骨科常見疼痛的控制課件

骨科常見疼痛的控制交大一附院李萌骨科常見疼痛的控制交大一附院李萌1提綱骨科疼痛的處理分類評(píng)估疼痛概述用藥選擇提綱骨科疼痛分類疼痛用藥2形形色的疼痛……形形色的疼痛……3什么是疼痛？——疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷是一種主觀感覺是一種不愉快的情緒體驗(yàn)與傷害或傷害危險(xiǎn)相關(guān)什么是疼痛？——疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有4疼痛的機(jī)理——由痛覺感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制疼痛的機(jī)理——由痛覺感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與5疼痛的分類疼痛分類根據(jù)時(shí)間和性質(zhì)以及病理學(xué)機(jī)制急性疼痛慢性疼痛急性發(fā)作慢性疼痛傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛混合性疼痛疼痛的分類疼痛分類根據(jù)時(shí)間和性質(zhì)以及病理學(xué)機(jī)制急性疼痛慢性疼6對患者消除疼痛是患者的基本權(quán)利心情舒暢有利于疾病康復(fù)鎮(zhèn)痛的必要性對醫(yī)生減少投訴增進(jìn)患者配合提高再次手術(shù)積極性介紹更多患者對患者鎮(zhèn)痛的對醫(yī)生7骨科常見疼痛的控制課件8骨科常見疼痛的控制課件9骨科常見疼痛的控制課件10疼痛原因溫度刺激

化學(xué)刺激

物理損傷

病理改變

心理因素

年齡個(gè)人經(jīng)歷

情緒

疲乏

治療及護(hù)理因素社會(huì)文化背景

個(gè)人心理特征

注意力患者支持系統(tǒng)疼痛影響因素疼痛原因溫度刺激化學(xué)刺激物理損傷病理改變心理因素年11止痛藥分類非甾體抗炎藥中樞類鎮(zhèn)痛藥麻醉性止痛藥布洛芬塞來昔布曲馬多嗎啡杜冷丁中藥止痛藥山莨菪堿止痛藥非甾體抗炎藥中樞類鎮(zhèn)痛藥麻醉性止痛藥布洛芬塞來昔布曲馬12給藥原則以口服給藥為主按階梯給藥按時(shí)給藥劑量個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)持續(xù)預(yù)防疼痛療法PRN給藥方案給藥原則以口服給藥為主持續(xù)預(yù)防疼痛療法PRN給藥方案13骨科常見疼痛的控制課件14骨關(guān)節(jié)炎由多種因素引起的關(guān)節(jié)軟骨退變導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病骨關(guān)節(jié)炎由多種因素引起的關(guān)節(jié)軟骨退變導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病15骨關(guān)節(jié)炎的診斷評(píng)估流程病史、體征診斷為OAOA的治療確定疾病狀態(tài)評(píng)估指標(biāo)影像學(xué)檢查疼痛評(píng)估（1）總體評(píng)估（無痛、輕度、中度及重度）（2）視覺模擬量表VAS（0-10分）（3）功能評(píng)估WOMAC、AIMS合并疾?。悍逝?、營養(yǎng)不良、糖尿病等評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn)胃腸道風(fēng)險(xiǎn)心血管風(fēng)險(xiǎn)骨關(guān)節(jié)炎的診斷評(píng)估流程病史、體征診斷為OAOA的治療評(píng)估指標(biāo)16髖骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1．近1個(gè)月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛2．血沉≤20mm/1h3．X線片示骨贅形成、髖臼緣增生4．X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄注：滿足1+2+3條或1+3+4條，可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎髖骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1．近1個(gè)月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛2．血沉≤17膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1．近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2．X線片(站位或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成3．關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/ml4．中老年患者(年齡≥40歲)5．晨僵≤30分鐘

6．活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)注：綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1．近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2．X線18骨關(guān)節(jié)炎治療目的減輕或消除疼痛矯正畸形改善或恢復(fù)維持關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量總體原則非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時(shí)手術(shù)治療治療應(yīng)個(gè)體化結(jié)合患者自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險(xiǎn)因素、病變部位及程度等選擇治療方案骨關(guān)節(jié)炎治療目的19骨關(guān)節(jié)炎治療金字塔模式手術(shù)關(guān)節(jié)腔注射NSAIDs類藥物對乙酰氨基酚患者的教育減肥鍛練理療骨關(guān)節(jié)炎治療金字塔模式手術(shù)關(guān)節(jié)腔注射NSAIDs類藥物對乙酰20評(píng)估藥物的治療風(fēng)險(xiǎn)病史，體征評(píng)估指標(biāo)影像學(xué)檢查診斷為OA疼痛評(píng)估(1)總體評(píng)估（無痛，輕度，中度及重度）(2)視覺模擬量表VAS（0～10）(3)功能評(píng)估WOMAC,AIMS確定疾病狀態(tài)合并疾?。悍逝?，營養(yǎng)不良，糖尿病等評(píng)估藥物治療風(fēng)險(xiǎn)胃腸道風(fēng)險(xiǎn)/心血管風(fēng)險(xiǎn)OA

的治療評(píng)估藥物的治療風(fēng)險(xiǎn)病史，體征評(píng)估指標(biāo)影像學(xué)檢查診斷為OA疼痛21NSAIDs治療危險(xiǎn)因素評(píng)估上消化道不良反應(yīng)高危患者高齡（年齡>65歲）長期應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素胃十二指腸潰瘍病史上消化道出血病史使用抗凝藥酗酒史心腎不良反應(yīng)高危患者高齡（年齡>65歲）腦血管病史（有過中風(fēng)史或目前有一過性腦缺血發(fā)作的病人）心血管病史同時(shí)使用ACEI及利尿劑冠脈搭橋術(shù)前及術(shù)后（禁用NSAIDs）NSAIDs治療危險(xiǎn)因素評(píng)估上消化道不良反應(yīng)高?；颊咝哪I不良22不同風(fēng)險(xiǎn)人群的用藥選擇用藥選擇患者類型應(yīng)選用非選擇性NSAIDs不應(yīng)使用COX-2抑制劑心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的患者應(yīng)選用選擇性NSAIDs＋胃腸道保護(hù)劑或者選擇性COX-2抑制劑胃腸道風(fēng)險(xiǎn)較高患者不同風(fēng)險(xiǎn)人群的用藥選擇用藥選擇患者類型應(yīng)選用非選擇性NSAI23評(píng)估方案需要服用一種NSAID的OA或RA病人病人是否有胃腸道危險(xiǎn)因素？使用傳統(tǒng)NSAIDs，例如：■Ibuprofen■Naproxen■Diclofenac病人是否有心血管危險(xiǎn)因素？選擇性COX-2抑制劑不能先于傳統(tǒng)NSAIDs，在心血管疾病病人或在服用小劑量阿司匹林的心血管疾病病人中常規(guī)使用。慎重使用傳統(tǒng)NSAIDs或選擇性COX-2抑制劑病人是否有胃腸道危險(xiǎn)因素？否是病人是否有心血管危險(xiǎn)因素？否是優(yōu)先選擇傳統(tǒng)NSAIDs，禁用選擇性COX-2抑制劑病人是否有心血管危險(xiǎn)因素？病人是否有心血管危險(xiǎn)因素？否是選擇傳統(tǒng)NSAIDs＋胃腸保護(hù)劑（GPA）或選擇性COX-2抑制劑評(píng)估方案需要服用一種NSAID的OA或RA病人病人是否有胃腸24肌肉骨骼疼痛處理流程反復(fù)評(píng)估疼痛程度輕度疼痛≤3分再次評(píng)估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)中度疼痛4~6分重度疼痛≥7分輕度疼痛中度疼痛重度疼痛非藥物、外用藥物、乙酰氨基酚或NSAIDs非藥物、外用藥、NSAIDs、阿片類或復(fù)方鎮(zhèn)痛藥非藥物、外用藥、復(fù)方鎮(zhèn)痛藥、強(qiáng)阿片+輔助藥物、NSAIDsa.調(diào)整鎮(zhèn)痛劑和輔助藥物b.考慮輔助治療（如，封閉治療）c.治療不良反應(yīng)a.再確定診斷b.調(diào)整鎮(zhèn)痛劑和輔助藥物c.考慮輔助治療(如，封閉治療)d.治療不良反應(yīng)無痛肌肉骨骼疼痛處理流程輕度中度重度輕度疼痛非藥物、非藥物、非藥25常見骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度骨腫瘤手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨折內(nèi)固定術(shù)、截肢術(shù)等關(guān)節(jié)韌帶重建、脊柱融合術(shù)、椎板切除術(shù)等關(guān)節(jié)清理術(shù)、局部軟組織手術(shù)等少見重度疼痛中度疼痛輕度疼痛無疼痛常見骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度骨腫瘤手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨折內(nèi)固定26圍手術(shù)期疼痛控制方案A術(shù)前疼痛評(píng)估包括相關(guān)病史，藥物治療史，體檢結(jié)果等B制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案及早開始鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛C術(shù)前準(zhǔn)備原發(fā)病的術(shù)前鎮(zhèn)痛（停用阿司匹林等）D術(shù)中鎮(zhèn)痛麻醉科醫(yī)生E術(shù)后鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛（用藥多途徑、藥物選擇多模式、個(gè)體化鎮(zhèn)痛）圍手術(shù)期疼痛控制方案A術(shù)前疼痛評(píng)估27疼痛……常常是患者最難忍受的癥狀有時(shí)它比死亡本身更令人恐懼疼痛是與生俱來的消除疼痛是患者的基本權(quán)利！更是我們無可懈怠的責(zé)任！疼痛……常常是患者最難忍受的癥狀有時(shí)它比死亡本身更令人恐懼疼28ThankyouThankyou29骨科常見疼痛的控制交大一附院李萌骨科常見疼痛的控制交大一附院李萌30提綱骨科疼痛的處理分類評(píng)估疼痛概述用藥選擇提綱骨科疼痛分類疼痛用藥31形形色的疼痛……形形色的疼痛……32什么是疼痛？——疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷是一種主觀感覺是一種不愉快的情緒體驗(yàn)與傷害或傷害危險(xiǎn)相關(guān)什么是疼痛？——疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有33疼痛的機(jī)理——由痛覺感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制疼痛的機(jī)理——由痛覺感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與34疼痛的分類疼痛分類根據(jù)時(shí)間和性質(zhì)以及病理學(xué)機(jī)制急性疼痛慢性疼痛急性發(fā)作慢性疼痛傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛混合性疼痛疼痛的分類疼痛分類根據(jù)時(shí)間和性質(zhì)以及病理學(xué)機(jī)制急性疼痛慢性疼35對患者消除疼痛是患者的基本權(quán)利心情舒暢有利于疾病康復(fù)鎮(zhèn)痛的必要性對醫(yī)生減少投訴增進(jìn)患者配合提高再次手術(shù)積極性介紹更多患者對患者鎮(zhèn)痛的對醫(yī)生36骨科常見疼痛的控制課件37骨科常見疼痛的控制課件38骨科常見疼痛的控制課件39疼痛原因溫度刺激

化學(xué)刺激

物理損傷

病理改變

心理因素

年齡個(gè)人經(jīng)歷

情緒

疲乏

治療及護(hù)理因素社會(huì)文化背景

個(gè)人心理特征

注意力患者支持系統(tǒng)疼痛影響因素疼痛原因溫度刺激化學(xué)刺激物理損傷病理改變心理因素年40止痛藥分類非甾體抗炎藥中樞類鎮(zhèn)痛藥麻醉性止痛藥布洛芬塞來昔布曲馬多嗎啡杜冷丁中藥止痛藥山莨菪堿止痛藥非甾體抗炎藥中樞類鎮(zhèn)痛藥麻醉性止痛藥布洛芬塞來昔布曲馬41給藥原則以口服給藥為主按階梯給藥按時(shí)給藥劑量個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)持續(xù)預(yù)防疼痛療法PRN給藥方案給藥原則以口服給藥為主持續(xù)預(yù)防疼痛療法PRN給藥方案42骨科常見疼痛的控制課件43骨關(guān)節(jié)炎由多種因素引起的關(guān)節(jié)軟骨退變導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病骨關(guān)節(jié)炎由多種因素引起的關(guān)節(jié)軟骨退變導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病44骨關(guān)節(jié)炎的診斷評(píng)估流程病史、體征診斷為OAOA的治療確定疾病狀態(tài)評(píng)估指標(biāo)影像學(xué)檢查疼痛評(píng)估（1）總體評(píng)估（無痛、輕度、中度及重度）（2）視覺模擬量表VAS（0-10分）（3）功能評(píng)估WOMAC、AIMS合并疾?。悍逝?、營養(yǎng)不良、糖尿病等評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn)胃腸道風(fēng)險(xiǎn)心血管風(fēng)險(xiǎn)骨關(guān)節(jié)炎的診斷評(píng)估流程病史、體征診斷為OAOA的治療評(píng)估指標(biāo)45髖骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1．近1個(gè)月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛2．血沉≤20mm/1h3．X線片示骨贅形成、髖臼緣增生4．X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄注：滿足1+2+3條或1+3+4條，可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎髖骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1．近1個(gè)月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛2．血沉≤46膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1．近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2．X線片(站位或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成3．關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/ml4．中老年患者(年齡≥40歲)5．晨僵≤30分鐘

6．活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)注：綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1．近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2．X線47骨關(guān)節(jié)炎治療目的減輕或消除疼痛矯正畸形改善或恢復(fù)維持關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量總體原則非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時(shí)手術(shù)治療治療應(yīng)個(gè)體化結(jié)合患者自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險(xiǎn)因素、病變部位及程度等選擇治療方案骨關(guān)節(jié)炎治療目的48骨關(guān)節(jié)炎治療金字塔模式手術(shù)關(guān)節(jié)腔注射NSAIDs類藥物對乙酰氨基酚患者的教育減肥鍛練理療骨關(guān)節(jié)炎治療金字塔模式手術(shù)關(guān)節(jié)腔注射NSAIDs類藥物對乙酰49評(píng)估藥物的治療風(fēng)險(xiǎn)病史，體征評(píng)估指標(biāo)影像學(xué)檢查診斷為OA疼痛評(píng)估(1)總體評(píng)估（無痛，輕度，中度及重度）(2)視覺模擬量表VAS（0～10）(3)功能評(píng)估WOMAC,AIMS確定疾病狀態(tài)合并疾?。悍逝?，營養(yǎng)不良，糖尿病等評(píng)估藥物治療風(fēng)險(xiǎn)胃腸道風(fēng)險(xiǎn)/心血管風(fēng)險(xiǎn)OA

的治療評(píng)估藥物的治療風(fēng)險(xiǎn)病史，體征評(píng)估指標(biāo)影像學(xué)檢查診斷為OA疼痛50NSAIDs治療危險(xiǎn)因素評(píng)估上消化道不良反應(yīng)高?；颊吒啐g（年齡>65歲）長期應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素胃十二指腸潰瘍病史上消化道出血病史使用抗凝藥酗酒史心腎不良反應(yīng)高危患者高齡（年齡>65歲）腦血管病史（有過中風(fēng)史或目前有一過性腦缺血發(fā)作的病人）心血管病史同時(shí)使用ACEI及利尿劑冠脈搭橋術(shù)前及術(shù)后（禁用NSAIDs）NSAIDs治療危險(xiǎn)因素評(píng)估上消化道不良反應(yīng)高?；颊咝哪I不良51不同風(fēng)險(xiǎn)人群的用藥選擇用藥選擇患者類型應(yīng)選用非選擇性NSAIDs不應(yīng)使用COX-2抑制劑心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的患者應(yīng)選用選擇性NSAIDs＋胃腸道保護(hù)劑或者選擇性COX-2抑制劑胃腸道風(fēng)險(xiǎn)較高患者不同風(fēng)險(xiǎn)人群的用藥選擇用藥選擇患者類型應(yīng)選用非選擇性NSAI52評(píng)估方案需要服用一種NSAID的OA或RA病人病人是否有胃腸道危險(xiǎn)因素？使用傳統(tǒng)NSAIDs，例如：■Ibuprofen■Naproxen■Diclofenac病人是否有心血管危險(xiǎn)因素？選擇性COX-2抑制劑不能先于傳統(tǒng)NSAIDs，在心血管疾病病人或在服用小劑量阿司匹林的心血管疾病病人中常規(guī)使用。慎重使用傳統(tǒng)NSAIDs或選擇性COX-2抑制劑病人是否有胃腸道危險(xiǎn)因素？否是病人是否有心血管危險(xiǎn)因素？否是優(yōu)先選擇傳統(tǒng)NSAIDs，禁用選擇性COX-2抑制劑病人是否有心血管危險(xiǎn)因素？病人是否有心血管危險(xiǎn)因素？否是選擇傳統(tǒng)NSAIDs＋胃腸保護(hù)劑（GPA）或選擇性COX-2抑制劑評(píng)估方案需要服用一種NSAID的OA或RA病人病人是否有胃腸53肌肉骨骼疼痛處理流程反復(fù)評(píng)估疼痛程度輕度疼痛≤3分再次評(píng)估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)中度疼痛4~6分重度疼痛≥