斜視檢查與手術(shù)方案的選擇

關(guān)于斜視檢查與手術(shù)方案的選擇第一頁，共五十二頁，2022年，8月28日術(shù)前檢查斜視手術(shù)的最終目的：恢復(fù)雙眼視和美容病史

發(fā)病時間：先天性麻斜及非調(diào)節(jié)性斜視＜1歲以內(nèi)發(fā)病，獲雙眼視可能少；調(diào)節(jié)性斜視3歲后發(fā)病，雙眼視已基本建立，預(yù)后較好。

外傷史：閉合顱腦外傷，大腦前髓帆處受損，導(dǎo)致雙上斜肌麻痹，旋轉(zhuǎn)復(fù)視，下方視野為主代償頭位呈下頜內(nèi)收。眼眶骨折。

治療史：戴鏡（調(diào)節(jié)性內(nèi)斜）、手術(shù)

家族史：間外、眼外肌廣泛纖維化

第二頁，共五十二頁，2022年，8月28日術(shù)前檢查感覺功能運(yùn)動功能第三頁，共五十二頁，2022年，8月28日術(shù)前檢查感覺功能：視力（眼球震顫、L型擋板、頭位）屈光（6歲以下、內(nèi)斜、+3D遠(yuǎn)視阿托品驗(yàn)光，內(nèi)斜全矯。高度遠(yuǎn)視因眼球小，手術(shù)量略保守，高度近視相反）雙眼視覺狀態(tài)網(wǎng)膜對應(yīng)融合范圍立體視覺有無抑制第四頁，共五十二頁，2022年，8月28日術(shù)前檢查網(wǎng)膜對應(yīng)正常視網(wǎng)膜對應(yīng)術(shù)后獲得雙眼視機(jī)會多異常視網(wǎng)膜對應(yīng)術(shù)后獲得雙眼視機(jī)會少，手術(shù)后可產(chǎn)生矛盾性復(fù)視和諧的異常網(wǎng)膜對應(yīng)+15。手術(shù)后因遷就異常對應(yīng)大多數(shù)回退至原位。檢查方法：同視機(jī)Ⅰ級畫片、線狀鏡、后像法先內(nèi)主張?jiān)缙谑中g(shù)，使其在5歲前有機(jī)會發(fā)展雙眼視。第五頁，共五十二頁，2022年，8月28日術(shù)前檢查融合范圍檢查方法：同視機(jī)Ⅱ級畫片（-4?！?30。=34。）融合范圍大，恢復(fù)雙眼視的機(jī)會大；融合范圍小或無，可能會發(fā)生融和無力性復(fù)視，但很少發(fā)生。第六頁，共五十二頁，2022年，8月28日術(shù)前檢查立體視覺檢查方法：同視機(jī)Ⅲ級畫片、隨機(jī)點(diǎn)立體視畫片或Titmus立體圖（40～60秒弧)Titmus立體圖：采用偏振光眼鏡和圖形，使兩只眼分離，分別注視兩個具有水平視差的圖形，具有立體視覺的人能夠把平面圖形看成立體圖形。圖案倒轉(zhuǎn)，原來的交叉視差變?yōu)榉墙徊嬉暡?，突起的圖案變成凹陷的圖案。旋轉(zhuǎn)90度，無立體感。存在單眼線索，辨別假陽性。第七頁，共五十二頁，2022年，8月28日術(shù)前檢查有無抑制有抑制時表現(xiàn)為：顯斜不復(fù)視，無生理復(fù)視，障礙閱讀不通過，Worth四點(diǎn)燈僅見二紅點(diǎn)或三綠點(diǎn)，線狀鏡，同視機(jī)第八頁，共五十二頁，2022年，8月28日術(shù)前檢查運(yùn)動功能：單眼運(yùn)動（內(nèi)、外、上、下）雙眼運(yùn)動（輻輳、分開，集合近點(diǎn)﹥10CM輻輳功能不足，診斷眼位、配偶?。┬币暯菧y定（兩眼分別注視、檢查裸眼戴鏡、遠(yuǎn)近、能否控制、AV現(xiàn)象、遮蓋法、角膜映光法、Kappa角、三棱鏡法、Maddox桿、同視機(jī)、復(fù)視像、Hess屏、Lancaster屏）牽拉試驗(yàn)有無眼震有無分離運(yùn)動第九頁，共五十二頁，2022年，8月28日術(shù)前檢查斜視角測定Kappa角：視軸和眼球的光軸（垂直于瞳孔中心的直線）之間的夾角。大于10

o

有臨床意義。如果角膜映光點(diǎn)位于瞳孔中央偏鼻側(cè)，稱為陽性或正Kappa角，外觀好象外斜視。見于高度遠(yuǎn)視。如果角膜映光點(diǎn)位于瞳孔中央偏顳側(cè)，稱為陰性或負(fù)Kappa角，外觀好象內(nèi)斜視。見于軸性高度近視。遮蓋法、同視機(jī)Kappa角畫片第十頁，共五十二頁，2022年，8月28日術(shù)前檢查斜視角測定三棱鏡法口訣：三棱鏡尖端指向眼位方向Maddox桿法口訣：外斜像交叉，內(nèi)斜像同側(cè)，線低眼位高，線高眼位低。（即眼位與物像是相反的）第十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日術(shù)前檢查同視機(jī)、復(fù)視像、Hess屏、Lancaster屏1、性質(zhì)：水平或垂直？2、哪個方向分離最大？3、周邊物像是哪個眼？第十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日術(shù)前檢查牽拉試驗(yàn)（主動、被動、麻痹、限制）有無眼震（特發(fā)性、代償頭位、隱性、顯性）有無分離運(yùn)動（不遵守Hering法則、DVD、DHD）第十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日術(shù)前檢查術(shù)者對從病人獲取的以上資料認(rèn)真分析，不僅要有徹底的了解，而且要有充分的理解。第十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日術(shù)前檢查結(jié)合自己的相關(guān)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)做出合乎邏輯的診斷，提出恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福罕Ｊ刂委?手術(shù)治療？何時手術(shù)？手術(shù)眼？手術(shù)肌肉？術(shù)式？手術(shù)量？第十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日手術(shù)目標(biāo)恢復(fù)雙眼視覺美容第十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日

一、手術(shù)起點(diǎn)水平斜視≥15△，垂直斜視≥10△為手術(shù)起點(diǎn)垂直斜視<10△，下斜視亢進(jìn)明顯，也可以行下斜肌減弱術(shù)。下斜肌減弱術(shù)的效果與下斜肌亢進(jìn)的程度密切相關(guān)（+5△++10△+++15△）旋轉(zhuǎn)偏斜超過10

o，提示存在旋轉(zhuǎn)斜視。常見外旋斜視，可以考慮上斜肌Harada-Ito手術(shù)（交通事故、上斜肌前半部分矢狀移位）第十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日手術(shù)量經(jīng)驗(yàn)值:

一般每退或縮1mm內(nèi)直肌管5-6

外直肌管2-3

映光（外斜）-10

單退7mm（-15~

-20單退8mm）-15

確實(shí)外展過強(qiáng)型或基本型

-25~

-30

雙退6mm-30~

-35

雙退7mm-40

雙退7.5~8mm

第十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日映光（外斜）

-20

退6mm縮4mm-25

退7mm縮5mm-25~-30

退7mm縮6mm-35

雙退7mm縮4mm

或雙退7mm縮5mm手術(shù)量經(jīng)驗(yàn)值:

第十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日手術(shù)量經(jīng)驗(yàn)值:

映光（內(nèi)斜）

+10

一條肌肉

+20

退5mm縮3-4mm+25

退5mm縮5-6mm+25+30

退5mm縮7mm+30

退5mm縮8mm或5、5、4+35

雙退5mm單縮5mm第二十頁，共五十二頁，2022年，8月28日

二、再次手術(shù)影響眼位穩(wěn)定的因素：術(shù)后組織水腫、局部疼痛、有弱視、沒有融合能力等等。再次手術(shù)不僅是為解決欠矯或過矯問題，還可能是垂直斜視與水平斜視需分期手術(shù)，或?yàn)榱吮苊庋矍肮?jié)缺血需分期手術(shù)。（單眼≤二條直肌）第二十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日二、再次手術(shù)對于術(shù)后繼發(fā)性斜視的再次手術(shù)：內(nèi)斜矯正術(shù)后繼發(fā)外斜視，看近>看遠(yuǎn)，內(nèi)轉(zhuǎn)有一定程度限制，應(yīng)首選內(nèi)直肌復(fù)位若繼發(fā)外斜視看遠(yuǎn)>看近，則應(yīng)首選外直肌后徙第二十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日二、再次手術(shù)外斜視術(shù)后繼發(fā)性內(nèi)斜視看遠(yuǎn)>看近，且外轉(zhuǎn)有某種程度限制，應(yīng)首選外直肌復(fù)位看近>看遠(yuǎn)，則應(yīng)選擇內(nèi)直肌后徙術(shù)繼發(fā)性斜視，遠(yuǎn)近斜視角相同者，均首選原后徙的直肌復(fù)位術(shù)第二十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日二、再次手術(shù)再次手術(shù)的時機(jī)欠矯（術(shù)后2-6周）過矯（術(shù)后3-6個月）第二十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日

三、對稱手術(shù)選擇對稱性手術(shù)的情況：分開過強(qiáng)型和基本型的間歇性外斜視，斜視角≤40△高AC/A比率內(nèi)斜視，斜視角不超過40△超過40△，而小于60△者適于單眼一退一截手術(shù)；超過80△者需做三條肌肉。此時，則無法安排對稱性手術(shù)第二十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日

三、對稱手術(shù)集合不足型外斜視，選擇雙眼外直肌后徙導(dǎo)致術(shù)后視近欠矯，而視遠(yuǎn)明顯過矯正，視遠(yuǎn)復(fù)視干擾視近外斜視30△—40△，視遠(yuǎn)只有15△—20△，應(yīng)考慮雙內(nèi)直肌縮短術(shù)第二十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日三、對稱手術(shù)有些病人，術(shù)前存在非共同性，安排對稱性手術(shù)，意味著術(shù)后繼續(xù)保留非共同性。而此類病人，可以通過非對稱性手術(shù)，使術(shù)后達(dá)到或接近對稱，眼球運(yùn)動協(xié)調(diào)。例如：術(shù)前檢查：

左轉(zhuǎn)15O

正前方右轉(zhuǎn)15O

-20△-30△-45△

可行非對稱手術(shù),達(dá)到對稱之目的單眼視力差者,更提倡只在患眼手術(shù)第二十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日

四、超常量手術(shù)直肌常規(guī)后徙手術(shù)量最大安全量為：內(nèi)直肌、上直肌、下直肌均是5毫米，外直肌為7毫米。超過了即為超常量手術(shù)“功能性赤道”第二十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日

選擇超常量后徙術(shù)

內(nèi)直?。簐onNoorden先天性內(nèi)斜內(nèi)直肌后徙8毫米（繼發(fā)外斜、Jensen連接術(shù)）第二十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日選擇超常量后徙術(shù)下直?。阂话闱闆r,下直肌后徙不超過5毫米（瞼裂改變）第三十頁，共五十二頁，2022年，8月28日選擇超常量后徙術(shù)上直肌對DVD病人，后徙起點(diǎn)應(yīng)為7毫米，甚至達(dá)12-14毫米。但是對一般垂直斜視，上直肌不宜選超常量后徙。否則在雙眼共同運(yùn)動時，上直肌方向會出現(xiàn)運(yùn)動落后。第三十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日選擇超常量后徙術(shù)外直肌超常量后徙對≤40△的間歇性外斜視，特別是分開過強(qiáng)型者，收到了滿意的效果。后徙量一般不超過9毫米。第三十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日選擇超常量后徙術(shù)對單眼視力差，大斜視角的外斜病人要求手術(shù)只在患眼完成者，外直肌超常量后徙加內(nèi)直肌縮短可以收到良好的效果。對動眼神經(jīng)麻痹外直肌可以后徙12-14毫米，使這一最為困難的外斜視矯正成為可能。第三十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日

外直肌超常量后徙手術(shù)面臨的問題術(shù)前檢查向兩側(cè)注視斜視角小于正前方者，雙眼外直肌超常量后徙術(shù)會出現(xiàn)過矯有屈光調(diào)節(jié)因素的間歇性外斜視，超常量后徙術(shù)后易出現(xiàn)繼發(fā)性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜第三十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日

五、水平肌肉手術(shù)視遠(yuǎn)視近效果是否一致雙眼內(nèi)直肌的手術(shù)效果，視近比視遠(yuǎn)多10△左右雙眼外直肌的手術(shù)效果，視遠(yuǎn)比視近多10△左右無論是減弱術(shù)還是加強(qiáng)術(shù)都符合此規(guī)律。第三十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日

六、間歇性外斜視術(shù)前訓(xùn)練研究表明，術(shù)前做集合訓(xùn)練者，術(shù)后容易過矯正。（停止訓(xùn)練至少一個月）第三十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日

七、調(diào)節(jié)性斜視的手術(shù)完全性屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視不能手術(shù)治療（散瞳驗(yàn)光、視力、眼位）部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（手術(shù)）第三十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日

八、關(guān)于水平斜視合并垂直斜視的處理異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，無融合能力，以水平斜視為主，垂直斜視度較小，可以只矯正水平斜視不處理垂直斜視正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，有融合能力，垂直斜視需手術(shù)或用三棱鏡處理沒有潛在的雙眼視功能，但是存在下斜肌亢進(jìn)，應(yīng)在水平斜視矯正術(shù)中，先做下斜肌減弱，再做水平肌肉第三十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日

九、關(guān)于術(shù)后近期過矯的理解成人間歇性外斜視，手術(shù)設(shè)計應(yīng)保守一些，術(shù)后近期正位或欠矯5△—10△

為好兒童間歇性外斜視，知覺性外斜視，手術(shù)設(shè)計量應(yīng)為術(shù)后近期過矯10△

左右為好。此類設(shè)計可以獲得遠(yuǎn)期滿意的正位。（內(nèi)眥贅皮）第三十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日

十、關(guān)于垂直斜視手術(shù)設(shè)計原則先天性垂直麻痹性斜視代償頭位為主要特征盡早手術(shù)后天性垂直麻痹性斜視復(fù)視為主要特征病因清楚，病情穩(wěn)定6個月,手術(shù)第四十頁，共五十二頁，2022年，8月28日十、關(guān)于垂直斜視手術(shù)設(shè)計原則術(shù)前必要檢查：三棱鏡中和/同視機(jī)診斷眼位定量檢查分析非共同性，找出主要矛盾牽拉試驗(yàn)第四十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日

手術(shù)肌肉選擇的一般原則加強(qiáng)受累肌減弱配偶肌減弱拮抗肌加強(qiáng)間接拮抗肌，即配偶肌的拮抗肌第四十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日保護(hù)主要視野主要視野:即功能視野，眼球運(yùn)動15O以內(nèi)的視野。主要視野的另一層含義，系指前方及前下方視野。上斜肌不全麻痹手術(shù)選擇同眼下斜肌減弱（減弱拮抗?。┩凵闲奔〖訌?qiáng)（加強(qiáng)受累?。ρ巯轮奔p弱（減弱配偶肌）同眼上直肌減弱？（加強(qiáng)間接拮抗肌，即配偶肌的拮抗?。┑谒氖摚参迨摚?022年，8月28日

保護(hù)主要視野旋轉(zhuǎn)斜視手術(shù)選擇Harada-Ito手術(shù)（閉合顱腦外傷，大腦前髓帆處受損，導(dǎo)致雙上斜肌麻痹。上斜肌前半部分旋轉(zhuǎn)作用，后半部分垂直作用）第四十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日

手術(shù)分期進(jìn)行由于垂直斜視的復(fù)雜性及受累肌肉常為不全麻痹，為了恢復(fù)主要視野的功能，手術(shù)要從肌肉運(yùn)動功能平衡考慮，分期進(jìn)行。寧欠勿過。第四十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日

十一、關(guān)于上斜肌減弱術(shù)適應(yīng)證：任何明顯的繼