺激性氣體及預(yù)防呼吸道感染。五、健康指導(dǎo)（一）疾病知識(shí)指導(dǎo)32五、健康指導(dǎo)

3.緩解期應(yīng)加強(qiáng)身體鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)。4.對(duì)某些不可回避的過(guò)敏原，如花粉、塵螨等，可采用脫敏療法或遷移療法。（二）用藥指導(dǎo)指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑正確用藥，了解所用藥物的用法、用量及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者及家屬掌握正確的藥物吸入方法，囑患者隨身攜帶止喘霧劑，一般先吸支氣管擴(kuò)張劑，后吸抗炎氣霧劑。五、健康指導(dǎo)3.緩解期應(yīng)加強(qiáng)身體鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)。33五、健康指導(dǎo)（三）監(jiān)測(cè)病情指導(dǎo)指導(dǎo)患者識(shí)別哮喘發(fā)作的先兆征象和哮喘加重的表現(xiàn)，學(xué)會(huì)哮喘發(fā)作時(shí)的緊急自我緩解方法并做好哮喘記錄。

重點(diǎn)提示：哮喘患者的教育與管理是提高療效、減少?gòu)?fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量的重要措施。五、健康指導(dǎo)（三）監(jiān)測(cè)病情指導(dǎo)指導(dǎo)患者識(shí)別哮喘發(fā)作的先兆34討論與思考1.簡(jiǎn)述重癥哮喘患者的治療要點(diǎn)。2.支氣管哮喘患者的飲食護(hù)理有何要求？3.如何指導(dǎo)哮喘患者正確吸入藥物？討論與思考35重要知識(shí)點(diǎn)/考點(diǎn)標(biāo)柱[1]哮喘的誘發(fā)因素[2]哮喘的主要癥狀[3]何為哮喘持續(xù)狀態(tài)[4]哮喘的主要體征[5]哮喘的血常規(guī)檢查特點(diǎn)

重要知識(shí)點(diǎn)/考點(diǎn)標(biāo)柱36重要知識(shí)點(diǎn)/考點(diǎn)標(biāo)柱[6]哮喘發(fā)作時(shí)的X線特點(diǎn)[7]糖皮質(zhì)激素的作用特點(diǎn)[8]防治哮喘有效的方法[9]哮喘的飲食護(hù)理注意事項(xiàng)[10]茶堿類的用藥注意事項(xiàng)重要知識(shí)點(diǎn)/考點(diǎn)標(biāo)柱[6]哮喘發(fā)作時(shí)的X線特點(diǎn)37第四節(jié)支氣管哮喘患者的護(hù)理《內(nèi)科護(hù)理》課件第四節(jié)支氣管哮喘患者的護(hù)理《內(nèi)科護(hù)理》課件38案例病例：患者，女性，22歲,因去公園賞花，出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴喘息1h入院，體格檢查：體溫36.4℃，脈搏90/分，呼吸28/分，血壓115/80mmHg,視診口唇發(fā)紺，桶狀胸，聽(tīng)診兩肺布滿哮鳴音，診斷為支氣管哮喘。

分析：1.如何對(duì)患者進(jìn)行病情觀察？2.如何配合醫(yī)生控制患者的急性發(fā)作？案例病例：患者，女性，22歲,因去公園賞花，39概述

支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，并引起氣道狹窄。表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶和咳嗽癥狀。全球約有3億患者，近年來(lái)兒童患病率的升高，引起了廣泛關(guān)注，老年人群患病率也有增高的趨勢(shì)。

重點(diǎn)提示：氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)。概述支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)是由多種細(xì)胞（40概述

哮喘發(fā)作時(shí)支氣管壁平滑肌收縮、粘膜水腫、分泌物增多，支氣管腔狹窄。概述41一、護(hù)理評(píng)估（一）致病因素病因尚不完全清楚?；颊邆€(gè)體過(guò)敏性體質(zhì)及外界環(huán)境的影響是發(fā)病的危險(xiǎn)因素。哮喘與多基因遺傳有關(guān)，同時(shí)受遺傳因素和環(huán)境因素雙重影響。

1.個(gè)體因素約2/3的患者有家族遺傳史，研究表明人類哮喘基因與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，在哮喘的發(fā)病中起重要作用。一、護(hù)理評(píng)估（一）致病因素42一、護(hù)理評(píng)估2.環(huán)境因素

是哮喘的激發(fā)因素[1]，主要有以下幾種因素（1）吸入性變應(yīng)原:如塵螨、花粉、動(dòng)物毛屑、刺激性氣體等。（2）感染:如細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)等。（3）食物:如魚、蝦、蛋類、奶類等。（4）藥物:如普萘洛爾、阿司匹林等。（5）其他:如氣候改變、運(yùn)動(dòng)、以及情緒激動(dòng)、煩躁焦慮等心理因素。重點(diǎn)提示：哮喘主要由接觸變應(yīng)原觸發(fā)或引起。一、護(hù)理評(píng)估2.環(huán)境因素是哮喘的激發(fā)因素[1]，43一、護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況1.癥狀（1）先兆癥狀：發(fā)作前常有先兆癥狀，如打噴嚏、流淚、鼻及眼瞼發(fā)癢等。（2）典型發(fā)作表現(xiàn)：為反復(fù)發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴有哮鳴音。嚴(yán)重者出現(xiàn)張口抬肩，煩躁不安，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至發(fā)紺等[2]。有時(shí)咳嗽為唯一癥狀（咳嗽變異性哮喘）。青少年可在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難，稱運(yùn)動(dòng)性哮喘。發(fā)作常有季節(jié)性，日輕夜重（夜間及凌晨發(fā)作或加重）。一、護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況44一、護(hù)理評(píng)估

（3）重癥哮喘：又稱哮喘持續(xù)狀態(tài)，指發(fā)作性嚴(yán)重呼吸困難持續(xù)24h以上[3]。多因呼吸道感染未控制、持續(xù)接觸大量過(guò)敏原、治療不當(dāng)或突然停用糖皮質(zhì)激素引起。主要表現(xiàn)為煩躁不安，張口呼吸，面色蒼白，大汗淋漓，并可出現(xiàn)意識(shí)障礙、發(fā)紺等。如搶救不及時(shí)，患者可因嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

重點(diǎn)提示：重癥哮喘常危及患者生命，應(yīng)掌握其評(píng)估要點(diǎn)，以利病情觀察和及時(shí)搶救。

一、護(hù)理評(píng)估（3）重癥哮喘：又稱哮喘持續(xù)狀態(tài)，指發(fā)作45一、護(hù)理評(píng)估2.體征

（1）非發(fā)作期體檢可無(wú)異常。（2）發(fā)作期胸廓呈過(guò)度充氣征，雙肺可聞及廣泛哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。（3）嚴(yán)重哮喘如出現(xiàn)心率快，奇脈，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺等，但無(wú)哮鳴音出現(xiàn)，稱之為寂靜胸[4]。一、護(hù)理評(píng)估2.體征46一、護(hù)理評(píng)估3.分期根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期。

(1)急性發(fā)作期：指胸悶、氣促、咳嗽等癥狀突然發(fā)生或加劇，多有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)而誘發(fā)。

(2)慢性持續(xù)期：指哮喘患者雖無(wú)急性發(fā)作，但在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍有不同頻率和（或）不同程度的哮喘癥狀。

(3)緩解期：無(wú)哮喘的癥狀、體征，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平且維持4周以上。4.并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、肺不張、肺氣腫和慢性肺源性心臟病等一、護(hù)理評(píng)估3.分期根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為急性發(fā)作期、47一、護(hù)理評(píng)估（三）心理社會(huì)狀況哮喘發(fā)作時(shí)的呼吸困難、瀕死感，易致患者精神緊張，甚至恐懼；若哮喘連續(xù)發(fā)作，患者易對(duì)醫(yī)護(hù)人員或藥物產(chǎn)生依賴心理；癥狀緩解后，患者擔(dān)心哮喘復(fù)發(fā)，感到焦慮不安。（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血常規(guī)檢查

過(guò)敏性哮喘者嗜酸性粒細(xì)胞增多，并發(fā)感染時(shí)白細(xì)胞增多。外源性哮喘IgE增高[5]。2.痰液檢查痰涂片可見(jiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞。一、護(hù)理評(píng)估（三）心理社會(huì)狀況48一、護(hù)理評(píng)估3.呼吸功能檢查（1）通氣功能檢測(cè)：發(fā)作期呈阻塞性通氣功能障礙，緩解期通氣功能指標(biāo)逐漸恢復(fù)。（2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)：可測(cè)定氣道反應(yīng)性。吸入激發(fā)劑后哮喘患者通氣功能下降，氣道阻力增加。（3）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：用以判斷氣流受限的可逆性。（4）呼氣峰值流速及其變異率測(cè)定：反映氣道通氣功能的變化。

一、護(hù)理評(píng)估3.呼吸功能檢查49一、護(hù)理評(píng)估4.動(dòng)脈血?dú)夥治鱿l(fā)作時(shí)PaO2可有不同程度下降。輕、中度哮喘由于過(guò)度通氣可使PaCO2下降，表現(xiàn)為呼吸性堿中毒。重度哮喘導(dǎo)致氣道嚴(yán)重阻塞，可出現(xiàn)CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。5.胸部X線檢查發(fā)作時(shí)可見(jiàn)兩肺透亮度增加[6]，充氣過(guò)度或縱隔氣腫。6.特異性變應(yīng)原檢測(cè)用可疑變應(yīng)原做皮膚變應(yīng)原測(cè)試，尋找過(guò)敏原，指導(dǎo)脫敏治療。一、護(hù)理評(píng)估4.動(dòng)脈血?dú)夥治鱿l(fā)作時(shí)PaO2可50

二、治療要點(diǎn)

本病目前無(wú)根治方法。治療目的為控制癥狀，減少發(fā)作，防止病情惡化，提高生活質(zhì)量。（一）消除病因

避免引起哮喘發(fā)作的各種誘因，其中脫離過(guò)敏原是哮喘的治療原則。二、治療要點(diǎn)本病目前無(wú)根治方法。治療目的為51二、治療要點(diǎn)（二）控制急性發(fā)作

1.解痙平喘

（1）β2受體激動(dòng)藥：可松弛支氣管平滑肌，抗氣道炎癥。是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物，如沙丁胺醇（舒喘靈）是輕度哮喘的首選藥物，不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)速，少數(shù)人可有肌肉震顫。用藥方法有定量吸入、口服或靜脈注射，吸入法為首選。

重點(diǎn)提示：β2受體激動(dòng)藥是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物，首選定量吸入法二、治療要點(diǎn)（二）控制急性發(fā)作52二、治療要點(diǎn)（2）茶堿類：有松弛支氣管平滑肌、增強(qiáng)膈肌收縮力、加強(qiáng)呼吸肌的作用，還可輕微強(qiáng)心、利尿。可口服或靜脈給藥，靜脈用藥速度過(guò)快或濃度過(guò)高，可引起心律失常、血壓劇降，嚴(yán)重者可引起抽搐甚至死亡。（3）抗膽堿藥物：與β2受體激動(dòng)藥聯(lián)合吸入有協(xié)同作用，尤其適用于夜間哮喘和痰多者。二、治療要點(diǎn)（2）茶堿類：有松弛支氣管平滑肌、增強(qiáng)膈肌收縮力53二、治療要點(diǎn)（4）糖皮質(zhì)激素：是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的抗炎藥物。作用機(jī)制是抑制氣道變應(yīng)性炎癥，降低氣道高反應(yīng)性；還可抗過(guò)敏、抗微血管滲漏和間接松弛氣道平滑肌?？赏ㄟ^(guò)吸入、口服和靜脈給藥。吸入治療是長(zhǎng)期抗炎治療哮喘最常用的方法[7]。常用吸入藥物有倍氯米松、氟替卡松、布地奈德等。（5）其他藥物：白三烯調(diào)節(jié)劑有孟魯司特、扎魯司特等，鈣離子拮抗藥如硝苯地平、維拉帕米等。酮替芬和新一代組胺H1受體拮抗藥阿司咪唑、曲尼斯特。二、治療要點(diǎn)（4）糖皮質(zhì)激素：是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的抗炎54二、治療要點(diǎn)2.促進(jìn)排痰：通過(guò)補(bǔ)液、祛痰藥、超聲霧化吸入等濕化氣道，稀釋痰液，促進(jìn)排出。3.積極控制感染：根據(jù)病情選擇有效抗生素。4.氧療與輔助通氣：經(jīng)鼻導(dǎo)管、面罩或鼻罩吸氧，可緩解通氣/血流比例失調(diào)。二、治療要點(diǎn)2.促進(jìn)排痰：通過(guò)補(bǔ)液、祛痰藥、超聲霧化吸入等55二、治療要點(diǎn)（三）重癥哮喘的治療1.吸氧根據(jù)病情給予不同流量吸氧，注意加濕保溫和氣道通暢。2.靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素原則是足量、短程、靜脈給藥。3.迅速解痙平喘靜脈應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥如氨茶堿。4.控制感染酌情選用有效抗生素靜脈滴注。5.補(bǔ)液糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂。6.其他濕化氣道，促進(jìn)排痰，處理并發(fā)癥等。二、治療要點(diǎn)（三）重癥哮喘的治療56二、治療要點(diǎn)（四）慢性持續(xù)期和緩解期的治療主要治療目的是爭(zhēng)取長(zhǎng)期緩解，預(yù)防復(fù)發(fā)。1.脫離變應(yīng)原

是防治哮喘最有效的方法。

2.特異性免疫療法（脫敏療法）如采用特異性變應(yīng)原（如螨、花粉等）反復(fù)做定期皮下注射，劑量、濃度由低至高，使患者產(chǎn)生免疫耐受性而脫(減)敏。二、治療要點(diǎn)（四）慢性持續(xù)期和緩解期的治療57二、治療要點(diǎn)3.非特異性免疫療法如注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子等生物制品抑制變應(yīng)原反應(yīng)的過(guò)程。4.藥物預(yù)防常用色甘酸鈉，其機(jī)理是穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，對(duì)預(yù)防運(yùn)動(dòng)和過(guò)敏原誘發(fā)的哮喘最有效[8]。重點(diǎn)提示：糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物；吸入治療是長(zhǎng)期抗炎治療哮喘最常用的方法；.脫離變應(yīng)原是防治哮喘最有效的方法。二、治療要點(diǎn)3.非特異性免疫療法如注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子等58三、護(hù)理診斷/問(wèn)題1.低效性呼吸型態(tài)與哮喘發(fā)作時(shí)氣道狹窄有關(guān)。2.清理呼吸道無(wú)效與支氣管黏膜水腫、痰多黏稠、咳嗽無(wú)效有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病、急性呼吸衰竭。4.知識(shí)缺乏缺乏缺乏支氣管哮喘的預(yù)防保健知識(shí)。三、護(hù)理診斷/問(wèn)題1.低效性呼吸型態(tài)與哮喘發(fā)作時(shí)氣道狹窄59四、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.環(huán)境與體位脫離過(guò)敏原，維持居室溫度18～22℃，濕度50%～60%。室內(nèi)不宜擺放花草，避免使用皮毛、羽絨制品，不養(yǎng)寵物。哮喘發(fā)作時(shí)，協(xié)助患者采取坐位或半臥位，為端坐呼吸者提供床旁桌支撐，以減少體能消耗。四、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理60四、護(hù)理措施2.飲食護(hù)理給予清淡、易消化、豐富維生素、足夠熱量的飲食，避免進(jìn)食硬、冷、油炸食物。忌食易引起過(guò)敏的食物如魚、蝦、蛋、奶等。戒除煙、酒。對(duì)呼吸增快、痰液黏稠的患者鼓勵(lì)多飲水，每日飲水量2500～3000ml或遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，以糾正脫水，稀釋痰液[9]。四、護(hù)理措施2.飲食護(hù)理給予清淡、易消化、豐富維生素、足61四、護(hù)理措施3.氧療護(hù)理

（1）重度發(fā)作哮喘時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，吸氧流量為2～4L/min，（2）伴高碳酸血癥者給低流量1～2L/min吸氧。（3）注意觀察患者意識(shí)狀態(tài)和動(dòng)脈血?dú)夥治?，若患者出現(xiàn)神志改變，或（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg）時(shí)，及時(shí)準(zhǔn)備進(jìn)行機(jī)械通氣。四、護(hù)理措施3.氧療護(hù)理62四、護(hù)理措施（二）病情觀察哮喘常在夜間發(fā)作，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視和觀察。對(duì)嚴(yán)重發(fā)作，呼吸困難加重，發(fā)紺明顯或神志不清時(shí)，應(yīng)做好氣管插管、切開(kāi)或機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。四、護(hù)理措施（二）病情觀察63四、護(hù)理措施（三）用藥護(hù)理1.β2受體激動(dòng)劑遵醫(yī)囑用藥，首選吸入法，不宜長(zhǎng)期、單一、大量使用，宜與吸入激素等藥物聯(lián)合使用，用藥過(guò)程中觀察有無(wú)心悸、頭暈、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)。2.茶堿類主要不良反應(yīng)是胃腸道、心臟、和神經(jīng)系統(tǒng)毒性。緩（控）釋片必須整片吞服，不能嚼服；本藥的堿性較強(qiáng)，局部刺激性強(qiáng)，不宜肌內(nèi)注射[10]；靜脈注射速度宜慢，不超0.25mg/(kg.min),靜脈滴注維持量為0.6～0.8mg/(kg.min),以防誘發(fā)血壓下降、心律失常、心搏驟停。四、護(hù)理措施（三）用藥護(hù)理64四、護(hù)理措施3.糖皮質(zhì)激素掌握正確的藥物吸入方法，吸入藥物主要副作用為真菌感染、呼吸道不適，噴藥后應(yīng)立即用清水充分漱口，防止口咽部真菌感染；口服用藥宜在飯后；嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，不得自行減量或停藥。4.其他藥物吸入抗膽堿藥，偶有口苦或口干。少數(shù)患者吸入色甘酸鈉有咽喉不適、胸悶，偶見(jiàn)皮疹。四、護(hù)理措施3.糖皮質(zhì)激素掌握正確