如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件培訓(xùn)課件

如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件1主要內(nèi)容自主呼吸能力測試氣道開放能力評估氣道自潔能力評估撤機后的呼吸支持2如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件主要內(nèi)容自主呼吸能力測試2如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件2有創(chuàng)機械通氣撤離過晚氣道損傷肺損傷VAP呼吸機依賴3如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件有創(chuàng)機械通氣撤離過晚氣道損傷3如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件3有創(chuàng)機械通氣撤離過早呼吸衰竭惡性心臟事件再插管（24小時再插管率、48小時再插管率）上氣道梗阻VAP4如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件有創(chuàng)機械通氣撤離過早呼吸衰竭4如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件4有創(chuàng)機械通氣撤離時機程序性脫機5如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件有創(chuàng)機械通氣撤離時機程序性脫機5如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件5程序性脫機6如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件程序性脫機6如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件6撤機可行性判斷導(dǎo)致有創(chuàng)機械通氣的原因是否控制、好轉(zhuǎn)氣道、肺疾病

心功能衰竭胸壁疾病呼吸肌無力中樞驅(qū)動能力下降周圍神經(jīng)肌肉功能受損7如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件撤機可行性判斷導(dǎo)致有創(chuàng)機械通氣的原因是否控制、好轉(zhuǎn)7如何撤離7撤機前評價必備條件呼吸中樞功能穩(wěn)定，有呼吸的觸發(fā)PaO2/FiO2≥150*orSpO2≥90%onFiO2≤40%，并且PEEP≤5cmH2O無明顯呼吸性酸中毒血流動力學(xué)穩(wěn)定（無或小劑量升壓藥物）非必備條件血紅蛋白≥7mg/dL中心溫度≤38.5℃意識狀態(tài)清醒或容易喚醒8如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件撤機前評價必備條件8如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件8撤機前評價9如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件撤機前評價9如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件9程序性脫機10如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件程序性脫機10如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件10SBTSBT的常用方法T管試驗(T-piece,T-tube)低水平CPAP（5cmH2O）低水平PSV(5-8cmH2O)自動導(dǎo)管阻力補償（automatictubecompensation,ATC)11如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件SBTSBT的常用方法11如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件11對機械通氣超過24小時的急性住院患者建議初始SBT增加吸氣壓(5-8cmH2O)

，而不是應(yīng)用T管或CPAP(Conditionalrecommendation,Moderate

qualityevidence)

專家委員會發(fā)現(xiàn)初始SBT采用增加壓力會有更高的撤機拔管率，且ICU死亡率有下降趨勢。SBT方法的選用美國ATS/ACCP機械通氣撤機臨床實踐指南Chest.2017Jan;151(1):160-16512如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件對機械通氣超過24小時的急性住院患者建議初始SBT增加吸氣12T管試驗是指將T管與氣管插管或氣管切開導(dǎo)管直接相連，利用加溫濕化裝置加溫加濕吸入氣體保持FiO2不變患者完全處于自主呼吸狀態(tài)13如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件T管試驗是指將T管與氣管插管或氣管切開導(dǎo)管直接相連，利用加溫13低水平CPAP將通氣模式改為CPAP保持氣道內(nèi)正壓為5cmH2OFiO2維持不變14如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件低水平CPAP將通氣模式改為CPAP14如何撤離有創(chuàng)機械通氣14低水平PSV將通氣模式改為PSV壓力支持水平為5-8cmH2OPEEP、FiO2維持不變15如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件低水平PSV將通氣模式改為PSV15如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)15自動導(dǎo)管阻力補償（automatictubecompensation，ATC)是近年來研發(fā)的一種撤機新技術(shù)呼吸機通過提供一定的預(yù)置壓力，補償氣管插管本身所造成的氣道阻力減少患者因此而額外增加的WOB16如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件自動導(dǎo)管阻力補償是近年來研發(fā)的一種撤機新技術(shù)16如何撤離有創(chuàng)16SBT的實施過程30min心衰ARDS肺炎青年患者3分鐘初篩試驗30-120分鐘SBT失敗成功繼續(xù)機械通氣，24小時后再評估1－2hCOPD老年患者長期帶機患者除外17如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件SBT的實施過程30min3分鐘初篩試驗30-120分鐘SB17SBT成功的標準18如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件SBT成功的標準18如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件18如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件培訓(xùn)課件19程序性脫機20如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件程序性脫機20如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件20定義：由于聲門水腫或大氣道異物（痰痂、腫瘤）所致的上氣道氣流嚴重受阻的臨床急癥臨床表現(xiàn)：喉頭及喉頭下部大氣道損傷、水腫及肉芽腫形成體征：輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音，嚴重者可出現(xiàn)呼吸窘迫，導(dǎo)致呼吸衰竭

上氣道梗阻

(upperairwayobstruction，UAO)21如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件定義：由于聲門水腫或大氣道異物（痰痂、腫瘤）所致的上氣道氣流21氣囊漏氣試驗預(yù)測UAO22如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件氣囊漏氣試驗預(yù)測UAO22如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件22充分清除口腔內(nèi)、氣囊上和氣管插管內(nèi)分泌物選用容量控制的A/C模式（VT10ml/kg，PEEP0mmHg）監(jiān)測吸入和呼出潮氣量，保證兩者大致相同將監(jiān)測波形更換為容量-時間曲線氣囊漏氣試驗的操作23如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件充分清除口腔內(nèi)、氣囊上和氣管插管內(nèi)分泌物氣囊漏氣試驗的操作223完全排空氣囊呼吸形式穩(wěn)定下,記錄連續(xù)5-6次呼出潮氣量取其中最小三個數(shù)的平均值將氣囊充氣，測量并維持合適氣囊壓恢復(fù)原來參數(shù)及模式氣囊漏氣試驗的操作24如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件完全排空氣囊氣囊漏氣試驗的操作24如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課24絕對漏氣量：

650-210=440ml相對漏氣量：

(650-210)/650=67.7%氣囊漏氣量的計算絕對潮氣量<110ml相對潮氣量<15%陽性25如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件絕對漏氣量：650-210=440ml氣囊漏氣量的計25兒童女性患者氣管插管時間:超過36小時反復(fù)插管患者氣管插管的管徑偏大近期氣道的損傷拔管后易發(fā)生UAO的高危因素Deems,etal.RespirCare,2005,50(12):1617-1618.26如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件兒童拔管后易發(fā)生UAO的高危因素Deems,etal.26陽性結(jié)果預(yù)計UAO或再插管具有較高敏感性陰性結(jié)果不能除外UAO或再插管的可能性陽性結(jié)果的處理延遲拔管或氣管切開應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用氣道擴張藥物氣囊漏氣試驗結(jié)果解讀27如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件陽性結(jié)果預(yù)計UAO或再插管具有較高敏感性氣囊漏氣試驗結(jié)果解讀27GCS評分大于等于8分吸痰間隔大于2小時吸痰管刺激咳嗽能力主動咳嗽能力氣道自潔能力評估28如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件GCS評分大于等于8分氣道自潔能力評估28如何撤離有創(chuàng)機械通28吸痰管刺激咳嗽能力氣道自潔能力評估++++能自主將痰液咳出管外+++能咳至導(dǎo)管外露端++有嗆咳反射，但不見痰液+無嗆咳反射29如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件吸痰管刺激咳嗽能力氣道自潔能力評估++++能自主將痰液29主動咳嗽能力（白卡試驗）氣道自潔能力評估5連續(xù)多次強有力的咳嗽4更有力的咳嗽3有明顯的咳嗽聲響2較弱的咳嗽聲響1但無明顯的咳嗽聲響0咳嗽指導(dǎo)下，無咳嗽動作30如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件主動咳嗽能力（白卡試驗）氣道自潔能力評估5連30拔管后呼吸支持方式選擇31如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件拔管后呼吸支持方式選擇31如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件31對于已經(jīng)通過SBT但存在拔管高風(fēng)險機械通氣超過24小時的病人，指南推薦拔管后應(yīng)用預(yù)防性無創(chuàng)通氣(Strongrecommendation,moderatequalityof

evidence)高危因素包括：高齡，存在高碳酸血癥，COPD、CHF等其他嚴重合并癥，SBT期間出現(xiàn)喘息專家發(fā)現(xiàn)研究證據(jù)支持拔管后預(yù)防性無創(chuàng)通氣在減少ICU住院時間和短期及長期死亡率方面優(yōu)于未預(yù)防性無創(chuàng)通氣者但需要強調(diào)的是拔管后應(yīng)立即使用無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣序貫治療美國ATS/ACCP機械通氣撤機臨床實踐指南Chest.2017Jan;151(1):160-16532如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件對于已經(jīng)通過SBT但存在拔管高風(fēng)險機械通氣超過24小時的病人32從上呼吸機的時候就要制定撤機計劃每天評估是否達到撤機條件達到撤機條件的患者應(yīng)該每天進行SBT，直至撤機成功SBT失敗的病人應(yīng)該積極尋找原因并予以相應(yīng)處理高危病人應(yīng)該評估充分氣道開放能力以及氣道自潔能力撤機后呼吸支持手段影響撤機時機小結(jié)33如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件從上呼吸機的時候就要制定撤機計劃小結(jié)33如何撤離有創(chuàng)機械33謝謝您的聆聽，歡迎批評指正！34如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件謝謝您的聆聽，34如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件34如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件35主要內(nèi)容自主呼吸能力測試氣道開放能力評估氣道自潔能力評估撤機后的呼吸支持36如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件主要內(nèi)容自主呼吸能力測試2如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件36有創(chuàng)機械通氣撤離過晚氣道損傷肺損傷VAP呼吸機依賴37如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件有創(chuàng)機械通氣撤離過晚氣道損傷3如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件37有創(chuàng)機械通氣撤離過早呼吸衰竭惡性心臟事件再插管（24小時再插管率、48小時再插管率）上氣道梗阻VAP38如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件有創(chuàng)機械通氣撤離過早呼吸衰竭4如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件38有創(chuàng)機械通氣撤離時機程序性脫機39如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件有創(chuàng)機械通氣撤離時機程序性脫機5如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件39程序性脫機40如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件程序性脫機6如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件40撤機可行性判斷導(dǎo)致有創(chuàng)機械通氣的原因是否控制、好轉(zhuǎn)氣道、肺疾病

心功能衰竭胸壁疾病呼吸肌無力中樞驅(qū)動能力下降周圍神經(jīng)肌肉功能受損41如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件撤機可行性判斷導(dǎo)致有創(chuàng)機械通氣的原因是否控制、好轉(zhuǎn)7如何撤離41撤機前評價必備條件呼吸中樞功能穩(wěn)定，有呼吸的觸發(fā)PaO2/FiO2≥150*orSpO2≥90%onFiO2≤40%，并且PEEP≤5cmH2O無明顯呼吸性酸中毒血流動力學(xué)穩(wěn)定（無或小劑量升壓藥物）非必備條件血紅蛋白≥7mg/dL中心溫度≤38.5℃意識狀態(tài)清醒或容易喚醒42如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件撤機前評價必備條件8如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件42撤機前評價43如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件撤機前評價9如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件43程序性脫機44如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件程序性脫機10如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件44SBTSBT的常用方法T管試驗(T-piece,T-tube)低水平CPAP（5cmH2O）低水平PSV(5-8cmH2O)自動導(dǎo)管阻力補償（automatictubecompensation,ATC)45如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件SBTSBT的常用方法11如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件45對機械通氣超過24小時的急性住院患者建議初始SBT增加吸氣壓(5-8cmH2O)

，而不是應(yīng)用T管或CPAP(Conditionalrecommendation,Moderate

qualityevidence)

專家委員會發(fā)現(xiàn)初始SBT采用增加壓力會有更高的撤機拔管率，且ICU死亡率有下降趨勢。SBT方法的選用美國ATS/ACCP機械通氣撤機臨床實踐指南Chest.2017Jan;151(1):160-16546如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件對機械通氣超過24小時的急性住院患者建議初始SBT增加吸氣46T管試驗是指將T管與氣管插管或氣管切開導(dǎo)管直接相連，利用加溫濕化裝置加溫加濕吸入氣體保持FiO2不變患者完全處于自主呼吸狀態(tài)47如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件T管試驗是指將T管與氣管插管或氣管切開導(dǎo)管直接相連，利用加溫47低水平CPAP將通氣模式改為CPAP保持氣道內(nèi)正壓為5cmH2OFiO2維持不變48如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件低水平CPAP將通氣模式改為CPAP14如何撤離有創(chuàng)機械通氣48低水平PSV將通氣模式改為PSV壓力支持水平為5-8cmH2OPEEP、FiO2維持不變49如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件低水平PSV將通氣模式改為PSV15如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)49自動導(dǎo)管阻力補償（automatictubecompensation，ATC)是近年來研發(fā)的一種撤機新技術(shù)呼吸機通過提供一定的預(yù)置壓力，補償氣管插管本身所造成的氣道阻力減少患者因此而額外增加的WOB50如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件自動導(dǎo)管阻力補償是近年來研發(fā)的一種撤機新技術(shù)16如何撤離有創(chuàng)50SBT的實施過程30min心衰ARDS肺炎青年患者3分鐘初篩試驗30-120分鐘SBT失敗成功繼續(xù)機械通氣，24小時后再評估1－2hCOPD老年患者長期帶機患者除外51如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件SBT的實施過程30min3分鐘初篩試驗30-120分鐘SB51SBT成功的標準52如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件SBT成功的標準18如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件52如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件培訓(xùn)課件53程序性脫機54如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件程序性脫機20如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件54定義：由于聲門水腫或大氣道異物（痰痂、腫瘤）所致的上氣道氣流嚴重受阻的臨床急癥臨床表現(xiàn)：喉頭及喉頭下部大氣道損傷、水腫及肉芽腫形成體征：輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音，嚴重者可出現(xiàn)呼吸窘迫，導(dǎo)致呼吸衰竭

上氣道梗阻

(upperairwayobstruction，UAO)55如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件定義：由于聲門水腫或大氣道異物（痰痂、腫瘤）所致的上氣道氣流55氣囊漏氣試驗預(yù)測UAO56如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件氣囊漏氣試驗預(yù)測UAO22如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件56充分清除口腔內(nèi)、氣囊上和氣管插管內(nèi)分泌物選用容量控制的A/C模式（VT10ml/kg，PEEP0mmHg）監(jiān)測吸入和呼出潮氣量，保證兩者大致相同將監(jiān)測波形更換為容量-時間曲線氣囊漏氣試驗的操作57如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件充分清除口腔內(nèi)、氣囊上和氣管插管內(nèi)分泌物氣囊漏氣試驗的操作257完全排空氣囊呼吸形式穩(wěn)定下,記錄連續(xù)5-6次呼出潮氣量取其中最小三個數(shù)的平均值將氣囊充氣，測量并維持合適氣囊壓恢復(fù)原來參數(shù)及模式氣囊漏氣試驗的操作58如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件完全排空氣囊氣囊漏氣試驗的操作24如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課58絕對漏氣量：

650-210=440ml相對漏氣量：

(650-210)/650=67.7%氣囊漏氣量的計算絕對潮氣量<110ml相對潮氣量<15%陽性59如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件絕對漏氣量：650-210=440ml氣囊漏氣量的計59兒童女性患者氣管插管時間:超過36小時反復(fù)插管患者氣管插管的管徑偏大近期氣道的損傷拔管后易發(fā)生UAO的高危因素Deems,etal.RespirCare,2005,50(12):1617-1618.60如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件兒童拔管后易發(fā)生UAO的高危因素Deems,etal.60陽性結(jié)果預(yù)計UAO或再插管具有較高敏感性陰性結(jié)果不能除外UAO或再插管的可能性陽性結(jié)果的處理延遲拔管或氣管切開應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用氣道擴張藥物氣囊漏氣試驗結(jié)果解讀61如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件陽性結(jié)果預(yù)計UAO或再插管具有較高敏感性氣囊漏氣試驗結(jié)果解讀61GCS評分大于等于8分吸痰間隔大于2小時吸痰管刺激咳嗽能力主動咳嗽能力氣道自潔能力評估62如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件GCS評分大于等于8分氣道自潔能力評估28如何撤離有創(chuàng)機械通62吸痰管刺激咳嗽能力氣道自潔能力評估++++能自主將痰液咳出管外+++能咳至導(dǎo)管外露端++有嗆咳反射，但不見痰液+無嗆咳反射63如何撤離有創(chuàng)機械通氣培訓(xùn)課件吸痰管刺激咳嗽能力氣道自潔能力評估++++能自主將痰液63主動咳嗽