慢性疼痛的治療進展醫(yī)學課件-

慢性疼痛的治療進展徐醫(yī)附院疼痛科申文慢性疼痛的治療進展徐醫(yī)附院疼痛科目錄疼痛的定義疼痛的基礎知識疼痛的評估疼痛的藥物治療疼痛的微創(chuàng)治療目錄疼痛的定義疼痛的定義疼痛是組織損傷或潛在的組織損傷相關的一種不愉快的軀體感覺和情感經(jīng)歷。同時可伴有代謝、內(nèi)分泌、呼吸、循環(huán)功能和心理學的改變。疼痛既是一種生理感覺，又是對這感覺的一種情感反應，總是有主觀性因素。機體受到傷害性刺激后發(fā)出的保護性反應。國際疼痛學會（IASP）1986年疼痛的定義疼痛是組織損傷或潛在的組織損傷相關的一種不愉快的軀疼痛的基礎知識

疼痛的機制疼痛的外周機制疼痛的中樞機制疼痛的基礎知識疼痛的機制疼痛的外周機制初級傳入纖維傷害性感受器外周敏化疼痛的外周機制初級傳入纖維初級傳入纖維疼痛的感覺傳導纖維為Aδ纖維和C纖維有髓Aδ纖維傳導速度快，稱快痛無髓C纖維傳導速度慢，稱慢痛又可分為軀體疼痛傳導和內(nèi)臟痛覺傳導的周圍神經(jīng)初級傳入纖維疼痛的感覺傳導纖維為Aδ纖維和C纖維傷害性感受器傷害性感受器（PainReceptor）是產(chǎn)生痛覺信號的外周換能裝置，主要分布于皮膚、黏膜、胃腸道黏膜和漿膜下層、肌肉間的結(jié)締組織、肌腱表面和內(nèi)部、深筋膜、骨膜和血管外膜等處體表痛覺感受器、軀體深部痛覺感受器和內(nèi)臟痛覺感受器

外周存在形式：感覺神經(jīng)游離端、終末神經(jīng)小體、無雪旺鞘的末梢軸突痛覺感受器分類：化學敏感性（感受K+、H+

、5-HT、ACH及各種肽、炎癥等刺激。)

傷害性(感受熱、電流、損傷)傷害性感受器傷害性感受器（PainReceptor）慢性疼痛的治療進展醫(yī)學課件-外周敏感化

(peripheralsensitilization)

利用致炎物刺激神經(jīng)元感受野可導致組織內(nèi)炎癥物質(zhì)的釋放，同時伴有傷害性感受器閾值的降低，該現(xiàn)象稱外周敏化外周傷害性感受器發(fā)生敏感化，可表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛（spontanouspain）原發(fā)性痛覺過敏（primaryhyperalgesia）觸誘發(fā)痛(allodynia)痛覺過敏是指傷害性感受器閾值降低，傷害性刺激引起的疼痛反應增強觸誘發(fā)痛是指在慢性疼痛的情況下非傷害性刺激引起的疼痛感覺外周敏感化

(peripheralsensitilizat外周敏感化激活和敏化小直徑初級傳入纖維的化學物質(zhì)氨基酸類物質(zhì)（組胺、谷氨酸及其受體）、5-羥色胺及其受體、去甲腎上腺素及其受體、脂酸類物質(zhì)（PGE和白三烯、辣椒素受體的離子通道）細胞因子及其受體肽類物質(zhì)氫/鉀離子蛋白及酶類物質(zhì)嘌呤類初級傳入神經(jīng)纖維的離子通道鈉離子通道鉀離子通道鈣離子通道外周敏感化激活和敏化小直徑初級傳入纖維的化學物質(zhì)其他外周機制神經(jīng)損傷后長芽DRG和（或）神經(jīng)瘤中神經(jīng)元見異常的通訊模式與交感神經(jīng)有關的疼痛神經(jīng)免疫與神經(jīng)元-膠質(zhì)細胞的相互作用其他外周機制神經(jīng)損傷后長芽疼痛的中樞機制中樞敏化脫抑制和擴大的易化結(jié)構(gòu)重組疼痛的中樞機制中樞敏化疼痛的中樞機制痛覺中樞包括皮層下中樞和大腦皮層參與疼痛整合、調(diào)制和感知作用的皮層下中樞主要是指丘腦，下丘腦以及腦內(nèi)的部分核團和神經(jīng)元大腦皮質(zhì)是疼痛的感覺分辨和反應沖動整合的高級中樞

疼痛的中樞機制痛覺中樞包括皮層下中樞和大腦皮層中樞敏感化

(centralsensitilization)

是中樞神經(jīng)系統(tǒng)在痛覺形成過程中表現(xiàn)出來的一種可塑性變化主要表現(xiàn)對正常刺激的反應增強；接受區(qū)域擴大；新近傳入沖動激活閾值降低

中樞敏感化

(centralsensitilization中樞敏感化

(centralsensitilization)

神經(jīng)元敏化和中樞易化“上發(fā)條”現(xiàn)象（wind-up）廣動力范圍細胞（widedynamicrangecell,WDR）背角中樞敏化的機制神經(jīng)遞質(zhì)前列腺素一氧化氮蛋白激酶和磷酸化細胞內(nèi)鈣離子中樞敏感化

(centralsensitilization脫抑制和擴大的易化抑制性神經(jīng)元活動減弱（甘氨酸和GABA）下行通路的調(diào)制作用5-羥色胺能神經(jīng)元下行多巴胺能投射系統(tǒng)下行腎上腺素能通路中腦導水管周圍灰質(zhì)脫抑制和擴大的易化抑制性神經(jīng)元活動減弱（甘氨酸和GABA）疼痛的中樞調(diào)整機制腦干下行性抑制機制中腦導水管周圍灰質(zhì)(PAG)；延腦腹內(nèi)側(cè)頭端網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(RVM)；橋中腦背外側(cè)頂蓋(DLPT)抑制性遞質(zhì)：去甲腎上腺素能神經(jīng)元、5-羥色胺能神經(jīng)元和內(nèi)源性阿片肽有關疼痛的中樞調(diào)整機制腦干下行性抑制機制慢性疼痛的治療進展醫(yī)學課件-疼痛的分類疼痛發(fā)生部位

根據(jù)疼痛所在的軀體部位分類頭痛、頜面部痛（或頭、顏面和顱神經(jīng)痛）、頸部痛、肩及上肢痛、胸痛、腹痛、腰及骶部痛、下肢痛、盆部痛、肛門及會陰痛等根據(jù)疼痛部位的組織器官、系統(tǒng)分類軀體痛內(nèi)臟痛中樞痛疼痛的分類疼痛發(fā)生部位疼痛的分類疼痛的性質(zhì)刺痛又稱第一痛、銳痛或快痛，Aδ纖維傳入，定位明確灼痛又稱第二痛、慢痛或鈍痛，C纖維傳入，定位不明確酸覺又稱第三痛，Aδ纖維和C纖維傳入，難以描述，感覺定位差疼痛的分類疼痛的性質(zhì)疼痛的分類疼痛的原因創(chuàng)傷性疼痛炎性疼痛神經(jīng)病理性疼痛癌痛精神（心理）性疼痛疼痛的分類疼痛的原因疼痛的分類疼痛的持續(xù)時間急性痛（acutepain）：＜6個月、3個月慢性痛（chronicpain）：＞6個月疼痛的五軸分類法是根據(jù)疼痛產(chǎn)生的部位、病變的系統(tǒng)、疼痛發(fā)生的類型及特征、疼痛強度及疼痛發(fā)生原因等五個方面進行疼痛劃分疼痛的分類疼痛的持續(xù)時間疼痛診療范疇一、非椎間盤源性疼痛的綜合治療：

1神經(jīng)病理性疼痛

2椎管外軟組織疼痛

3骨關節(jié)疾病

4風濕免疫性疾病疼痛

5血管性疼痛

6其他非疼痛性疾病二、椎間盤源性疼痛的微創(chuàng)手術治療

1常見的頸、腰椎間盤突出癥2與椎間盤有關的其他疼痛：炎癥、退變等疼痛診療范疇一、非椎間盤源性疼痛的綜合治療：疼痛的測量與評估疼痛測量與評估的意義定義是指在疼痛治療前及過程中利用一定的方法測定人的疼痛強度及性質(zhì)，為臨床評估病人的疼痛程度、病情作出判斷，為制定治療方針和方案提供科學依據(jù)意義更準確地判定疼痛特征，便于選用最恰當?shù)闹委煼椒ê退幬?；在治療過程中，隨時監(jiān)測疼痛程度的變化，及時調(diào)整治療方案，而不是在終止治療后才由病人作出回顧性比較，避免治療的偏差；用定量的方法判斷治療效果；有時治療后疼痛緩解不完全，通過疼痛定量可以說明治療后疼痛緩解減輕的程度和變化特點。疼痛的測量與評估疼痛測量與評估的意義疼痛的測量方法和評估視覺模擬量表（visualanaloguescale,VAS）

0----------------------------------------10

無痛123456789劇痛（疼痛完全緩解）（疼痛無緩解）直觀、簡便、可靠疼痛的測量方法和評估視覺模擬量表0------------疼痛的測量方法和評估語言評價量表（verbalratingscale，VRS）

無痛輕度痛中度痛重度├────├────├─────├──────├──────┤無痛輕微痛中度痛 重度痛 劇痛

無痛輕度痛中度痛重度痛極重度痛難以忍受痛疼痛的測量方法和評估語言評價量表CompanyLogo

語言評價量表（verbalratingscales,VRS）

(有4、5、6、12、15級等許多評分法)

1級：無疼痛

2級：（輕度）有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾

3級：（中度）疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥，睡眠受干擾。

4級：（重度）疼痛劇烈，不能忍受，需用藥，睡眠受嚴重干擾，伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。

方法簡單、可靠性相對較差，不同個體差異較大易受情感變化的影響，不同性質(zhì)的疾病對評分有影響CompanyLo疼痛的測量方法和評估數(shù)字評價量表（numericalratingscale，NRS）

在國際上較為通用，用0到10代表不同程度，0為無痛，10為劇痛，應該詢問患者，您的疼痛有多嚴重？

0：無痛1-3：輕度疼痛

4-6：中度疼痛7-10:重度疼痛疼痛的測量方法和評估數(shù)字評價量表在國際上較為通用，用0到10CompanyLogoCompanyLo疼痛的測量方法和評估疼痛問卷表（painquestionnaires）

麥吉爾疼痛問卷McGillpainquestionnaire,MPQ簡化的麥吉兒疼痛問卷表（short-formofMcGillpainquestionnaire，SF-MPQ）

疼痛的測量方法和評估疼痛問卷表麥吉爾疼痛問卷疼痛的測量方法和評估面部量表（Wong-Baker臉）（Facescales）

適用于3歲及以上人群疼痛的測量方法和評估面部量表（Wong-Baker臉）適用疼痛的藥物治療三階梯給藥方法是疼痛藥物治療最基本的方案三階梯藥物治療原則按階梯給藥口服給藥按時給藥個體化用藥輔助用藥疼痛的藥物治療三階梯給藥方法是疼痛藥物治療最基本的方案三階梯治療三階梯治療Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.輕度疼痛中度疼痛重度疼痛嗎啡氫嗎啡酮美沙酮左嗎南芬太尼羥可酮輔助性藥物可待因±撲熱息痛曲馬多±輔助性鎮(zhèn)痛藥阿司匹林撲熱息痛NSAIDs±輔助性藥物傳統(tǒng)的三階梯治療方案

Adaptedfrom:WorldHealthOrg輕度疼痛一階梯藥物二階梯藥物或當疼痛控制不佳時難治性疼痛椎管內(nèi)使用阿片類

±可樂定

±局麻藥選擇性神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損術氯胺酮完全鎮(zhèn)靜阿片類持續(xù)性疼痛持續(xù)釋放（長效）突發(fā)性疼痛即釋（短效）

±NSAIDs±輔助性藥物撲熱息痛阿司匹林±輔助性藥物改良后的三階梯治療方案

輕度疼痛二階梯藥物難治性疼痛椎管內(nèi)使用阿片類阿片類撲熱息痛改疼痛治療的常用藥物麻醉性鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥

非甾體抗炎藥

抗抑郁、抗驚厥與神經(jīng)安定藥

糖皮質(zhì)激素類藥局部麻醉藥其他鎮(zhèn)痛藥維生素類藥疼痛治療的常用藥物麻醉性鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥鎮(zhèn)痛藥的分類鎮(zhèn)痛藥分類常用藥名非阿片類解熱鎮(zhèn)痛對乙酰氨基酚APAP撲熱息痛泰諾抗炎鎮(zhèn)痛非甾體抗炎藥NSAIDs阿司匹林雙氯芬酸（扶他林）布洛芬（芬必得）選擇性環(huán)氧化酶抑制劑COX-2羅非昔布（萬絡）塞來昔布（西樂葆）阿片類強阿片藥物嗎啡，芬太尼，哌替啶，羥考酮弱阿片藥物可待因，強痛定，曲馬多鎮(zhèn)痛藥的分類鎮(zhèn)痛藥分類常用藥名非阿片類解熱鎮(zhèn)痛對乙酰氨基酚撲

非甾體類藥非甾體類抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）抑制環(huán)氧酶的活性，從而抑制了體內(nèi)前列腺素(prostaglandin，PG)的生物合成長期應用無耐受性與成癮性有“天花板”效應非甾體類藥非甾體類抗炎藥（non-steroidala抑制PG的生物活性及其代謝的調(diào)節(jié)膜磷脂花生四烯酸

LT白三烯PGI2

PGF2PGE2TXA2前列環(huán)素合成酶(血管內(nèi)皮)前列腺素合成酶血栓素合成酶(血小板)收縮支氣管白細胞趨化誘發(fā)炎癥抑制血小板凝集擴張血管收縮支氣管收縮血管收縮子宮舒張支氣管擴張血管收縮子宮誘發(fā)炎癥保護胃黏膜促進血小板聚集收縮血管磷脂酶A2甾體抗炎藥非甾體抗炎藥環(huán)氧酶脂氧酶抑制PGH2藥理抑制PG的生物活性及其代謝的調(diào)節(jié)膜磷脂花生四烯酸L非甾體抗炎藥的作用機制COX-1(生理性)COX-2(病理性)花生四烯酸NSAIDsCOX-2Inhibitors細胞生長因子+正常組織炎癥部位前列腺素的生理功能：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境保護胃粘膜血小板活化腎功能巨噬細胞分化前列腺素的病理作用：炎癥疼痛異常調(diào)節(jié)的增殖發(fā)熱非甾體抗炎藥的作用機制COX-1COX-2花生四烯酸NSAI非甾類抗炎藥物NSAIDs的分類

(根據(jù)藥物對COX的選擇性)類別代表藥物非選擇性COX抑制劑吲哚美辛、雙氯芬酸、萘普生、芬必得、可塞風選擇性COX１抑制劑低劑量阿司匹林選擇性COX２抑制劑美洛昔康、依托度酸特異性COX２抑制劑塞來昔布、羅非昔布非甾類抗炎藥物NSAIDs的分類

(根據(jù)藥物對COX的選擇COX-2選擇性抑制劑的作用機制COOH花生四烯酸COX-2

“

誘導型”COX-1

“結(jié)構(gòu)型”前列腺素X前列腺素穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境－保護胃粘膜－血小板活化－腎功能－巨噬細胞分化病理性－炎癥－疼痛－異常調(diào)節(jié)的增殖－發(fā)熱COX-2COX-2選擇性抑制劑的作用機制COOH花生四烯酸COX-COX1的副作用：胃腸道反應凝血副作用腎毒性過敏反應COX2的副作用周圍水腫水鈉潴留腎毒性心肌缺血非甾類抗炎藥物NSAIDsCOX1的副作用：COX2的副作用非甾類抗炎藥物NSAIDs1.胃腸道反應2.凝血障礙3.水楊酸反應4.過敏反應5.瑞夷綜合征6.對腎臟的影響不良反應1.胃腸道反應不良反應?混旋曲馬多右旋曲馬多激動阿片受體左旋曲馬多阻斷疼痛感覺的上行傳導抗抑郁，加強疼痛的下行抑制通路抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取雙重鎮(zhèn)痛協(xié)同增效曲馬多作用機制?右旋曲馬多激動阿片受體左旋曲馬多阻斷疼痛感覺的上行傳導抗抑安全耐受

–

副作用相互拮抗13242341安全耐受–副作用相互拮抗13242341麻醉性鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥(narcotics，narcoticanalgesics)阿片受體激動藥阿片受體激動-拮抗藥阿片受體拮抗藥

麻醉性鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥(narcotics，na麻醉性鎮(zhèn)痛藥定義：又稱阿片類鎮(zhèn)痛藥，是指能解除或減輕疼痛并改變對疼痛的情緒反應，劑量增大時可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和嗜睡，長期使用可產(chǎn)生耐藥性和成癮性的藥物共同特點：具有鎮(zhèn)痛效力具有耐受、依賴、成癮和呼吸抑制等副作用麻醉性鎮(zhèn)痛藥定義：又稱阿片類鎮(zhèn)痛藥，是指能解除或減輕疼痛并改臨床常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡（morphine）羥考酮（oxycodone）：奧施康定可待因（codeine）美沙酮（methadone）芬太尼及其衍生物（fentanyl）：芬太尼透皮貼哌替啶（pethidine）丁丙諾啡（buprenorphine）——激動拮抗藥納洛酮（naloxone）納屈酮（naltrexone）拮抗藥臨床常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡（morphine）1.惡心、嘔吐

2.呼吸抑制3.嗜睡

、眩暈4.便秘、排尿困難

5.膽絞痛6.成癮性和耐受性

不良反應1.惡心、嘔吐不良反應疼痛治療新趨勢疼痛生理學研究的飛速進展。單一的藥物和方法不可能達到充分鎮(zhèn)痛并使不良反應減少。聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案（平衡鎮(zhèn)痛）、多模式互補方法治療疼痛，通過不同鎮(zhèn)痛藥物作用的相加和協(xié)同以達到充分鎮(zhèn)痛，同時因藥物劑量的減低而使不良反應減少。疼痛治療新趨勢疼痛生理學研究的飛速進展。鎮(zhèn)痛治療的新藥進展鎮(zhèn)痛治療的新藥進展CompanyLogo慢性疼痛治療的“新”藥近幾十年，尚無新的、有突破性的化合物能進入三期臨床，還是以受體激動劑為主的阿片類藥物藥物的劑型研發(fā)有很多進展復方制劑的研究骨架擴散型芬太尼透皮貼劑OROS劑型的開發(fā)PCA貼劑的研制成功芬太尼棒棒糖治療神經(jīng)病理性疼痛的新藥CompanyLogo慢性疼痛治療的“新”藥近幾十年，尚無CompanyLogo慢性疼痛治療的“新”藥Nonopioids（非阿片類藥物）Anticonvulsants（抗驚厥藥物：加巴噴丁和普加巴林）Antidepressants（抗抑郁藥物：阿米替林和瑞美?。㏕opicalagents（局部給藥：辣椒素和利多卡因貼劑）OpioidsImmediateReleaseOralAgents（即釋口服藥物）及通安(Ultracet)、泰勒寧ControlledReleaseOralAgents（控釋口服藥物）Hydromorphone,Oxymorphone（氫嗎啡酮、羥嗎啡酮）Transdermal（透皮劑型藥物）Matrixfentanyl（骨架擴散型芬太尼透皮貼劑）,Iontophoreticpatch（IONSYS,PCApatch）（PCA貼劑）CompanyLogo慢性疼痛治療的“新”藥NonopioCompanyLogo最近，有研究報道一種從海蝸體內(nèi)提取的蝸牛毒素（ACV1），能夠明顯減輕各種類型的慢性疼痛，其鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的10000倍，并且無成癮性及副作用。鎮(zhèn)痛機理尚不完全清楚，推測可能是通過阻滯了涉及到痛覺傳遞的受體——煙堿受體（N受體）而起作用。預計將很快轉(zhuǎn)入臨床試驗研究。CompanyLogo最近，有研究報道一種從海蝸體內(nèi)提取的CompanyLogo慢性疼痛治療新藥曲馬多曲馬多＋對乙酰氨基酚（及通安）作用于興奮性氨基酸受體的藥物作用于α腎上腺能受體的藥物CompanyLogo慢性疼痛治療新藥曲馬多CompanyLogo獨特的三重作用機制曲馬多阿片樣作用:曲馬多及其代謝產(chǎn)物與阿片受體結(jié)合輔助鎮(zhèn)痛作用:對去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取有抑制作用對乙酰氨基酚(APAP)非阿片類鎮(zhèn)痛藥:具有中樞作用機制，抑制中樞部位前列腺素的生成可能具有氧化亞氮機制（全麻藥，阻段中樞神經(jīng)突觸傳遞）兩者以8－12：1的劑量配合，發(fā)揮協(xié)同作用，17分鐘起效，作用維持6-8小時CompanyLogo獨特的三重作用機制曲馬多CompanyLogoOROS氫嗎啡酮

PushPull?OsmoticPump

（推拉式滲透泵）半滲透性膜滲透性藥物核心釋放口作用之前作用中OsmoticPushCompartmentExpandedPushCompartmentWater彩色外膜CompanyLogoOROS氫嗎啡酮

PushPullCompanyLogoOROS?技術的優(yōu)勢精確、平穩(wěn)、可控的藥物釋放避免即釋藥物造成的峰谷效應含有防止濫用的特性氫嗎啡酮被包在一個堅硬的外殼中無法通過咬碎和咀嚼接觸到藥物因為懸液的黏度，很難用針頭或者鼻吸方法濫用CompanyLogoOROS?技術的優(yōu)勢精確、平穩(wěn)、可控CompanyLogo骨架擴散型芬太尼透皮貼劑黏貼度更好更小巧、更薄、伸曲度好更美觀三天更換一次患者更容易使用

起效時間更快局部皮膚的反應更小CompanyLogo骨架擴散型芬太尼透皮貼劑黏貼度更好CompanyLogo骨架擴散型芬太尼透皮貼劑S－cut，更容易使用CompanyLogo骨架擴散型芬太尼透皮貼劑S－cut，電離子透入療法

PCA貼劑IONSYS電離子透入療法

PCA貼劑IONSYSCompanyLogo急性疼痛管理的未來CompanyLogo急性疼痛管理的未來CompanyLogoIONSYS作用機制(電離子透入療法)AnodegelCathodegelSkinCl-Na+D+Cl-Battery/ElectronicsAnodegelCathodegelSkinCl-Na+D+Cl-Battery/ElectronicsCompanyLogoIONSYS作用機制(電離子透入療法CompanyLogoPCA貼劑的特點第一個病人自控式鎮(zhèn)痛貼劑按需供藥可置于上臂和前胸部位10分鐘連續(xù)給藥每小時可以6次給藥，每次40-μg每天不超過80次給藥，然后自動失活相對于安慰劑療效卓越和IVPCA嗎啡療效相當安全性和耐受性好超過3,000名病人參加研究試驗CompanyLogoPCA貼劑的特點第一個病人自控式鎮(zhèn)痛CompanyLogo枸櫞酸芬太尼粘膜制劑CompanyLogo枸櫞酸芬太尼粘膜制劑CompanyLogo口腔粘膜制劑特點口腔粘膜生理特點大量的表皮面積統(tǒng)一的溫度高滲透性豐富的血管快速吸收CompanyLogo口腔粘膜制劑特點口腔粘膜生理特點疼痛的微創(chuàng)治療疼痛的微創(chuàng)治療DSA定位下三叉神經(jīng)半月節(jié)穿刺術CT定位下三叉神經(jīng)半月節(jié)穿刺術DSA定位下三叉神經(jīng)半月節(jié)穿刺術CT定位下三叉

CT定位下胸椎旁神經(jīng)阻滯術CT定位下腹腔神經(jīng)叢阻滯術CT定位下上腹下神經(jīng)叢阻滯術CT定位下胸交感神經(jīng)阻滯術CT定位下腰交感神經(jīng)阻滯術

CompanyLogoDSA定位下頸、腰椎旁神經(jīng)根阻滯術CompanyLogoDSA定位下頸、腰椎旁神經(jīng)根阻滯術腰椎間盤造影術腰椎間盤造影術射頻靶點熱凝治療技術射頻靶點熱凝治療技術慢性疼痛的治療進展醫(yī)學課件-慢性疼痛的治療進展醫(yī)學課件-CompanyLogo椎間盤射頻消融術CompanyLogo椎間盤射頻消融術CompanyLogo等離子椎間盤消融術CompanyLogo等離子椎間盤消融術IDET?

SpineCath?IntraDiscalElectroThermal

Therapy

(椎間盤內(nèi)電熱療法)IDET?SpineCath?IntraDiscalEle慢性疼痛的治療進展醫(yī)學課件-術前常規(guī)—椎間盤造影CTD

纖維環(huán)退變（內(nèi)裂）纖維環(huán)破裂術前常規(guī)—椎間盤造影CTD

纖維環(huán)退變（內(nèi)裂）纖維環(huán)破裂CompanyLogo椎間盤造影+成形術CompanyLogo椎間盤造影+成形術CompanyLogoCompanyLogo椎間孔鏡技術

椎間孔鏡技術TESSYS椎間孔鏡技術TESSYS椎間孔鏡技術慢性疼痛的治療進展醫(yī)學課件-病人體位側(cè)臥位，髓核突出側(cè)朝上。（在腰部放一個枕頭或支架，髖關節(jié)和膝關節(jié)保持屈曲）病人體位側(cè)臥位，髓核突出側(cè)朝上。（在腰部放一個枕頭或支架，髖進針路線

用抓鉗標記進針路線用抓鉗標記進針路線的解剖示意針頭插到小關節(jié)突理想的進針位置是稍微到達小關節(jié)突的頭端進針路線用抓鉗標記進針路線用抓鉗標記進針路線的解剖示意導絲--導桿--導管--環(huán)鋸

插入導桿

C型臂下顯示導桿放置位置

放置導絲、第一級綠色導桿和導管

導絲--導桿--導管--環(huán)鋸插入導桿C型臂下顯示導桿放置C型臂看環(huán)鋸的位置C型臂看環(huán)鋸的位置紅線為環(huán)鋸的警戒線環(huán)鋸應該放置的位置綠色環(huán)鋸擴大椎間孔

C型臂看環(huán)鋸的位置C型臂看環(huán)鋸的位置紅線為環(huán)鋸的警戒線環(huán)鋸應黃色導桿、導管和環(huán)鋸繼續(xù)擴大椎間孔

C型臂前后、兩側(cè)確定環(huán)鋸尖端的位置，避免刺激神經(jīng)或損傷神經(jīng)。黃色導桿、導管和環(huán)鋸繼續(xù)擴大椎間孔C型臂前后、兩側(cè)確定環(huán)鋸工作套管示意圖沿著套管放置工作套管用藍墊錘敲擊工作套管工作套管頂端所在的位置放置第三級紅色導桿、導管和環(huán)鋸繼續(xù)擴大椎間孔、放置工作套管

工作套管示意圖沿著套管放置工作套管用藍墊錘敲擊工作套管慢性疼痛的治療進展醫(yī)學課件-放置椎間孔鏡、摘除髓核碎片、雙極射頻

鏡下看到突出髓核碎片和神經(jīng)根雙極射頻電極收縮突出的髓核放置椎間孔鏡、摘除髓核碎片、雙極射頻鏡下看到突出髓核碎片電刺激（Electicastimulation）CorticalStimulationSpinalCordStimulationThalamicStimulationDorsalRootStimulationPainClinnic電刺激（Electicastimulation）Corti電刺激止痛技術（SCS)

原理：主要是依據(jù)疼痛的門控理論，阻斷疼痛信息向大腦的傳遞，即大腦不能接收到疼痛的信號。脊髓電刺激系統(tǒng)由三部分組成：①神經(jīng)刺激器發(fā)放電脈沖；②電極傳遞電脈沖至脊髓；③導線連接電極和神經(jīng)刺激器。主要臨床適應癥：①慢性頑固性腰腿痛，即背部手術失敗綜合征（FBSS）；②復雜性局灶性疼痛綜合癥（CRPS）；③幻肢痛/殘肢痛；④周圍缺血性疼痛；⑤慢性難治性心絞痛；⑥蛛網(wǎng)膜炎；⑦帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）。電刺激止痛技術（SCS)臂叢神經(jīng)刺激BrachialplexusstimulationUltrasound-Guided臂叢神經(jīng)刺激Ultrasound-Guided單側(cè)電極位置

SingleLeadPlacement單側(cè)電極位置

SingleLeadPlacement脊髓電刺激治療腹部疼痛

SCSforabdominalpainT7T7脊髓電刺激治療腹部疼痛

SCSforabdominal

給藥新途徑：鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)給藥途徑等效比作用時間（起效.min/峰.min/持續(xù).h）口服30015-60/60-90/2-6靜脈100<1/5-25/2-7硬膜外腔3～1015-60/30/6-24蛛網(wǎng)膜下腔115-60/30/6-24嗎啡不同給藥途徑比較給藥新途徑：鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)給藥途徑等效比作用時間口服30鞘內(nèi)阿片類藥物作用機制阿片類藥物鎮(zhèn)痛血液腦內(nèi)阿片受體

腦脊液脊髓背角阿片受體蛛網(wǎng)膜硬脊膜

硬膜外鞘內(nèi)鞘內(nèi)阿片類藥物作用機制阿片類藥物鎮(zhèn)痛血液腦內(nèi)阿片受體腦脊液Diagram鞘內(nèi)注射1mg靜脈/皮下注射100mg硬膜外注射10mg換算公式（以嗎啡為例）：口服300mgDiagram鞘內(nèi)注射1mg靜脈/皮下注射硬膜外注射換算鞘內(nèi)阿片類藥物作用方式阿片類藥腦脊液

脊髓背角阿片受體大腦阿片受體鎮(zhèn)痛鞘內(nèi)阿片類藥物作用方式阿片類藥腦脊液脊髓背角阿片受體可植入輸注港可植入輸注港可植入輸注港優(yōu)點簡單價格適宜容量大(視外接輸入泵容量)可進行遠程監(jiān)控缺點依賴外部設備增加感染機會便利性差需要精心管理和護理可植入輸注港優(yōu)點目前已經(jīng)實現(xiàn)遠程監(jiān)測，下一步目標就是遠程調(diào)控！目前已經(jīng)實現(xiàn)遠程監(jiān)測，下一步目標就是遠程調(diào)控！可植入藥泵可植入鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)蛛網(wǎng)膜下腔藥泵：鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)蛛網(wǎng)膜下腔藥泵：可植入藥泵優(yōu)點感染機會少不依賴外部設備行動方便缺點價格昂貴容量受限（40ml）可植入藥泵優(yōu)點鞘內(nèi)常用藥物阿片類嗎啡氫嗎啡酮二醋嗎啡芬太尼舒芬太尼非阿片類局麻藥布比卡因羅哌卡因齊考諾肽可樂定巴氯芬氯胺酮咪達唑侖……鞘內(nèi)常用藥物阿片類銀質(zhì)針和小針刀銀質(zhì)針和小針刀治療軟組織損害性腰腿痛、頸肩痛、頭面痛、膝關節(jié)痛等,近二十年來取得了明顯臨床效果,其作用主要在于:①消除炎癥反應;②增加局部血運;③松解肌肉粘連或痙攣。該療法是祖國醫(yī)學針刺療法走向現(xiàn)代化的又一成功嘗試CompanyLogo銀質(zhì)針和小針刀銀質(zhì)針和小針刀治療軟組織損害性腰腿痛、頸肩痛、CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo康復與理療康復與理療是慢性疼痛治療計劃不可分割的部分,目的是增加功能的恢復,避免廢用性萎縮,發(fā)展替代功能。對于縮短病程、減輕患者痛苦、限制和減少殘疾發(fā)生、減輕家庭和社會負擔,具有重要意義CompanyLogo康復與理療康復與理療是慢性疼痛治療計劃不可分割的部分,目的是心理治療慢性疼痛患者均有不同程度的心理障礙，如焦慮、緊張、抑郁、異常人格特性甚至自殺傾向。所以臨床醫(yī)生必須熟悉、掌握并重視心理治療，注意病人的情緒變化，根據(jù)不同的情況實施相應的心理治療。

CompanyLogo心理治療慢性疼痛患者均有不同程度的心理障礙，如焦慮、緊張、抑謝謝大家謝謝大家慢性疼痛的治療進展徐醫(yī)附院疼痛科申文慢性疼痛的治療進展徐醫(yī)附院疼痛科目錄疼痛的定義疼痛的基礎知識疼痛的評估疼痛的藥物治療疼痛的微創(chuàng)治療目錄疼痛的定義疼痛的定義疼痛是組織損傷或潛在的組織損傷相關的一種不愉快的軀體感覺和情感經(jīng)歷。同時可伴有代謝、內(nèi)分泌、呼吸、循環(huán)功能和心理學的改變。疼痛既是一種生理感覺，又是對這感覺的一種情感反應，總是有主觀性因素。機體受到傷害性刺激后發(fā)出的保護性反應。國際疼痛學會（IASP）1986年疼痛的定義疼痛是組織損傷或潛在的組織損傷相關的一種不愉快的軀疼痛的基礎知識

疼痛的機制疼痛的外周機制疼痛的中樞機制疼痛的基礎知識疼痛的機制疼痛的外周機制初級傳入纖維傷害性感受器外周敏化疼痛的外周機制初級傳入纖維初級傳入纖維疼痛的感覺傳導纖維為Aδ纖維和C纖維有髓Aδ纖維傳導速度快，稱快痛無髓C纖維傳導速度慢，稱慢痛又可分為軀體疼痛傳導和內(nèi)臟痛覺傳導的周圍神經(jīng)初級傳入纖維疼痛的感覺傳導纖維為Aδ纖維和C纖維傷害性感受器傷害性感受器（PainReceptor）是產(chǎn)生痛覺信號的外周換能裝置，主要分布于皮膚、黏膜、胃腸道黏膜和漿膜下層、肌肉間的結(jié)締組織、肌腱表面和內(nèi)部、深筋膜、骨膜和血管外膜等處體表痛覺感受器、軀體深部痛覺感受器和內(nèi)臟痛覺感受器

外周存在形式：感覺神經(jīng)游離端、終末神經(jīng)小體、無雪旺鞘的末梢軸突痛覺感受器分類：化學敏感性（感受K+、H+

、5-HT、ACH及各種肽、炎癥等刺激。)

傷害性(感受熱、電流、損傷)傷害性感受器傷害性感受器（PainReceptor）慢性疼痛的治療進展醫(yī)學課件-外周敏感化

(peripheralsensitilization)

利用致炎物刺激神經(jīng)元感受野可導致組織內(nèi)炎癥物質(zhì)的釋放，同時伴有傷害性感受器閾值的降低，該現(xiàn)象稱外周敏化外周傷害性感受器發(fā)生敏感化，可表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛（spontanouspain）原發(fā)性痛覺過敏（primaryhyperalgesia）觸誘發(fā)痛(allodynia)痛覺過敏是指傷害性感受器閾值降低，傷害性刺激引起的疼痛反應增強觸誘發(fā)痛是指在慢性疼痛的情況下非傷害性刺激引起的疼痛感覺外周敏感化

(peripheralsensitilizat外周敏感化激活和敏化小直徑初級傳入纖維的化學物質(zhì)氨基酸類物質(zhì)（組胺、谷氨酸及其受體）、5-羥色胺及其受體、去甲腎上腺素及其受體、脂酸類物質(zhì)（PGE和白三烯、辣椒素受體的離子通道）細胞因子及其受體肽類物質(zhì)氫/鉀離子蛋白及酶類物質(zhì)嘌呤類初級傳入神經(jīng)纖維的離子通道鈉離子通道鉀離子通道鈣離子通道外周敏感化激活和敏化小直徑初級傳入纖維的化學物質(zhì)其他外周機制神經(jīng)損傷后長芽DRG和（或）神經(jīng)瘤中神經(jīng)元見異常的通訊模式與交感神經(jīng)有關的疼痛神經(jīng)免疫與神經(jīng)元-膠質(zhì)細胞的相互作用其他外周機制神經(jīng)損傷后長芽疼痛的中樞機制中樞敏化脫抑制和擴大的易化結(jié)構(gòu)重組疼痛的中樞機制中樞敏化疼痛的中樞機制痛覺中樞包括皮層下中樞和大腦皮層參與疼痛整合、調(diào)制和感知作用的皮層下中樞主要是指丘腦，下丘腦以及腦內(nèi)的部分核團和神經(jīng)元大腦皮質(zhì)是疼痛的感覺分辨和反應沖動整合的高級中樞

疼痛的中樞機制痛覺中樞包括皮層下中樞和大腦皮層中樞敏感化

(centralsensitilization)

是中樞神經(jīng)系統(tǒng)在痛覺形成過程中表現(xiàn)出來的一種可塑性變化主要表現(xiàn)對正常刺激的反應增強；接受區(qū)域擴大；新近傳入沖動激活閾值降低

中樞敏感化

(centralsensitilization中樞敏感化

(centralsensitilization)

神經(jīng)元敏化和中樞易化“上發(fā)條”現(xiàn)象（wind-up）廣動力范圍細胞（widedynamicrangecell,WDR）背角中樞敏化的機制神經(jīng)遞質(zhì)前列腺素一氧化氮蛋白激酶和磷酸化細胞內(nèi)鈣離子中樞敏感化

(centralsensitilization脫抑制和擴大的易化抑制性神經(jīng)元活動減弱（甘氨酸和GABA）下行通路的調(diào)制作用5-羥色胺能神經(jīng)元下行多巴胺能投射系統(tǒng)下行腎上腺素能通路中腦導水管周圍灰質(zhì)脫抑制和擴大的易化抑制性神經(jīng)元活動減弱（甘氨酸和GABA）疼痛的中樞調(diào)整機制腦干下行性抑制機制中腦導水管周圍灰質(zhì)(PAG)；延腦腹內(nèi)側(cè)頭端網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(RVM)；橋中腦背外側(cè)頂蓋(DLPT)抑制性遞質(zhì)：去甲腎上腺素能神經(jīng)元、5-羥色胺能神經(jīng)元和內(nèi)源性阿片肽有關疼痛的中樞調(diào)整機制腦干下行性抑制機制慢性疼痛的治療進展醫(yī)學課件-疼痛的分類疼痛發(fā)生部位

根據(jù)疼痛所在的軀體部位分類頭痛、頜面部痛（或頭、顏面和顱神經(jīng)痛）、頸部痛、肩及上肢痛、胸痛、腹痛、腰及骶部痛、下肢痛、盆部痛、肛門及會陰痛等根據(jù)疼痛部位的組織器官、系統(tǒng)分類軀體痛內(nèi)臟痛中樞痛疼痛的分類疼痛發(fā)生部位疼痛的分類疼痛的性質(zhì)刺痛又稱第一痛、銳痛或快痛，Aδ纖維傳入，定位明確灼痛又稱第二痛、慢痛或鈍痛，C纖維傳入，定位不明確酸覺又稱第三痛，Aδ纖維和C纖維傳入，難以描述，感覺定位差疼痛的分類疼痛的性質(zhì)疼痛的分類疼痛的原因創(chuàng)傷性疼痛炎性疼痛神經(jīng)病理性疼痛癌痛精神（心理）性疼痛疼痛的分類疼痛的原因疼痛的分類疼痛的持續(xù)時間急性痛（acutepain）：＜6個月、3個月慢性痛（chronicpain）：＞6個月疼痛的五軸分類法是根據(jù)疼痛產(chǎn)生的部位、病變的系統(tǒng)、疼痛發(fā)生的類型及特征、疼痛強度及疼痛發(fā)生原因等五個方面進行疼痛劃分疼痛的分類疼痛的持續(xù)時間疼痛診療范疇一、非椎間盤源性疼痛的綜合治療：

1神經(jīng)病理性疼痛

2椎管外軟組織疼痛

3骨關節(jié)疾病

4風濕免疫性疾病疼痛

5血管性疼痛

6其他非疼痛性疾病二、椎間盤源性疼痛的微創(chuàng)手術治療

1常見的頸、腰椎間盤突出癥2與椎間盤有關的其他疼痛：炎癥、退變等疼痛診療范疇一、非椎間盤源性疼痛的綜合治療：疼痛的測量與評估疼痛測量與評估的意義定義是指在疼痛治療前及過程中利用一定的方法測定人的疼痛強度及性質(zhì)，為臨床評估病人的疼痛程度、病情作出判斷，為制定治療方針和方案提供科學依據(jù)意義更準確地判定疼痛特征，便于選用最恰當?shù)闹委煼椒ê退幬?；在治療過程中，隨時監(jiān)測疼痛程度的變化，及時調(diào)整治療方案，而不是在終止治療后才由病人作出回顧性比較，避免治療的偏差；用定量的方法判斷治療效果；有時治療后疼痛緩解不完全，通過疼痛定量可以說明治療后疼痛緩解減輕的程度和變化特點。疼痛的測量與評估疼痛測量與評估的意義疼痛的測量方法和評估視覺模擬量表（visualanaloguescale,VAS）

0----------------------------------------10

無痛123456789劇痛（疼痛完全緩解）（疼痛無緩解）直觀、簡便、可靠疼痛的測量方法和評估視覺模擬量表0------------疼痛的測量方法和評估語言評價量表（verbalratingscale，VRS）

無痛輕度痛中度痛重度├────├────├─────├──────├──────┤無痛輕微痛中度痛 重度痛 劇痛

無痛輕度痛中度痛重度痛極重度痛難以忍受痛疼痛的測量方法和評估語言評價量表CompanyLogo

語言評價量表（verbalratingscales,VRS）

(有4、5、6、12、15級等許多評分法)

1級：無疼痛

2級：（輕度）有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾

3級：（中度）疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥，睡眠受干擾。

4級：（重度）疼痛劇烈，不能忍受，需用藥，睡眠受嚴重干擾，伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。

方法簡單、可靠性相對較差，不同個體差異較大易受情感變化的影響，不同性質(zhì)的疾病對評分有影響CompanyLo疼痛的測量方法和評估數(shù)字評價量表（numericalratingscale，NRS）

在國際上較為通用，用0到10代表不同程度，0為無痛，10為劇痛，應該詢問患者，您的疼痛有多嚴重？

0：無痛1-3：輕度疼痛

4-6：中度疼痛7-10:重度疼痛疼痛的測量方法和評估數(shù)字評價量表在國際上較為通用，用0到10CompanyLogoCompanyLo疼痛的測量方法和評估疼痛問卷表（painquestionnaires）

麥吉爾疼痛問卷McGillpainquestionnaire,MPQ簡化的麥吉兒疼痛問卷表（short-formofMcGillpainquestionnaire，SF-MPQ）

疼痛的測量方法和評估疼痛問卷表麥吉爾疼痛問卷疼痛的測量方法和評估面部量表（Wong-Baker臉）（Facescales）

適用于3歲及以上人群疼痛的測量方法和評估面部量表（Wong-Baker臉）適用疼痛的藥物治療三階梯給藥方法是疼痛藥物治療最基本的方案三階梯藥物治療原則按階梯給藥口服給藥按時給藥個體化用藥輔助用藥疼痛的藥物治療三階梯給藥方法是疼痛藥物治療最基本的方案三階梯治療三階梯治療Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.輕度疼痛中度疼痛重度疼痛嗎啡氫嗎啡酮美沙酮左嗎南芬太尼羥可酮輔助性藥物可待因±撲熱息痛曲馬多±輔助性鎮(zhèn)痛藥阿司匹林撲熱息痛NSAIDs±輔助性藥物傳統(tǒng)的三階梯治療方案

Adaptedfrom:WorldHealthOrg輕度疼痛一階梯藥物二階梯藥物或當疼痛控制不佳時難治性疼痛椎管內(nèi)使用阿片類

±可樂定

±局麻藥選擇性神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損術氯胺酮完全鎮(zhèn)靜阿片類持續(xù)性疼痛持續(xù)釋放（長效）突發(fā)性疼痛即釋（短效）

±NSAIDs±輔助性藥物撲熱息痛阿司匹林±輔助性藥物改良后的三階梯治療方案

輕度疼痛二階梯藥物難治性疼痛椎管內(nèi)使用阿片類阿片類撲熱息痛改疼痛治療的常用藥物麻醉性鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥

非甾體抗炎藥

抗抑郁、抗驚厥與神經(jīng)安定藥

糖皮質(zhì)激素類藥局部麻醉藥其他鎮(zhèn)痛藥維生素類藥疼痛治療的常用藥物麻醉性鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥鎮(zhèn)痛藥的分類鎮(zhèn)痛藥分類常用藥名非阿片類解熱鎮(zhèn)痛對乙酰氨基酚APAP撲熱息痛泰諾抗炎鎮(zhèn)痛非甾體抗炎藥NSAIDs阿司匹林雙氯芬酸（扶他林）布洛芬（芬必得）選擇性環(huán)氧化酶抑制劑COX-2羅非昔布（萬絡）塞來昔布（西樂葆）阿片類強阿片藥物嗎啡，芬太尼，哌替啶，羥考酮弱阿片藥物可待因，強痛定，曲馬多鎮(zhèn)痛藥的分類鎮(zhèn)痛藥分類常用藥名非阿片類解熱鎮(zhèn)痛對乙酰氨基酚撲

非甾體類藥非甾體類抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）抑制環(huán)氧酶的活性，從而抑制了體內(nèi)前列腺素(prostaglandin，PG)的生物合成長期應用無耐受性與成癮性有“天花板”效應非甾體類藥非甾體類抗炎藥（non-steroidala抑制PG的生物活性及其代謝的調(diào)節(jié)膜磷脂花生四烯酸

LT白三烯PGI2

PGF2PGE2TXA2前列環(huán)素合成酶(血管內(nèi)皮)前列腺素合成酶血栓素合成酶(血小板)收縮支氣管白細胞趨化誘發(fā)炎癥抑制血小板凝集擴張血管收縮支氣管收縮血管收縮子宮舒張支氣管擴張血管收縮子宮誘發(fā)炎癥保護胃黏膜促進血小板聚集收縮血管磷脂酶A2甾體抗炎藥非甾體抗炎藥環(huán)氧酶脂氧酶抑制PGH2藥理抑制PG的生物活性及其代謝的調(diào)節(jié)膜磷脂花生四烯酸L非甾體抗炎藥的作用機制COX-1(生理性)COX-2(病理性)花生四烯酸NSAIDsCOX-2Inhibitors細胞生長因子+正常組織炎癥部位前列腺素的生理功能：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境保護胃粘膜血小板活化腎功能巨噬細胞分化前列腺素的病理作用：炎癥疼痛異常調(diào)節(jié)的增殖發(fā)熱非甾體抗炎藥的作用機制COX-1COX-2花生四烯酸NSAI非甾類抗炎藥物NSAIDs的分類

(根據(jù)藥物對COX的選擇性)類別代表藥物非選擇性COX抑制劑吲哚美辛、雙氯芬酸、萘普生、芬必得、可塞風選擇性COX１抑制劑低劑量阿司匹林選擇性COX２抑制劑美洛昔康、依托度酸特異性COX２抑制劑塞來昔布、羅非昔布非甾類抗炎藥物NSAIDs的分類

(根據(jù)藥物對COX的選擇COX-2選擇性抑制劑的作用機制COOH花生四烯酸COX-2

“

誘導型”COX-1

“結(jié)構(gòu)型”前列腺素X前列腺素穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境－保護胃粘膜－血小板活化－腎功能－巨噬細胞分化病理性－炎癥－疼痛－異常調(diào)節(jié)的增殖－發(fā)熱COX-2COX-2選擇性抑制劑的作用機制COOH花生四烯酸COX-COX1的副作用：胃腸道反應凝血副作用腎毒性過敏反應COX2的副作用周圍水腫水鈉潴留腎毒性心肌缺血非甾類抗炎藥物NSAIDsCOX1的副作用：COX2的副作用非甾類抗炎藥物NSAIDs1.胃腸道反應2.凝血障礙3.水楊酸反應4.過敏反應5.瑞夷綜合征6.對腎臟的影響不良反應1.胃腸道反應不良反應?混旋曲馬多右旋曲馬多激動阿片受體左旋曲馬多阻斷疼痛感覺的上行傳導抗抑郁，加強疼痛的下行抑制通路抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取雙重鎮(zhèn)痛協(xié)同增效曲馬多作用機制?右旋曲馬多激動阿片受體左旋曲馬多阻斷疼痛感覺的上行傳導抗抑安全耐受

–

副作用相互拮抗13242341安全耐受–副作用相互拮抗13242341麻醉性鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥(narcotics，narcoticanalgesics)阿片受體激動藥阿片受體激動-拮抗藥阿片受體拮抗藥

麻醉性鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥(narcotics，na麻醉性鎮(zhèn)痛藥定義：又稱阿片類鎮(zhèn)痛藥，是指能解除或減輕疼痛并改變對疼痛的情緒反應，劑量增大時可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和嗜睡，長期使用可產(chǎn)生耐藥性和成癮性的藥物共同特點：具有鎮(zhèn)痛效力具有耐受、依賴、成癮和呼吸抑制等副作用麻醉性鎮(zhèn)痛藥定義：又稱阿片類鎮(zhèn)痛藥，是指能解除或減輕疼痛并改臨床常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡（morphine）羥考酮（oxycodone）：奧施康定可待因（codeine）美沙酮（methadone）芬太尼及其衍生物（fentanyl）：芬太尼透皮貼哌替啶（pethidine）丁丙諾啡（buprenorphine）——激動拮抗藥納洛酮（naloxone）納屈酮（naltrexone）拮抗藥臨床常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡（morphine）1.惡心、嘔吐

2.呼吸抑制3.嗜睡

、眩暈4.便秘、排尿困難

5.膽絞痛6.成癮性和耐受性

不良反應1.惡心、嘔吐不良反應疼痛治療新趨勢疼痛生理學研究的飛速進展。單一的藥物和方法不可能達到充分鎮(zhèn)痛并使不良反應減少。聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案（平衡鎮(zhèn)痛）、多模式互補方法治療疼痛，通過不同鎮(zhèn)痛藥物作用的相加和協(xié)同以達到充分鎮(zhèn)痛，同時因藥物劑量的減低而使不良反應減少。疼痛治療新趨勢疼痛生理學研究的飛速進展。鎮(zhèn)痛治療的新藥進展鎮(zhèn)痛治療的新藥進展CompanyLogo慢性疼痛治療的“新”藥近幾十年，尚無新的、有突破性的化合物能進入三期臨床，還是以受體激動劑為主的阿片類藥物藥物的劑型研發(fā)有很多進展復方制劑的研究骨架擴散型芬太尼透皮貼劑OROS劑型的開發(fā)PCA貼劑的研制成功芬太尼棒棒糖治療神經(jīng)病理性疼痛的新藥CompanyLogo慢性疼痛治療的“新”藥近幾十年，尚無CompanyLogo慢性疼痛治療的“新”藥Nonopioids（非阿片類藥物）Anticonvulsants（抗驚厥藥物：加巴噴丁和普加巴林）Antidepressants（抗抑郁藥物：阿米替林和瑞美隆）Topicalagents（局部給藥：辣椒素和利多卡因貼劑）OpioidsImmediateReleaseOralAgents（即釋口服藥物）及通安(Ultracet)、泰勒寧ControlledReleaseOralAgents（控釋口服藥物）Hydromorphone,Oxymorphone（氫嗎啡酮、羥嗎啡酮）Transdermal（透皮劑型藥物）Matrixfentanyl（骨架擴散型芬太尼透皮貼劑）,Iontophoreticpatch（IONSYS,PCApatch）（PCA貼劑）CompanyLogo慢性疼痛治療的“新”藥NonopioCompanyLogo最近，有研究報道一種從海蝸體內(nèi)提取的蝸牛毒素（ACV1），能夠明顯減輕各種類型的慢性疼痛，其鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的10000倍，并且無成癮性及副作用。鎮(zhèn)痛機理尚不完全清楚，推測可能是通過阻滯了涉及到痛覺傳遞的受體——煙堿受體（N受體）而起作用。預計將很快轉(zhuǎn)入臨床試驗研究。CompanyLogo最近，有研究報道一種從海蝸體內(nèi)提取的CompanyLogo慢性疼痛治療新藥曲馬多曲馬多＋對乙酰氨基酚（及通安）作用于興奮性氨基酸受體的藥物作用于α腎上腺能受體的藥物CompanyLogo慢性疼痛治療新藥曲馬多CompanyLogo獨特的三重作用機制曲馬多阿片樣作用:曲馬多及其代謝產(chǎn)物與阿片受體結(jié)合輔助鎮(zhèn)痛作用:對去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取有抑制作用對乙酰氨基酚(APAP)非阿片類鎮(zhèn)痛藥:具有中樞作用機制，抑制中樞部位前列腺素的生成可能具有氧化亞氮機制（全麻藥，阻段中樞神經(jīng)突觸傳遞）兩者以8－12：1的劑量配合，發(fā)揮協(xié)同作用，17分鐘起效，作用維持6-8小時CompanyLogo獨特的三重作用機制曲馬多CompanyLogoOROS氫嗎啡酮

PushPull?OsmoticPump

（推拉式滲透泵）半滲透性膜滲透性藥物核心釋放口作用之前作用中OsmoticPushCompartmentExpandedPushCompartmentWater彩色外膜CompanyLogoOROS氫嗎啡酮

PushPullCompanyLogoOROS?技術的優(yōu)勢精確、平穩(wěn)、可控的藥物釋放避免即釋藥物造成的峰谷效應含有防止濫用的特性氫嗎啡酮被包在一個堅硬的外殼中無法通過咬碎和咀嚼接觸到藥物因為懸液的黏度，很難用針頭或者鼻吸方法濫用CompanyLogoOROS?技術的優(yōu)勢精確、平穩(wěn)、可控CompanyLogo骨架擴散型芬太尼透皮貼劑黏貼度更好更小巧、更薄、伸曲度好更美觀三天更換一次患者更容易使用

起效時間更快局部皮膚的反應更小CompanyLogo骨架擴散型芬太尼透皮貼劑黏貼度更好CompanyLogo骨架擴散型芬太尼透皮貼劑S－cut，更容易使用CompanyLogo骨架擴散型芬太尼透皮貼劑S－cut，電離子透入療法

PCA貼劑IONSYS電離子透入療法

PCA貼劑IONSYSCompanyLogo急性疼痛管理的未來CompanyLogo急性疼痛管理的未來CompanyLogoIONSYS作用機制(電離子透入療法)AnodegelCathodegelSkinCl-Na+D+Cl-Battery/ElectronicsAnodegelCathodegelSkinCl-Na+D+Cl-Battery/ElectronicsCompanyLogoIONSYS作用機制(電離子透入療法CompanyLogoPCA貼劑的特點第一個病人自控式鎮(zhèn)痛貼劑按需供藥可置于上臂和前胸部位10分鐘連續(xù)給藥每小時可以6次給藥，每次40-μg每天不超過80次給藥，然后自動失活相對于安慰劑療效卓越和IVPCA嗎啡療效相當安全性和耐受性好超過3,000名病人參加研究試驗CompanyLogoPCA貼劑的特點第一個病人自控式鎮(zhèn)痛CompanyLogo枸櫞酸芬太尼粘膜制劑CompanyLogo枸櫞酸芬太尼粘膜制劑CompanyLogo口腔粘膜制劑特點口腔粘膜生理特點大量的表皮面積統(tǒng)一的溫度高滲透性豐富的血管快速吸收CompanyLogo口腔粘膜制劑特點口腔粘膜生理特點疼痛的微創(chuàng)治療疼痛的微創(chuàng)治療DSA定位下三叉神經(jīng)半月節(jié)穿刺術CT定位下三叉神經(jīng)半月節(jié)穿刺術DSA定位下三叉神經(jīng)半月節(jié)穿刺術CT定位下三叉

CT定位下胸椎旁神經(jīng)阻滯術CT定位下腹腔神經(jīng)叢阻滯術CT定位下上腹下神經(jīng)叢阻滯術CT定位下胸交感神經(jīng)阻滯術CT定位下腰交感神經(jīng)阻滯術

CompanyLogoDSA定位下頸、腰椎旁神經(jīng)根阻滯術CompanyLogoDSA定位下頸、腰椎旁神經(jīng)根阻滯術腰椎間盤造影術腰椎間盤造影術射頻靶點熱凝治療技術射頻靶點熱凝治療技術慢性疼痛的治療進展醫(yī)學課件-慢性疼痛的治療進展醫(yī)學課件-CompanyLogo椎間盤射頻消融術CompanyLogo椎間盤射頻消融術CompanyLogo等離子椎間盤消融術CompanyLogo等離子椎間盤消融術IDET?

SpineCath?IntraDiscalElectroThermal

Therapy

(椎間盤內(nèi)電熱療法)IDET?SpineCath?IntraDiscalEle慢性疼痛的治療進展醫(yī)學課件-術前常規(guī)—椎間盤造影CTD

纖維環(huán)退變（內(nèi)裂）纖維環(huán)破裂術前常規(guī)—椎間盤造影CTD

纖維環(huán)退變（內(nèi)裂）纖維環(huán)破裂CompanyLogo椎間盤造影+成形術CompanyLogo椎間盤造影+成形術CompanyLogoCompanyLogo椎間孔鏡技術

椎間孔鏡技術TESSYS椎間孔鏡技術TESSYS椎間孔鏡技術慢性疼痛的治療進展醫(yī)學課件-病人體位