二尖瓣狹窄課件

（Valvularheartdisease)心臟瓣膜病二尖瓣狹窄江西省人民醫(yī)院心內(nèi)一科盛國(guó)太（Valvularheartdisease)心臟瓣膜病江心臟瓣膜心臟瓣膜風(fēng)濕性瓣膜病的流行病學(xué)2015年全球疾病負(fù)擔(dān)研究數(shù)據(jù)全球3340萬印度1317萬中國(guó)707萬風(fēng)心病死亡率下降2015年比1990年死亡率下降47.8%風(fēng)心病心衰增加2015年比1990年風(fēng)心病致心衰人數(shù)增加88%NEnglJMed2017;377:713-22風(fēng)心病例量大風(fēng)濕性瓣膜病的流行病學(xué)2015年全球疾病負(fù)擔(dān)研究數(shù)據(jù)NEn二尖瓣狹窄的流行病學(xué)中國(guó)瓣膜病流行病學(xué)特點(diǎn)成人風(fēng)心患病率為1.86‰，逐漸減少風(fēng)心病所致瓣膜損害80-90%累及二尖瓣，單純二尖瓣病變占75-90%，二尖瓣病變超過半數(shù)為二尖瓣狹窄人口壽命延長(zhǎng)，退行性瓣膜病發(fā)病率增加單純二尖瓣狹窄患者至少100萬中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2011,15(7):483-486二尖瓣狹窄的流行病學(xué)中國(guó)瓣膜病流行病學(xué)特點(diǎn)中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，

【概述】﹡炎癥﹡粘液樣變性﹡退行性改變﹡先天畸形﹡缺血性壞死﹡創(chuàng)傷等瓣膜功能異常結(jié)構(gòu)異常瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全※心室及主、肺動(dòng)脈根部擴(kuò)張相對(duì)性關(guān)閉不全

二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣。

我國(guó)以風(fēng)心病最多見。近年瓣膜粘液樣變性和老年瓣膜鈣化退行性改變引起者日益增多?！靖攀觥堪昴すδ墚惓＝Y(jié)構(gòu)異常瓣膜口狹窄和/或二尖瓣狹窄

（mitralstenosisMS)一、病因（一）風(fēng)濕熱是A組β溶血性鏈球菌咽峽炎導(dǎo)致的一種反復(fù)發(fā)作的急性或慢性全身性結(jié)締組織炎癥。二尖瓣狹窄

（mitralstenosisMS)一、風(fēng)濕熱早期以關(guān)節(jié)和心臟受累為最常見，而后以心臟損害為最重要，造成的關(guān)節(jié)損害多可自行回復(fù)，但心臟的損害不可逆！??！

“舔過關(guān)節(jié)，狠咬心臟”風(fēng)濕性心臟病（rheumaticheartdisease）簡(jiǎn)稱風(fēng)心病。風(fēng)濕熱早期以關(guān)節(jié)和心臟受累為最常見，而后以心臟損害為急性風(fēng)濕熱后，至少需2年始形成明顯二狹，通常需5年以上時(shí)間，多數(shù)患者的無癥狀期為10年以上。風(fēng)濕性炎癥過程所致的瓣膜損害，主要累及40歲以下人群。2/3為女性，單純二狹占風(fēng)心病的25％，二尖瓣狹窄伴二尖瓣關(guān)閉不全占40％。急性風(fēng)濕熱后，至少需2年始形成明顯二狹，通常需5年以（二）其他

1.瓣膜粘液樣變性和老年性瓣膜鈣化：粘液樣變性主要累及二尖瓣的后葉。表面呈珍珠樣白色不透明狀，以腱索附著瓣葉處最明顯。黏液樣物質(zhì)是透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素等酸性黏多糖。

2.先天畸形（二）其他二、病理

瓣膜交界處粘連（30％）、瓣葉游離緣粘連（15％）、腱索粘連（10％）或復(fù)合病變。

LA擴(kuò)大及鈣化，房顫時(shí)有房?jī)?nèi)附壁血栓。二、病理

瓣膜交界處粘連（30％）、瓣葉游離緣粘連（1此圖為二尖瓣呈漏斗型狹窄（從左前下方觀察）。左房大二尖瓣口此圖為二尖瓣呈漏斗型狹窄（從左前下方觀察）。左房大

正常人二尖瓣口面積為4～6cm2，當(dāng)瓣口面積減小一半即對(duì)跨瓣血流產(chǎn)生影響。

瓣口面積1.5cm2以上－－輕度狹窄

1～1.5cm2－－中度狹窄小于1cm2－－－重度狹窄三、病理生理正常人二尖瓣口面積為4～6cm2，當(dāng)瓣口面積減左房淤血左房肥大左房收縮力增強(qiáng)通過二尖瓣的血流增多維持左房壓基本正常臨床無癥狀左房淤血左房肥大左房收縮力增強(qiáng)肺淤血間質(zhì)性肺水腫與支氣管靜脈建立側(cè)枝循環(huán)肺泡水腫呼吸困難側(cè)枝淤血破裂咯血

超過左房代償極限肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓升高左房壓持續(xù)升高肺淤血與支氣管靜脈肺泡水腫呼吸困難側(cè)枝淤血破裂咯血左房壓持續(xù)升高晚期肺小動(dòng)脈壁增厚、硬化早期肺小動(dòng)脈反射性痙攣肺動(dòng)脈壓增高右室肥大、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全右心衰竭左房壓持續(xù)升高晚期肺小動(dòng)脈壁增厚、硬化早期肺小動(dòng)脈反射性痙攣四、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀Symptoms

(瓣口面積<1.5cm2時(shí))

1.呼吸困難—最常見的早期癥狀。特點(diǎn)：a.勞力性、進(jìn)行性加重

b.多有誘發(fā)因素四、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀Symptoms(瓣口面

2咳嗽：

常見，尤其在冬季明顯；有時(shí)平臥時(shí)發(fā)生干咳。機(jī)理：a.支氣管粘膜淤血水腫b.繼發(fā)感染

c.LA擴(kuò)大壓迫左主支氣管2咳嗽：

常見，尤其在冬季明顯；有時(shí)平臥時(shí)發(fā)生主動(dòng)脈左肺動(dòng)脈左主支氣管左上肺靜脈左心房左支氣管受壓綜合征主動(dòng)脈左肺動(dòng)脈左上肺靜脈左心房左支氣管受壓綜合征3咯血：

程度不同：a.血痰或帶血絲痰

b.粉紅色泡沫痰

c.大量鮮血d.膠凍狀血痰（肺梗死）3咯血：

程度不同：a.血痰或帶血絲痰

5.其他癥狀聲嘶、吞咽困難、右心衰表現(xiàn)4.血栓栓塞：嚴(yán)重并發(fā)癥5.其他癥狀4.血栓栓塞：嚴(yán)重并發(fā)癥（二）體征Signs

視診：二尖瓣面容；心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@，右心室增大時(shí)心尖搏動(dòng)可左移、彌散。（二）體征Signs叩診：輕度狹窄者，心界正常。隨著狹窄加重，心界可呈梨形。觸診：心尖可觸及舒張期震顫。右心室擴(kuò)大時(shí)劍突下可觸及收縮期抬舉樣搏動(dòng)

叩診：輕度狹窄者，心界正常。觸診：心尖可觸及舒張期震顫。聽診：心尖區(qū)S1亢進(jìn)、聞及開瓣音、P2亢進(jìn)、分裂

局限性舒張中、晚期隆隆樣雜音

房顫時(shí)雜音可不典型？嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可因肺動(dòng)脈擴(kuò)張致相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，在胸骨左緣第2肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱GrahamSteell雜音

聽診：心尖區(qū)S1亢進(jìn)、聞及開瓣音、P2亢進(jìn)、分裂五、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查五、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查（一）X線檢查ChestX-ray

左心房擴(kuò)大、雙心房影心影如梨狀，稱為“二尖瓣型心”二尖瓣鈣化

中重度肺淤血時(shí)，肺門陰影明顯加深左房壓迫食道（一）X線檢查ChestX-ray

二尖瓣狹窄課件（二）ECG—二尖瓣型P波、右室肥厚（二）ECG—二尖瓣型P波、右室肥厚（三）UCG—確診和量化的可靠指標(biāo)

M超、二維超聲心動(dòng)圖、彩色多普勒血流顯像。（三）UCG—確診和量化的可靠指標(biāo)

M超、二維二維可測(cè)瓣膜口徑，觀察瓣膜與瓣下結(jié)構(gòu)改變正常二尖瓣超聲心動(dòng)圖EchocardiogramofNormalMV二維可測(cè)瓣膜口徑，觀察瓣膜與瓣下結(jié)構(gòu)改變正常二尖瓣超聲心動(dòng)圖二維長(zhǎng)軸切面open二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖EchocardiogramofMS二維長(zhǎng)軸切面open二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖Echo二維長(zhǎng)軸切面close二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖EchocardiogramofMS二維長(zhǎng)軸切面close二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖Echo橫切面open二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖EchocardiogramofMS橫切面open二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖Echocard橫切面close二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖EchocardiogramofMS橫切面close二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖Echocar六、診斷與鑒別診斷

﹡

依據(jù)心尖區(qū)典型的DM伴L(zhǎng)A大；

﹡

UCG可確診。六、診斷與鑒別診斷七、并發(fā)癥

（一）房顫（最常見的心律失常）

意義：CO減少20~25%、誘發(fā)心衰、栓塞

（二）急性肺水腫（嚴(yán)重并發(fā)癥）

粉紅色泡沫痰七、并發(fā)癥

（一）房顫（最常見的心律失常）

（三）血栓栓塞

a.體循環(huán)栓塞—2/3為腦栓塞

b.肺循環(huán)栓塞（五）感染性心內(nèi)膜炎（六）肺部感染（四）右心衰竭（晚期常見并發(fā)癥）

右心衰時(shí)呼吸困難減輕，大咯血、肺水

腫減少—有代價(jià)的保護(hù)。（三）血栓栓塞

a.體循環(huán)栓塞—2/3為腦栓塞

八、治療

（一）一般治療

1.防治咽部鏈球菌感染，預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)2.防治感染性心內(nèi)膜炎

4.呼吸困難者:減少體力活動(dòng)、限鹽、利尿劑、去除誘因3.無癥狀者避免劇烈體力活動(dòng)，定期復(fù)查八、治療

（一）一般治療

1.防治咽部鏈球菌（二）并發(fā)癥的治療

1.大量咯血—---降低肺靜脈壓

a坐位

b鎮(zhèn)靜

c利尿Lasix20mgiv

d擴(kuò)靜脈藥（首選硝酸酯）（二）并發(fā)癥的治療

1.大量咯血—---降低肺靜脈

2急性肺水腫

（1）同左心衰—半臥位、吸氧、利尿、鎮(zhèn)靜、

ACEI、擴(kuò)靜脈。（2）不同—不用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑；慎用洋地黃（房顫伴快速心室律時(shí)可用）2急性肺水腫

（1）同左心衰—半臥位3房顫

目的—控制心室率、恢復(fù)竇律、預(yù)防栓塞4預(yù)防栓塞華法林3房顫

目的—控制心室率、恢復(fù)竇律、預(yù)防栓塞（三）

介入和手術(shù)治療－－有效方法

1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法。

方法:股V穿刺，穿破房間隔至二尖瓣，生理鹽水和造影劑各半混合液擴(kuò)張球囊。（三）介入和手術(shù)治療－－有效方法

1.經(jīng)皮球囊二尖動(dòng)畫二尖瓣球囊成形術(shù)示意圖動(dòng)畫二尖瓣球囊成形術(shù)示意圖二尖瓣球囊成形術(shù)球囊到位充盈時(shí)球囊中部被狹窄的二尖瓣壓迫成“腰征”球囊完全膨脹“腰征”消失二尖瓣球囊成形術(shù)球囊到位充盈時(shí)球囊完全膨脹二尖瓣狹窄球囊成形術(shù)前X片

和術(shù)后九個(gè)月復(fù)查X片對(duì)比術(shù)前術(shù)后九個(gè)月二尖瓣狹窄球囊成形術(shù)前X片

和術(shù)后九個(gè)月復(fù)查X片對(duì)比術(shù)

2.二尖瓣分離術(shù)

（1）閉式分離術(shù)（2）直視分離術(shù)2.二尖瓣分離術(shù)

（1）閉式分離術(shù)（2）3.人工瓣膜置換術(shù)3.人工瓣膜置換術(shù)PBMV與外科手術(shù)的遠(yuǎn)期死亡/并發(fā)癥無差異PBMV遠(yuǎn)期療效不差于或者優(yōu)于外科手術(shù)（包括：閉式分離術(shù)和直視分離術(shù)）遠(yuǎn)期死亡遠(yuǎn)期并發(fā)癥亡HuX,etal.SwissMedWkly.2011,141.w13180PBMV與外科手術(shù)的遠(yuǎn)期死亡/并發(fā)癥無差異PBMV遠(yuǎn)期療效不PBMV與外科手術(shù)PBMV費(fèi)用低、恢復(fù)快、成功率高、死亡率與并發(fā)癥低、無長(zhǎng)期抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)，減少外科換瓣次數(shù)項(xiàng)目PBMV外科瓣膜手術(shù)手術(shù)費(fèi)用2萬左右7萬以上手術(shù)時(shí)間30-60分鐘數(shù)小時(shí)手術(shù)方式局麻、微創(chuàng)全麻、大切口、體外循環(huán)等術(shù)后恢復(fù)2-3天出院10天左右手術(shù)成功率96-99%95以上并發(fā)癥1-3%3-5%死亡率＜1%3-5%術(shù)后抗凝不需要（無AF）生物瓣3-6個(gè)月，機(jī)械瓣終身遠(yuǎn)期療效5-10年再狹窄生物瓣壽命5-10年P(guān)BMV與外科手術(shù)PBMV費(fèi)用低、恢復(fù)快、成功率高、死亡指南支持行PBMVMS推薦內(nèi)容2014AHA/ACC2017ESC二尖瓣重度狹窄伴有良好解剖狀態(tài)的患者推薦PBMV

IAIC無不利特征的有癥狀的患者推薦PBMV-IB存在PBMV禁忌的有癥狀的患者推薦行外科手術(shù)-IC歐美指南EurHeartJ.2017,August26NishimuraRA,etal.JAmCollCardiol.2014;63:e57-185中國(guó)經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)指南2016中國(guó)指南推薦中國(guó)指南有癥狀，中重度狹窄患者，瓣膜形態(tài)良好且無禁忌，推薦PBMVIA指南支持行PBMVMS推薦內(nèi)容2014AHA/ACC2017指南總結(jié)現(xiàn)有歐美和中國(guó)指南表明PBMV是二尖瓣狹窄的首選治療方案解剖不適合或者有禁忌或者既往PBMV失敗的患者，才考慮

行二尖瓣外科手術(shù)EurHeartJ.2017,August26NishimuraRA,etal.JAmCollCardiol.2014;63:e57-185中國(guó)經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)指南2016心內(nèi)科醫(yī)師和心外科醫(yī)師協(xié)同處理指南總結(jié)現(xiàn)有歐美和中國(guó)指南表明EurHeartJ.201我國(guó)二尖瓣狹窄治療選擇面臨問題我國(guó)二尖瓣狹窄主要治療方式外科手術(shù)（中國(guó)90%vs美國(guó)20%），PBMV數(shù)量明顯減少原因？？我國(guó)二尖瓣狹窄治療選擇面臨問題我國(guó)二尖瓣狹窄主要治療方式外科疑難病例患者：xxx,女,55歲.主訴：因“反復(fù)胸悶10余年,加重1月”于2017.9.9入院。既往史：無高血壓、糖尿病等。查體：BP106/60mmHg，HR84次/分，心律不齊，心尖區(qū)S1亢進(jìn)，可聞及中度DM、2/6SM。雙下肢輕中度水腫。其余無明顯異常。疑難病例患者：xxx,女,55歲.入院后完善相關(guān)檢查--心臟超聲、食道超聲、心電圖、胸片等。入院后完善相關(guān)檢查房顫房顫二尖瓣重度狹窄并輕度關(guān)閉不全二尖瓣口面積0.6cm2三尖瓣重度關(guān)閉不全

（返流面積48cm2）左心耳呈云霧狀改變，左房?jī)?nèi)無明顯血栓RA69mmLA50mm術(shù)前二尖瓣重度狹窄并輕度關(guān)閉不全RA69mm術(shù)前PBMV的主要過程經(jīng)肺動(dòng)脈行左房造影，左房形態(tài)失常第一次穿刺點(diǎn)低，因房間隔處夾管，未能完成球囊擴(kuò)張PBMV的主要過程經(jīng)肺動(dòng)脈行左房造影，左房形態(tài)失常第一次穿刺PBMV的主要過程在超聲引導(dǎo)下行房間隔穿刺，穿刺點(diǎn)高送入左房鋼絲后，擴(kuò)張房間隔PBMV的主要過程在超聲引導(dǎo)下行房間隔穿刺，穿刺點(diǎn)高送入左房PBMV的主要過程球囊直徑2.4cm第一次擴(kuò)張球囊直徑2.5cm第二次擴(kuò)張PBMV的主要過程球囊直徑2.4cm第一次擴(kuò)張球囊直徑2.5術(shù)后二尖瓣重度狹窄并輕度關(guān)閉不全二尖瓣口面積1.0cm2三尖瓣重度關(guān)閉不全（返流面積46cm2）術(shù)后二尖瓣重度狹窄并輕度關(guān)閉不全不能連上2樓術(shù)前術(shù)后MVA：0.6S1亢進(jìn)，中度DM，2/6SM能連上7樓DM基本消失，SM未加重MVA：1.0PBMV前后患者臨床情況不能連上2樓術(shù)前謝謝謝謝（Valvularheartdisease)心臟瓣膜病二尖瓣狹窄江西省人民醫(yī)院心內(nèi)一科盛國(guó)太（Valvularheartdisease)心臟瓣膜病江心臟瓣膜心臟瓣膜風(fēng)濕性瓣膜病的流行病學(xué)2015年全球疾病負(fù)擔(dān)研究數(shù)據(jù)全球3340萬印度1317萬中國(guó)707萬風(fēng)心病死亡率下降2015年比1990年死亡率下降47.8%風(fēng)心病心衰增加2015年比1990年風(fēng)心病致心衰人數(shù)增加88%NEnglJMed2017;377:713-22風(fēng)心病例量大風(fēng)濕性瓣膜病的流行病學(xué)2015年全球疾病負(fù)擔(dān)研究數(shù)據(jù)NEn二尖瓣狹窄的流行病學(xué)中國(guó)瓣膜病流行病學(xué)特點(diǎn)成人風(fēng)心患病率為1.86‰，逐漸減少風(fēng)心病所致瓣膜損害80-90%累及二尖瓣，單純二尖瓣病變占75-90%，二尖瓣病變超過半數(shù)為二尖瓣狹窄人口壽命延長(zhǎng)，退行性瓣膜病發(fā)病率增加單純二尖瓣狹窄患者至少100萬中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2011,15(7):483-486二尖瓣狹窄的流行病學(xué)中國(guó)瓣膜病流行病學(xué)特點(diǎn)中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，

【概述】﹡炎癥﹡粘液樣變性﹡退行性改變﹡先天畸形﹡缺血性壞死﹡創(chuàng)傷等瓣膜功能異常結(jié)構(gòu)異常瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全※心室及主、肺動(dòng)脈根部擴(kuò)張相對(duì)性關(guān)閉不全

二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣。

我國(guó)以風(fēng)心病最多見。近年瓣膜粘液樣變性和老年瓣膜鈣化退行性改變引起者日益增多?！靖攀觥堪昴すδ墚惓＝Y(jié)構(gòu)異常瓣膜口狹窄和/或二尖瓣狹窄

（mitralstenosisMS)一、病因（一）風(fēng)濕熱是A組β溶血性鏈球菌咽峽炎導(dǎo)致的一種反復(fù)發(fā)作的急性或慢性全身性結(jié)締組織炎癥。二尖瓣狹窄

（mitralstenosisMS)一、風(fēng)濕熱早期以關(guān)節(jié)和心臟受累為最常見，而后以心臟損害為最重要，造成的關(guān)節(jié)損害多可自行回復(fù)，但心臟的損害不可逆?。?！

“舔過關(guān)節(jié)，狠咬心臟”風(fēng)濕性心臟?。╮heumaticheartdisease）簡(jiǎn)稱風(fēng)心病。風(fēng)濕熱早期以關(guān)節(jié)和心臟受累為最常見，而后以心臟損害為急性風(fēng)濕熱后，至少需2年始形成明顯二狹，通常需5年以上時(shí)間，多數(shù)患者的無癥狀期為10年以上。風(fēng)濕性炎癥過程所致的瓣膜損害，主要累及40歲以下人群。2/3為女性，單純二狹占風(fēng)心病的25％，二尖瓣狹窄伴二尖瓣關(guān)閉不全占40％。急性風(fēng)濕熱后，至少需2年始形成明顯二狹，通常需5年以（二）其他

1.瓣膜粘液樣變性和老年性瓣膜鈣化：粘液樣變性主要累及二尖瓣的后葉。表面呈珍珠樣白色不透明狀，以腱索附著瓣葉處最明顯。黏液樣物質(zhì)是透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素等酸性黏多糖。

2.先天畸形（二）其他二、病理

瓣膜交界處粘連（30％）、瓣葉游離緣粘連（15％）、腱索粘連（10％）或復(fù)合病變。

LA擴(kuò)大及鈣化，房顫時(shí)有房?jī)?nèi)附壁血栓。二、病理

瓣膜交界處粘連（30％）、瓣葉游離緣粘連（1此圖為二尖瓣呈漏斗型狹窄（從左前下方觀察）。左房大二尖瓣口此圖為二尖瓣呈漏斗型狹窄（從左前下方觀察）。左房大

正常人二尖瓣口面積為4～6cm2，當(dāng)瓣口面積減小一半即對(duì)跨瓣血流產(chǎn)生影響。

瓣口面積1.5cm2以上－－輕度狹窄

1～1.5cm2－－中度狹窄小于1cm2－－－重度狹窄三、病理生理正常人二尖瓣口面積為4～6cm2，當(dāng)瓣口面積減左房淤血左房肥大左房收縮力增強(qiáng)通過二尖瓣的血流增多維持左房壓基本正常臨床無癥狀左房淤血左房肥大左房收縮力增強(qiáng)肺淤血間質(zhì)性肺水腫與支氣管靜脈建立側(cè)枝循環(huán)肺泡水腫呼吸困難側(cè)枝淤血破裂咯血

超過左房代償極限肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓升高左房壓持續(xù)升高肺淤血與支氣管靜脈肺泡水腫呼吸困難側(cè)枝淤血破裂咯血左房壓持續(xù)升高晚期肺小動(dòng)脈壁增厚、硬化早期肺小動(dòng)脈反射性痙攣肺動(dòng)脈壓增高右室肥大、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全右心衰竭左房壓持續(xù)升高晚期肺小動(dòng)脈壁增厚、硬化早期肺小動(dòng)脈反射性痙攣四、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀Symptoms

(瓣口面積<1.5cm2時(shí))

1.呼吸困難—最常見的早期癥狀。特點(diǎn)：a.勞力性、進(jìn)行性加重

b.多有誘發(fā)因素四、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀Symptoms(瓣口面

2咳嗽：

常見，尤其在冬季明顯；有時(shí)平臥時(shí)發(fā)生干咳。機(jī)理：a.支氣管粘膜淤血水腫b.繼發(fā)感染

c.LA擴(kuò)大壓迫左主支氣管2咳嗽：

常見，尤其在冬季明顯；有時(shí)平臥時(shí)發(fā)生主動(dòng)脈左肺動(dòng)脈左主支氣管左上肺靜脈左心房左支氣管受壓綜合征主動(dòng)脈左肺動(dòng)脈左上肺靜脈左心房左支氣管受壓綜合征3咯血：

程度不同：a.血痰或帶血絲痰

b.粉紅色泡沫痰

c.大量鮮血d.膠凍狀血痰（肺梗死）3咯血：

程度不同：a.血痰或帶血絲痰

5.其他癥狀聲嘶、吞咽困難、右心衰表現(xiàn)4.血栓栓塞：嚴(yán)重并發(fā)癥5.其他癥狀4.血栓栓塞：嚴(yán)重并發(fā)癥（二）體征Signs

視診：二尖瓣面容；心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@，右心室增大時(shí)心尖搏動(dòng)可左移、彌散。（二）體征Signs叩診：輕度狹窄者，心界正常。隨著狹窄加重，心界可呈梨形。觸診：心尖可觸及舒張期震顫。右心室擴(kuò)大時(shí)劍突下可觸及收縮期抬舉樣搏動(dòng)

叩診：輕度狹窄者，心界正常。觸診：心尖可觸及舒張期震顫。聽診：心尖區(qū)S1亢進(jìn)、聞及開瓣音、P2亢進(jìn)、分裂

局限性舒張中、晚期隆隆樣雜音

房顫時(shí)雜音可不典型？嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可因肺動(dòng)脈擴(kuò)張致相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，在胸骨左緣第2肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱GrahamSteell雜音

聽診：心尖區(qū)S1亢進(jìn)、聞及開瓣音、P2亢進(jìn)、分裂五、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查五、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查（一）X線檢查ChestX-ray

左心房擴(kuò)大、雙心房影心影如梨狀，稱為“二尖瓣型心”二尖瓣鈣化

中重度肺淤血時(shí)，肺門陰影明顯加深左房壓迫食道（一）X線檢查ChestX-ray

二尖瓣狹窄課件（二）ECG—二尖瓣型P波、右室肥厚（二）ECG—二尖瓣型P波、右室肥厚（三）UCG—確診和量化的可靠指標(biāo)

M超、二維超聲心動(dòng)圖、彩色多普勒血流顯像。（三）UCG—確診和量化的可靠指標(biāo)

M超、二維二維可測(cè)瓣膜口徑，觀察瓣膜與瓣下結(jié)構(gòu)改變正常二尖瓣超聲心動(dòng)圖EchocardiogramofNormalMV二維可測(cè)瓣膜口徑，觀察瓣膜與瓣下結(jié)構(gòu)改變正常二尖瓣超聲心動(dòng)圖二維長(zhǎng)軸切面open二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖EchocardiogramofMS二維長(zhǎng)軸切面open二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖Echo二維長(zhǎng)軸切面close二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖EchocardiogramofMS二維長(zhǎng)軸切面close二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖Echo橫切面open二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖EchocardiogramofMS橫切面open二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖Echocard橫切面close二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖EchocardiogramofMS橫切面close二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖Echocar六、診斷與鑒別診斷

﹡

依據(jù)心尖區(qū)典型的DM伴L(zhǎng)A大；

﹡

UCG可確診。六、診斷與鑒別診斷七、并發(fā)癥

（一）房顫（最常見的心律失常）

意義：CO減少20~25%、誘發(fā)心衰、栓塞

（二）急性肺水腫（嚴(yán)重并發(fā)癥）

粉紅色泡沫痰七、并發(fā)癥

（一）房顫（最常見的心律失常）

（三）血栓栓塞

a.體循環(huán)栓塞—2/3為腦栓塞

b.肺循環(huán)栓塞（五）感染性心內(nèi)膜炎（六）肺部感染（四）右心衰竭（晚期常見并發(fā)癥）

右心衰時(shí)呼吸困難減輕，大咯血、肺水

腫減少—有代價(jià)的保護(hù)。（三）血栓栓塞

a.體循環(huán)栓塞—2/3為腦栓塞

八、治療

（一）一般治療

1.防治咽部鏈球菌感染，預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)2.防治感染性心內(nèi)膜炎

4.呼吸困難者:減少體力活動(dòng)、限鹽、利尿劑、去除誘因3.無癥狀者避免劇烈體力活動(dòng)，定期復(fù)查八、治療

（一）一般治療

1.防治咽部鏈球菌（二）并發(fā)癥的治療

1.大量咯血—---降低肺靜脈壓

a坐位

b鎮(zhèn)靜

c利尿Lasix20mgiv

d擴(kuò)靜脈藥（首選硝酸酯）（二）并發(fā)癥的治療

1.大量咯血—---降低肺靜脈

2急性肺水腫

（1）同左心衰—半臥位、吸氧、利尿、鎮(zhèn)靜、

ACEI、擴(kuò)靜脈。（2）不同—不用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑；慎用洋地黃（房顫伴快速心室律時(shí)可用）2急性肺水腫

（1）同左心衰—半臥位3房顫

目的—控制心室率、恢復(fù)竇律、預(yù)防栓塞4預(yù)防栓塞華法林3房顫

目的—控制心室率、恢復(fù)竇律、預(yù)防栓塞（三）

介入和手術(shù)治療－－有效方法

1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法。

方法:股V穿刺，穿破房間隔至二尖瓣，生理鹽水和造影劑各半混合液擴(kuò)張球囊。（三）介入和手術(shù)治療－－有效方法

1.經(jīng)皮球囊二尖動(dòng)畫二尖瓣球囊成形術(shù)示意圖動(dòng)畫二尖瓣球囊成形術(shù)示意圖二尖瓣球囊成形術(shù)球囊到位充盈時(shí)球囊中部被狹窄的二尖瓣壓迫成“腰征”球囊完全膨脹“腰征”消失二尖瓣球囊成形術(shù)球囊到位充盈時(shí)球囊完全膨脹二尖瓣狹窄球囊成形術(shù)前X片

和術(shù)后九個(gè)月復(fù)查X片對(duì)比術(shù)前術(shù)后九個(gè)月二尖瓣狹窄球囊成形術(shù)前X片

和術(shù)后九個(gè)月復(fù)查X片對(duì)比術(shù)

2.二尖瓣分離術(shù)

（1）閉式分離術(shù)（2）直視分離術(shù)2.二尖瓣分離術(shù)

（1）閉式分離術(shù)（2）3.人工瓣膜置換術(shù)3.人工瓣膜置換術(shù)PBMV與外科手術(shù)的遠(yuǎn)期死亡/并發(fā)癥無差異PBMV遠(yuǎn)期療效不差于或者優(yōu)于外科手術(shù)（包括：閉式分離術(shù)和直視分離術(shù)）遠(yuǎn)期死亡遠(yuǎn)期并發(fā)癥亡HuX,etal.SwissMedWkly.2011,141.w13180PBMV與外科手術(shù)的遠(yuǎn)期死亡/并發(fā)癥無差異PBMV遠(yuǎn)期療效不PBMV與外科手術(shù)PBMV費(fèi)用低、恢復(fù)快、成功率高、死亡率與并發(fā)癥低、無長(zhǎng)期抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)，減少外科換瓣次數(shù)項(xiàng)目PBMV外科瓣膜手術(shù)手術(shù)費(fèi)用2萬左右7萬以上手術(shù)時(shí)間30-60分鐘數(shù)小時(shí)手術(shù)方式局麻、微創(chuàng)全麻、大切口、體外循環(huán)等術(shù)后恢復(fù)2-3天出院10天左右手術(shù)成功率96-99%95以上并發(fā)癥1-3%3-5%死亡率＜1%3-5%術(shù)后抗凝不需要（無AF）生物瓣3-6個(gè)月，機(jī)械瓣終身遠(yuǎn)期療效5-10年再狹窄生物瓣壽命5-10年P(guān)BMV與外科手術(shù)PBMV費(fèi)用低、恢復(fù)快、成功率高、死亡指南支持行PBMVMS推薦內(nèi)容2014AHA/ACC2017ESC二尖瓣重度狹窄伴有良好解剖狀態(tài)的患者推薦PBMV

IAIC無不利特征的有癥狀的患者推薦PBMV-IB存在PBMV禁忌的有癥狀的患者推薦行外科手術(shù)-IC歐美指南EurHeartJ.2017,Augu