第八章第二節(jié)腦梗死課件

第二節(jié)腦梗死Cerebralinfarct,CI.第二節(jié)腦梗死.1學(xué)習(xí)內(nèi)容腦梗死的基本概念腦血栓形成的病因和發(fā)病機制腦血栓形成的病理分期和臨床表現(xiàn)腦血栓形成的臨床表現(xiàn)和診斷、鑒別診斷和治療腦栓塞的病因、診斷依據(jù)和治療腔隙性腦梗死的臨床表現(xiàn)和診斷、治療.學(xué)習(xí)內(nèi)容腦梗死的基本概念.2是缺血性卒中(ischemicstroke)的總稱腦血液供應(yīng)障礙引起缺血\缺氧,導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死&腦軟化概念腦梗死(CI)包括腦血栓形成\腔隙性梗死&腦栓塞等約占全部腦卒中的70%.是缺血性卒中(ischemicstroke)的總稱概念腦3腦動脈主干&皮質(zhì)支動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚\管腔狹窄閉塞&血栓形成使腦局部血流減少&供血中斷腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死→局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征

一、腦血栓形成腦梗死最常見的類型.腦動脈主干&皮質(zhì)支動脈粥樣硬化一、腦血栓形成腦梗死最常見4頸總動脈與頸內(nèi)\頸外動脈分叉處大腦前\中動脈起始段椎動脈在鎖骨下動脈起始部椎動脈進入顱內(nèi)段基底動脈起始段&分叉部病因&發(fā)病機制是本病的基本病因，特別是動脈粥樣硬化，高血壓病\糖尿病&高脂血癥可加速動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化發(fā)生在大動脈(管徑500m以上)常見部位1.動脈硬化.頸總動脈與頸內(nèi)\頸外動脈分叉處病因&發(fā)病機制是本病的基本病5結(jié)締組織病、抗磷脂抗體綜合征、細菌\病毒\螺旋體感染等病因&發(fā)病機制2.動脈炎.結(jié)締組織病、抗磷脂抗體綜合征、細菌\病毒\螺旋體感染等病因6病因&發(fā)病機制藥源性（如可卡因、安非他明）、血液系統(tǒng)疾病（紅細胞增多癥\血小板增多癥\血栓栓塞性血小板減少性紫癜\彌漫性血管內(nèi)凝血\鐮狀細胞貧血等）Moyamoya病、腦淀粉樣血管病、肌纖維發(fā)育不良、夾層動脈瘤等3.其他少見病因.病因&發(fā)病機制藥源性（如可卡因、安非他明）、血液系統(tǒng)疾病（紅71.病理腦梗死發(fā)生率頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占4/5椎-基底動脈系統(tǒng)約1/5病理&病理生理閉塞血管動脈粥樣硬化&血管炎\血栓形成&栓子梗死區(qū)腦組織軟化\壞死（白色梗死）大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死（紅色梗死）病變血管依次為--頸內(nèi)A大腦中A大腦后A大腦前A椎-基底A.1.病理腦梗死發(fā)生率病理&病理生理閉塞血管動脈粥樣硬8①超早期(1~6h):部分血管內(nèi)皮細胞\神經(jīng)細胞\星形膠質(zhì)細胞腫脹,線粒體腫脹空化②急性期(6~24h):缺血腦組織蒼白\輕度腫脹,神經(jīng)細胞\膠質(zhì)細胞\內(nèi)皮細胞明顯缺血改變③壞死期(24~48h):大量神經(jīng)細胞消失,膠質(zhì)細胞壞變,中性粒細胞\淋巴\巨噬細胞浸潤,腦組織水腫④軟化期(3d~3w):病變區(qū)液化變軟⑤恢復(fù)期(3~4w后):壞死腦組織被格子細胞清除,腦組織萎縮,小病灶形成膠質(zhì)瘢痕,大病灶→中風(fēng)囊病理&病理生理1.病理腦缺血性病變病理分期.①超早期(1~6h):部分血管內(nèi)皮細胞\神經(jīng)細胞\星形病理9腦組織對缺血\缺氧損害極敏感阻斷血流30s腦代謝發(fā)生改變1min神經(jīng)元功能活動停止腦缺血>5min→腦梗死病理&病理生理2.病理生理神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性輕度缺血僅某些神經(jīng)元喪失完全缺血神經(jīng)元\膠質(zhì)C\內(nèi)皮C均壞死.腦組織對缺血\缺氧損害極敏感病理&病理生理2.病理生理10存在側(cè)支循環(huán)&部分血供有大量可存活神經(jīng)元如血流恢復(fù)\腦代謝改善神經(jīng)細胞仍可恢復(fù)功能病理&病理生理2.病理生理中心壞死區(qū)--完全缺血→腦細胞死亡周圍缺血半暗帶(ischemicpenumbra)保護缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關(guān)鍵急性腦梗死病灶.存在側(cè)支循環(huán)&部分血供病理&病理生理2.病理生理中心壞11腦血流再通超過此時間窗可產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusiondamage)病理&病理生理2.病理生理治療時間窗(therapeutictimewindow,TTW)腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可恢復(fù)的有效時間腦缺血超早期治療時間窗在6h之內(nèi).腦血流再通超過此時間窗可產(chǎn)生病理&病理生理2.病理生理治12病理&病理生理2.病理生理再灌注損傷機制自由基(freeradical)“瀑布式”連鎖反應(yīng)神經(jīng)細胞內(nèi)鈣超載興奮性氨基酸細胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗帶&再灌注損傷概念提出更新了急性腦梗死的臨床治療觀念減輕再灌注損傷應(yīng)積極進行腦保護搶救缺血半暗帶關(guān)鍵是超早期溶栓.病理&病理生理2.病理生理再灌注損傷機制自由基(fre13多見于中老年人安靜&睡眠中發(fā)病TIA前驅(qū)癥狀如肢麻\無力等局灶性體征在發(fā)病后10余h&1~2d達高峰意識清楚&輕度意識障礙臨床表現(xiàn)腦梗死一般臨床表現(xiàn).多見于中老年人臨床表現(xiàn)腦梗死一般臨床表現(xiàn).14可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán))單眼一過性黑矇偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動脈缺血)Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損)伴對側(cè)偏癱\偏身感覺障礙\同向性偏盲等(大腦中動脈缺血)優(yōu)勢半球伴失語癥,非優(yōu)勢半球可有體象障礙頸動脈搏動減弱&血管雜音,可有暈厥發(fā)作&癡呆臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征1.頸內(nèi)動脈閉塞綜合征.可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán))臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征115主干閉塞病灶對側(cè)中樞性面舌癱&均等性偏癱\偏身感覺障礙\偏盲(三偏)優(yōu)勢半球→完全性失語,非優(yōu)勢半球→體象障礙臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征2.大腦中動脈閉塞綜合征.主干閉塞臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征2.大腦中動脈閉塞16腦梗死常見的臨床綜合征2.大腦中動脈閉塞綜合征皮質(zhì)支閉塞①上部分支卒中(眶額\額部\中央前回\頂前部分支)病灶對側(cè)面部\手\上肢輕偏癱&感覺缺失伴Broca失語(優(yōu)勢半球)&體象障礙(非優(yōu)勢半球)無同向性偏盲臨床表現(xiàn).腦梗死常見的臨床綜合征2.大腦中動脈閉塞綜合征皮質(zhì)支閉17腦梗死常見的臨床綜合征2.大腦中動脈閉塞綜合征皮質(zhì)支閉塞②下部分支卒中(顳極\顳枕\顳葉前中后分支)對側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重)對側(cè)皮質(zhì)感覺(圖形覺\實體辨別覺)明顯受損病覺缺失\穿衣失用\結(jié)構(gòu)性失用等,無偏癱優(yōu)勢半球Wernicke失語,非優(yōu)勢半球急性模糊狀態(tài)臨床表現(xiàn).腦梗死常見的臨床綜合征2.大腦中動脈閉塞綜合征皮質(zhì)支閉182.大腦中動脈閉塞綜合征深穿支閉塞對側(cè)中樞性均等性偏癱,可伴面舌癱對側(cè)偏身感覺障礙,可伴對側(cè)同向性偏盲優(yōu)勢半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn).2.大腦中動脈閉塞綜合征深穿支閉塞腦梗死常見的臨床綜合193.大腦前動脈閉塞綜合征分出前交通動脈前主干閉塞--無癥狀(對側(cè)代償)分出前交通動脈后閉塞--對側(cè)中樞性面舌癱&下肢癱尿潴留&尿急(旁中央小葉受損)淡漠\反應(yīng)遲鈍\欣快\緘默等(額極\胼胝體受損)強握&吸吮反射(額葉受損)優(yōu)勢半球出現(xiàn)Broca失語&上肢失用腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn).3.大腦前動脈閉塞綜合征分出前交通動脈前主干閉塞--無203.大腦前動脈閉塞綜合征皮質(zhì)支閉塞對側(cè)中樞性下肢癱可伴感覺障礙(胼周&胼緣動脈閉塞)對側(cè)肢體短暫性共濟失調(diào)\強握反射\精神癥狀(眶動脈&額極動脈閉塞)腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn).3.大腦前動脈閉塞綜合征皮質(zhì)支閉塞腦梗死常見的臨床綜合213.大腦前動脈閉塞綜合征深穿支閉塞對側(cè)中樞性面舌癱\上肢近端輕癱(累及內(nèi)囊膝部&部分前肢)腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn).3.大腦前動脈閉塞綜合征深穿支閉塞腦梗死常見的臨床綜合224.大腦后動脈閉塞綜合征主干閉塞對側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重)黃斑視力可不受累(大腦中\(zhòng)后動脈雙重供血)優(yōu)勢半球枕葉受累--命名性失語\失讀\不伴失寫腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn).4.大腦后動脈閉塞綜合征主干閉塞腦梗死常見的臨床綜合征234.大腦后動脈閉塞綜合征中腦水平大腦后動脈起始處閉塞垂直性凝視麻痹\動眼神經(jīng)癱\核間性眼肌麻痹眼球垂直性反向偏斜(verticalskewdeviation)雙側(cè)大腦后動脈閉塞皮質(zhì)盲\記憶受損(累及顳葉)不能識別熟悉面孔(面容失認)\幻視\行為綜合征腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn).4.大腦后動脈閉塞綜合征中腦水平大腦后動脈起始處閉塞244.大腦后動脈閉塞綜合征深穿支閉塞丘腦穿通動脈→紅核丘腦綜合征病側(cè)小腦性共濟失調(diào)\意向性震顫舞蹈樣不自主運動對側(cè)感覺障礙丘腦膝狀體動脈→丘腦綜合征對側(cè)深感覺障礙\自發(fā)性疼痛\感覺過度輕偏癱\共濟失調(diào)\舞蹈-手足徐動癥等腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn).4.大腦后動脈閉塞綜合征深穿支閉塞丘腦膝狀體動脈→丘腦綜255.椎-基底動脈閉塞綜合征基底動脈&雙側(cè)椎動脈閉塞→腦干梗死,危及生命眩暈\嘔吐\四肢癱\共濟失調(diào)\昏迷&高熱中腦受累--中等大固定瞳孔腦橋病變--針尖樣瞳孔\眼球垂直性反向偏斜\娃娃頭&冰水試驗眼球水平運動缺如或不對稱眼球向偏癱側(cè)同向偏視,垂直性眼球運動可受損腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn).5.椎-基底動脈閉塞綜合征基底動脈&雙側(cè)椎動脈閉塞→腦265.椎-基底動脈閉塞綜合征中腦支閉塞Weber綜合征(動眼神經(jīng)交叉癱)Benedit綜合征(同側(cè)動眼神經(jīng)癱\對側(cè)不自主運動)腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn).5.椎-基底動脈閉塞綜合征中腦支閉塞腦梗死常見的臨床綜27腦橋支閉塞Millard-Gubler綜合征(外展&面神經(jīng)交叉癱)Foville綜合征(同側(cè)凝視麻痹&周圍性面癱\對側(cè)偏癱)5.椎-基底動脈閉塞綜合征腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn).腦橋支閉塞5.椎-基底動脈閉塞綜合征腦梗死常見的臨床綜合28小腦上\小腦后下\小腦前下動脈閉塞小腦梗死常見眩暈\嘔吐\眼震\共濟失調(diào)\站立不穩(wěn)\肌張力降低等腦干受壓&顱內(nèi)壓增高癥狀5.椎-基底動脈閉塞綜合征腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn).小腦上\小腦后下\小腦前下動脈閉塞5.椎-基底動脈閉塞綜29基底動脈尖分支小腦上動脈&大腦后動脈血栓多見于基底動脈中部,栓塞多在基底動脈尖Caplan(1980)報道主要供血--中腦\丘腦\小腦上部\顳葉內(nèi)側(cè)\枕葉基底動脈尖綜合征5.椎-基底動脈閉塞綜合征腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn).基底動脈尖分支小腦上動脈&大腦后動脈Caplan(19830臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征5.椎-基底動脈閉塞綜合征

眼球運動&瞳孔異常單&雙側(cè)動眼神經(jīng)部分&完全麻痹一個半綜合征\眼球上視不能(上丘受累)光反應(yīng)遲鈍\調(diào)節(jié)反應(yīng)存在(類A-R瞳孔,頂蓋前區(qū)病損)一過性&持續(xù)數(shù)日的意識障礙(中腦&丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累)對側(cè)偏盲&皮質(zhì)盲(枕葉受累)嚴重記憶障礙(顳葉內(nèi)側(cè)受累)基底動脈尖綜合征.臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征5.椎-基底動脈閉塞綜合征31臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征5.椎-基底動脈閉塞綜合征診斷中老年卒中突發(fā)意識障礙又較快恢復(fù)瞳孔改變\動眼神經(jīng)麻痹\垂直注視障礙無明顯運動\感覺障礙皮質(zhì)盲&偏盲嚴重記憶障礙確診--CT&MRI雙側(cè)丘腦\枕葉\顳葉\中腦病灶基底動脈尖綜合征.臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征5.椎-基底動脈閉塞綜合征326.小腦后下動脈&椎動脈閉塞綜合征延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征--腦干梗死最常見類型眩暈\嘔吐\眼球震顫(前庭神經(jīng)核)交叉性感覺障礙(三叉N脊束核&對側(cè)交叉脊髓丘腦束)同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維)飲水嗆咳\吞咽困難\聲音嘶啞(疑核)同側(cè)小腦性共濟失調(diào)(繩狀體&小腦受損)小腦后下動脈解剖變異多,常見不典型臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn).6.小腦后下動脈&椎動脈閉塞綜合征延髓背外側(cè)(Wal33特殊類型的腦梗死椎-基底動脈主干梗死意識障礙\四肢癱&多數(shù)腦神經(jīng)麻痹,進行性加重明顯腦水腫\顱內(nèi)壓增高征象,甚至發(fā)生腦疝臨床類型(1)大面積腦梗死頸內(nèi)動脈主干\大腦中動脈主干&皮質(zhì)支完全性卒中病灶對側(cè)完全性偏癱偏身感覺障礙向病灶對側(cè)凝視麻痹.特殊類型的腦梗死椎-基底動脈主干梗死臨床類型(1)大面積34特殊類型的腦梗死臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

是相鄰血管供血區(qū)分界處&邊緣帶(borderzone)缺血典型為頸內(nèi)動脈嚴重狹窄&閉塞伴血壓降低心源性&動脈源性栓塞卒中樣發(fā)病\癥狀較輕\恢復(fù)較快.特殊類型的腦梗死臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebra35特殊類型的腦梗死臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

①皮質(zhì)前型--大腦前\中動脈分水嶺梗死病灶位于額中回以上肢為主的偏癱&偏身感覺障礙情感障礙\強握反射\局灶性癲癇主側(cè)病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運動性失語.特殊類型的腦梗死臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebra36特殊類型的腦梗死臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)②皮質(zhì)后型--大腦中\(zhòng)后動脈&大腦前\中\(zhòng)后動脈皮質(zhì)支分水嶺梗死病灶位于頂\枕\顳交界區(qū)偏盲,下象限盲為主皮質(zhì)性感覺障礙,無偏癱或較輕情感淡漠\記憶力減退&Gerstmann綜合征主側(cè)病變--經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語,非主側(cè)--體象障礙.特殊類型的腦梗死臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebra37特殊類型的腦梗死臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)③皮質(zhì)下型--大腦前\中\(zhòng)后動脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺或大腦前動脈回返支(Heubner動脈)與大腦中動脈豆紋動脈分水嶺梗死病灶位于大腦深部白質(zhì)\殼核\尾狀核等純運動性輕偏癱\感覺障礙\不自主運動等.特殊類型的腦梗死臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebra38特殊類型的腦梗死臨床類型(3)出血性腦梗死(hemorrhagicinfarct)

腦梗死灶動脈壞死使血液漏出&繼發(fā)出血常見于大面積腦梗死后.特殊類型的腦梗死臨床類型(3)出血性腦梗死(hemorrh39特殊類型的腦梗死臨床類型(4)多發(fā)性腦梗死(multipleinfarct)

2個&以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死反復(fù)發(fā)生腦梗死所致.特殊類型的腦梗死臨床類型(4)多發(fā)性腦梗死(multipl401.神經(jīng)影像學(xué)檢查CT檢查,病后24h逐漸顯示低密度梗死灶(圖8-6)病后2~15d--均勻片狀&楔形低密度灶大面積腦梗死伴腦水腫&占位效應(yīng)出血性梗死呈混雜密度病后2~3w“模糊效應(yīng)”--CT難以分辨病灶梗死吸收期,水腫消失&吞噬細胞浸潤圖8-6CT示低密度腦梗死病灶輔助檢查.1.神經(jīng)影像學(xué)檢查圖8-6CT示低密度腦梗死病灶輔助檢41MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)hT1WI低信號\T2WI高信號病灶(圖8-7)出血性梗死混雜T1WI高信號DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變圖8-7MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1WI,B:T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失輔助檢查.MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)h圖8-7M42輔助檢查DSA發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位顯示動脈炎\Moyamoya病\動脈瘤\動靜脈畸形圖8-8DSA顯示閉塞大腦中動脈.輔助檢查DSA圖8-8DSA顯示閉塞大腦中動脈.432.腰穿檢查不能做CT檢查&臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者腦壓&CSF常規(guī)正常輔助檢查經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動脈&頸內(nèi)動脈狹窄\動脈粥樣硬化斑\血栓形成超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓\心房粘液瘤\二尖瓣脫垂.2.腰穿檢查輔助檢查經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動脈&頸內(nèi)441.診斷中年以上高血壓及動脈硬化患者突然發(fā)病一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征可歸因于某顱內(nèi)動脈閉塞綜合征CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮動脈炎的可能診斷&鑒別診斷.1.診斷中年以上高血壓及動脈硬化患者突然發(fā)病診斷&鑒45(1)腦出血表8-2腦梗死與腦出血的鑒別要點腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動中起病速度10余h&1~2d癥狀達到高峰數(shù)10分至數(shù)h癥狀達到高峰全腦癥狀輕或無頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)(最重要為起病狀態(tài)和起病速度)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷.(1)腦出血表8-2腦梗死與腦出血的鑒別要點腦梗死腦出46起病急驟,局灶性體征數(shù)秒至數(shù)min達到高峰心源性栓子來源(風(fēng)心病\冠心病\心肌梗死\亞急性細菌性心內(nèi)膜炎),合并心房纖顫大腦中動脈栓塞常見→大面積腦梗死→腦水腫&顱內(nèi)壓增高,可伴癇性發(fā)作診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(2)腦栓塞.起病急驟,局灶性體征數(shù)秒至數(shù)min達到高峰診斷&鑒別診斷47卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤\硬膜下血腫\腦膿腫出現(xiàn)偏癱等局灶性體征顱內(nèi)壓增高征象不明顯時易與腦梗死混淆CT&MRI可確診診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(3)顱內(nèi)占位病變.卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤\硬膜下血腫\腦膿腫診斷&鑒別診斷2.48治療急性卒中&短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥時間就是生命應(yīng)用溶栓藥\抗血小板藥\抗凝藥\外科手術(shù)治療可取得較好療效,早期診斷&超早期治療至關(guān)重要要點提示.治療急性卒中&短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥要點提示.49急性期治療原則①超早期治療提高全民腦卒中的急癥&急救意識了解超早期治療重要性&必要性力爭發(fā)病后3~6h治療時間窗內(nèi)溶栓治療治療.急性期治療原則①超早期治療治療.50急性期治療原則治療②個體化治療根據(jù)病人年齡\卒中類型\病情&基礎(chǔ)疾病采取最適當?shù)闹委?急性期治療原則治療②個體化治療.51③防治并發(fā)癥--感染腦心綜合征下丘腦損傷卒中后焦慮&抑郁癥抗利尿激素分泌異常綜合征多器官衰竭治療急性期治療原則.③防治并發(fā)癥--治療急性期治療原則.52治療急性期治療原則④整體化治療,降低病殘率&復(fù)發(fā)率支持療法\對癥治療\早期康復(fù)干預(yù)卒中危險因素(高血壓\糖尿病\心臟病).治療急性期治療原則④整體化治療,降低病殘率&復(fù)發(fā)率.53治療(1)對癥治療:維持生命功能&處理并發(fā)癥①缺血性卒中后通常無須緊急處理高血壓切忌過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低病后24~48hBp>220/120mmHg(&平均動脈壓>130mmHg)可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg②意識障礙&呼吸道感染者選用適當抗生素控制感染保持呼吸道通暢\吸氧\防治肺炎預(yù)防尿路感染&褥瘡.治療(1)對癥治療:維持生命功能&處理并發(fā)癥①缺血性卒中54治療(1)對癥治療③發(fā)病后48h~5d為腦水腫高峰期臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測20%甘露醇125～250ml,快速靜滴,1次/6~12h速尿40mg,i.v注射,2次/d甘油果糖250～500ml，1～2次/日10%白蛋白50ml,i.v滴注，1～2次/日必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度&心腎功能狀況來選用脫水劑的種類&劑量④臥床病人預(yù)防肺栓塞&深靜脈血栓形成低分子肝素4000IU皮下注射,1~2次/d.治療(1)對癥治療③發(fā)病后48h~5d為腦水腫高峰期④臥床55治療(1)對癥治療⑤發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護預(yù)防致死性心律失常(室速\室顫等)&猝死必要時給予鈣拮抗劑\β-受體阻滯劑治療⑥控制血糖(6~9mmol/L)過高&過低均加重缺血性腦損傷>10mmol/L宜用胰島素⑦及時控制癲癇發(fā)作處理卒中后抑郁&焦慮障礙.治療(1)對癥治療⑤發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護⑥控制血糖(6~956治療(2)超早期溶栓治療①尿激酶(UK)50~150萬IU加入0.9%生理鹽水100ml1h內(nèi)i.v滴注恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶1)靜脈溶栓療法.治療(2)超早期溶栓治療①尿激酶(UK)恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注57治療②重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大劑量<90mg10%劑量i.v推注,其余在60mini.v滴注rt-PA--人類8號染色體(8p12)的絲氨酸蛋白酶催化纖溶酶原→纖溶酶,溶解血栓纖維蛋白凝塊3h內(nèi)rt-PAi.v,可降低腦梗死病殘率&死亡率(2)超早期溶栓治療.治療②重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)rt-PA--人58治療②用rt-PA最初24h內(nèi)不能用抗凝劑&抗血小板藥UK&rt-PA溶栓必須在?？漆t(yī)院進行用藥過程中出現(xiàn)嚴重頭痛\嘔吐\血壓急驟升高應(yīng)立即停用,并檢查CT(2)超早期溶栓治療.治療②用rt-PA最初24h內(nèi)不能用抗凝劑&抗血小板藥(2)59治療溶栓適應(yīng)證①急性缺血性卒中,無昏迷②發(fā)病3h內(nèi),在MRI指導(dǎo)下可延長至6h③年齡18歲④CT未顯示低密度病灶,已排除顱內(nèi)出血⑤患者本人或家屬同意(2)超早期溶栓治療.治療溶栓適應(yīng)證(2)超早期溶栓治療.60絕對禁忌證①TIA單次發(fā)作\迅速好轉(zhuǎn)的卒中\(zhòng)癥狀輕微者②疑診蛛網(wǎng)膜下腔出血③Bp>185/110mmHg④CT發(fā)現(xiàn)出血\腦水腫\占位效應(yīng)\腫瘤\AVM⑤患者14d內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史⑥正用口服抗凝劑&肝素治療⑦血液病史\出血素質(zhì)(PT>15s,APTT>40s,INR>1.4,血小板計數(shù)<100109/L)治療(2)超早期溶栓治療.絕對禁忌證治療(2)超早期溶栓治療.61溶栓并發(fā)癥①梗死灶繼發(fā)出血UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓&血漿內(nèi)纖溶酶原有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險應(yīng)監(jiān)測凝血時&凝血酶原時間②溶栓可引起再灌注損傷&腦水腫③溶栓再閉塞率高達10%~20%,機制不清治療(2)超早期溶栓治療.溶栓并發(fā)癥治療(2)超早期溶栓治療.62DSA直視下超選擇介入動脈溶栓尿激酶動脈溶栓合用小劑量肝素i.v滴注治療2)動脈溶栓療法(2)超早期溶栓治療.DSA直視下超選擇介入動脈溶栓治療2)動脈溶栓療法(2)63短期應(yīng)用預(yù)防進展性卒中\(zhòng)溶栓后再閉塞肝素\低分子肝素\華法令等監(jiān)測凝血時間&凝血酶原時間準備拮抗劑(維生素K\硫酸魚精蛋白)治療(3)抗凝治療.短期應(yīng)用預(yù)防進展性卒中\(zhòng)溶栓后再閉塞治療(3)抗凝治療.64急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi),Aspirine

100~300mg/d可降低死亡率和復(fù)發(fā)率與溶栓&抗凝藥合用可增加出血風(fēng)險治療(4)抗血小板治療腸溶阿斯匹林(ticlopidine)氯吡格雷(clopidogrel).急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi),Aspirine100~30065自由基清除劑：V.E\V.C\依達拉奉(edaravone)阿片受體阻斷劑:納洛酮電壓門控性鈣通道阻斷劑興奮性氨基酸受體阻斷劑鎂離子早期(<2h)頭部&全身亞低溫治療許多腦保護劑動物實驗有效,臨床療效不肯定(5)腦保護治療.自由基清除劑：V.E\V.C\依達拉奉(edaravone66擴血管藥:急性期宜慎用或不用缺血區(qū)血管麻痹&過度灌流→腦內(nèi)盜血治療(6)其它藥物中藥制劑(銀杏\川芎嗪\三七\葛根\丹參)有活血化瘀作用,尚缺乏大樣本臨床研究.擴血管藥:急性期宜慎用或不用治療(6)其它藥物中藥制67包括血管成形術(shù)或血管內(nèi)支架置入術(shù)頸動脈狹窄>70％，而神經(jīng)功能缺損與之相關(guān)者，可考慮。治療(7)血管內(nèi)治療.包括血管成形術(shù)或血管內(nèi)支架置入術(shù)治療(7)血管內(nèi)治療.68幕上大面積腦梗死腦水腫嚴重\占位效應(yīng)&腦疝形成征象→開顱減壓術(shù)小腦梗死→腦干受壓病情惡化→后顱窩減壓術(shù)治療(8)外科治療.幕上大面積腦梗死腦水腫嚴重\占位效應(yīng)治療(8)外科治療.69早期進行,個體化原則制定短期&長期治療計劃分階段\因地制宜選擇治療方法進行針對性體能&技能訓(xùn)練治療(9)康復(fù)治療降低致殘率,增進神經(jīng)功能恢復(fù)提高生活質(zhì)量&重返社會.早期進行,個體化原則治療(9)康復(fù)治療降低致殘率,增70盡早預(yù)防性治療危險因素(高血壓\糖尿病\心房纖顫\頸動脈狹窄等)

Aspirine

50~100mg/d氯吡格雷75mg/d對腦卒中二級預(yù)防有肯定效果治療(10)預(yù)防性治療.盡早預(yù)防性治療危險因素治療(10)預(yù)防性治療.71SU由多科醫(yī)師\護士\治療師參與,經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)融卒中急救\治療\護理&康復(fù)等為一體使病人得到及時\規(guī)范的診斷&治療有效降低病死率和致殘率改善預(yù)后\提高生活質(zhì)量\縮短住院時間&減少花費有利于出院后管理和社區(qū)治療治療(11)卒中單元(strokeunit,SU)大面積腦梗死\小腦梗死\椎基底動脈主干梗死&病情不穩(wěn)定腦梗死病人均應(yīng)進入SU治療.SU由多科醫(yī)師\護士\治療師參與,經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)融卒治療(172病死率約為10％，致殘率50％以上，存活者中40％以上可復(fù)發(fā)。預(yù)后.病死率約為10％，致殘率50％以上，存活者中40％以上可復(fù)73思考題腦血栓形成的病理分期大腦中動脈主干閉塞的臨床表現(xiàn).思考題腦血栓形成的病理分期.74約占腦梗死的15-20％二、腦栓塞.約占腦梗死的15-20％二、腦栓塞.75各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈使血管腔急性閉塞,引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死&腦功能障礙概念.各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈概念.761.病因①心源性:占60%~75%,常見病因--心房顫動病因&病理根據(jù)栓子來源栓子來源風(fēng)濕性心瓣膜病心內(nèi)膜炎贅生物&附壁血栓脫落心肌梗死\心房粘液瘤\心臟手術(shù)心臟導(dǎo)管\二尖瓣脫垂&鈣化先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子).1.病因①心源性:占60%~75%,常見病因--心房77病因&病理②非心源性動脈粥樣硬化斑塊脫落脂肪栓塞：見于長骨骨折或手術(shù)后空氣栓塞：靜脈穿刺、潛水減壓、人工氣胸癌栓塞其他：感染性膿栓、寄生蟲栓和異物栓1.病因③來源不明:約30%的腦栓塞.病因&病理②非心源性1.病因③來源不明:約30%的腦栓塞78成人腦血流量約占心血輸出量的20%腦栓塞發(fā)病率占全身動脈栓塞的50%腦栓塞占心源性栓子的90%,可反復(fù)發(fā)生常為全身動脈栓塞性的首發(fā)表現(xiàn)病因&病理1.病因.成人腦血流量約占心血輸出量的20%病因&病理1.病因.79腦栓塞常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng),大腦中動脈多見病理改變與腦血栓形成基本相同栓子多發(fā)\易碎\移動性&可能帶菌(細菌栓子)可伴腦炎\腦膿腫\局限性動脈炎\細菌性動脈瘤脂肪\空氣栓子→腦內(nèi)多發(fā)小栓塞寄生蟲性栓子可發(fā)現(xiàn)蟲體&蟲卵可見肺\脾\腎\腸系膜\皮膚\鞏膜栓塞約30%腦栓塞合并出血病因&病理2.病理腦栓塞驟然發(fā)生可伴腦血管痙攣→嚴重腦梗死.腦栓塞常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng),大腦中動脈多見病因&病理2.80高度提示栓塞性卒中的表現(xiàn)活動中驟然發(fā)生局灶性神經(jīng)體征而無先兆起病瞬間即達到高峰,多呈完全性卒中,常見癲癇發(fā)作如病人有心瓣膜病\心內(nèi)膜炎\心臟肥大\心律失?；蚨嘣钚阅X梗死等體征,提示為心源性栓子臨床表現(xiàn)要點提示.高度提示栓塞性卒中的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)要點提示.811.腦栓塞青壯年多見活動中急驟發(fā)病而無先兆,局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰多表現(xiàn)完全性卒中,意識模糊&清楚臨床表現(xiàn)頸內(nèi)&大腦中動脈主干栓塞→大面積腦梗死嚴重腦水腫\顱內(nèi)壓增高\腦疝&昏迷,常見癇性發(fā)作椎-基底動脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷.1.腦栓塞青壯年多見臨床表現(xiàn)頸內(nèi)&大腦中動脈主干栓塞→大822.腦栓塞前循環(huán)約占4/5偏癱(上肢重)\偏身感覺障礙\失語&局灶性癲癇發(fā)作后循環(huán)約占1/5眩暈\復(fù)視\交叉癱&四肢癱\共濟失調(diào)\飲水嗆\吞咽困難\構(gòu)音障礙臨床表現(xiàn)大腦后動脈栓塞→同向性偏盲&皮質(zhì)盲基底動脈主干栓塞→突然昏迷\四肢癱&基底動脈尖綜合征.2.腦栓塞臨床表現(xiàn)大腦后動脈栓塞→同向性偏盲&皮質(zhì)盲.83臨床表現(xiàn)大多數(shù)病人伴風(fēng)心病\冠心病&嚴重心律失常

\心臟手術(shù)\長骨骨折\血管內(nèi)治療等栓子來源肺栓塞(氣急\發(fā)紺\胸痛\咯血\胸膜摩擦音)腎栓塞(腰痛\血尿)腸系膜栓塞(腹痛\便血)皮膚栓塞(出血點&瘀斑)常伴.臨床表現(xiàn)大多數(shù)病人伴風(fēng)心病\冠心病&嚴重心律失常肺栓塞(841.CT\MRI檢查可顯示缺血性梗死合并出血性梗死高度支持腦栓塞復(fù)查CT可發(fā)現(xiàn)梗死后出血&調(diào)整治療方案輔助檢查MRA可發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄程度&閉塞.1.CT\MRI檢查可顯示缺血性梗死輔助檢查MRA可852.腰穿腦壓正常出血性梗死CSF呈血性&鏡下紅細胞感染性腦栓塞CSF細胞數(shù)增高(早期粒細胞為主,晚期淋巴細胞為主)脂肪栓塞CSF可見脂肪球輔助檢查.2.腰穿腦壓正常輔助檢查.863.ECG確定心肌梗死\風(fēng)心病\心律失常腦栓塞可作為心肌梗死的首發(fā)癥狀輔助檢查頸動脈源性栓塞頸動脈超聲檢查管腔狹窄程度&粥樣硬化斑塊.3.ECG確定心肌梗死\風(fēng)心病\心律失常輔助檢查頸動脈源87驟然卒中起病,出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性體征可伴癇性發(fā)作數(shù)秒至數(shù)分鐘達高峰心源性栓子來源診斷&鑒別診斷1.診斷合并其他臟器栓塞更支持診斷CT\MRI可確定腦栓塞部位\數(shù)目\伴發(fā)出血等.驟然卒中起病,出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性體征診斷&鑒別診斷188注意與血栓性腦梗死\腦出血鑒別起病過程極迅速&栓子來源可提供腦栓塞證據(jù)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷.注意與血栓性腦梗死\腦出血鑒別診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷891.一般治療與腦血栓形成相同治療頸內(nèi)動脈&大腦中動脈栓塞導(dǎo)致大面積腦梗死\嚴重腦水腫&繼發(fā)腦疝小腦梗死易發(fā)生腦疝積極脫水\降顱壓治療,必要時去顱瓣減壓術(shù)房顫可用抗心律失常藥物心源性腦栓塞發(fā)病后數(shù)h內(nèi)用血管擴張劑罌粟堿\麥全冬定600~900mgi.v滴注.1.一般治療與腦血栓形成相同治療頸內(nèi)動脈&大腦中動脈栓塞902.抗凝治療房顫或有心源性栓子\動脈夾層&高度狹窄可用肝素預(yù)防再栓塞定期監(jiān)測凝血功能&調(diào)整劑量肝素\華法令用法見第二節(jié)治療栓塞復(fù)發(fā)的高度風(fēng)險可完全抵消出血風(fēng)險腦栓塞抗凝治療導(dǎo)致梗死區(qū)出血很少影響轉(zhuǎn)歸.2.抗凝治療治療栓塞復(fù)發(fā)的高度風(fēng)險可完全抵消出血風(fēng)險.91腦栓塞急性期病死率5%~15%多死于嚴重腦水腫\腦疝\肺感染\心力衰竭心肌梗死所致腦栓塞預(yù)后差腦栓塞病人病后10日內(nèi)復(fù)發(fā)率10%~20%預(yù)后.腦栓塞急性期病死率5%~15%預(yù)后.92思考題腦栓塞的臨床特點.思考題腦栓塞的臨床特點.93三、腔隙性腦梗死.三、腔隙性腦梗死.94腔隙性梗死--長期高血壓引起腦深部白質(zhì)&腦干穿通動脈病變和閉塞缺血性微梗死形成腔隙概念最常見的高血壓性腦血管病變約占腦梗死20%,許多病例無臨床癥狀Fisher提出21種腔隙綜合征CT和MRI的廣泛應(yīng)用使本病診斷不困難.腔隙性梗死--長期高血壓引起概念最常見的高血壓性腦血管病95①高血壓小動脈硬化&透明變性→管腔閉塞舒張壓增高是多發(fā)性腔隙性梗死的主要原因病因&發(fā)病機制不完全清楚.①高血壓小動脈硬化&透明變性→管腔閉塞病因&發(fā)病機制不完全清96②大腦中動脈&基底動脈粥樣硬化形成小血栓阻塞深穿支動脈病因&發(fā)病機制③血壓突然下降使已狹窄的動脈缺血→小梗死④空氣\動脈粥樣硬化斑等小栓子阻塞小動脈微栓子常見來源--頸動脈顱外段粥樣硬化斑塊⑤紅細胞增多癥\血小板增多癥\高凝狀態(tài)等.②大腦中動脈&基底動脈粥樣硬化病因&發(fā)病機制③血壓突然下降使97腔隙灶--不規(guī)則圓形\卵圓形\狹長形直徑多為3~4mm病理病變血管:100~200mm直徑深穿支常見豆紋A\丘腦深穿動脈\基底動脈旁中線支病灶--基底節(jié)核團\腦橋\內(nèi)囊后肢腔隙--含液體小腔洞軟化灶.腔隙灶--不規(guī)則圓形\卵圓形\狹長形病理病變血管:10981.中老年高血壓病患者,男性較多常在白天活動中急性發(fā)病約20%的病例TIA樣起病臨床表現(xiàn)2.多樣性臨床綜合征特點--癥狀較輕\體征單一\預(yù)后較好.1.中老年高血壓病患者,男性較多臨床表現(xiàn)2.多樣性臨床99常見輕偏癱,程度相同,可伴面癱不伴感覺\視覺障礙\失語腦干病變無眩暈\耳鳴\眼震\復(fù)視2w內(nèi)開始恢復(fù)臨床表現(xiàn)五種經(jīng)典的腔隙綜合征(1)純運動性輕偏癱(puremotorhemiparesis,PMH)病灶內(nèi)囊后肢&腦橋病變.常見臨床表現(xiàn)五種經(jīng)典的腔隙綜合征(1)純運動性輕偏癱(p100較常見特點:偏身感覺缺失,可伴感覺異常(麻木\燒灼感\(zhòng)刺痛\僵硬感)

病灶:丘腦腹后核\內(nèi)囊后肢\放射冠后部\延髓背外側(cè)臨床表現(xiàn)(2)純感覺性卒中(puresensorystroke,PSS)大腦后動脈閉塞&丘腦\中腦小量出血可表現(xiàn)類似注意.較常見臨床表現(xiàn)(2)純感覺性卒中(puresensor101病變對側(cè)PMH伴小腦性共濟失調(diào)偏癱下肢重(足踝部明顯),上肢輕,面部最輕指鼻試驗\跟膝脛試驗(+)臨床表現(xiàn)(3)共濟失調(diào)性輕偏癱(ataxic-hemiparesis,AH)腦橋基底部上1/3與下2/3交界處內(nèi)囊后肢&顳\枕橋束放射冠&半卵圓中心(皮質(zhì)腦橋束&錐體束)病灶.病變對側(cè)PMH伴小腦性共濟失調(diào)臨床表現(xiàn)(3)共濟失調(diào)性輕102起病突然,癥狀迅速達高峰構(gòu)音障礙\吞咽困難\病變對側(cè)中樞性面舌癱對側(cè)手無力&精細動作笨拙(書寫易發(fā)現(xiàn))指鼻試驗不準\輕度平衡障礙臨床表現(xiàn)(4)構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征

(dysarthric-clumsyhandsyndrome,DCHS)腦橋基底部上1/3與下2/3交界處--基底動脈旁中線支閉塞內(nèi)囊膝部病灶可視為AH變異型.起病突然,癥狀迅速達高峰臨床表現(xiàn)(4)構(gòu)音障礙-手笨拙103以偏身感覺障礙起病,再出現(xiàn)輕偏癱臨床表現(xiàn)(5)感覺運動性卒中(sensorimotorstroke,SMS)病灶丘腦腹后核&鄰近內(nèi)囊后肢丘腦膝狀體動脈分支&脈絡(luò)膜后動脈丘腦支閉塞.以偏身感覺障礙起病,再出現(xiàn)輕偏癱臨床表現(xiàn)(5)感覺運動104嚴重精神障礙癡呆假性球麻痹雙側(cè)錐體束征類帕金森綜合征尿便失禁臨床表現(xiàn)(6)腔隙狀態(tài)(lacunarstate)表現(xiàn)--多發(fā)性腔隙性梗死.嚴重精神障礙臨床表現(xiàn)(6)腔隙狀態(tài)(lacunarst105CT可見內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)\皮質(zhì)下白質(zhì)單個&多數(shù)圓形\卵圓形病灶\邊界清晰\無占位效應(yīng)MRI顯示更清晰CSF檢查正常EEG無陽性發(fā)現(xiàn)輔助檢查圖8-9MRI顯示腔隙性梗死.CT可見內(nèi)囊基底節(jié)輔助檢查圖8-9MRI顯示腔隙106①中老年發(fā)病,長期高血壓病史②臨床表現(xiàn)符合腔隙綜合征之一③CT或MRI檢查證實與神經(jīng)功能缺失一致的病灶EEG\CSF\DSA正常④預(yù)后良,多在短期內(nèi)恢復(fù)診斷&鑒別診斷1.診斷.①中老年發(fā)病,長期高血壓病史診斷&鑒別診斷1.診斷.107小量腦出血&腦橋出血脫髓鞘病囊蟲病Moyamoya病腦膿腫頸動脈顱外段閉塞轉(zhuǎn)移瘤2.鑒別診斷診斷&鑒別診斷注意與非缺血性梗死腔隙綜合征鑒別.小量腦出血&腦橋出血2.鑒別診斷診斷&鑒別診斷注意108目前尚無有效的療法①有效控制危險因素是預(yù)防本病的關(guān)鍵②抗血小板聚集③鈣離子拮抗劑如尼莫地平減少血管痙攣改善腦血液循環(huán),降低腔隙性梗死復(fù)發(fā)率治療.目前尚無有效的療法治療.109本病預(yù)后良好多數(shù)病例病后2~3月恢復(fù)死亡率&致殘率較低,復(fù)發(fā)率較高預(yù)后.本病預(yù)后良好預(yù)后.110思考題常見的五種腔隙綜合征.思考題常見的五種腔隙綜合征.111第二節(jié)腦梗死Cerebralinfarct,CI.第二節(jié)腦梗死.112學(xué)習(xí)內(nèi)容腦梗死的基本概念腦血栓形成的病因和發(fā)病機制腦血栓形成的病理分期和臨床表現(xiàn)腦血栓形成的臨床表現(xiàn)和診斷、鑒別診斷和治療腦栓塞的病因、診斷依據(jù)和治療腔隙性腦梗死的臨床表現(xiàn)和診斷、治療.學(xué)習(xí)內(nèi)容腦梗死的基本概念.113是缺血性卒中(ischemicstroke)的總稱腦血液供應(yīng)障礙引起缺血\缺氧,導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死&腦軟化概念腦梗死(CI)包括腦血栓形成\腔隙性梗死&腦栓塞等約占全部腦卒中的70%.是缺血性卒中(ischemicstroke)的總稱概念腦114腦動脈主干&皮質(zhì)支動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚\管腔狹窄閉塞&血栓形成使腦局部血流減少&供血中斷腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死→局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征

一、腦血栓形成腦梗死最常見的類型.腦動脈主干&皮質(zhì)支動脈粥樣硬化一、腦血栓形成腦梗死最常見115頸總動脈與頸內(nèi)\頸外動脈分叉處大腦前\中動脈起始段椎動脈在鎖骨下動脈起始部椎動脈進入顱內(nèi)段基底動脈起始段&分叉部病因&發(fā)病機制是本病的基本病因，特別是動脈粥樣硬化，高血壓病\糖尿病&高脂血癥可加速動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化發(fā)生在大動脈(管徑500m以上)常見部位1.動脈硬化.頸總動脈與頸內(nèi)\頸外動脈分叉處病因&發(fā)病機制是本病的基本病116結(jié)締組織病、抗磷脂抗體綜合征、細菌\病毒\螺旋體感染等病因&發(fā)病機制2.動脈炎.結(jié)締組織病、抗磷脂抗體綜合征、細菌\病毒\螺旋體感染等病因117病因&發(fā)病機制藥源性（如可卡因、安非他明）、血液系統(tǒng)疾?。t細胞增多癥\血小板增多癥\血栓栓塞性血小板減少性紫癜\彌漫性血管內(nèi)凝血\鐮狀細胞貧血等）Moyamoya病、腦淀粉樣血管病、肌纖維發(fā)育不良、夾層動脈瘤等3.其他少見病因.病因&發(fā)病機制藥源性（如可卡因、安非他明）、血液系統(tǒng)疾病（紅1181.病理腦梗死發(fā)生率頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占4/5椎-基底動脈系統(tǒng)約1/5病理&病理生理閉塞血管動脈粥樣硬化&血管炎\血栓形成&栓子梗死區(qū)腦組織軟化\壞死（白色梗死）大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死（紅色梗死）病變血管依次為--頸內(nèi)A大腦中A大腦后A大腦前A椎-基底A.1.病理腦梗死發(fā)生率病理&病理生理閉塞血管動脈粥樣硬119①超早期(1~6h):部分血管內(nèi)皮細胞\神經(jīng)細胞\星形膠質(zhì)細胞腫脹,線粒體腫脹空化②急性期(6~24h):缺血腦組織蒼白\輕度腫脹,神經(jīng)細胞\膠質(zhì)細胞\內(nèi)皮細胞明顯缺血改變③壞死期(24~48h):大量神經(jīng)細胞消失,膠質(zhì)細胞壞變,中性粒細胞\淋巴\巨噬細胞浸潤,腦組織水腫④軟化期(3d~3w):病變區(qū)液化變軟⑤恢復(fù)期(3~4w后):壞死腦組織被格子細胞清除,腦組織萎縮,小病灶形成膠質(zhì)瘢痕,大病灶→中風(fēng)囊病理&病理生理1.病理腦缺血性病變病理分期.①超早期(1~6h):部分血管內(nèi)皮細胞\神經(jīng)細胞\星形病理120腦組織對缺血\缺氧損害極敏感阻斷血流30s腦代謝發(fā)生改變1min神經(jīng)元功能活動停止腦缺血>5min→腦梗死病理&病理生理2.病理生理神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性輕度缺血僅某些神經(jīng)元喪失完全缺血神經(jīng)元\膠質(zhì)C\內(nèi)皮C均壞死.腦組織對缺血\缺氧損害極敏感病理&病理生理2.病理生理121存在側(cè)支循環(huán)&部分血供有大量可存活神經(jīng)元如血流恢復(fù)\腦代謝改善神經(jīng)細胞仍可恢復(fù)功能病理&病理生理2.病理生理中心壞死區(qū)--完全缺血→腦細胞死亡周圍缺血半暗帶(ischemicpenumbra)保護缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關(guān)鍵急性腦梗死病灶.存在側(cè)支循環(huán)&部分血供病理&病理生理2.病理生理中心壞122腦血流再通超過此時間窗可產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusiondamage)病理&病理生理2.病理生理治療時間窗(therapeutictimewindow,TTW)腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可恢復(fù)的有效時間腦缺血超早期治療時間窗在6h之內(nèi).腦血流再通超過此時間窗可產(chǎn)生病理&病理生理2.病理生理治123病理&病理生理2.病理生理再灌注損傷機制自由基(freeradical)“瀑布式”連鎖反應(yīng)神經(jīng)細胞內(nèi)鈣超載興奮性氨基酸細胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗帶&再灌注損傷概念提出更新了急性腦梗死的臨床治療觀念減輕再灌注損傷應(yīng)積極進行腦保護搶救缺血半暗帶關(guān)鍵是超早期溶栓.病理&病理生理2.病理生理再灌注損傷機制自由基(fre124多見于中老年人安靜&睡眠中發(fā)病TIA前驅(qū)癥狀如肢麻\無力等局灶性體征在發(fā)病后10余h&1~2d達高峰意識清楚&輕度意識障礙臨床表現(xiàn)腦梗死一般臨床表現(xiàn).多見于中老年人臨床表現(xiàn)腦梗死一般臨床表現(xiàn).125可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán))單眼一過性黑矇偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動脈缺血)Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損)伴對側(cè)偏癱\偏身感覺障礙\同向性偏盲等(大腦中動脈缺血)優(yōu)勢半球伴失語癥,非優(yōu)勢半球可有體象障礙頸動脈搏動減弱&血管雜音,可有暈厥發(fā)作&癡呆臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征1.頸內(nèi)動脈閉塞綜合征.可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán))臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征1126主干閉塞病灶對側(cè)中樞性面舌癱&均等性偏癱\偏身感覺障礙\偏盲(三偏)優(yōu)勢半球→完全性失語,非優(yōu)勢半球→體象障礙臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征2.大腦中動脈閉塞綜合征.主干閉塞臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征2.大腦中動脈閉塞127腦梗死常見的臨床綜合征2.大腦中動脈閉塞綜合征皮質(zhì)支閉塞①上部分支卒中(眶額\額部\中央前回\頂前部分支)病灶對側(cè)面部\手\上肢輕偏癱&感覺缺失伴Broca失語(優(yōu)勢半球)&體象障礙(非優(yōu)勢半球)無同向性偏盲臨床表現(xiàn).腦梗死常見的臨床綜合征2.大腦中動脈閉塞綜合征皮質(zhì)支閉128腦梗死常見的臨床綜合征2.大腦中動脈閉塞綜合征皮質(zhì)支閉塞②下部分支卒中(顳極\顳枕\顳葉前中后分支)對側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重)對側(cè)皮質(zhì)感覺(圖形覺\實體辨別覺)明顯受損病覺缺失\穿衣失用\結(jié)構(gòu)性失用等,無偏癱優(yōu)勢半球Wernicke失語,非優(yōu)勢半球急性模糊狀態(tài)臨床表現(xiàn).腦梗死常見的臨床綜合征2.大腦中動脈閉塞綜合征皮質(zhì)支閉1292.大腦中動脈閉塞綜合征深穿支閉塞對側(cè)中樞性均等性偏癱,可伴面舌癱對側(cè)偏身感覺障礙,可伴對側(cè)同向性偏盲優(yōu)勢半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn).2.大腦中動脈閉塞綜合征深穿支閉塞腦梗死常見的臨床綜合1303.大腦前動脈閉塞綜合征分出前交通動脈前主干閉塞--無癥狀(對側(cè)代償)分出前交通動脈后閉塞--對側(cè)中樞性面舌癱&下肢癱尿潴留&尿急(旁中央小葉受損)淡漠\反應(yīng)遲鈍\欣快\緘默等(額極\胼胝體受損)強握&吸吮反射(額葉受損)優(yōu)勢半球出現(xiàn)Broca失語&上肢失用腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn).3.大腦前動脈閉塞綜合征分出前交通動脈前主干閉塞--無1313.大腦前動脈閉塞綜合征皮質(zhì)支閉塞對側(cè)中樞性下肢癱可伴感覺障礙(胼周&胼緣動脈閉塞)對側(cè)肢體短暫性共濟失調(diào)\強握反射\精神癥狀(眶動脈&額極動脈閉塞)腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn).3.大腦前動脈閉塞綜合征皮質(zhì)支閉塞腦梗死常見的臨床綜合1323.大腦前動脈閉塞綜合征深穿支閉塞對側(cè)中樞性面舌癱\上肢近端輕癱(累及內(nèi)囊膝部&部分前肢)腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn).3.大腦前動脈閉塞綜合征深穿支閉塞腦梗死常見的臨床綜合1334.大腦后動脈閉塞綜合征主干閉塞對側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重)黃斑視力可不受累(大腦中\(zhòng)后動脈雙重供血)優(yōu)勢半球枕葉受累--命名性失語\失讀\不伴失寫腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn).4.大腦后動脈閉塞綜合征主干閉塞腦梗死常見的臨床綜合征1344.大腦后動脈閉塞綜合征中腦水平大腦后動脈起始處閉塞垂直性凝視麻痹\動眼神經(jīng)癱\核間性眼肌麻痹眼球垂直性反向偏斜(verticalskewdeviation)雙側(cè)大腦后動脈閉塞皮質(zhì)盲\記憶受損(累及顳葉)不能識別熟悉面孔(面容失認)\幻視\行為綜合征腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn).4.大腦后動脈閉塞綜合征中腦水平大腦后動脈起始處閉塞1354.大腦后動脈閉塞綜合征深穿支閉塞丘腦穿通動脈→紅核丘腦綜合征病側(cè)小腦性共濟失調(diào)\意向性震顫舞蹈樣不自主運動對側(cè)感覺障礙丘腦膝狀體動脈→丘腦綜合征對側(cè)深感覺障礙\自發(fā)性疼痛\感覺過度輕偏癱\共濟失調(diào)\舞蹈-手足徐動癥等腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn).4.大腦后動脈閉塞綜合征深穿支閉塞丘腦膝狀體動脈→丘腦綜1365.椎-基底動脈閉塞綜合征基底動脈&雙側(cè)椎動脈閉塞→腦干梗死,危及生命眩暈\嘔吐\四肢癱\共濟失調(diào)\昏迷&高熱中腦受累--中等大固定瞳孔腦橋病變--針尖樣瞳孔\眼球垂直性反向偏斜\娃娃頭&冰水試驗眼球水平運動缺如或不對稱眼球向偏癱側(cè)同向偏視,垂直性眼球運動可受損腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn).5.椎-基底動脈閉塞綜合征基底動脈&雙側(cè)椎動脈閉塞→腦1375.椎-基底動脈閉塞綜合征中腦支閉塞Weber綜合征(動眼神經(jīng)交叉癱)Benedit綜合征(同側(cè)動眼神經(jīng)癱\對側(cè)不自主運動)腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn).5.椎-基底動脈閉塞綜合征中腦支閉塞腦梗死常見的臨床綜138腦橋支閉塞Millard-Gubler綜合征(外展&面神經(jīng)交叉癱)Foville綜合征(同側(cè)凝視麻痹&周圍性面癱\對側(cè)偏癱)5.椎-基底動脈閉塞綜合征腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn).腦橋支閉塞5.椎-基底動脈閉塞綜合征腦梗死常見的臨床綜合139小腦上\小腦后下\小腦前下動脈閉塞小腦梗死常見眩暈\嘔吐\眼震\共濟失調(diào)\站立不穩(wěn)\肌張力降低等腦干受壓&顱內(nèi)壓增高癥狀5.椎-基底動脈閉塞綜合征腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn).小腦上\小腦后下\小腦前下動脈閉塞5.椎-基底動脈閉塞綜140基底動脈尖分支小腦上動脈&大腦后動脈血栓多見于基底動脈中部,栓塞多在基底動脈尖Caplan(1980)報道主要供血--中腦\丘腦\小腦上部\顳葉內(nèi)側(cè)\枕葉基底動脈尖綜合征5.椎-基底動脈閉塞綜合征腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn).基底動脈尖分支小腦上動脈&大腦后動脈Caplan(198141臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征5.椎-基底動脈閉塞綜合征

眼球運動&瞳孔異常單&雙側(cè)動眼神經(jīng)部分&完全麻痹一個半綜合征\眼球上視不能(上丘受累)光反應(yīng)遲鈍\調(diào)節(jié)反應(yīng)存在(類A-R瞳孔,頂蓋前區(qū)病損)一過性&持續(xù)數(shù)日的意識障礙(中腦&丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累)對側(cè)偏盲&皮質(zhì)盲(枕葉受累)嚴重記憶障礙(顳葉內(nèi)側(cè)受累)基底動脈尖綜合征.臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征5.椎-基底動脈閉塞綜合征142臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征5.椎-基底動脈閉塞綜合征診斷中老年卒中突發(fā)意識障礙又較快恢復(fù)瞳孔改變\動眼神經(jīng)麻痹\垂直注視障礙無明顯運動\感覺障礙皮質(zhì)盲&偏盲嚴重記憶障礙確診--CT&MRI雙側(cè)丘腦\枕葉\顳葉\中腦病灶基底動脈尖綜合征.臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征5.椎-基底動脈閉塞綜合征1436.小腦后下動脈&椎動脈閉塞綜合征延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征--腦干梗死最常見類型眩暈\嘔吐\眼球震顫(前庭神經(jīng)核)交叉性感覺障礙(三叉N脊束核&對側(cè)交叉脊髓丘腦束)同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維)飲水嗆咳\吞咽困難\聲音嘶啞(疑核)同側(cè)小腦性共濟失調(diào)(繩狀體&小腦受損)小腦后下動脈解剖變異多,常見不典型臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn).6.小腦后下動脈&椎動脈閉塞綜合征延髓背外側(cè)(Wal144特殊類型的腦梗死椎-基底動脈主干梗死意識障礙\四肢癱&多數(shù)腦神經(jīng)麻痹,進行性加重明顯腦水腫\顱內(nèi)壓增高征象,甚至發(fā)生腦疝臨床類型(1)大面積腦梗死頸內(nèi)動脈主干\大腦中動脈主干&皮質(zhì)支完全性卒中病灶對側(cè)完全性偏癱偏身感覺障礙向病灶對側(cè)凝視麻痹.特殊類型的腦梗死椎-基底動脈主干梗死臨床類型(1)大面積145特殊類型的腦梗死臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

是相鄰血管供血區(qū)分界處&邊緣帶(borderzone)缺血典型為頸內(nèi)動脈嚴重狹窄&閉塞伴血壓降低心源性&動脈源性栓塞卒中樣發(fā)病\癥狀較輕\恢復(fù)較快.特殊類型的腦梗死臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebra146特殊類型的腦梗死臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

①皮質(zhì)前型--大腦前\中動脈分水嶺梗死病灶位于額中回以上肢為主的偏癱&偏身感覺障礙情感障礙\強握反射\局灶性癲癇主側(cè)病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運動性失語.特殊類型的腦梗死臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebra147特殊類型的腦梗死臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)②皮質(zhì)后型--大腦中\(zhòng)后動脈&大腦前\中\(zhòng)后動脈皮質(zhì)支分水嶺梗死病灶位于頂\枕\顳交界區(qū)偏盲,下象限盲為主皮質(zhì)性感覺障礙,無偏癱或較輕情感淡漠\記憶力減退&Gerstmann綜合征主側(cè)病變--經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語,非主側(cè)--體象障礙.特殊類型的腦梗死臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebra148特殊類型的腦梗死臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)③皮質(zhì)下型--大腦前\中\(zhòng)后動脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺或大腦前動脈回返支(Heubner動脈)與大腦中動脈豆紋動脈分水嶺梗死病灶位于大腦深部白質(zhì)\殼核\尾狀核等純運動性輕偏癱\感覺障礙\不自主運動等.特殊類型的腦梗死臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebra149特殊類型的腦梗死臨床類型(3)出血性腦梗死(hemorrhagicinfarct)

腦梗死灶動脈壞死使血液漏出&繼發(fā)出血常見于大面積腦梗死后.特殊類型的腦梗死臨床類型(3)出血性腦梗死(hemorrh150特殊類型的腦梗死臨床類型(4)多發(fā)性腦梗死(multipleinfarct)

2個&以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死反復(fù)發(fā)生腦梗死所致.特殊類型的腦梗死臨床類型(4)多發(fā)性腦梗死(multipl1511.神經(jīng)影像學(xué)檢查CT檢查,病后24h逐漸顯示低密度梗死灶(圖8-6)病后2~15d--均勻片狀&楔形低密度灶大面積腦梗死伴腦水腫&占位效應(yīng)出血性梗死呈混雜密度病后2~3w“模糊效應(yīng)”--CT難以分辨病灶梗死吸收期,水腫消失&吞噬細胞浸潤圖8-6CT示低密度腦梗死病灶輔助檢查.1.神經(jīng)影像學(xué)檢查圖8-6CT示低密度腦梗死病灶輔助檢152MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)hT1WI低信號\T2WI高信號病灶(圖8-7)出血性梗死混雜T1WI高信號DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變圖8-7MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1WI,B:T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失輔助檢查.MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)h圖8-7M153輔助檢查DSA發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位顯示動脈炎\Moyamoya病\動脈瘤\動靜脈畸形圖8-8DSA顯示閉塞大腦中動脈.輔助檢查DSA圖8-8DSA顯示閉塞大腦中動脈.1542.腰穿檢查不能做CT檢查&臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者腦壓&CSF常規(guī)正常輔助檢查經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動脈&頸內(nèi)動脈狹窄\動脈粥樣硬化斑\血栓形成超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓\心房粘液瘤\二尖瓣脫垂.2.腰穿檢查輔助檢查經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動脈&頸內(nèi)1551.診斷中年以上高血壓及動脈硬化患者突然發(fā)病一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征可歸因于某顱內(nèi)動脈閉塞綜合征CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮動脈炎的可能診斷&鑒別診斷.1.診斷中年以上高血壓及動脈硬化患者突然發(fā)病診斷&鑒156(1)腦出血表8-2腦梗死與腦出血的鑒別要點腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動中起病速度10余h&1~2d癥狀達到高峰數(shù)10分至數(shù)h癥狀達到高峰全腦癥狀輕或無頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)(最重要為起病狀態(tài)和起病速度)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷.(1)腦出血表8-2腦梗死與腦出血的鑒別要點腦梗死腦出157起病急驟,局灶性體征數(shù)秒至數(shù)min達到高峰心源性栓子來源(風(fēng)心病\冠心病\心肌梗死\亞急性細菌性心內(nèi)膜炎),合并心房纖顫大腦中動脈栓塞常見→大面積腦梗死→腦水腫&顱內(nèi)壓增高,可伴癇性發(fā)作診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(2)腦栓塞.起病急驟,局灶性體征數(shù)秒至數(shù)min達到高峰診斷&鑒別診斷158卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤\硬膜下血腫\腦膿腫出現(xiàn)偏癱等局灶性體征顱內(nèi)壓增高征象不明顯時易與腦梗死混淆CT&MRI可確診診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(3)顱內(nèi)占位病變.卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤\硬膜下血腫\腦膿腫診斷&鑒別診斷2.159治療急性卒中&短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥時間就是生命應(yīng)用溶栓藥\抗血小板藥\抗凝藥\外科手術(shù)治療可取得較好療效,早期診斷&超早期治療至關(guān)重要要點提示.治療急性卒中&短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥要點提示.160急性期治療原則①超早期治療提高全民腦卒中的急癥&急救意識了解超早期治療重要性&必要性力爭發(fā)病后3~6h治療時間窗內(nèi)溶栓治療治療.急性期治療原則①超早期治療治療.161急性期治療原則治療②個體化治療根據(jù)病人年齡\卒中類型\病情&基礎(chǔ)疾病采取最適當?shù)闹委?急性期治療原則治療②個體化治療.162③防治并發(fā)癥--感染腦心綜合征下丘腦損傷卒中后焦慮&抑郁癥抗利尿激素分泌異常綜合征多器官衰竭治療急性期治療原則.③防治并發(fā)癥--治療急性期治療原則.163治療急性期治療原則④整體化治療,降低病殘率&復(fù)發(fā)率支持療法\對癥治療\早期康復(fù)干預(yù)卒中危險因素(高血壓\糖尿病\心臟病).治療急性期治療原則④整體化治療,降低病殘率&復(fù)發(fā)率.164治療(1)對癥治療:維持生命功能&處理并發(fā)癥①缺血性卒中后通常無須緊急處理高血壓切忌過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低病后24~48hBp>220/120mmHg(&平均動脈壓>130mmHg)可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg②意識障礙&呼吸道感染者選用適當抗生素控制感染保持呼吸道通暢\吸氧\防治肺炎預(yù)防尿路感染&褥瘡.治療(1)對癥治療:維持生命功能&處理并發(fā)癥①缺血性卒中165治療(1)對癥治療③發(fā)病后48h~5d為腦水腫高峰期臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測20%甘露醇125～250ml,快速靜滴,1次/6~12h速尿40mg,i.v注射,2次/d甘油果糖250～500ml，1～2次/日10%白蛋白50ml,i.v滴注，1～2次/日必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度&心腎功能狀況來選用脫水劑的種類&劑量④臥床病人預(yù)防肺栓塞&深靜脈血栓形成低分子肝素4000IU皮下注射,1~2次/d.治療(1)對癥治療③發(fā)病后48h~5d為腦水腫高峰期④臥床166治療(1)對癥治療⑤發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護預(yù)防致死性心律失常(室速\室顫等)&猝死必要時給予鈣拮抗劑\β-受體阻滯劑治療⑥控制血糖(6~9mmol/L)過高&過低均加重缺血性腦損傷>10mmol/L宜用胰島素⑦及時控制癲癇發(fā)作處理卒中后抑郁&焦慮障礙.治療(1)對癥治療⑤發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護⑥控制血糖(6~9167治療(2)超早期溶栓治療①尿激酶(UK)50~150萬IU加入0.9%生理鹽水100ml1h內(nèi)i.v滴注恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶1)靜脈溶栓療法.治療(2)超早期溶栓治療①尿激酶(UK)恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注168治療②重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大劑量<90mg10%劑量i.v推注,其余在60mini.v滴注rt-PA--人類8號染色體(8p12)的絲氨酸蛋白酶催化纖溶酶原→纖溶酶,溶解血栓纖維蛋白凝塊3h內(nèi)rt-PAi.v,可降低腦梗死病殘率&死亡率(2)超早期溶栓治療.治療②重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)rt-PA--人169治療②用rt-PA最初24h內(nèi)不能用抗凝劑&抗血小板藥UK&rt-PA溶栓必須在?？漆t(yī)院進行用藥過程中出現(xiàn)嚴重頭痛\嘔吐\血壓急驟升高應(yīng)立即停用,并檢查CT(2)超早期溶栓治療.治療②用rt-PA最初24h內(nèi)不能用抗凝劑&抗血小板藥(2)170治療溶栓適應(yīng)證①急性缺血性卒中,無昏迷②發(fā)病3h內(nèi),