加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理課件

一、前言二、術(shù)前準備

三、呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治

四、麻醉管理的優(yōu)化五、疼痛治療六、減少手術(shù)應(yīng)激七、術(shù)后相關(guān)問題處理原則八、營養(yǎng)支持九、出院標準及隨訪加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理一、前言二、術(shù)前準備三、呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治四、麻1一、前言

指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低再入院風(fēng)險及死亡風(fēng)險，同時降低醫(yī)療費用。加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgeryERAS）加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理一、前言加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理2

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)強調(diào)以服務(wù)病人為中心的診療理念。

基礎(chǔ)

目的

核心

ERAS加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理循證醫(yī)學(xué)證據(jù)減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)強調(diào)以3ERAS

通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進病人康復(fù)。

這一優(yōu)化的臨床路徑貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整治療過程。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理ERAS通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對4二、術(shù)前準備

完善的術(shù)前準備可使患者具有充分的心理準備和良好的生理條件，包括術(shù)前宣教、營養(yǎng)篩查、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物及抗血栓治療、個體化的血壓和血糖控制及相應(yīng)的管理方案等。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理二、術(shù)前準備加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理5

（一）術(shù)前宣教

多數(shù)患者在術(shù)前存在不同程度的恐慌與焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)的成功與安全，害怕術(shù)中術(shù)后的疼痛及并發(fā)癥，個別患者還會產(chǎn)生嚴重的緊張、恐懼、悲觀等負面情緒，均會造成不良的應(yīng)激反應(yīng)，妨礙手術(shù)的順利進行與術(shù)后的康復(fù)。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理

（一）術(shù)前宣教

多數(shù)患者在術(shù)前存在不同程度的恐慌6

個體化的宣教是ERAS成功與否的獨立預(yù)后因素，醫(yī)護人員應(yīng)在術(shù)前通過口頭或書面形式向患者及家屬介紹圍手術(shù)期治療的相關(guān)知識及促進康復(fù)的各種建議，緩解患者緊張焦慮情緒，以使患者理解與配合，促進術(shù)后快速康復(fù)。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理個體化的宣教是ERAS成功與否的獨立預(yù)后因素，醫(yī)護7戒酒戒煙

吸煙與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的增加具有相關(guān)性，可致組織氧合降低，傷口感染、肺部并發(fā)癥增加及血栓栓塞等。戒煙至少2周方可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

戒酒可縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，改善預(yù)后。戒酒時間長短對器官功能的影響不同，戒酒2周即可明顯改善血小板功能，縮短出血時間，一般推薦術(shù)前戒酒4周。

術(shù)前戒煙、戒酒

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理戒酒戒煙吸煙與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的增加具有相關(guān)性，8

營養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥的獨立預(yù)后因素，篩查與治療營養(yǎng)不良是術(shù)前評估的重要內(nèi)容，在促進快速康復(fù)方面具有重要意義。

歐洲營養(yǎng)與代謝協(xié)會建議采用以下指標判斷患者是否存在重度營養(yǎng)風(fēng)險：（1）6個月內(nèi)體重下降10%～15%或更高；（2）患者進食量低于推薦攝入量的60%，持續(xù)>10d；（3）體重指數(shù)<18.5kg/m2；（4）清蛋白<30g/L（無肝腎功能不全）。

（二）營養(yǎng)不良的篩查和治療

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理營養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥的獨立預(yù)后因素，篩查與治療營養(yǎng)9

術(shù)前營養(yǎng)支持的方式優(yōu)先選擇經(jīng)口營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)患者個體情況設(shè)定每日營養(yǎng)目標。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理術(shù)前營養(yǎng)支持的方式優(yōu)先選擇經(jīng)口營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)，10對嚴重營養(yǎng)不良患者（營養(yǎng)不良風(fēng)險調(diào)查評分≥5分）進行術(shù)前營養(yǎng)支持，可將術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低50%；對于此類患者推薦術(shù)前7～10d行腸內(nèi)營養(yǎng)治療；若仍無法滿足基本營養(yǎng)需求（＜推薦攝入量的60%），推薦術(shù)前7～10d聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療。營養(yǎng)不良風(fēng)險調(diào)查評分評分3～4分的患者中，術(shù)前營養(yǎng)支持并不降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率或縮短住院時間。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理對嚴重營養(yǎng)不良患者（營養(yǎng)不良風(fēng)險調(diào)查評分≥5分）進行術(shù)前營養(yǎng)11長時間禁食使患者處于代謝的應(yīng)激狀態(tài)，可致胰島素抵抗，不利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。建議無胃腸道動力障礙患者術(shù)前6h禁食固體飲食，術(shù)前2h禁食清流質(zhì)。若患者無糖尿病史，推薦手術(shù)2h前飲用400ml含12.5%碳水化合物的飲料，可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒，降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率。

（三）禁食及口服碳水化合物

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理12

切口性質(zhì)是預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的重要依據(jù)。清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）通常不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會多等；（2）手術(shù)涉及重要器官，如顱腦手術(shù)、心臟手術(shù)等；（3）異物植入如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器留

置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）存在感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等。（四）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理切口性質(zhì)是預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的重要依據(jù)。清13

清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）和污染手術(shù)（Ⅲ類切口）需要預(yù)防性使用抗菌藥物。

對于已存在感染（Ⅳ類切口），術(shù)前即治療性應(yīng)用抗菌藥物的患者，不屬于預(yù)防應(yīng)用范疇。

結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物可明顯減少術(shù)后傷口感染的風(fēng)險，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物亦可使胸心外科、血管外科、髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換等患者獲益。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）和污染手術(shù)（Ⅲ類切口）14

抗菌藥物的選擇應(yīng)同時針對厭氧菌和需氧菌，并根據(jù)藥物半衰期和手術(shù)時間及時補充。

若手術(shù)時間超過3h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml時，術(shù)中應(yīng)及時補充單次劑量抗菌藥物。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理抗菌藥物的選擇應(yīng)同時針對厭氧菌和需氧菌，并根據(jù)15

惡性腫瘤、復(fù)雜性手術(shù)、化療和長時間臥床是靜脈血栓栓塞癥的危險因素，存在危險因素的患者若無預(yù)防性抗血栓治療，術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率可達30%，致死性肺栓塞發(fā)生率近1%。推薦中、高?；颊撸–aprini評分≥3分）手術(shù)前2～12h開始預(yù)防性抗血栓治療，并持續(xù)用藥至出院或術(shù)后14d。靜脈血栓栓塞癥高?；颊叱幬镏委熗?，必要時應(yīng)聯(lián)合機械措施，如間歇性充氣壓縮泵或彈力襪等。（五）預(yù)防性抗血栓治療

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理惡性腫瘤、復(fù)雜性手術(shù)、化療和長時間臥床是靜脈血栓16

術(shù)前機械性腸道準備對于病人是應(yīng)激因素，特別是老年病人，可致脫水及電解質(zhì)失衡。不推薦對包括結(jié)直腸手術(shù)在內(nèi)的腹部手術(shù)病人常規(guī)進行機械性腸道準備，以減少病人液體及電解質(zhì)的丟失，并不增加吻合口漏及感染的發(fā)生率。

術(shù)前機械性腸道準備僅適用于需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查或有嚴重便秘的病人。針對左半結(jié)腸及直腸手術(shù)，根據(jù)情況可選擇性進行短程的腸道準備。（六）術(shù)前腸道準備

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理術(shù)前機械性腸道準備對于病人是應(yīng)激因素，特別17

三、呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治

呼吸系統(tǒng)管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)且貫穿圍手術(shù)期全程。有研究結(jié)果顯示，37.8%的外科手術(shù)患者合并肺部并發(fā)癥，對于高?；颊叻e極進行干預(yù)有助于提高肺功能及對手術(shù)的耐受性，明顯降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理

三、呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治

呼吸系統(tǒng)管理是18（一）術(shù)前肺功能評估

評估方法包括患者的呼吸困難程度、氣道炎癥、吸煙指數(shù)、肺功能檢查等。術(shù)前肺功能評估可預(yù)測手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥，有助于選擇手術(shù)類型和手術(shù)范圍。必要時可行心肺運動試驗，有助于識別高?；颊?，同時可作為制定患者運動負荷量的依據(jù)。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理（一）術(shù)前肺功能評估加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理19（二）肺康復(fù)鍛煉

術(shù)前在指導(dǎo)下戒煙（至少2周）；戒煙4周可降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。制定呼吸鍛煉計劃，通過指導(dǎo)患者進行有效咳嗽、體位引流、胸背部拍擊等方法，幫助患者保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。術(shù)后應(yīng)鼓勵并協(xié)助患者盡早進行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通暢。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理（二）肺康復(fù)鍛煉

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理20（三）藥物治療

臨床常用氣道管理藥物主要包括抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑和黏液溶解劑等，給藥方式包括靜脈、口服和霧化吸入等。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理（三）藥物治療加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理21

霧化吸入糖皮質(zhì)激素可減輕氣道炎癥反應(yīng)，對于圍手術(shù)期氣道應(yīng)激調(diào)控具有重要作用。對于存在氣道高反應(yīng)性和肺功能下降的高?；颊?，如年齡>65歲、肥胖、有吸煙史、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推薦術(shù)前1周至術(shù)后3個月行霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理霧化吸入糖皮質(zhì)激素可減輕氣道炎癥反應(yīng)，對于圍22

霧化吸入支氣管舒張劑可有效降低迷走神經(jīng)張力，緩解反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)，預(yù)防支氣管痙攣及其他圍手術(shù)期氣道并發(fā)癥。合并基礎(chǔ)肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者推薦使用β2受體激動劑和抗膽堿能藥物維持吸入至手術(shù)當(dāng)日。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理霧化吸入支氣管舒張劑可有效降低迷走神經(jīng)張力，緩解23

四、麻醉管理的優(yōu)化

（一）麻醉前評估和處理

麻醉的術(shù)前評估和處理主要包括5個方面。1．心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能評估。2．外科術(shù)后急性腎功能不全的預(yù)后因素：年齡>56歲，男性，急診手術(shù)，胸腔和腹腔內(nèi)手術(shù)，需要口服藥物或胰島素治療的糖尿病，充血性心力衰竭，腹水，高血壓，術(shù)前輕、中度腎功能不全等。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理

四、麻醉管理的優(yōu)化

（一）麻醉前評估和處理加速康復(fù)外科243．貧血：貧血是術(shù)后并發(fā)癥和死亡的獨立預(yù)后因素，需進行良好的術(shù)前評估與處理。4．治療的優(yōu)化：患者戒煙、戒酒，積極治療合并癥，力爭達到最佳狀態(tài)。5．麻醉前用藥：術(shù)前加強與患者交流，減輕患者緊張焦慮情緒，可使用短效抗焦慮與鎮(zhèn)痛藥物，老年患者應(yīng)替換苯二氮類藥物。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理3．貧血：貧血是術(shù)后并發(fā)癥和死亡的獨立預(yù)后因素，需進行良好的25（二）麻醉選擇

1．麻醉方法：全身麻醉、區(qū)域阻滯及兩者的聯(lián)合使用等均為ERAS理念下可選的麻醉方式，既能滿足鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、提供良好的手術(shù)條件等基本要求，亦能有效減少手術(shù)應(yīng)激，有利于促進患者術(shù)后康復(fù)。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理（二）麻醉選擇加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理262．麻醉藥物：盡可能使用短效藥物。常用藥物如下（1）吸入全身麻醉藥物：七氟醚、地氟醚；（2）靜脈全身麻醉藥物：丙泊酚、依托咪酯。老年患者盡可能避免使用咪達唑侖；（3）肌松藥：首選中效肌松藥，如羅庫溴銨、維庫溴銨及順阿曲庫銨等，避免使用長效肌松藥；（4）阿片類藥物：芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理2．麻醉藥物：盡可能使用短效藥物。常用藥物如下加速康復(fù)外27

全身麻醉誘導(dǎo)可以應(yīng)用短效藥物，如丙泊酚、瑞芬太尼等。為了使患者快速蘇醒及恢復(fù)，麻醉維持階段可用靜脈麻醉藥丙泊酚或輔以短效吸入麻醉劑。

近期研究結(jié)果表明，瑞芬太尼可降低神經(jīng)外科患者術(shù)后腦缺血性損傷風(fēng)險及心肌損傷風(fēng)險。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理全身麻醉誘導(dǎo)可以應(yīng)用短效藥物，如丙泊酚、瑞芬太28（三）麻醉管理

1．麻醉深度管理：無論采用何種全身麻醉方法，均需達到適合的麻醉深度。既要避免術(shù)中知曉，也要避免麻醉過深；既有利于快速蘇醒，也有利于減少麻醉不良反應(yīng)。建議行麻醉深度監(jiān)測。（1）吸入麻醉：維持吸入麻醉劑呼氣末濃度0.7～1.3個最低肺泡有效濃度，或腦電雙頻指數(shù)40～60；（2）靜脈麻醉：維持腦電雙頻指數(shù)40～60；（3）老年患者避免長時間腦電雙頻指數(shù)<45。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理（三）麻醉管理加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理292．呼吸管理：控制吸入氧濃度至動脈氧分壓與氧飽和度正常即可，盡可能避免長時間高濃度氧（FiO2>80%）吸入；采用肺保護性機械通氣策略。3．肌松監(jiān)測和術(shù)后殘余肌松作用的預(yù)防：（1）術(shù)中使用足量肌松藥以確保外科術(shù)野的暴露，創(chuàng)造良好的手術(shù)條件；（2）腹腔鏡手術(shù)建議采用深度肌松，以改善顯露、降低人工氣腹壓力、減少并發(fā)癥；加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理2．呼吸管理：控制吸入氧濃度至動脈氧分壓與氧飽和度正常即可，30（3）術(shù)中評估神經(jīng)肌肉阻滯程度，推薦進行肌松監(jiān)測，避免肌松藥過量，并有助于指導(dǎo)氣管拔管；（4）術(shù)畢可在機械通氣的保護下等待肌松藥作用的自然消失，也可使用膽堿酯酶抑制劑逆轉(zhuǎn)非去極化肌松藥的作用。無論采用何種策略，均需確認患者咽喉部保護性反射已經(jīng)恢復(fù)且4個成串刺激比值>0.9時方可拔除氣管導(dǎo)管。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理（3）術(shù)中評估神經(jīng)肌肉阻滯程度，推薦進行肌松監(jiān)測，避免肌松藥314．術(shù)中保溫：腹部復(fù)雜手術(shù)中避免低體溫可以降低傷口感染、心臟并發(fā)癥的發(fā)生率，降低出血和輸血需求，提高免疫功能，縮短麻醉后蘇醒時間。術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測病人體溫直至術(shù)后，可以借助加溫床墊、加壓空氣加熱（暖風(fēng)機）或循環(huán)水服加溫系統(tǒng)、輸血輸液加溫裝置等，維持病人中心體溫不低于36℃。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理4．術(shù)中保溫：腹部復(fù)雜手術(shù)中避免低體溫可以降低傷口感染、心臟325．液體治療：液體治療的目的是通過優(yōu)化循環(huán)容量以改善組織灌注，應(yīng)使患者的血容量和心血管功能相匹配，避免容量不足及容量過負荷。（1）中小手術(shù)可遵循“標準方案”（生理需要量+術(shù)前液體喪失量+液體再分布量+麻醉后血管擴張）補充平衡晶體液，基礎(chǔ)量為1～2ml/kg/h，按需給予1～2L的補充劑量；術(shù)中失血量可按1：1補充晶體液、膠體液和（或）血制品；監(jiān)測呼吸頻率、心率和血氧飽和度，據(jù)此評估患者的容量狀況及麻醉深度，評估容量和心血管功能的匹配程度。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理5．液體治療：液體治療的目的是通過優(yōu)化循環(huán)容量以改善組織灌注33

（2）復(fù)雜性手術(shù)需要精準的補液方案，提倡以目標導(dǎo)向液體治療（goal-directedfluidtherapy，GDFT）的理念及措施指導(dǎo)液體治療。ERAS液體管理目標為盡量減少機體體液量的改變。容量不足可導(dǎo)致機體灌注不足和器官功能障礙，而水鈉潴留則是術(shù)后腸麻痹及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。因此，術(shù)中應(yīng)用平衡液維持出入量平衡，避免輸液過度及不足，輔助應(yīng)用血管收縮藥物以防止術(shù)中低血壓，避免腸道低灌注對吻合口漏的潛在影響，降低低血壓相關(guān)急性心肌損傷、急性腎損傷及術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理（2）復(fù)雜性手術(shù)需要精準的補液方案，提倡以目標導(dǎo)向液34（3）目標導(dǎo)向液體治療：建立血流動力學(xué)監(jiān)測（每搏輸出量、心排血量、收縮壓變異率、脈壓變異率及每搏輸出量變異率等）后，以1～2ml/kg/h平衡鹽晶體液為基礎(chǔ)，根據(jù)監(jiān)測指標進行補液試驗。以每搏輸出量為例，當(dāng)每搏輸出量下降時，給予200～250ml膠體液或平衡鹽晶體液；若每搏輸出量增加10%～15%或更高，繼續(xù)補充200ml液體；如每搏輸出量增加少于10%，停止補液試驗，繼續(xù)給予基礎(chǔ)補液。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理（3）目標導(dǎo)向液體治療：建立血流動力學(xué)監(jiān)測（每搏輸出量、心排35

晶體液可有效補充人體生理需要量及電解質(zhì)，但擴容

效果差，維持時間短，大量輸注可致組織間隙水腫及肺水腫等副反應(yīng)。

人工膠體作為天然膠體的替代物已廣泛應(yīng)用于病人圍手術(shù)期的液體及復(fù)蘇治療，擴容效能強，效果持久，有利于控制輸液量及減輕組織水腫，但存在過敏、干擾凝血功能及腎損傷等副反應(yīng)。對于擇期腹部中小型手術(shù)，應(yīng)以平衡鹽液作為基礎(chǔ)治療。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理晶體液可有效補充人體生理需要量及電解質(zhì)，但擴容36

對于耗時長、操作復(fù)雜、出血量多的中大型手術(shù)，可以晶膠3∶1的比例輸注膠體液。

羥乙基淀粉（HES130/0.4）因分子質(zhì)量相對集中且較小，降解快，安全性更好，對凝血和腎功能的影響較小，每日成人用量可提高到50mL/kg。HES輸注后能夠維持相同容量的循環(huán)血容量至少達6h，特別是溶于醋酸平衡鹽液的HES130/0.4，滲透壓及電解質(zhì)濃度接近血漿，具有更好的安全性，可降低電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理對于耗時長、操作復(fù)雜、出血量多的中大型手術(shù)37

輸入量少組織水腫少快速充分恢復(fù)全身循環(huán)和微循環(huán)的血流動力學(xué)，更好改善組織氧合。輸注膠體液優(yōu)點加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理輸入量少組織水腫少快速充分恢復(fù)全身循環(huán)和微優(yōu)點加速康復(fù)外科38為什么輸注膠體液

1

手術(shù)出血失血主要成分恢復(fù)時間紅細胞：4-8周恢復(fù)白蛋白：7-10天2術(shù)中補充的膠體，

逐步水解代謝有效循環(huán)容量不足，組織灌注不足膠體滲透壓低，組織水腫。3其他丟失導(dǎo)致有效循環(huán)容量不足術(shù)后滲出和引流。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理為什么輸注膠體液

1手術(shù)出血失血主要成分恢復(fù)時間239（4）使用血管活性藥物治療區(qū)域阻滯后血管擴張導(dǎo)致的低血壓。推薦適當(dāng)使用α腎上腺素能受體激動劑，如苯腎上腺素或低劑量去甲腎上腺素等縮血管藥物，維持術(shù)中血壓不低于術(shù)前基線血壓20%。（5）現(xiàn)有證據(jù)表明，術(shù)中首選補充平衡鹽晶體溶液。

對于無腎功能損害的病人，術(shù)中可以考慮給予膠體溶液。最新證據(jù)表明，腹部手術(shù)給予羥乙基淀粉130/0.4溶液，在維持圍手術(shù)期體液零平衡、降低吻合口漏風(fēng)險方面可能具有潛在優(yōu)勢。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理（4）使用血管活性藥物治療區(qū)域阻滯后血管擴張導(dǎo)致的低血壓。推406．血糖控制：術(shù)中使用胰島素控制血糖接近正常（<10mmol/L），并注意避免低血糖。7．預(yù)防下肢深靜脈血栓形成：建議術(shù)中使用下肢加壓裝置預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理6．血糖控制：術(shù)中使用胰島素控制血糖接近正常（<10mmo418．預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐：術(shù)后惡心、嘔吐（postoperativenauseaandvomiting，PONV）的風(fēng)險因素包括年齡（<50歲）、女性、非吸煙者、暈動病或PONV病史以及術(shù)后給予阿片類藥物。提倡使用兩種止吐藥以減少PONV。5-HT3受體拮抗劑為一線用藥，可以復(fù)合小劑量地塞米松（4~8mg）；二線用藥包括抗組胺藥、丁酰苯和吩噻嗪類藥物等，也可依據(jù)病人的高危因素使用其他措施降低PONV的風(fēng)險，包括使用丙泊酚麻醉誘導(dǎo)和維持、避免使用揮發(fā)性麻醉藥、術(shù)中術(shù)后阿片類藥物用量最小化及避免液體過負荷等。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理8．預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐：術(shù)后惡心、嘔吐（postoperat429.

鼻胃管留置

擇期腹部手術(shù)不推薦常規(guī)放置鼻胃管減壓,可降低術(shù)后肺不張及肺炎的發(fā)生率。如果在氣管插管時有氣體進入胃中，術(shù)中可留置鼻胃管以排出氣體，但應(yīng)在病人麻醉清醒前拔除。10.

腹腔引流

腹部擇期手術(shù)病人術(shù)后使用腹腔引流并不降低吻合口漏及其他并發(fā)癥的發(fā)生率或減輕其嚴重程度。因此，不推薦對腹部擇期手術(shù)常規(guī)放置腹腔引流管。對于存在吻合口漏的危險因素如血運、張力、感染、吻合不滿意等情形時，建議留置腹腔引流管。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理9.

鼻胃管留置

擇期腹部手術(shù)不推薦常規(guī)放置鼻胃管減4311.導(dǎo)尿管的留置

一般24h后應(yīng)拔除導(dǎo)尿管。行經(jīng)腹低位直腸前切除術(shù)的病人可留置導(dǎo)尿管2d左右或行恥骨上膀胱穿刺引流。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理11.導(dǎo)尿管的留置

一般24h后應(yīng)拔44

五、疼痛治療

疼痛是患者術(shù)后主要的應(yīng)激因素之一，可導(dǎo)致患者術(shù)后早期下床活動或出院時間延遲，阻礙外科患者術(shù)后康復(fù)、影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此，疼痛治療是ERAS非常重要的環(huán)節(jié)，其目標包括：良好的鎮(zhèn)痛效果；較小的不良反應(yīng)和并發(fā)癥；維護良好的器官功能；有利于患者術(shù)后康復(fù)；較高的性價比。提倡建立由麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、護理與藥劑人員組成的術(shù)后急性疼痛管理團隊，以提高術(shù)后疼痛治療質(zhì)量，提高患者的舒適度和滿意度，減少術(shù)后并發(fā)癥。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理

五、疼痛治療疼痛是患者術(shù)后主要的應(yīng)激因素之一45（一）原則及方法1．預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛：

預(yù)防性鎮(zhèn)痛

是通過對患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全程的疼痛管理，達到預(yù)防中樞和外周敏化的效果，從而減少急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)化。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理（一）原則及方法加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理46多模式鎮(zhèn)痛（multimodalanalgesis，MMA）方案，目標是：（1）有效的運動痛控制［視覺模擬評分法（VAS）≤3分］。（2）較低的鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。（3）加速病人術(shù)后早期的腸功能恢復(fù)，確保術(shù)后早期經(jīng)口攝食及早期下地活動。聯(lián)合應(yīng)用各種方法或藥物，從而達到減少阿片類藥物的用量及其不良反應(yīng)的目的。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理多模式鎮(zhèn)痛（multimodalanalgesis，MMA47

在控制切口疼痛方面，對于開放手術(shù)，推薦連續(xù)中胸段硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledepiduralanalgesia，PCEA）聯(lián)合非甾體類消炎藥（non-steroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）。NSAIDs可使用至出院前，但應(yīng)根據(jù)病人年齡、術(shù)前并存疾?。ㄏ兰膊?、心血管疾病等）、手術(shù)類型、術(shù)前腎功能等狀況評價潛在吻合口漏、急性腎損傷等風(fēng)險。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理在控制切口疼痛方面，對于開放手術(shù)，推薦連續(xù)中胸48

實施PCEA具有發(fā)生低血壓、硬膜外血腫、尿潴留等并發(fā)癥風(fēng)險，應(yīng)密切監(jiān)測并加以預(yù)防。

局麻藥傷口浸潤或連續(xù)浸潤鎮(zhèn)痛、腹橫筋膜阻滯鎮(zhèn)痛（transversusabdominisplane，TAP）復(fù)合低劑量阿片類藥物的病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia，PCA）+NSAIDs，可以作為PCEA的替代方案。局麻藥物可選用羅哌卡因、利多卡因和布比卡因等。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理實施PCEA具有發(fā)生低血壓、硬膜外血腫、尿潴留49010203

常用于胸部與上腹部手術(shù)。

門診手術(shù)和小手術(shù)術(shù)后可采用單次或間斷靜脈注射給藥鎮(zhèn)痛。一般術(shù)后鎮(zhèn)痛采用持續(xù)靜脈注射給藥，推薦使用患者自控鎮(zhèn)痛方法，達到持續(xù)鎮(zhèn)痛和迅速抑制暴發(fā)痛的目的。神經(jīng)阻滯：椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛：靜脈鎮(zhèn)痛：胸部手術(shù)推薦椎旁阻滯與置管，腹部盆腔手術(shù)推薦腹橫肌平面阻滯、腹直肌后鞘阻滯，上肢手術(shù)推薦臂叢神經(jīng)阻滯和置管，下肢手術(shù)推薦腰叢、股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯與置管。2.方法加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理010203常用于胸部與上腹部手術(shù)。門診手術(shù)和小手術(shù)50

口服給藥：常用口服藥物有對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥物、可待因、曲馬多、羥考酮、氫嗎啡酮，丁丙諾啡速釋制劑、控釋制劑和緩釋制劑，以及對乙酰氨基酚與可待因、曲馬多或羥考酮的復(fù)合制劑等。

適用于：①術(shù)前口服給藥預(yù)防性鎮(zhèn)痛；②清醒、非胃腸道手術(shù)、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)良好患者的術(shù)后輕中度疼痛控制；③靜脈鎮(zhèn)痛后口服給藥延續(xù)鎮(zhèn)痛；④其他途徑鎮(zhèn)痛的補充。04加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理口服給藥：常用口服藥物有對乙酰氨基酚、非甾體類510506皮下或肌肉注射給藥：切口局部浸潤：

常用藥物包括非甾體類抗炎藥物、曲馬多、哌替啶、嗎啡和羥考酮的注射劑。適用于門診和短小手術(shù)后單次給藥，連續(xù)使用不超過5d。

采用長效局部麻醉藥物羅哌卡因可達到術(shù)后12h的切口鎮(zhèn)痛效果，常和其他方式復(fù)合使用。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理0506皮下或肌肉注射給藥：切口局部浸潤：常用藥物包括非甾523．藥物選擇：（1）多種藥物聯(lián)合使用應(yīng)遵循個體化原則。不同藥物的作用機制不同，藥物聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同或相加作用，減少各個藥物的劑量和不良反應(yīng)，達到最大效應(yīng)-不良反應(yīng)比。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理3．藥物選擇：加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理53弱阿片類藥物

強阿片類藥物推薦使用中長效藥物，如羅哌卡因和布比卡因。主要用于輕中度急性疼痛的治療?？捎糜谥兄囟忍弁吹闹委?，如舒芬太尼、嗎啡、羥考酮等，建議小劑量分次滴定使用阿片類藥物，以使用最少的藥物得到最好的鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。局部麻醉藥加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理弱阿片類藥物強阿片類藥物推薦使用中長效藥物，如羅哌卡因主要54

非甾體類抗炎藥物與選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑，可用于：①術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛；②減少阿片類藥物的用量，進而減少其不良反應(yīng)，改善鎮(zhèn)痛效果；③治療鎮(zhèn)痛泵停止使用后的殘余痛；④阻止痛敏感形成，預(yù)防術(shù)后慢性疼痛。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理非甾體類抗炎藥物與選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑，可用于：55（2）鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用方案：

曲馬多阿片類藥物對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚每日用量1.5～2.0g，可減少20%～40%的阿片類藥物用量；對乙酰氨基酚非甾體類抗炎藥物兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用；加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理（2）鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用方案：

曲馬多阿片類藥物對乙酰氨基酚對56曲馬多阿片類藥物非甾體類抗炎藥物可減少20%～50%的阿片類藥物用量，并可抑制中樞和外周敏化，降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率；阿片類藥物局部麻醉藥用于硬膜外鎮(zhèn)痛；氯胺酮、曲馬多、加巴噴丁、普瑞巴林等與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，實施多靶點鎮(zhèn)痛。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理曲馬多阿片類藥物非甾體類抗炎藥物可減少20%～50%的阿片類57

對于腹腔鏡手術(shù)，推薦局麻藥傷口浸潤鎮(zhèn)痛聯(lián)合低劑量阿片類藥物PCA+NSAIDs方案。以激動μ受體為主的阿片類藥物可致腸麻痹，而以激動κ受體為主的阿片類藥物引起腸麻痹及術(shù)后惡心、嘔吐相對較少，同時可有效減輕手術(shù)導(dǎo)致的內(nèi)臟痛。對于腸功能不全的病人，需優(yōu)化阿片類藥物的選擇，以確保有效鎮(zhèn)痛，并促進術(shù)后腸功能的快速康復(fù)、早期經(jīng)口進食和下地活動。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理對于腹腔鏡手術(shù)，推薦局麻藥傷口浸潤鎮(zhèn)痛聯(lián)合低58（二）術(shù)后疼痛治療的評估和不良反應(yīng)處理

應(yīng)及時采用視覺模擬評分法、數(shù)字等級評定量表、語言等級評定量表等對患者靜息與運動時的疼痛強度進行評估，同時評估術(shù)后疼痛治療的效果，評估并積極治療惡心嘔吐、瘙癢、腸麻痹等不良反應(yīng)。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理（二）術(shù)后疼痛治療的評估和不良反應(yīng)處理加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管59六、減少手術(shù)應(yīng)激

應(yīng)激是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對疾病及醫(yī)療行為的刺激所產(chǎn)生的反應(yīng)，可以影響多器官和多系統(tǒng)，包括促進分解代謝、降低免疫功能、導(dǎo)致血栓形成、抑制胃腸道功能、加重心血管和呼吸系統(tǒng)負擔(dān)，甚至誘發(fā)器官功能不全等。

手術(shù)后由于激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及炎性應(yīng)激反應(yīng)，代償不足或代償過度均可致術(shù)后器官功能障礙。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理六、減少手術(shù)應(yīng)激應(yīng)激是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對疾病及醫(yī)療60

減少手術(shù)應(yīng)激是ERAS理念的核心原則，也是患者術(shù)后康復(fù)得以加速的基礎(chǔ)。手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中失血、低溫、不適當(dāng)?shù)囊后w治療、術(shù)后疼痛及患者長期不活動等引起的應(yīng)激反應(yīng)，是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的重要病理生理基礎(chǔ)。減少手術(shù)應(yīng)激的基本原則為精準、微創(chuàng)及損傷控制。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理減少手術(shù)應(yīng)激是ERAS理念的核心原則，也是患61（一）應(yīng)激性黏膜病變（stress-relatedmucosaldisease，SRMD）

SRMD是嚴重應(yīng)激所致急性胃腸道功能障礙的重要表現(xiàn)，74%～100%的危重患者可發(fā)生不同程度的SRMD。在這些患者中，15%～50%表現(xiàn)為隱性出血，5%～25%為顯性出血，0.6%～5.0%為大出血，出血患者病死率高達50%。顱腦損傷后，SRMD發(fā)生率高達91%。顱腦損傷并發(fā)庫欣潰瘍后，出血率和出血病死率分別高達47%和50%。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理（一）應(yīng)激性黏膜病變（stress-relatedmuco62

預(yù)防和治療SRMD將有助于提高圍手術(shù)期安全性、縮短住院時間和降低醫(yī)療費用。藥物預(yù)防SRMD的目標是控制胃內(nèi)pH值≥4，SRMD出血后的胃內(nèi)pH值需要提高到至少6，以促進血小板聚集和防止血栓溶解。

研究證實，質(zhì)子泵抑制劑可有效預(yù)防SRMD，減少術(shù)后上消化道出血及出血所致的死亡風(fēng)險，進而縮短住院時間。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理預(yù)防和治療SRMD將有助于提高圍手術(shù)期安全性、縮短63（二）微創(chuàng)

手術(shù)中的精細操作、采用微創(chuàng)技術(shù)、愛護組織、減少術(shù)中創(chuàng)傷與出血及縮短手術(shù)時間等，均可減輕術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)的程度。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理（二）微創(chuàng)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理64（三）藥物干預(yù)應(yīng)激導(dǎo)致白細胞介素6等促炎因子的激活，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，而復(fù)雜手術(shù)后的全身炎癥反應(yīng)綜合征與患者的預(yù)后密切相關(guān)。通過藥物調(diào)控降低機體的炎癥反應(yīng)可以降低發(fā)生并發(fā)癥和器官功能失常的風(fēng)險。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理（三）藥物干預(yù)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理65

常用抗炎藥物有糖皮質(zhì)激素、水解酶抑制劑、非甾體類抗炎藥物等等。糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典的抑制炎癥反應(yīng)、減輕應(yīng)激的藥物，圍手術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有助于減輕手術(shù)應(yīng)激、減輕疲勞從而促進恢復(fù)，但也會增加切口愈合不良、SRMD、高血糖、感染的風(fēng)險，臨床應(yīng)用需謹慎。廣譜水解酶抑制劑等藥物能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放，如腫瘤壞死因子、白細胞介素1或6等，達到減輕炎癥反應(yīng)的效果，目前已被推薦用于肝切除圍手術(shù)期管理。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理常用抗炎藥物有糖皮質(zhì)激素、水解酶抑制劑、非甾體類抗66七、術(shù)后相關(guān)問題處理原則

包括術(shù)后監(jiān)測、導(dǎo)管管理、切口管理、促進腸功能恢復(fù)及早期活動等，是連接術(shù)前準備、手術(shù)與術(shù)后康復(fù)的橋梁。處理得當(dāng)，能夠使手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)減輕到最小程度，緩解術(shù)后焦慮，減少并發(fā)癥，有助于促進患者快速康復(fù)，縮短住院時間。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理七、術(shù)后相關(guān)問題處理原則包括術(shù)后監(jiān)測、導(dǎo)管管理、切67（一）引流管的留置與拔除

選擇性應(yīng)用各類導(dǎo)管，盡量減少使用或盡早拔除，有助于減少感染等并發(fā)癥，減少對術(shù)后活動的影響及患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙。

手術(shù)后不推薦常規(guī)使用鼻胃管，僅在發(fā)生胃排空延遲時選擇性使用。Meta分析及系統(tǒng)評價結(jié)果均表明，與常規(guī)留置鼻胃管相比，不使用鼻胃管減壓的患者肺部并發(fā)癥明顯減少，排氣及飲食時間提前，住院時間縮短，腹部并發(fā)癥并未增加。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理（一）引流管的留置與拔除加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理68

應(yīng)避免使用導(dǎo)尿管或盡早拔除，因其可影響患者的術(shù)后活動、增加感染風(fēng)險，是住院時間延長的獨立預(yù)后因素。無特殊情況下，術(shù)后1～2d即可拔除導(dǎo)尿管。對于導(dǎo)尿管預(yù)計留置時間超過4d的結(jié)直腸及盆腔手術(shù)，可選擇恥骨上膀胱穿刺引流術(shù)，有助于減輕患者的不適感，降低泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理應(yīng)避免使用導(dǎo)尿管或盡早拔除，因其可影響患者的術(shù)后活動69

傳統(tǒng)理念中，術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置引流管以防治積液、出血、吻合口瘺及感染等并發(fā)癥。近年來Meta分析結(jié)果顯示，吻合口周圍引流管留置與否對患者術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)局并無明顯影響，留置引流管可能影響患者術(shù)后早期下床活動，增加術(shù)后并發(fā)癥并延長住院時間。因此，不推薦常規(guī)留置引流管，在手術(shù)創(chuàng)面存在感染，吻合口存在血運不佳、張力過大及可能導(dǎo)致愈合不良的其他因素等情形下，建議留置引流管。胰腺手術(shù)需常規(guī)放置腹腔引流管。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理傳統(tǒng)理念中，術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置引流管以防治積液、出血70（二）切口管理

注意術(shù)后切口的清潔及監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處理切口并發(fā)癥如血腫、傷口裂開及傷口感染等。根據(jù)患者年齡、營養(yǎng)狀況、切口部位、局部血供等決定縫線拆除時間。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理（二）切口管理加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理71（三）促進腸功能恢復(fù)

術(shù)后腸麻痹可推遲患者早期經(jīng)口進食時間，是決定患者術(shù)后（尤其是腹部術(shù)后患者）住院時間長短的主要因素之一。預(yù)防術(shù)后腸麻痹的措施包括：多模式鎮(zhèn)痛、減少阿片類藥物用量、控制液體入量、實施微創(chuàng)手術(shù)、使用選擇性外周阿片受體拮抗劑、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期進食和下床活動等。目前缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持使用某種特定藥物可刺激術(shù)后腸功能恢復(fù)。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理（三）促進腸功能恢復(fù)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理72

對于術(shù)后不能早期經(jīng)口進食患者，術(shù)后應(yīng)選擇合理優(yōu)化的腸外（PN）、腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持治療。腸內(nèi)營養(yǎng)適用于有一定胃腸道功能但不能或禁忌進口進食患者，在胃腸功能允許時，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持。國外有研究表明，術(shù)后6小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)可促進腸黏膜上皮增生修復(fù)和胃腸功能恢復(fù)。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理對于術(shù)后不能早期經(jīng)口進食患者，術(shù)后應(yīng)選擇合理73（四）早期下床活動

長期臥床不僅增加下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險，還會產(chǎn)生其他不良影響，如胰島素抵抗、肌蛋白丟失、肺功能損害及組織氧合不全等。早期下床活動可促進呼吸、胃腸、肌肉骨骼等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，有利于預(yù)防肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成。實現(xiàn)早期下床活動應(yīng)建立在術(shù)前宣教、多模式鎮(zhèn)痛以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各種導(dǎo)管特別是病人自信的基礎(chǔ)之上。研究結(jié)果顯示，術(shù)后1～3d早期下床活動與ERAS成功與否明顯相關(guān)。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理（四）早期下床活動加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理74

應(yīng)積極鼓勵患者從術(shù)后第1天開始下床活動并完成每日制定的活動目標，如術(shù)后第1天下床活動1～2h，至出院時每天下床活動4～6h。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是促進患者早期下床活動的重要保障。

推薦術(shù)后清醒即可半臥位或適量在床活動，無須去枕平臥6h；術(shù)后第1天即可開始下床活動，建立每日活動目標，逐日增加活動量。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理

應(yīng)積極鼓勵患者從術(shù)后第1天開始下床活動并完成75八、營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持治療是指在飲食攝入不足或不能攝入的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑進行補充，為患者提供全面、充足的機體所需各種營養(yǎng)素，以達到預(yù)防和糾正患者營養(yǎng)不良，增強患者對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力，促進患者早日康復(fù)的目的。合理的營養(yǎng)支持應(yīng)充分了解機體各種狀況下的代謝變化，正確進行營養(yǎng)狀況評估，選擇合理的營養(yǎng)支持途徑，提供合適的營養(yǎng)底物，盡可能地避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理八、營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持治療是指在飲食攝入不足或不76（一）盡快恢復(fù)經(jīng)口進食術(shù)后患者應(yīng)盡快恢復(fù)經(jīng)口進食，可降低感染風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，且不增加吻合口瘺發(fā)生率。關(guān)于早期進食時間，不同疾病有所差異。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理（一）盡快恢復(fù)經(jīng)口進食加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理77術(shù)后4h直腸或盆腔手術(shù)患者，術(shù)后4h即可開始進食。結(jié)腸及胃切除術(shù)后1d開始進食進水，并根據(jù)自身耐受情況逐步增加攝入量。胰腺手術(shù)則可根據(jù)患者耐受情況在術(shù)后3～4d逐漸恢復(fù)經(jīng)口進食。還可根據(jù)患者意愿恢復(fù)進食。術(shù)后1d術(shù)后3～4d加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理術(shù)后4h直腸或盆腔手術(shù)患者，術(shù)后4h即可開始進食。結(jié)腸及胃切78

對于術(shù)后不能早期經(jīng)口進食患者，術(shù)后應(yīng)選擇合理優(yōu)化的腸外（PN）、腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持治療。腸內(nèi)營養(yǎng)適用于有一定胃腸道功能但不能或禁忌進口進食患者，在胃腸功能允許時，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持。國外有研究表明，術(shù)后6小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)可促進腸黏膜上皮增生修復(fù)和胃腸功能恢復(fù)。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理對于術(shù)后不能早期經(jīng)口進食患者，術(shù)后應(yīng)選擇合理79（二）補充口服營養(yǎng)制劑

盡管尚缺乏足夠證據(jù)，但建議對于術(shù)前存在營養(yǎng)不良的患者于早期進食過程中給予口服營養(yǎng)制劑，以達到目標攝入量。術(shù)后一旦病人恢復(fù)通氣可由流質(zhì)飲食轉(zhuǎn)為半流飲食，攝入量根據(jù)胃腸耐受量逐漸增加。當(dāng)經(jīng)口能量攝入少于正常量的60%時，應(yīng)鼓勵添加口服腸內(nèi)營養(yǎng)輔助制劑，出院后可繼續(xù)口服輔助營養(yǎng)物。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理（二）補充口服營養(yǎng)制劑加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理80（三）管飼營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)

管飼營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)在ERAS計劃中不作為常規(guī)推薦，但在合并感染、吻合口瘺、胰瘺等情況下應(yīng)予考慮實施。對于術(shù)后1周聯(lián)合口服補充營養(yǎng)仍無法滿足推薦攝入量的60%時，應(yīng)考慮管飼腸內(nèi)營養(yǎng)；若管飼營養(yǎng)仍達不到推薦攝入量的60%時，應(yīng)給予補充性腸外營養(yǎng)或全腸外營養(yǎng)。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理（三）管飼營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理81ERAS各階段的營養(yǎng)處理

若無營養(yǎng)不良，無需增加營養(yǎng)處理。前夜午夜起禁食；至手術(shù)日早晨自飲12.5%葡萄糖液800ml。術(shù)前2-3h飲12.5%葡萄糖液400ml。術(shù)中控制輸液量和糖；根據(jù)手術(shù)和病人術(shù)后的處理（化療和較長時間的EN）考慮施行空場置管造口。6h

開始進飲料（不含牛奶），無需等待腸蠕動。第1天流質(zhì)飲食或EN（1/4-1/3需要量）。第3-5天根據(jù)病人耐受情況明天增加1/4-1/3需要量，直至全需要量。第6天若病人仍不能口服全全量飲食，或EN供給量不足，可給予PN。

手術(shù)前

術(shù)當(dāng)天

術(shù)后D加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理ERAS各階段的營養(yǎng)處理若無營養(yǎng)不良，無82九、出院標準及隨訪

應(yīng)特別強調(diào)，縮短患者住院時間及早期出院，并非ERAS的終極目的。因此，應(yīng)在患者康復(fù)的基礎(chǔ)上，詳實制定患者的出院標準并遵照執(zhí)行?；緲藴蕿椋簾o需液體治療；恢復(fù)固體飲食；經(jīng)口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛；傷口愈合佳，無感染跡象；器官功能狀態(tài)良好；自由活動。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理九、出院標準及隨訪應(yīng)特別強調(diào)，縮短患者住院時間及早83

一、前言二、術(shù)前準備

三、呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治

四、麻醉管理的優(yōu)化五、疼痛治療六、減少手術(shù)應(yīng)激七、術(shù)后相關(guān)問題處理原則八、營養(yǎng)支持九、出院標準及隨訪加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理一、前言二、術(shù)前準備三、呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治四、麻84一、前言

指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低再入院風(fēng)險及死亡風(fēng)險，同時降低醫(yī)療費用。加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgeryERAS）加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理一、前言加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理85

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)強調(diào)以服務(wù)病人為中心的診療理念。

基礎(chǔ)

目的

核心

ERAS加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理循證醫(yī)學(xué)證據(jù)減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)強調(diào)以86ERAS

通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進病人康復(fù)。

這一優(yōu)化的臨床路徑貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整治療過程。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理ERAS通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對87二、術(shù)前準備

完善的術(shù)前準備可使患者具有充分的心理準備和良好的生理條件，包括術(shù)前宣教、營養(yǎng)篩查、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物及抗血栓治療、個體化的血壓和血糖控制及相應(yīng)的管理方案等。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理二、術(shù)前準備加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理88

（一）術(shù)前宣教

多數(shù)患者在術(shù)前存在不同程度的恐慌與焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)的成功與安全，害怕術(shù)中術(shù)后的疼痛及并發(fā)癥，個別患者還會產(chǎn)生嚴重的緊張、恐懼、悲觀等負面情緒，均會造成不良的應(yīng)激反應(yīng)，妨礙手術(shù)的順利進行與術(shù)后的康復(fù)。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理

（一）術(shù)前宣教

多數(shù)患者在術(shù)前存在不同程度的恐慌89

個體化的宣教是ERAS成功與否的獨立預(yù)后因素，醫(yī)護人員應(yīng)在術(shù)前通過口頭或書面形式向患者及家屬介紹圍手術(shù)期治療的相關(guān)知識及促進康復(fù)的各種建議，緩解患者緊張焦慮情緒，以使患者理解與配合，促進術(shù)后快速康復(fù)。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理個體化的宣教是ERAS成功與否的獨立預(yù)后因素，醫(yī)護90戒酒戒煙

吸煙與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的增加具有相關(guān)性，可致組織氧合降低，傷口感染、肺部并發(fā)癥增加及血栓栓塞等。戒煙至少2周方可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

戒酒可縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，改善預(yù)后。戒酒時間長短對器官功能的影響不同，戒酒2周即可明顯改善血小板功能，縮短出血時間，一般推薦術(shù)前戒酒4周。

術(shù)前戒煙、戒酒

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理戒酒戒煙吸煙與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的增加具有相關(guān)性，91

營養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥的獨立預(yù)后因素，篩查與治療營養(yǎng)不良是術(shù)前評估的重要內(nèi)容，在促進快速康復(fù)方面具有重要意義。

歐洲營養(yǎng)與代謝協(xié)會建議采用以下指標判斷患者是否存在重度營養(yǎng)風(fēng)險：（1）6個月內(nèi)體重下降10%～15%或更高；（2）患者進食量低于推薦攝入量的60%，持續(xù)>10d；（3）體重指數(shù)<18.5kg/m2；（4）清蛋白<30g/L（無肝腎功能不全）。

（二）營養(yǎng)不良的篩查和治療

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理營養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥的獨立預(yù)后因素，篩查與治療營養(yǎng)92

術(shù)前營養(yǎng)支持的方式優(yōu)先選擇經(jīng)口營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)患者個體情況設(shè)定每日營養(yǎng)目標。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理術(shù)前營養(yǎng)支持的方式優(yōu)先選擇經(jīng)口營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)，93對嚴重營養(yǎng)不良患者（營養(yǎng)不良風(fēng)險調(diào)查評分≥5分）進行術(shù)前營養(yǎng)支持，可將術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低50%；對于此類患者推薦術(shù)前7～10d行腸內(nèi)營養(yǎng)治療；若仍無法滿足基本營養(yǎng)需求（＜推薦攝入量的60%），推薦術(shù)前7～10d聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療。營養(yǎng)不良風(fēng)險調(diào)查評分評分3～4分的患者中，術(shù)前營養(yǎng)支持并不降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率或縮短住院時間。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理對嚴重營養(yǎng)不良患者（營養(yǎng)不良風(fēng)險調(diào)查評分≥5分）進行術(shù)前營養(yǎng)94長時間禁食使患者處于代謝的應(yīng)激狀態(tài)，可致胰島素抵抗，不利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。建議無胃腸道動力障礙患者術(shù)前6h禁食固體飲食，術(shù)前2h禁食清流質(zhì)。若患者無糖尿病史，推薦手術(shù)2h前飲用400ml含12.5%碳水化合物的飲料，可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒，降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率。

（三）禁食及口服碳水化合物

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理95

切口性質(zhì)是預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的重要依據(jù)。清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）通常不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會多等；（2）手術(shù)涉及重要器官，如顱腦手術(shù)、心臟手術(shù)等；（3）異物植入如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器留

置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）存在感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等。（四）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理切口性質(zhì)是預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的重要依據(jù)。清96

清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）和污染手術(shù)（Ⅲ類切口）需要預(yù)防性使用抗菌藥物。

對于已存在感染（Ⅳ類切口），術(shù)前即治療性應(yīng)用抗菌藥物的患者，不屬于預(yù)防應(yīng)用范疇。

結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物可明顯減少術(shù)后傷口感染的風(fēng)險，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物亦可使胸心外科、血管外科、髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換等患者獲益。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）和污染手術(shù)（Ⅲ類切口）97

抗菌藥物的選擇應(yīng)同時針對厭氧菌和需氧菌，并根據(jù)藥物半衰期和手術(shù)時間及時補充。

若手術(shù)時間超過3h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml時，術(shù)中應(yīng)及時補充單次劑量抗菌藥物。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理抗菌藥物的選擇應(yīng)同時針對厭氧菌和需氧菌，并根據(jù)98

惡性腫瘤、復(fù)雜性手術(shù)、化療和長時間臥床是靜脈血栓栓塞癥的危險因素，存在危險因素的患者若無預(yù)防性抗血栓治療，術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率可達30%，致死性肺栓塞發(fā)生率近1%。推薦中、高危患者（Caprini評分≥3分）手術(shù)前2～12h開始預(yù)防性抗血栓治療，并持續(xù)用藥至出院或術(shù)后14d。靜脈血栓栓塞癥高危患者除藥物治療外，必要時應(yīng)聯(lián)合機械措施，如間歇性充氣壓縮泵或彈力襪等。（五）預(yù)防性抗血栓治療

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理惡性腫瘤、復(fù)雜性手術(shù)、化療和長時間臥床是靜脈血栓99

術(shù)前機械性腸道準備對于病人是應(yīng)激因素，特別是老年病人，可致脫水及電解質(zhì)失衡。不推薦對包括結(jié)直腸手術(shù)在內(nèi)的腹部手術(shù)病人常規(guī)進行機械性腸道準備，以減少病人液體及電解質(zhì)的丟失，并不增加吻合口漏及感染的發(fā)生率。

術(shù)前機械性腸道準備僅適用于需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查或有嚴重便秘的病人。針對左半結(jié)腸及直腸手術(shù)，根據(jù)情況可選擇性進行短程的腸道準備。（六）術(shù)前腸道準備

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理術(shù)前機械性腸道準備對于病人是應(yīng)激因素，特別100

三、呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治

呼吸系統(tǒng)管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)且貫穿圍手術(shù)期全程。有研究結(jié)果顯示，37.8%的外科手術(shù)患者合并肺部并發(fā)癥，對于高?；颊叻e極進行干預(yù)有助于提高肺功能及對手術(shù)的耐受性，明顯降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理

三、呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治

呼吸系統(tǒng)管理是101（一）術(shù)前肺功能評估

評估方法包括患者的呼吸困難程度、氣道炎癥、吸煙指數(shù)、肺功能檢查等。術(shù)前肺功能評估可預(yù)測手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥，有助于選擇手術(shù)類型和手術(shù)范圍。必要時可行心肺運動試驗，有助于識別高?；颊撸瑫r可作為制定患者運動負荷量的依據(jù)。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理（一）術(shù)前肺功能評估加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理102（二）肺康復(fù)鍛煉

術(shù)前在指導(dǎo)下戒煙（至少2周）；戒煙4周可降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。制定呼吸鍛煉計劃，通過指導(dǎo)患者進行有效咳嗽、體位引流、胸背部拍擊等方法，幫助患者保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。術(shù)后應(yīng)鼓勵并協(xié)助患者盡早進行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通暢。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理（二）肺康復(fù)鍛煉

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理103（三）藥物治療

臨床常用氣道管理藥物主要包括抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑和黏液溶解劑等，給藥方式包括靜脈、口服和霧化吸入等。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理（三）藥物治療加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理104

霧化吸入糖皮質(zhì)激素可減輕氣道炎癥反應(yīng)，對于圍手術(shù)期氣道應(yīng)激調(diào)控具有重要作用。對于存在氣道高反應(yīng)性和肺功能下降的高?；颊?，如年齡>65歲、肥胖、有吸煙史、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推薦術(shù)前1周至術(shù)后3個月行霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理霧化吸入糖皮質(zhì)激素可減輕氣道炎癥反應(yīng)，對于圍105

霧化吸入支氣管舒張劑可有效降低迷走神經(jīng)張力，緩解反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)，預(yù)防支氣管痙攣及其他圍手術(shù)期氣道并發(fā)癥。合并基礎(chǔ)肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者推薦使用β2受體激動劑和抗膽堿能藥物維持吸入至手術(shù)當(dāng)日。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理霧化吸入支氣管舒張劑可有效降低迷走神經(jīng)張力，緩解106

四、麻醉管理的優(yōu)化

（一）麻醉前評估和處理

麻醉的術(shù)前評估和處理主要包括5個方面。1．心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能評估。2．外科術(shù)后急性腎功能不全的預(yù)后因素：年齡>56歲，男性，急診手術(shù)，胸腔和腹腔內(nèi)手術(shù)，需要口服藥物或胰島素治療的糖尿病，充血性心力衰竭，腹水，高血壓，術(shù)前輕、中度腎功能不全等。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理

四、麻醉管理的優(yōu)化

（一）麻醉前評估和處理加速康復(fù)外科1073．貧血：貧血是術(shù)后并發(fā)癥和死亡的獨立預(yù)后因素，需進行良好的術(shù)前評估與處理。4．治療的優(yōu)化：患者戒煙、戒酒，積極治療合并癥，力爭達到最佳狀態(tài)。5．麻醉前用藥：術(shù)前加強與患者交流，減輕患者緊張焦慮情緒，可使用短效抗焦慮與鎮(zhèn)痛藥物，老年患者應(yīng)替換苯二氮類藥物。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理3．貧血：貧血是術(shù)后并發(fā)癥和死亡的獨立預(yù)后因素，需進行良好的108（二）麻醉選擇

1．麻醉方法：全身麻醉、區(qū)域阻滯及兩者的聯(lián)合使用等均為ERAS理念下可選的麻醉方式，既能滿足鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、提供良好的手術(shù)條件等基本要求，亦能有效減少手術(shù)應(yīng)激，有利于促進患者術(shù)后康復(fù)。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理（二）麻醉選擇加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理1092．麻醉藥物：盡可能使用短效藥物。常用藥物如下（1）吸入全身麻醉藥物：七氟醚、地氟醚；（2）靜脈全身麻醉藥物：丙泊酚、依托咪酯。老年患者盡可能避免使用咪達唑侖；（3）肌松藥：首選中效肌松藥，如羅庫溴銨、維庫溴銨及順阿曲庫銨等，避免使用長效肌松藥；（4）阿片類藥物：芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理2．麻醉藥物：盡可能使用短效藥物。常用藥物如下加速康復(fù)外110

全身麻醉誘導(dǎo)可以應(yīng)用短效藥物，如丙泊酚、瑞芬太尼等。為了使患者快速蘇醒及恢復(fù)，麻醉維持階段可用靜脈麻醉藥丙泊酚或輔以短效吸入麻醉劑。

近期研究結(jié)果表明，瑞芬太尼可降低神經(jīng)外科患者術(shù)后腦缺血性損傷風(fēng)險及心肌損傷風(fēng)險。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理全身麻醉誘導(dǎo)可以應(yīng)用短效藥物，如丙泊酚、瑞芬太111（三）麻醉管理

1．麻醉深度管理：無論采用何種全身麻醉方法，均需達到適合的麻醉深度。既要避免術(shù)中知曉，也要避免麻醉過深；既有利于快速蘇醒，也有利于減少麻醉不良反應(yīng)。建議行麻醉深度監(jiān)測。（1）吸入麻醉：維持吸入麻醉劑呼氣末濃度0.7～1.3個最低肺泡有效濃度，或腦電雙頻指數(shù)40～60；（2）靜脈麻醉：維持腦電雙頻指數(shù)40～60；（3）老年患者避免長時間腦電雙頻指數(shù)<45。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理（三）麻醉管理加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理1122．呼吸管理：控制吸入氧濃度至動脈氧分壓與氧飽和度正常即可，盡可能避免長時間高濃度氧（FiO2>80%）吸入；采用肺保護性機械通氣策略。3．肌松監(jiān)測和術(shù)后殘余肌松作用的預(yù)防：（1）術(shù)中使用足量肌松藥以確保外科術(shù)野的暴露，創(chuàng)造良好的手術(shù)條件；（2）腹腔鏡手術(shù)建議采用深度肌松，以改善顯露、降低人工氣腹壓力、減少并發(fā)癥；加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理2．呼吸管理：控制吸入氧濃度至動脈氧分壓與氧飽和度正常即可，113（3）術(shù)中評估神經(jīng)肌肉阻滯程度，推薦進行肌松監(jiān)測，避免肌松藥過量，并有助于指導(dǎo)氣管拔管；（4）術(shù)畢可在機械通氣的保護下等待肌松藥作用的自然消失，也可使用膽堿酯酶抑制劑逆轉(zhuǎn)非去極化肌松藥的作用。無論采用何種策略，均需確認患者咽喉部保護性反射已經(jīng)恢復(fù)且4個成串刺激比值>0.9時方可拔除氣管導(dǎo)管。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理（3）術(shù)中評估神經(jīng)肌肉阻滯程度，推薦進行肌松監(jiān)測，避免肌松藥1144．術(shù)中保溫：腹部復(fù)雜手術(shù)中避免低體溫可以降低傷口感染、心臟并發(fā)癥的發(fā)生率，降低出血和輸血需求，提高免疫功能，縮短麻醉后蘇醒時間。術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測病人體溫直至術(shù)后，可以借助加溫床墊、加壓空氣加熱（暖風(fēng)機）或循環(huán)水服加溫系統(tǒng)、輸血輸液加溫裝置等，維持病人中心體溫不低于36℃。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理4．術(shù)中保溫：腹部復(fù)雜手術(shù)中避免低體溫可以降低傷口感染、心臟1155．液體治療：液體治療的目的是通過優(yōu)化循環(huán)容量以改善組織灌注，應(yīng)使患者的血容量和心血管功能相匹配，避免容量不足及容量過負荷。（1）中小手術(shù)可遵循“標準方案”（生理需要量+術(shù)前液體喪失量+液體再分布量+麻醉后血管擴張）補充平衡晶體液，基礎(chǔ)量為1～2ml/kg/h，按需給予1～2L的補充劑量；術(shù)中失血量可按1：1補充晶體液、膠體液和（或）血制品；監(jiān)測呼吸頻率、心率和血氧飽和度，據(jù)此評估患者的容量狀況及麻醉深度，評估容量和心血管功能的匹配程度。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理5．液體治療：液體治療的目的是通過優(yōu)化循環(huán)容量以改善組織灌注116

（2）復(fù)雜性手術(shù)需要精準的補液方案，提倡以目標導(dǎo)向液體治療（goal-directedfluidtherapy，GDFT）的理念及措施指導(dǎo)液體治療。ERAS液體管理目標為盡量減少機體體液量的改變。容量不足可導(dǎo)致機體灌注不足和器官功能障礙，而水鈉潴留則是術(shù)后腸麻痹及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。因此，術(shù)中應(yīng)用平衡液維持出入量平衡，避免輸液過度及不足，輔助應(yīng)用血管收縮藥物以防止術(shù)中低血壓，避免腸道低灌注對吻合口漏的潛在影響，降低低血壓相關(guān)急性心肌損傷、急性腎損傷及術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理（2）復(fù)雜性手術(shù)需要精準的補液方案，提倡以目標導(dǎo)向液117（3）目標導(dǎo)向液體治療：建立血流動力學(xué)監(jiān)測（每搏輸出量、心排血量、收縮壓變異率、脈壓變異率及每搏輸出量變異率等）后，以1～2ml/kg/h平衡鹽晶體液為基礎(chǔ)，根據(jù)監(jiān)測指標進行補液試驗。以每搏輸出量為例，當(dāng)每搏輸出量下降時，給予200～250ml膠體液或平衡鹽晶體液；若每搏輸出量增加10%～15%或更高，繼續(xù)補充200ml液體；如每搏輸出量增加少于10%，停止補液試驗，繼續(xù)給予基礎(chǔ)補液。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理（3）目標導(dǎo)向液體治療：建立血流動力學(xué)監(jiān)測（每搏輸出量、心排118

晶體液可有效補充人體生理需要量及電解質(zhì)，但擴容

效果差，維持時間短，大量輸注可致組織間隙水腫及肺水腫等副反應(yīng)。

人工膠體作為天然膠體的替代物已廣泛應(yīng)用于病人圍手術(shù)期的液體及復(fù)蘇治療，擴容效能強，效果持久，有利于控制輸液量及減輕組織水腫，但存在過敏、干擾凝血功能及腎損傷等副反應(yīng)。對于擇期腹部中小型手術(shù)，應(yīng)以平衡鹽液作為基礎(chǔ)治療。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理晶體液可有效補充人體生理需要量及電解質(zhì)，但擴容119

對于耗時長、操作復(fù)雜、出血量多的中大型手術(shù)，可以晶膠3∶1的比例輸注膠體液。

羥乙基淀粉（HES130/0.4）因分子質(zhì)量相對集中且較小，降解快，安全性更好，對凝血和腎功能的影響較小，每日成人用量可提高到50mL/kg。HES輸注后能夠維持相同容量的循環(huán)血容量至少達6h，特別是溶于醋酸平衡鹽液的HES130/0.4，滲透壓及電解質(zhì)濃度接近血漿，具有更好的安全性，可降低電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理對于耗時長、操作復(fù)雜、出血量多的中大型手術(shù)120

輸入量少組織水腫少快速充分恢復(fù)全身循環(huán)和微循環(huán)的血流動力學(xué)，更好改善組織氧合。輸注膠體液優(yōu)點加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理輸入量少組織水腫少快速充分恢復(fù)全身循環(huán)和微優(yōu)點加速康復(fù)外科121為什么輸注膠體液

1

手術(shù)出血失血主要成分恢復(fù)時間紅細胞：4-8周恢復(fù)白蛋白：7-10天2術(shù)中補充的膠體，

逐步水解代謝有效循環(huán)容量不足，組織灌注不足膠體滲透壓低，組織水腫。3其他丟失導(dǎo)致有效循環(huán)容量不足術(shù)后滲出和引流。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理為什么輸注膠體液

1手術(shù)出血失血主要成分恢復(fù)時間2122（4）使用血管活性藥物治療區(qū)域阻滯后血管擴張導(dǎo)致的低血壓。推薦適當(dāng)使用α腎上腺素能受體激動劑，如苯腎上腺素或低劑量去甲腎上腺素等縮血管藥物，維持術(shù)中血壓不低于術(shù)前基線血壓20%。（5）現(xiàn)有證據(jù)表明，術(shù)中首選補充平衡鹽晶體溶液。

對于無腎功能損害的病人，術(shù)中可以考慮給予膠體溶液。最新證據(jù)表明，腹部手術(shù)給予羥乙基淀粉130/0.4溶液，在維持圍手術(shù)期體液零平衡、降低吻合口漏風(fēng)險方面可能具有潛在優(yōu)勢。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理（4）使用血管活性藥物治療區(qū)域阻滯后血管擴張導(dǎo)致的低血壓。推1236．血糖控制：術(shù)中使用胰島素控制血糖接近正常（<10mmol/L），并注意避免低血糖。7．預(yù)防下肢深靜脈血栓形成：建議術(shù)中使用下肢加壓裝置預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理6．血糖控制：術(shù)中使用胰島素控制血糖接近正常（<10mmo1248．預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐：術(shù)后惡心、嘔吐（postoperativenauseaandvomiting，PONV）的風(fēng)險因素包括年齡（<50歲）、女性、非吸煙者、暈動病或PONV病史以及術(shù)后給予阿片類藥物。提倡使用兩種止吐藥以減少PONV。5-HT3受體拮抗劑為一線用藥，可以復(fù)合小劑量地塞米松（4~8mg）；二線用藥包括抗組胺藥、丁酰苯和吩噻嗪類藥物等，也可依據(jù)病人的高危因素使用其他措施降低PONV的風(fēng)險，包括使用丙泊酚麻醉誘導(dǎo)和維持、避免使用揮發(fā)性麻醉藥、術(shù)中術(shù)后阿片類藥物用量最小化及避免液體過負荷等。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理8．預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐：術(shù)后惡心、嘔吐（postoperat1259.

鼻胃管留置

擇期腹部手術(shù)不推薦常規(guī)放置鼻胃管減壓,可降低術(shù)后肺不張及肺炎的發(fā)生率。如果在氣管插管時有氣體進入胃中，術(shù)中可留置鼻胃管以排出氣體，但應(yīng)在病人麻醉清醒前拔除。10.

腹腔引流

腹部擇期手術(shù)病人術(shù)后使用腹腔引流并不降低吻合口漏及其他并發(fā)癥的發(fā)生率或減輕其嚴重程度。因此，不推薦對腹部擇期手術(shù)常規(guī)放置腹腔引流管。對于存在吻合口漏的危險因素如血運、張力、感染、吻合不滿意等情形時，建議留置腹腔引流管。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理9.

鼻胃管留置

擇期腹部手術(shù)不推薦常規(guī)放置鼻胃管減12611.導(dǎo)尿管的留置

一般24h后應(yīng)拔除導(dǎo)尿管。行經(jīng)腹低位直腸前切除術(shù)的病人可留置導(dǎo)尿管2d左右或行恥骨上膀胱穿刺引流。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理11.導(dǎo)尿管的留置

一般24h后應(yīng)拔127

五、疼痛治療

疼痛是患者術(shù)后主要的應(yīng)激因素之一，可導(dǎo)致患者術(shù)后早期下床活動或出院時間延遲，阻礙外科患者術(shù)后康復(fù)、影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此，疼痛治療是ERAS非常重要的環(huán)節(jié)，其目標包括：良好的鎮(zhèn)痛效果；較小的不良反應(yīng)和并發(fā)癥；維護良好的器官功能；有利于患者術(shù)后康復(fù)；較高的性價比。提倡建立由麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、護理與藥劑人員組成的術(shù)后急性疼痛管理團隊，以提高術(shù)后疼痛治療質(zhì)量，提高患者的舒適度和滿意度，減少術(shù)后并發(fā)癥。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理

五、疼痛治療疼痛是患者術(shù)后主要的應(yīng)激因素之一128（一）原則及方法1．預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛：

預(yù)防性鎮(zhèn)痛

是通過對患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全程的疼痛管理，達到預(yù)防中樞和外周敏化的效果，從而減少急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)化。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理（一）原則及方法加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理129多模式鎮(zhèn)痛（multimodalanalgesis，MMA）方案，目標是：（1）有效的運動痛控制［視覺模擬評分法（VAS）≤3分］。（2）較低的鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。（3）加速病人術(shù)后早期的腸功能恢復(fù)，確保術(shù)后早期經(jīng)口攝食及早期下地活動。聯(lián)合應(yīng)用各種方法或藥物，從而達到減少阿片類藥物的用量及其不良反應(yīng)的目的。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理多模式鎮(zhèn)痛（multimodalanalgesis，MMA130

在控制切口疼痛方面，對于開放手術(shù)，推薦連續(xù)中胸段硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledepiduralanalgesia，PCEA）聯(lián)合非甾體類消炎藥（non-steroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）。NSAIDs可使用至出院前，但應(yīng)根據(jù)病人年齡、術(shù)前并存疾病（消化道疾病、心血管疾病等）、手術(shù)類型、術(shù)前腎功能等狀況評價潛在吻合口漏、急性腎損傷等風(fēng)險。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理在控制切口疼痛方面，對于開放手術(shù)，推薦連續(xù)中胸1