第四章咳嗽咳痰呼吸困難課件

第四章咳嗽咳痰呼吸困難第四章咳嗽咳痰呼吸困難1（優(yōu)選）第四章咳嗽咳痰呼吸困難（優(yōu)選）第四章咳嗽咳痰呼吸困難2咳嗽的并發(fā)癥氣壓傷氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫、鼓膜破裂心血管暈厥、黏膜下靜脈破裂、胃動(dòng)脈破裂、心動(dòng)過緩和心臟阻滯肌肉骨骼呼吸肌疼痛、肋骨骨折、外科傷口裂開、疝氣其他精神上的痛苦、惡心嘔吐、尿失禁咳嗽的并發(fā)癥氣壓傷氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫、鼓膜破裂3炎癥、淤血、物理因素、化學(xué)因素、過敏因素鼻咽喉氣管支氣管黏膜肺泡胸膜腦耳內(nèi)臟迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)、皮膚感覺神經(jīng)延髓咳嗽中樞喉下神經(jīng)咽肌、聲門咳嗽膈神經(jīng)脊神經(jīng)膈肌肋間肌、腹肌緩激肽（ACEI類藥物）、多肽（頸動(dòng)脈炎大腦皮質(zhì)發(fā)生機(jī)制炎癥、淤血、物理因素、化學(xué)因素、過敏因素鼻咽喉氣管支氣管4咳嗽的病因呼吸道疾病鼻炎、咽炎、急慢性支氣管炎、肺炎、肺癌、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等。喉部杓狀間隙及氣管分叉部最敏感。呼吸道感染是最常見的原因咳嗽的病因呼吸道疾病鼻炎、咽炎、急慢性支氣管炎、肺炎、肺癌、5胸膜疾病胸膜炎、胸膜間皮瘤、氣胸、胸穿等。胸膜疾病胸膜炎、胸膜間皮瘤、氣胸、胸穿等。6咳嗽的病因心血管疾病左心衰竭、肺水腫、肺栓塞、二尖瓣狹窄。中樞神經(jīng)因素腦炎、腦膜炎、腦出血、精神性咳嗽等。其他耵聹、膈肌受刺激、藥物（ACEI類藥）、胃食道反流等等?？人缘牟∫蛐难芗膊∽笮乃ソ摺⒎嗡[、肺栓塞、二尖瓣狹窄。7臨床表現(xiàn)咳嗽的性質(zhì)干性咳嗽上呼吸道急性炎癥、喉結(jié)核、急性支氣管炎、氣管受壓、胸膜炎、肺間質(zhì)纖維化、二尖瓣狹窄等。濕性咳嗽慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺炎、支氣管胸膜瘺等。臨床表現(xiàn)咳嗽的性質(zhì)8重者表現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷，稱“三凹征”。過敏性（塵螨、花粉、藥物）右心衰竭呼吸困難由于右心功能不全，體循環(huán)瘀血所致。伴咯血:肺結(jié)核、肺癌、支擴(kuò)、肺膿腫急性傳染病流行性出血熱、鉤端螺旋大于40歲有吸煙史者—肺癌特點(diǎn)呼吸中樞受抑制，呼吸淺慢、節(jié)律異常。常見疾病慢性肺心病、滲出性或縮窄性心包炎磚紅色膠凍樣痰肺炎克雷伯桿菌黃綠色或翠綠色痰銅綠假單胞菌氣管受壓肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫、心臟病特點(diǎn)呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)、緩慢常伴哮鳴音。常見疾病慢性肺心病、滲出性或縮窄性心包炎肺泡張力增高刺激牽張感受器－迷走神經(jīng)－呼吸中樞常見疾病慢性肺心病、滲出性或縮窄性心包炎特點(diǎn)顱內(nèi)壓增高，呼吸變慢變深，呼吸節(jié)律的異常。臨床表現(xiàn)咳嗽的時(shí)間與節(jié)律按持續(xù)時(shí)間分1.急性咳嗽急性呼吸道感染、吸入刺激性氣體2.慢性咳嗽慢支、支擴(kuò)3.亞急性咳嗽感冒后咳嗽4.發(fā)作性咳嗽氣管受壓、百日咳、哮喘重者表現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷，稱“三凹征”。9臨床表現(xiàn)咳嗽的節(jié)律性晝夜節(jié)律晨間咳嗽慢支、支擴(kuò)、肺膿腫夜間咳嗽左心衰、肺結(jié)核2.季節(jié)規(guī)律慢支冬春季節(jié)咳嗽多臨床表現(xiàn)咳嗽的節(jié)律性10臨床表現(xiàn)咳嗽的加重與緩解因素1.體位變化心衰、氣管內(nèi)腫瘤2.刺激性因素哮喘臨床表現(xiàn)咳嗽的加重與緩解因素11臨床表現(xiàn)咳嗽的音色咳嗽聲音嘶啞聲帶炎、喉炎、喉癌、喉返神經(jīng)麻痹金屬音調(diào)咳嗽氣管受壓迫狹窄如肺癌、縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤雞鳴樣咳嗽百日咳、會(huì)厭炎、氣管受壓咳嗽聲音低或無(wú)聲極度衰弱、肺結(jié)核臨床表現(xiàn)咳嗽的音色12咳痰的概念是通過咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排除體外的病態(tài)表現(xiàn)?？忍档母拍钍峭ㄟ^咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排除體外的病態(tài)13痰液的形成

生物性（細(xì)菌、病毒等）致病因素物理性（異物、外傷、放射線）化學(xué)性（有毒氣體、胃酸等）過敏性（塵螨、花粉、藥物）呼吸道黏膜與肺泡病變（充血、水腫、毛細(xì)血管通透性增加、腺體及杯狀細(xì)胞分泌增加）

氣道肺泡內(nèi)滲出、漏出、黏液、漿液、組織壞死吸入的塵埃、微生物痰痰液的形成14臨床表現(xiàn)1、痰的性狀黏液性痰漿液性痰黏液膿性痰膿性痰血性痰臨床表現(xiàn)1、痰的性狀15常見疾病慢性肺心病、滲出性或縮窄性心包炎常見于高心、冠心、風(fēng)心、心肌炎和心肌病等。肺泡張力增高刺激牽張感受器－迷走神經(jīng)－呼吸中樞dyspnea晨間咳嗽慢支、支擴(kuò)、肺膿腫支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管胸膜瘺體病（2）藥物和化學(xué)物質(zhì)中毒引起，如嗎啡類、巴比妥類、苯二氮類藥物和有機(jī)磷殺蟲藥等。金屬音調(diào)咳嗽氣管受壓迫狹窄如肺癌、縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤③仰臥位肺活量減少，靜脈回心血量增多，肺淤血加重白血病、凝血物質(zhì)缺乏病變使毛細(xì)血管通透性增高—痰血、血點(diǎn)、小血塊②血氧含量低，酸性代謝產(chǎn)物增多，刺激呼吸中樞肌肉骨骼呼吸肌疼痛、肋骨骨折、外科傷口裂開、疝氣只有在安靜狀態(tài)下或一般情況下，不引起呼吸困難的體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的呼吸困難屬于病理性呼吸困難。①右心房、上腔靜脈壓升高，興奮呼吸中樞金屬音調(diào)咳嗽氣管受壓迫狹窄如肺癌、縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤大于40歲有吸煙史者—肺癌其他中毒、血液病、呼吸中樞疾患定義喉及喉以下呼吸道任何部位的出血經(jīng)口排除稱為咯血。2、痰的量量少急性氣道炎癥量多支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管胸膜瘺靜置后可出現(xiàn)分層上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，底層為壞死組織碎屑。彌漫性肺泡癌日咳痰可達(dá)數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰。常見疾病慢性肺心病、滲出性或縮窄性心包炎2、痰的量量少急性氣163、痰的氣味一般的痰無(wú)臭味厭氧菌感染時(shí)有惡臭3、痰的氣味一般的痰無(wú)臭味174、痰的顏色綠色粘痰見于綠膿桿菌感染痰白粘稠，牽拉成絲難以咳出，見于白色念珠菌感染粉紅色泡沫樣痰見于急性肺水腫鐵銹色痰見于肺炎球菌肺炎巧克力色膿痰見于肺阿米巴病灰黑色痰見于塵肺4、痰的顏色綠色粘痰見于綠膿桿菌感染18幾種特征性痰液鐵銹色痰肺炎球菌肺炎黃綠色或翠綠色痰銅綠假單胞菌磚紅色膠凍樣痰肺炎克雷伯桿菌棕褐色痰阿米巴惡臭痰厭氧菌幾種特征性痰液鐵銹色痰肺炎球菌肺炎19伴隨癥狀伴發(fā)熱多見于感染性疾病伴胸痛:肺栓塞，自發(fā)性氣胸，肺炎等伴呼吸困難COPD、胸水、肺水腫伴咯血:肺結(jié)核、肺癌、支擴(kuò)、肺膿腫伴大量膿痰支擴(kuò)、肺囊腫伴感染等伴哮鳴音COPD，哮喘伴杵狀指支擴(kuò)、哮喘、肺癌伴隨癥狀伴發(fā)熱多見于感染性疾病20問診要點(diǎn)發(fā)病性別及年齡咳嗽的程度與音色咳嗽伴隨癥狀問診要點(diǎn)發(fā)病性別及年齡21第五節(jié)咯血

hemoptysis第五節(jié)咯血

he22概述定義喉及喉以下呼吸道任何部位的出血經(jīng)口排除稱為咯血?？┭蔫b別與口腔、鼻、咽部位出血的鑒別概述定義喉及喉以下呼吸道任何部位的出血經(jīng)口排除稱為咯血。23與嘔血的鑒別咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、出血性胃炎、膽道出血出血前癥狀咽癢、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅咖啡色、暗紅，出血多時(shí)可鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)⑽敢貉篜H值堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，柏油樣黑便，嘔血后可持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰與嘔血的鑒別咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫、心臟病消24病因與機(jī)制支氣管病變病因支氣管擴(kuò)張、肺癌、支氣管結(jié)核多見；少見者有支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤機(jī)制炎癥、腫瘤、結(jié)石損傷支氣管黏膜，使毛細(xì)血管通透性增加或黏膜下小血管破裂出血病因與機(jī)制支氣管病變25病因與機(jī)制肺部病變病因肺結(jié)核、肺膿腫、肺炎常見，肺栓塞、肺真菌病、肺吸蟲病、肺含鐵血黃素沉著癥、肺出血腎炎綜合征（Goodpasture綜合征）肺結(jié)核咯血機(jī)制病變使毛細(xì)血管通透性增高—痰血、血點(diǎn)、小血塊病變侵蝕小血管使其破裂—中等量咯血空洞內(nèi)小動(dòng)脈瘤破裂、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張形成動(dòng)靜脈瘺破裂—大咯血病因與機(jī)制肺部病變26化學(xué)性（有毒氣體、胃酸等）白血病、凝血物質(zhì)缺乏小兒—先天性疾病、肺含鐵血黃素沉著心血管暈厥、黏膜下靜脈破裂、胃動(dòng)脈破裂、心動(dòng)過緩和心臟阻滯①右心房、上腔靜脈壓升高，興奮呼吸中樞大于40歲有吸煙史者—肺癌黃綠色或翠綠色痰銅綠假單胞菌（Kussmaul呼吸）上腹部不適、惡心、嘔吐⑷神經(jīng)肌肉疾病重癥肌無(wú)力（充血、水腫、毛細(xì)血管通透性增加、腺體及杯狀細(xì)胞分泌增加）病因支氣管擴(kuò)張、肺癌、支氣管結(jié)核多見；胸膜疾病胸膜炎、胸膜間皮瘤、氣胸、胸穿等。喉部杓狀間隙及氣管分叉部最敏感。發(fā)作性咳嗽氣管受壓、百日咳、痰白粘稠，牽拉成絲難以咳出，見于白色念珠菌感染綠色粘痰見于綠膿桿菌感染常見疾病支氣管哮喘、慢支喘息型、慢阻肺并感染。機(jī)制肺淤血，彌散下降病因與機(jī)制心血管病變病因二尖瓣狹窄常見，其他如肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、高血壓等機(jī)制肺淤血致毛細(xì)血管破裂—小量咯血支氣管黏膜下支氣管靜脈曲張破裂—大咯血急性肺水腫—漿液性粉紅色泡沫痰化學(xué)性（有毒氣體、胃酸等）病因與機(jī)制心血管病變27病因與機(jī)制其他出血性疾病血小板減少性紫癜、白血病、凝血物質(zhì)缺乏急性傳染病流行性出血熱、鉤端螺旋體病風(fēng)濕性疾病SLE、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、Wegener肉芽腫子宮內(nèi)膜異位癥病因與機(jī)制其他28常見疾病慢性肺心病、滲出性或縮窄性心包炎肺淤血致毛細(xì)血管破裂—小量咯血強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管后好轉(zhuǎn)肺循環(huán)壓力增高呼吸中樞反射性刺激②小支氣管收縮，肺泡通氣減少①右心房、上腔靜脈壓升高，興奮呼吸中樞伴大量膿痰支擴(kuò)、肺囊腫伴感染等磚紅色膠凍樣痰肺炎克雷伯桿菌咽肌、聲門常見疾病重癥肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液、氣胸，機(jī)制炎癥、腫瘤、結(jié)石損傷支氣管黏膜，使毛細(xì)血管通透性增加或黏膜下小血管破裂出血磚紅色膠凍樣痰肺炎克雷伯桿菌伴哮鳴音COPD，哮喘特點(diǎn)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解。支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管胸膜瘺肺泡彈性下降肺活量減少喉部杓狀間隙及氣管分叉部最敏感。常見疾病喉部疾病，支氣管腫瘤、異物或氣管受壓原因肺泡彈性減退，小氣道狹窄、阻塞，可有哮鳴音。①右心房、上腔靜脈壓升高，興奮呼吸中樞與口腔、鼻、咽部位出血的鑒別臨床表現(xiàn)年齡小兒—先天性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥輕壯年—支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、二尖狹窄大于40歲有吸煙史者—肺癌常見疾病慢性肺心病、滲出性或縮窄性心包炎臨床表現(xiàn)年齡29臨床表現(xiàn)咯血量痰中帶血—肺癌、慢性支氣管炎小量咯血（<100ml/24h）肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、肺炎中等量（100500ml/24h）肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄大量咯血（>500ml/24h或一次咯血大于100500ml)—肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄、慢性肺膿腫臨床表現(xiàn)咯血量30臨床表現(xiàn)顏色與性狀鮮紅色—肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、出血性疾病膿血性—提示感染性病變暗紅色—二尖瓣狹窄、肺栓塞紫黑色—陳舊性出血臨床表現(xiàn)顏色與性狀31伴隨癥狀伴發(fā)熱伴胸痛伴嗆咳伴膿痰伴皮膚粘膜出血伴杵狀指伴黃疸伴隨癥狀伴發(fā)熱32問診要點(diǎn)確定是否咯血發(fā)病年齡及咯血性狀伴隨癥狀個(gè)人史問診要點(diǎn)確定是否咯血33呼吸困難

dyspnea呼吸困難34常見癥狀呼吸困難

患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力。健康人在重體力負(fù)荷時(shí)也可出現(xiàn)呼吸困難；只有在安靜狀態(tài)下或一般情況下，不引起呼吸困難的體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的呼吸困難屬于病理性呼吸困難。常被描述為氣短、氣促，呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重的呼吸困難伴鼻翼扇動(dòng)、張口聳肩、發(fā)紺等，并伴有呼吸頻率、節(jié)律的改變。常見癥狀呼吸困難患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力。35常見癥狀呼吸困難病因呼吸系統(tǒng)疾?、艢獾雷枞?、慢阻肺、異物、腫瘤⑵肺疾病肺炎、肺不張、肺水腫、肺纖維化⑶胸廓疾病氣胸、大量胸腔積液⑷神經(jīng)肌肉疾病重癥肌無(wú)力⑸膈肌運(yùn)動(dòng)障礙膈麻痹、大量腹水心血管系統(tǒng)疾病心衰、心包壓塞其他中毒、血液病、呼吸中樞疾患常見癥狀呼吸困難病因36病因中毒神經(jīng)精神性疾病血液病病因中毒37常見癥狀呼吸困難肺源性呼吸困難由于呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留引起。吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難常見癥狀呼吸困難肺源性呼吸困難由于呼吸系統(tǒng)疾病引起的通38常見癥狀呼吸困難吸氣性呼吸困難原因喉、氣管、大支氣管的狹窄、阻塞。特點(diǎn)吸氣費(fèi)力、困難，伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。重者表現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷，稱“三凹征”。常見疾病喉部疾病，支氣管腫瘤、異物或氣管受壓常見癥狀呼吸困難吸氣性呼吸困難39空洞內(nèi)小動(dòng)脈瘤破裂、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張形成動(dòng)靜脈瘺破裂—大咯血伴大量膿痰支擴(kuò)、肺囊腫伴感染等急性咳嗽急性呼吸道感染、吸入（3）重癥顱腦疾患引起，如顱腦外傷、腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫及腦腫瘤等。咳嗽聲音低或無(wú)聲極度衰弱、肺結(jié)核左心衰竭呼吸困難重者表現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷，稱“三凹征”。窄風(fēng)濕性疾病SLE、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、其他耵聹、膈肌受刺激、藥物（ACEI類藥）、胃食道反流等等。肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫、心臟病小兒—先天性疾病、肺含鐵血黃素沉著痰中帶血—肺癌、慢性支氣管炎③淤血肝、胸腹水、呼吸運(yùn)動(dòng)受限，氣體交換面積減少其他中毒、血液病、呼吸中樞疾患鐵銹色痰見于肺炎球菌肺炎肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫、心臟病其他耵聹、膈肌受刺激、藥物（ACEI類藥）、胃食道反流等等。常見癥狀呼吸困難呼氣性呼吸困難原因肺泡彈性減退，小氣道狹窄、阻塞，可有哮鳴音。特點(diǎn)呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)、緩慢常伴哮鳴音。常見疾病支氣管哮喘、慢支喘息型、慢阻肺并感染。空洞內(nèi)小動(dòng)脈瘤破裂、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張形成動(dòng)靜脈瘺破裂—大咯血40常見癥狀呼吸困難混合性呼吸困難原因呼吸面積減少，換氣功能障礙。特點(diǎn)吸氣與呼氣均費(fèi)力，呼吸淺快，可有病理性呼吸音。常見疾病重癥肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液、氣胸，常見癥狀呼吸困難混合性呼吸困難41常見癥狀呼吸困難心源性呼吸困難左心或右心衰竭引起。

左心衰竭呼吸困難機(jī)制肺淤血，彌散下降肺泡彈性下降肺活量減少肺泡張力增高刺激牽張感受器－迷走神經(jīng)－呼吸中樞肺循環(huán)壓力增高呼吸中樞反射性刺激勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫心源性哮喘常見癥狀呼吸困難心源性呼吸困難左心或右心衰竭引起42呼吸困難特點(diǎn)有心臟病基礎(chǔ)混合性呼吸困難，與體位、活動(dòng)有關(guān)（端坐體位呼吸）兩肺底或全肺濕羅音強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管后好轉(zhuǎn)呼吸困難特點(diǎn)有心臟病基礎(chǔ)43常見癥狀呼吸困難勞力性呼吸困難呼吸困難的程度與體力負(fù)荷有關(guān)。機(jī)制活動(dòng)時(shí)機(jī)體耗氧量增加，加重心臟負(fù)荷。特點(diǎn)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解。見于心功能不全的早期。常見癥狀呼吸困難勞力性呼吸困難呼吸困難的程度與體力負(fù)荷有關(guān)。44常見癥狀呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難熟睡1－2小時(shí)發(fā)生。機(jī)制①迷走神經(jīng)興奮性增高，心肌收縮力減低②小支氣管收縮，肺泡通氣減少③仰臥位肺活量減少，靜脈回心血量增多，肺淤血加重④呼吸中樞敏感性降低，淤血加重、缺氧明顯時(shí)才刺激呼吸中樞特點(diǎn)熟睡發(fā)生，咳嗽、坐起后10－30min癥狀消失，伴有喘鳴。常見癥狀呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難熟睡1－2小時(shí)發(fā)生。45常見癥狀呼吸困難急性肺水腫急性重度左心衰，肺靜脈壓突然增高、肺水腫導(dǎo)致。面色蒼白、紫紺、四肢濕冷、奔馬律、大量白色或粉紅色泡沫痰從口鼻涌出，需緊急搶救。心源性哮喘（cardiacasthma）呼吸困難發(fā)作生時(shí)，高度氣喘、哮鳴聲，面色青紫、大汗，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺底部大量濕性啰音，心率增快，奔馬律。常見于高心、冠心、風(fēng)心、心肌炎和心肌病等。常見癥狀呼吸困難急性肺水腫急性重度左心衰，肺靜脈壓突然增高、46常見癥狀呼吸困難右心衰竭呼吸困難由于右心功能不全，體循環(huán)瘀血所致。機(jī)制①右心房、上腔靜脈壓升高，興奮呼吸中樞②血氧含量低，酸性代謝產(chǎn)物增多，刺激呼吸中樞③淤血肝、胸腹水、呼吸運(yùn)動(dòng)受限，氣體交換面積減少常見疾病慢性肺心病、滲出性或縮窄性心包炎常見癥狀呼吸困難右心衰竭呼吸困難由于右心功能不全，體循環(huán)瘀血47常見癥狀呼吸困難其他類型呼吸困難（1）血中酸性代謝產(chǎn)物增多引起，常見于急、慢性腎功能衰竭、糖尿病酮癥酸中毒。特點(diǎn)呼吸深長(zhǎng)規(guī)則，伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸。（Kussmaul呼吸）（2）藥物和化學(xué)物質(zhì)中毒引起，如嗎啡類、巴比妥類、苯二氮類藥物和有機(jī)磷殺蟲藥等。特點(diǎn)呼吸中樞受抑制，呼吸淺慢、節(jié)律異常。常見癥狀呼吸困難其他類型呼吸困難48常見癥狀呼吸困難（3）重癥顱腦疾患引起，如顱腦外傷、腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫及腦腫瘤等。特點(diǎn)顱內(nèi)壓增高，呼吸變慢變深，呼吸節(jié)律的異常。（4）精神或心理因素引起，如癔癥。特點(diǎn)呼吸淺快，1分鐘可達(dá)60～100次，常因通氣過度發(fā)生呼吸性堿中毒，出現(xiàn)口周、肢體麻木和手足搐溺，嚴(yán)重時(shí)可有意識(shí)障礙。常見癥狀呼吸困難（3）重癥顱腦疾患引起，如顱腦外傷、腦出血、49血源性呼吸困難紅細(xì)胞攜氧量下降，血氧含量下降。見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥低血壓休克血源性呼吸困難紅細(xì)胞攜氧量下降，血氧含量下降。50第四章咳嗽咳痰呼吸困難第四章咳嗽咳痰呼吸困難51（優(yōu)選）第四章咳嗽咳痰呼吸困難（優(yōu)選）第四章咳嗽咳痰呼吸困難52咳嗽的并發(fā)癥氣壓傷氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫、鼓膜破裂心血管暈厥、黏膜下靜脈破裂、胃動(dòng)脈破裂、心動(dòng)過緩和心臟阻滯肌肉骨骼呼吸肌疼痛、肋骨骨折、外科傷口裂開、疝氣其他精神上的痛苦、惡心嘔吐、尿失禁咳嗽的并發(fā)癥氣壓傷氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫、鼓膜破裂53炎癥、淤血、物理因素、化學(xué)因素、過敏因素鼻咽喉氣管支氣管黏膜肺泡胸膜腦耳內(nèi)臟迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)、皮膚感覺神經(jīng)延髓咳嗽中樞喉下神經(jīng)咽肌、聲門咳嗽膈神經(jīng)脊神經(jīng)膈肌肋間肌、腹肌緩激肽（ACEI類藥物）、多肽（頸動(dòng)脈炎大腦皮質(zhì)發(fā)生機(jī)制炎癥、淤血、物理因素、化學(xué)因素、過敏因素鼻咽喉氣管支氣管54咳嗽的病因呼吸道疾病鼻炎、咽炎、急慢性支氣管炎、肺炎、肺癌、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等。喉部杓狀間隙及氣管分叉部最敏感。呼吸道感染是最常見的原因咳嗽的病因呼吸道疾病鼻炎、咽炎、急慢性支氣管炎、肺炎、肺癌、55胸膜疾病胸膜炎、胸膜間皮瘤、氣胸、胸穿等。胸膜疾病胸膜炎、胸膜間皮瘤、氣胸、胸穿等。56咳嗽的病因心血管疾病左心衰竭、肺水腫、肺栓塞、二尖瓣狹窄。中樞神經(jīng)因素腦炎、腦膜炎、腦出血、精神性咳嗽等。其他耵聹、膈肌受刺激、藥物（ACEI類藥）、胃食道反流等等。咳嗽的病因心血管疾病左心衰竭、肺水腫、肺栓塞、二尖瓣狹窄。57臨床表現(xiàn)咳嗽的性質(zhì)干性咳嗽上呼吸道急性炎癥、喉結(jié)核、急性支氣管炎、氣管受壓、胸膜炎、肺間質(zhì)纖維化、二尖瓣狹窄等。濕性咳嗽慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺炎、支氣管胸膜瘺等。臨床表現(xiàn)咳嗽的性質(zhì)58重者表現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷，稱“三凹征”。過敏性（塵螨、花粉、藥物）右心衰竭呼吸困難由于右心功能不全，體循環(huán)瘀血所致。伴咯血:肺結(jié)核、肺癌、支擴(kuò)、肺膿腫急性傳染病流行性出血熱、鉤端螺旋大于40歲有吸煙史者—肺癌特點(diǎn)呼吸中樞受抑制，呼吸淺慢、節(jié)律異常。常見疾病慢性肺心病、滲出性或縮窄性心包炎磚紅色膠凍樣痰肺炎克雷伯桿菌黃綠色或翠綠色痰銅綠假單胞菌氣管受壓肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫、心臟病特點(diǎn)呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)、緩慢常伴哮鳴音。常見疾病慢性肺心病、滲出性或縮窄性心包炎肺泡張力增高刺激牽張感受器－迷走神經(jīng)－呼吸中樞常見疾病慢性肺心病、滲出性或縮窄性心包炎特點(diǎn)顱內(nèi)壓增高，呼吸變慢變深，呼吸節(jié)律的異常。臨床表現(xiàn)咳嗽的時(shí)間與節(jié)律按持續(xù)時(shí)間分1.急性咳嗽急性呼吸道感染、吸入刺激性氣體2.慢性咳嗽慢支、支擴(kuò)3.亞急性咳嗽感冒后咳嗽4.發(fā)作性咳嗽氣管受壓、百日咳、哮喘重者表現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷，稱“三凹征”。59臨床表現(xiàn)咳嗽的節(jié)律性晝夜節(jié)律晨間咳嗽慢支、支擴(kuò)、肺膿腫夜間咳嗽左心衰、肺結(jié)核2.季節(jié)規(guī)律慢支冬春季節(jié)咳嗽多臨床表現(xiàn)咳嗽的節(jié)律性60臨床表現(xiàn)咳嗽的加重與緩解因素1.體位變化心衰、氣管內(nèi)腫瘤2.刺激性因素哮喘臨床表現(xiàn)咳嗽的加重與緩解因素61臨床表現(xiàn)咳嗽的音色咳嗽聲音嘶啞聲帶炎、喉炎、喉癌、喉返神經(jīng)麻痹金屬音調(diào)咳嗽氣管受壓迫狹窄如肺癌、縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤雞鳴樣咳嗽百日咳、會(huì)厭炎、氣管受壓咳嗽聲音低或無(wú)聲極度衰弱、肺結(jié)核臨床表現(xiàn)咳嗽的音色62咳痰的概念是通過咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排除體外的病態(tài)表現(xiàn)?？忍档母拍钍峭ㄟ^咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排除體外的病態(tài)63痰液的形成

生物性（細(xì)菌、病毒等）致病因素物理性（異物、外傷、放射線）化學(xué)性（有毒氣體、胃酸等）過敏性（塵螨、花粉、藥物）呼吸道黏膜與肺泡病變（充血、水腫、毛細(xì)血管通透性增加、腺體及杯狀細(xì)胞分泌增加）

氣道肺泡內(nèi)滲出、漏出、黏液、漿液、組織壞死吸入的塵埃、微生物痰痰液的形成64臨床表現(xiàn)1、痰的性狀黏液性痰漿液性痰黏液膿性痰膿性痰血性痰臨床表現(xiàn)1、痰的性狀65常見疾病慢性肺心病、滲出性或縮窄性心包炎常見于高心、冠心、風(fēng)心、心肌炎和心肌病等。肺泡張力增高刺激牽張感受器－迷走神經(jīng)－呼吸中樞dyspnea晨間咳嗽慢支、支擴(kuò)、肺膿腫支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管胸膜瘺體?。?）藥物和化學(xué)物質(zhì)中毒引起，如嗎啡類、巴比妥類、苯二氮類藥物和有機(jī)磷殺蟲藥等。金屬音調(diào)咳嗽氣管受壓迫狹窄如肺癌、縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤③仰臥位肺活量減少，靜脈回心血量增多，肺淤血加重白血病、凝血物質(zhì)缺乏病變使毛細(xì)血管通透性增高—痰血、血點(diǎn)、小血塊②血氧含量低，酸性代謝產(chǎn)物增多，刺激呼吸中樞肌肉骨骼呼吸肌疼痛、肋骨骨折、外科傷口裂開、疝氣只有在安靜狀態(tài)下或一般情況下，不引起呼吸困難的體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的呼吸困難屬于病理性呼吸困難。①右心房、上腔靜脈壓升高，興奮呼吸中樞金屬音調(diào)咳嗽氣管受壓迫狹窄如肺癌、縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤大于40歲有吸煙史者—肺癌其他中毒、血液病、呼吸中樞疾患定義喉及喉以下呼吸道任何部位的出血經(jīng)口排除稱為咯血。2、痰的量量少急性氣道炎癥量多支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管胸膜瘺靜置后可出現(xiàn)分層上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，底層為壞死組織碎屑。彌漫性肺泡癌日咳痰可達(dá)數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰。常見疾病慢性肺心病、滲出性或縮窄性心包炎2、痰的量量少急性氣663、痰的氣味一般的痰無(wú)臭味厭氧菌感染時(shí)有惡臭3、痰的氣味一般的痰無(wú)臭味674、痰的顏色綠色粘痰見于綠膿桿菌感染痰白粘稠，牽拉成絲難以咳出，見于白色念珠菌感染粉紅色泡沫樣痰見于急性肺水腫鐵銹色痰見于肺炎球菌肺炎巧克力色膿痰見于肺阿米巴病灰黑色痰見于塵肺4、痰的顏色綠色粘痰見于綠膿桿菌感染68幾種特征性痰液鐵銹色痰肺炎球菌肺炎黃綠色或翠綠色痰銅綠假單胞菌磚紅色膠凍樣痰肺炎克雷伯桿菌棕褐色痰阿米巴惡臭痰厭氧菌幾種特征性痰液鐵銹色痰肺炎球菌肺炎69伴隨癥狀伴發(fā)熱多見于感染性疾病伴胸痛:肺栓塞，自發(fā)性氣胸，肺炎等伴呼吸困難COPD、胸水、肺水腫伴咯血:肺結(jié)核、肺癌、支擴(kuò)、肺膿腫伴大量膿痰支擴(kuò)、肺囊腫伴感染等伴哮鳴音COPD，哮喘伴杵狀指支擴(kuò)、哮喘、肺癌伴隨癥狀伴發(fā)熱多見于感染性疾病70問診要點(diǎn)發(fā)病性別及年齡咳嗽的程度與音色咳嗽伴隨癥狀問診要點(diǎn)發(fā)病性別及年齡71第五節(jié)咯血

hemoptysis第五節(jié)咯血

he72概述定義喉及喉以下呼吸道任何部位的出血經(jīng)口排除稱為咯血。咯血的鑒別與口腔、鼻、咽部位出血的鑒別概述定義喉及喉以下呼吸道任何部位的出血經(jīng)口排除稱為咯血。73與嘔血的鑒別咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、出血性胃炎、膽道出血出血前癥狀咽癢、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅咖啡色、暗紅，出血多時(shí)可鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液血液PH值堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，柏油樣黑便，嘔血后可持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰與嘔血的鑒別咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫、心臟病消74病因與機(jī)制支氣管病變病因支氣管擴(kuò)張、肺癌、支氣管結(jié)核多見；少見者有支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤機(jī)制炎癥、腫瘤、結(jié)石損傷支氣管黏膜，使毛細(xì)血管通透性增加或黏膜下小血管破裂出血病因與機(jī)制支氣管病變75病因與機(jī)制肺部病變病因肺結(jié)核、肺膿腫、肺炎常見，肺栓塞、肺真菌病、肺吸蟲病、肺含鐵血黃素沉著癥、肺出血腎炎綜合征（Goodpasture綜合征）肺結(jié)核咯血機(jī)制病變使毛細(xì)血管通透性增高—痰血、血點(diǎn)、小血塊病變侵蝕小血管使其破裂—中等量咯血空洞內(nèi)小動(dòng)脈瘤破裂、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張形成動(dòng)靜脈瘺破裂—大咯血病因與機(jī)制肺部病變76化學(xué)性（有毒氣體、胃酸等）白血病、凝血物質(zhì)缺乏小兒—先天性疾病、肺含鐵血黃素沉著心血管暈厥、黏膜下靜脈破裂、胃動(dòng)脈破裂、心動(dòng)過緩和心臟阻滯①右心房、上腔靜脈壓升高，興奮呼吸中樞大于40歲有吸煙史者—肺癌黃綠色或翠綠色痰銅綠假單胞菌（Kussmaul呼吸）上腹部不適、惡心、嘔吐⑷神經(jīng)肌肉疾病重癥肌無(wú)力（充血、水腫、毛細(xì)血管通透性增加、腺體及杯狀細(xì)胞分泌增加）病因支氣管擴(kuò)張、肺癌、支氣管結(jié)核多見；胸膜疾病胸膜炎、胸膜間皮瘤、氣胸、胸穿等。喉部杓狀間隙及氣管分叉部最敏感。發(fā)作性咳嗽氣管受壓、百日咳、痰白粘稠，牽拉成絲難以咳出，見于白色念珠菌感染綠色粘痰見于綠膿桿菌感染常見疾病支氣管哮喘、慢支喘息型、慢阻肺并感染。機(jī)制肺淤血，彌散下降病因與機(jī)制心血管病變病因二尖瓣狹窄常見，其他如肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、高血壓等機(jī)制肺淤血致毛細(xì)血管破裂—小量咯血支氣管黏膜下支氣管靜脈曲張破裂—大咯血急性肺水腫—漿液性粉紅色泡沫痰化學(xué)性（有毒氣體、胃酸等）病因與機(jī)制心血管病變77病因與機(jī)制其他出血性疾病血小板減少性紫癜、白血病、凝血物質(zhì)缺乏急性傳染病流行性出血熱、鉤端螺旋體病風(fēng)濕性疾病SLE、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、Wegener肉芽腫子宮內(nèi)膜異位癥病因與機(jī)制其他78常見疾病慢性肺心病、滲出性或縮窄性心包炎肺淤血致毛細(xì)血管破裂—小量咯血強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管后好轉(zhuǎn)肺循環(huán)壓力增高呼吸中樞反射性刺激②小支氣管收縮，肺泡通氣減少①右心房、上腔靜脈壓升高，興奮呼吸中樞伴大量膿痰支擴(kuò)、肺囊腫伴感染等磚紅色膠凍樣痰肺炎克雷伯桿菌咽肌、聲門常見疾病重癥肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液、氣胸，機(jī)制炎癥、腫瘤、結(jié)石損傷支氣管黏膜，使毛細(xì)血管通透性增加或黏膜下小血管破裂出血磚紅色膠凍樣痰肺炎克雷伯桿菌伴哮鳴音COPD，哮喘特點(diǎn)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解。支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管胸膜瘺肺泡彈性下降肺活量減少喉部杓狀間隙及氣管分叉部最敏感。常見疾病喉部疾病，支氣管腫瘤、異物或氣管受壓原因肺泡彈性減退，小氣道狹窄、阻塞，可有哮鳴音。①右心房、上腔靜脈壓升高，興奮呼吸中樞與口腔、鼻、咽部位出血的鑒別臨床表現(xiàn)年齡小兒—先天性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥輕壯年—支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、二尖狹窄大于40歲有吸煙史者—肺癌常見疾病慢性肺心病、滲出性或縮窄性心包炎臨床表現(xiàn)年齡79臨床表現(xiàn)咯血量痰中帶血—肺癌、慢性支氣管炎小量咯血（<100ml/24h）肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、肺炎中等量（100500ml/24h）肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄大量咯血（>500ml/24h或一次咯血大于100500ml)—肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄、慢性肺膿腫臨床表現(xiàn)咯血量80臨床表現(xiàn)顏色與性狀鮮紅色—肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、出血性疾病膿血性—提示感染性病變暗紅色—二尖瓣狹窄、肺栓塞紫黑色—陳舊性出血臨床表現(xiàn)顏色與性狀81伴隨癥狀伴發(fā)熱伴胸痛伴嗆咳伴膿痰伴皮膚粘膜出血伴杵狀指伴黃疸伴隨癥狀伴發(fā)熱82問診要點(diǎn)確定是否咯血發(fā)病年齡及咯血性狀伴隨癥狀個(gè)人史問診要點(diǎn)確定是否咯血83呼吸困難

dyspnea呼吸困難84常見癥狀呼吸困難

患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力。健康人在重體力負(fù)荷時(shí)也可出現(xiàn)呼吸困難；只有在安靜狀態(tài)下或一般情況下，不引起呼吸困難的體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的呼吸困難屬于病理性呼吸困難。常被描述為氣短、氣促，呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重的呼吸困難伴鼻翼扇動(dòng)、張口聳肩、發(fā)紺等，并伴有呼吸頻率、節(jié)律的改變。常見癥狀呼吸困難患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力。85常見癥狀呼吸困難病因呼吸系統(tǒng)疾?、艢獾雷枞⒙璺?、異物、腫瘤⑵肺疾病肺炎、肺不張、肺水腫、肺纖維化⑶胸廓疾病氣胸、大量胸腔積液⑷神經(jīng)肌肉疾病重癥肌無(wú)力⑸膈肌運(yùn)動(dòng)障礙膈麻痹、大量腹水心血管系統(tǒng)疾病心衰、心包壓塞其他中毒、血液病、呼吸中樞疾患常見癥狀呼吸困難病因86病因中毒神經(jīng)精神性疾病血液病病因中毒87常見癥狀呼吸困難肺源性呼吸困難由于呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留引起。吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難常見癥狀呼吸困難肺源性呼吸困難由于呼吸系統(tǒng)疾病引起的通88常見癥狀呼吸困難吸氣性呼吸困難原因喉、氣管、大支氣管的狹窄、阻塞。特點(diǎn)吸氣費(fèi)力、困難，伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。重者表現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷，稱“三凹征”。常見疾病喉部疾病，支氣管腫瘤、異物或氣管受壓常見癥狀呼吸困難吸氣性呼吸困難89空洞內(nèi)小動(dòng)脈瘤破裂、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張形成動(dòng)靜脈瘺破裂—大咯血伴大量膿痰支擴(kuò)、肺囊腫伴感染等急性咳嗽急性呼吸道感染、吸入（3）重癥顱腦疾患引起，如顱腦外傷、腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫及腦腫瘤等?？人月曇舻突驘o(wú)聲極度衰弱、肺結(jié)核左心衰竭呼吸困難重者表現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷，稱“三凹征”。窄風(fēng)濕性疾病SLE、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、其他耵聹、膈肌受刺激、藥物（ACEI類藥）、胃食道反流等等。肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫、心臟病小兒—先天性疾病、肺含鐵血黃素沉著痰中帶血—肺癌、慢性支氣管炎③淤血肝、胸腹水、呼吸運(yùn)動(dòng)受限，氣體交換面積減少其他中毒、血液病、呼吸中樞疾患鐵銹色痰見于肺炎球菌肺炎肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫、心臟病其他耵聹、膈肌受刺激、藥物（ACEI類藥）、胃食道反流等等。常見癥狀呼吸困難呼氣性呼吸困難原因肺泡彈性減退，小氣道狹窄、阻塞，可有哮鳴音。特點(diǎn)呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)、緩慢常伴哮鳴音。常見疾病支氣管哮喘、慢支喘息型、慢阻肺并感染?？斩磧?nèi)小動(dòng)脈