類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)診治進(jìn)展課件

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展1類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以外周對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)慢性炎癥為主要表現(xiàn)的一種全身性自身免疫性疾病。疾病晚期導(dǎo)致嚴(yán)重的殘疾。在中國(guó)約有400萬(wàn)患者以35~50歲青壯年居多女性發(fā)病率高，為男性的2~3倍60％－90％患者病情呈進(jìn)展性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以外周對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)慢性炎癥為主要表現(xiàn)的一種全身2RA病情進(jìn)展的一般規(guī)律炎癥反應(yīng)致殘情況影像學(xué)進(jìn)展病程嚴(yán)重性（任意單位）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種異質(zhì)性疾病?；颊呖赡芙?jīng)歷自發(fā)緩解、持續(xù)藥物治療后緩解或積極藥物治療后疾病仍持續(xù)進(jìn)展RA病情進(jìn)展的一般規(guī)律炎癥反應(yīng)病程嚴(yán)重性（任意單位）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)3RHEUMATOLOGYTHIRDEDITION;PaintingbyJacobJordaens(1593-1678),entitledThePainter'sFamilyRHEUMATOLOGYTHIRDEDITION;Pa4類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)診治進(jìn)展課件5類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹關(guān)節(jié)僵硬感關(guān)節(jié)變形，功能喪失關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹6骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指7MedicalAffairs類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎MedicalAffairs類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎8關(guān)節(jié)鏡見(jiàn)滑膜增生關(guān)節(jié)鏡見(jiàn)滑膜增生9正?；ゎ?lèi)風(fēng)濕滑膜炎正?；ゎ?lèi)風(fēng)濕滑膜炎10類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)X線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)11WristWrist12ⅢMCPⅢMCP13類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)診治進(jìn)展課件14關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（1）類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)：常對(duì)稱(chēng)發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位皮膚下，也可發(fā)生在心包、胸膜、心臟、肺臟、腦等內(nèi)臟處。（2）類(lèi)風(fēng)濕血管炎：可累及機(jī)體的任何臟器和組織，并引起相應(yīng)的癥狀。（3）其他：部分病人表現(xiàn)為弗爾他（Felty）綜合征、成人still’綜合征、回紋型風(fēng)濕痛、RS3綜合征等。約1/3患者合并干燥綜合征。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)15類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)16圖圖17類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)診治進(jìn)展課件18類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)活動(dòng)期血白細(xì)胞數(shù)大多正常，有時(shí)有輕至中度升高，有時(shí)可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多。血沉和C-反應(yīng)蛋白升高。60%-80%患者有高水平類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）其他自身抗體，如AKA、APF、抗CCP、RA33、等對(duì)RA的診斷有較高的特異性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)活動(dòng)期血白細(xì)胞數(shù)大多正常，有時(shí)有輕19診斷診斷20診斷：87年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)

診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)1.晨僵-關(guān)節(jié)及其關(guān)節(jié)周?chē)拷┏掷m(xù)至少1小時(shí)2.3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)炎-醫(yī)生所觀察到的14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)（雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)）中，至少3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)有軟組織腫脹或積液（并非骨性肥厚或增生）3.手關(guān)節(jié)炎-腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)中，至少有一個(gè)區(qū)域腫脹診斷：87年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)

診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)1.214.對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎-同時(shí)累及左右兩側(cè)相同的關(guān)節(jié)區(qū)5.類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)-位于骨突起部位、伸肌表面或關(guān)節(jié)旁的皮下結(jié)節(jié)6.血清RF陽(yáng)性-無(wú)論何種檢測(cè)方法都應(yīng)有對(duì)照，并要求在正常對(duì)照組中陽(yáng)性率小于5％診斷：87年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)

診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)4.對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎-同時(shí)累及左右兩側(cè)相同的關(guān)節(jié)區(qū)診斷：822

7.X線改變-前后位手和腕X線有典型的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改變，必須包括骨侵蝕或肯定的關(guān)節(jié)局限性脫鈣或受累關(guān)節(jié)鄰近有明顯脫鈣上述7條中滿(mǎn)足4條或4條以上可診斷RA其中第1～4條至少持續(xù)6周診斷：87年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）

診斷標(biāo)準(zhǔn)(3)7.X線改變-前后位手和腕X線有典型的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改23JointInvolvement(0-5)1med-lgjoint01-3smljoints24-10smljoints3>10,includingsmljoints5Serology(0-3)NeitherRForACPApositive0Atleastonetestlowpositivetitre2Atleastonetesthighpositivetitre3DurationofSynovitis(0-1)<6weeks0≥6weeks1AcutePhaseReactants(0-1)NeitherCRPorESRabnormal0AbnormalCRPorabnormalESR1Score≥6indicates‘definiteRA’2009ACR和EULAR關(guān)于RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)JointInvolvement(0-5)1med-l24RA治療的新概念RA治療的新概念25類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)診治進(jìn)展課件26類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療藥物非甾體抗炎藥、改變病情抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素、植物藥生物制劑等。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療藥物非甾體抗炎藥、27常用的NSAIDs分類(lèi)英文每日總劑（mg）每次劑量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物布洛芬ibuprofen2 1200-3200400-6003-4萘普生naproxen 14 500-1000250-5002洛索洛芬 loxoprofen 1.2180 60 3苯酰酸衍生物雙氯芬酸 diclofenac2 75-15025-503-4吲哚酰酸類(lèi)吲哚美辛 indometacin3-1175 253阿西美辛 acemetacin 3 90-18030-603吡喃羧酸類(lèi) 依托度酸 etodolac 8.3400-1000400-10001昔布類(lèi)塞來(lái)昔布celecoxib12200-400100-2001-2依托考昔Etoricoxib2212060-1201-2常用的NSAIDs分類(lèi)英文每日總劑每次劑量半衰期（h28類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)診治進(jìn)展課件29類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)診治進(jìn)展課件30新型小分子藥物艾得辛-艾拉莫德片：起效時(shí)間快4-6周常用劑量25mg2次/日給藥途徑口服毒性反應(yīng)皮疹肝功能異常胃腸道反應(yīng)白細(xì)胞減少腎臟損害頭暈、味覺(jué)障礙……新型小分子藥物艾得辛-艾拉莫德片：312010年EULAR/ACR確立了MTX在RA治療中的地位：Methotrexateasan“anchordrug”早期RA30%單用MTX有效MTX治療劑量15mg—20mg/W，最大可用至30mg/WMTX可與其他DMARD聯(lián)合使用，可與生物制劑聯(lián)合使用2010年EULAR/ACR確立了MTX在RA治療中的地位：32新藥物問(wèn)世使治療效果顯著改善傳統(tǒng)DMARDs甲氨蝶呤AnchorDrugGoldStandard來(lái)氟米特羥氯喹柳氮磺胺吡啶環(huán)孢素硫唑嘌呤艾得辛-艾拉莫德片生物制劑DMARDsTNF拮抗劑類(lèi)克依那西普（恩利）益賽普阿達(dá)木單抗糖皮質(zhì)激素白介素-6拮抗劑CTLA4-Ig受體融合蛋白新！新藥物問(wèn)世使治療效果顯著改善傳統(tǒng)DMARDs生物制劑DMA33生物制劑目前生物制劑主要類(lèi)型針對(duì)炎癥因子TNF-a,IL-1,IL-6針對(duì)B細(xì)胞CD20針對(duì)T細(xì)胞活化第二信號(hào)CTLA4生物制劑新的研究針對(duì)成骨和破骨細(xì)胞RANKL/WNT,BMP針對(duì)炎癥因子IL-17，G-CSF/GM-CSF針對(duì)T細(xì)胞Treg針對(duì)B細(xì)胞CD19針對(duì)樹(shù)突細(xì)胞生物制劑目前生物制劑主要類(lèi)型生物制劑新的研究34糖皮質(zhì)激素迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，劑量視病情而調(diào)整?？勺鳛镈MARDs起效前的“橋梁”作用，或療效不滿(mǎn)意時(shí)的短期措施須糾正單用激素的傾向，應(yīng)同時(shí)服用DMARDs。糖皮質(zhì)激素迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心35RA藥物治療的發(fā)展歷程2011iguratimodRA藥物治療的發(fā)展歷程2011iguratimod361. 早期治療達(dá)標(biāo)控制:tightcontrol臨床緩解RA治療EULAR2009提出inflammationcausesdamageearlydiagnosisisreliable earlytreatmentavoidsdamageearlyinterventionhaslongtermbenefit1. 早期治療RA治療inf37RA病程的劃分≤3＜6月6-24月＞24月相當(dāng)于長(zhǎng)期慢性病程相當(dāng)于中期病程相當(dāng)于疾病早期3-66-24月＞24月Arthritis&Rheumatism(ArthritisCare&Research)Vol.59,No.6,June15,2008,pp762–784RA病程的劃分≤3＜6月6-24月＞24月相當(dāng)于相當(dāng)于中期病382011指南更新中RA病程的定義

疾病病程?<6個(gè)月(早期RA)?>=6個(gè)月(確診的RA)早期診斷，早期治療對(duì)RA的病情控制，阻止關(guān)節(jié)破壞，減少殘疾意義重大2011指南更新中RA病程的定義 疾病病程?<6392000－1990s1980s1970s和以前達(dá)標(biāo)控制MTX＋生物制劑MTX＋生物制劑早期聯(lián)合DMARDsDMARDs單藥或聯(lián)合單藥DMARDs對(duì)癥治療RA策略的轉(zhuǎn)變達(dá)標(biāo)控制治療RA策略的轉(zhuǎn)變40達(dá)標(biāo)控制RA治療的首要目標(biāo)是達(dá)到臨床緩解國(guó)際指導(dǎo)委員會(huì)認(rèn)為RA治療要達(dá)到臨床緩解并穩(wěn)定在緩解水平達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)后，在接下來(lái)的病程中，應(yīng)使患者的病情穩(wěn)定在目標(biāo)水平JosefS,etal.AnnRheumDis,2010,69:631-637達(dá)標(biāo)控制RA治療的首要目標(biāo)是達(dá)到臨床緩解國(guó)際指導(dǎo)委員會(huì)認(rèn)41EULAR2010推薦意見(jiàn)

目標(biāo)治療（Treat-to-Target）RA治療主要目標(biāo)：-臨床緩解-或低疾病活動(dòng)度在整個(gè)治療過(guò)程中始終以緩解為治療方向-合理使用DMARDs-密切隨訪-掌握評(píng)價(jià)系統(tǒng)EULAR2010推薦意見(jiàn)

目標(biāo)治療（Treat-to-Ta42Smolen,etal.AnnRheumDis;2010;69:631–637Smolen,etal.AnnRheumDis;43ACR2011指南對(duì)于確診RA的推薦低疾病活動(dòng)度伴預(yù)后不良指標(biāo)或至少中等疾病活動(dòng)度低疾病活動(dòng)度無(wú)預(yù)后不良指標(biāo)DMARD單藥治療MTX單藥或聯(lián)合其他DMARD（包括三藥聯(lián)合）重新評(píng)估重新評(píng)估A.聯(lián)合治療，添加MTX、HCQ或LEF（適合時(shí)）B.增加或轉(zhuǎn)換其他DMARDC.增加或轉(zhuǎn)換TNF抑制劑D.增加或轉(zhuǎn)換非TNF生物制劑（阿巴西普或利妥昔單抗）重新評(píng)估重新評(píng)估重新評(píng)估或不良事件E.增加或轉(zhuǎn)換為T(mén)NF抑制劑重新評(píng)估或非嚴(yán)重不良事件F.轉(zhuǎn)換為另一種TNF抑制劑或非TNF生物制劑（阿巴西普，利妥昔單抗或托珠單抗）重新評(píng)估G.轉(zhuǎn)換為其他種類(lèi)：TNF轉(zhuǎn)非TNF或反之H.目標(biāo)緩解或低疾病活動(dòng)度ACR2011指南對(duì)于確診RA的推薦低疾病活動(dòng)度低疾病活動(dòng)度4445第1步診斷RA（ACR87或ACR/EULAR2010)使用來(lái)氟米特、SASP或注射金使用MTX沒(méi)有MTX禁忌證有MTX禁忌證第1步失敗:轉(zhuǎn)入第2步否在3-6個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)是繼續(xù)原方案短期聯(lián)合低或高劑量糖皮質(zhì)激素±±45第1步診斷RA使用來(lái)氟米特、SASP或注射金沒(méi)有MTX禁4546第2步第1步治療失敗單獨(dú)使用第2種傳統(tǒng)DMARD或聯(lián)合治療(±糖皮質(zhì)激素)加用TNF拮抗劑有預(yù)后不良因素?zé)o預(yù)后不良因素第2步失敗:轉(zhuǎn)入第3步無(wú)在3-6個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)是繼續(xù)治療高滴度RF/抗CCP病情高度活動(dòng)早期骨破壞否在3-6個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)46第2步第1步治療失敗單獨(dú)使用第2種傳統(tǒng)DMARD有預(yù)后不4647第2步治療失敗轉(zhuǎn)換其它生物制劑在3-6個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)是繼續(xù)治療否第3步生物制劑±傳統(tǒng)DMARD47第2步治療失敗轉(zhuǎn)換其它在3-6個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)是繼續(xù)治療否第347EULAR2010推薦意見(jiàn)當(dāng)調(diào)整治療時(shí)，除考慮疾病活動(dòng)度其它：關(guān)節(jié)破壞進(jìn)展，并發(fā)疾病以及安全性、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)SmolenJS,etal.AnnRheumDis2010;doi:10.1136/ard.2009.126532EULAR2010推薦意見(jiàn)SmolenJS,etal.482011指南更新中的相關(guān)定義RA預(yù)后不良的臨床指標(biāo)?關(guān)節(jié)外疾病(例如血管炎，RA肺病等等)?影像學(xué)確定的骨侵蝕?功能障礙(例如HAQ功能障礙指數(shù))?RF陽(yáng)性和/或抗CCP抗體陽(yáng)性2011指南更新中的相關(guān)定義RA預(yù)后不良的臨床指標(biāo)?49RA中的常見(jiàn)合并癥心血管疾病感染風(fēng)險(xiǎn)骨質(zhì)疏松心理問(wèn)題腫瘤形成RA中的常見(jiàn)合并癥心血管疾病50ACR2011指南治療策略強(qiáng)調(diào)目標(biāo)治療疾病早期干預(yù)推薦DMARD聯(lián)合治療（MTX或羥氯喹與其他DMARD的聯(lián)合治療）預(yù)后不良指標(biāo)為早期強(qiáng)化治療的指征ACR2011指南治療策略強(qiáng)調(diào)目標(biāo)治療51ACR2012指南對(duì)于早期RA的推薦ACR2012指南對(duì)于早期RA治療的推薦疾病活動(dòng)度預(yù)后不良的指標(biāo)預(yù)后不良的指標(biāo)中度高度低度DMARD單藥治療DMARD雙藥或三藥聯(lián)合治療有無(wú)DMARD單藥或HCQ+MTX無(wú)TNF抑制劑聯(lián)合MTX或單藥；或者DMARD雙藥或三藥聯(lián)合治療有ACR2012指南對(duì)于早期RA的推薦ACR2012指南對(duì)于52疾病緩解緩解包括以下方面：①臨床緩解滿(mǎn)足美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）疾病活動(dòng)量表（DAS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，血沉（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）正常或無(wú)臨床滑膜炎；②影像學(xué)緩解敏感影像學(xué)方法如磁共振成像（MRI）示無(wú)明顯滑膜炎和骨破壞；能量多普勒顯示滑膜血流明顯減少③真正緩解臨床緩解及影像學(xué)緩解疾病緩解緩解包括以下方面：53類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)診治進(jìn)展課件54小結(jié)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以慢性、進(jìn)展性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，有高度致殘性。聯(lián)合應(yīng)用87年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)和2010ACR/EULAR可使絕大部分患者得以確診。強(qiáng)調(diào)目標(biāo)治療（T2T)，盡早積極治療，規(guī)范治療，聯(lián)合治療。治療過(guò)程中密切觀察，嚴(yán)格管理。重視RA患者的個(gè)體化治療，包括患者的依從性，患者對(duì)方案的理解及認(rèn)可程度，合并癥的治療，藥物安全性、治療的費(fèi)用等。小結(jié)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以慢性、進(jìn)展性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的系55類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)診治進(jìn)展課件56謝謝關(guān)注！感謝聆聽(tīng)，謝謝大家！謝謝關(guān)注！感謝聆聽(tīng)，謝謝大家！5758傳統(tǒng)DMARD與生物制劑DMARD治療RA的推薦（EULAR）58傳統(tǒng)DMARD與生物制劑DMARD治療RA的推薦58ACR類(lèi)風(fēng)關(guān)指南2011更新要點(diǎn)基于2008年ACRRA指南的更新對(duì)類(lèi)風(fēng)關(guān)治療中加藥及換藥的策略進(jìn)行了更新增添了一些新上市的生物制劑對(duì)于RA患者接種疫苗進(jìn)行了更詳細(xì)的討論僅進(jìn)行“正向”推薦若為基于療效的考慮，不會(huì)推薦不選擇某種治療若為基于安全性的考慮，不會(huì)推薦選擇某種治療ACR類(lèi)風(fēng)關(guān)指南2011更新要點(diǎn)基于2008年ACRRA指59ACR2011指南更新推薦：治療目標(biāo)ACR2012指南工作小組推薦，對(duì)于早期和確診RA的患者：將臨床緩解或低疾病活動(dòng)度設(shè)定為治療目標(biāo)ACR2011指南更新推薦：治療目標(biāo)ACR2012指南工作60DAS28臨床意義DAS28<2.4：疾病緩解DAS28≤3.2：低度活動(dòng)3.2<DAS28≤5.1:中度活動(dòng)DAS28>5.1：高度活動(dòng)DAS28臨床意義61類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療藥物的百年進(jìn)展類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療藥物的百年進(jìn)展62類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展63類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以外周對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)慢性炎癥為主要表現(xiàn)的一種全身性自身免疫性疾病。疾病晚期導(dǎo)致嚴(yán)重的殘疾。在中國(guó)約有400萬(wàn)患者以35~50歲青壯年居多女性發(fā)病率高，為男性的2~3倍60％－90％患者病情呈進(jìn)展性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以外周對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)慢性炎癥為主要表現(xiàn)的一種全身64RA病情進(jìn)展的一般規(guī)律炎癥反應(yīng)致殘情況影像學(xué)進(jìn)展病程嚴(yán)重性（任意單位）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種異質(zhì)性疾病。患者可能經(jīng)歷自發(fā)緩解、持續(xù)藥物治療后緩解或積極藥物治療后疾病仍持續(xù)進(jìn)展RA病情進(jìn)展的一般規(guī)律炎癥反應(yīng)病程嚴(yán)重性（任意單位）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)65RHEUMATOLOGYTHIRDEDITION;PaintingbyJacobJordaens(1593-1678),entitledThePainter'sFamilyRHEUMATOLOGYTHIRDEDITION;Pa66類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)診治進(jìn)展課件67類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹關(guān)節(jié)僵硬感關(guān)節(jié)變形，功能喪失關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹68骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指69MedicalAffairs類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎MedicalAffairs類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎70關(guān)節(jié)鏡見(jiàn)滑膜增生關(guān)節(jié)鏡見(jiàn)滑膜增生71正?；ゎ?lèi)風(fēng)濕滑膜炎正?；ゎ?lèi)風(fēng)濕滑膜炎72類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)X線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)73WristWrist74ⅢMCPⅢMCP75類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)診治進(jìn)展課件76關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（1）類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)：常對(duì)稱(chēng)發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位皮膚下，也可發(fā)生在心包、胸膜、心臟、肺臟、腦等內(nèi)臟處。（2）類(lèi)風(fēng)濕血管炎：可累及機(jī)體的任何臟器和組織，并引起相應(yīng)的癥狀。（3）其他：部分病人表現(xiàn)為弗爾他（Felty）綜合征、成人still’綜合征、回紋型風(fēng)濕痛、RS3綜合征等。約1/3患者合并干燥綜合征。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)77類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)78圖圖79類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)診治進(jìn)展課件80類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)活動(dòng)期血白細(xì)胞數(shù)大多正常，有時(shí)有輕至中度升高，有時(shí)可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多。血沉和C-反應(yīng)蛋白升高。60%-80%患者有高水平類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）其他自身抗體，如AKA、APF、抗CCP、RA33、等對(duì)RA的診斷有較高的特異性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)活動(dòng)期血白細(xì)胞數(shù)大多正常，有時(shí)有輕81診斷診斷82診斷：87年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)

診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)1.晨僵-關(guān)節(jié)及其關(guān)節(jié)周?chē)拷┏掷m(xù)至少1小時(shí)2.3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)炎-醫(yī)生所觀察到的14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)（雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)）中，至少3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)有軟組織腫脹或積液（并非骨性肥厚或增生）3.手關(guān)節(jié)炎-腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)中，至少有一個(gè)區(qū)域腫脹診斷：87年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)

診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)1.834.對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎-同時(shí)累及左右兩側(cè)相同的關(guān)節(jié)區(qū)5.類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)-位于骨突起部位、伸肌表面或關(guān)節(jié)旁的皮下結(jié)節(jié)6.血清RF陽(yáng)性-無(wú)論何種檢測(cè)方法都應(yīng)有對(duì)照，并要求在正常對(duì)照組中陽(yáng)性率小于5％診斷：87年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)

診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)4.對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎-同時(shí)累及左右兩側(cè)相同的關(guān)節(jié)區(qū)診斷：884

7.X線改變-前后位手和腕X線有典型的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改變，必須包括骨侵蝕或肯定的關(guān)節(jié)局限性脫鈣或受累關(guān)節(jié)鄰近有明顯脫鈣上述7條中滿(mǎn)足4條或4條以上可診斷RA其中第1～4條至少持續(xù)6周診斷：87年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）

診斷標(biāo)準(zhǔn)(3)7.X線改變-前后位手和腕X線有典型的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改85JointInvolvement(0-5)1med-lgjoint01-3smljoints24-10smljoints3>10,includingsmljoints5Serology(0-3)NeitherRForACPApositive0Atleastonetestlowpositivetitre2Atleastonetesthighpositivetitre3DurationofSynovitis(0-1)<6weeks0≥6weeks1AcutePhaseReactants(0-1)NeitherCRPorESRabnormal0AbnormalCRPorabnormalESR1Score≥6indicates‘definiteRA’2009ACR和EULAR關(guān)于RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)JointInvolvement(0-5)1med-l86RA治療的新概念RA治療的新概念87類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)診治進(jìn)展課件88類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療藥物非甾體抗炎藥、改變病情抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素、植物藥生物制劑等。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療藥物非甾體抗炎藥、89常用的NSAIDs分類(lèi)英文每日總劑（mg）每次劑量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物布洛芬ibuprofen2 1200-3200400-6003-4萘普生naproxen 14 500-1000250-5002洛索洛芬 loxoprofen 1.2180 60 3苯酰酸衍生物雙氯芬酸 diclofenac2 75-15025-503-4吲哚酰酸類(lèi)吲哚美辛 indometacin3-1175 253阿西美辛 acemetacin 3 90-18030-603吡喃羧酸類(lèi) 依托度酸 etodolac 8.3400-1000400-10001昔布類(lèi)塞來(lái)昔布celecoxib12200-400100-2001-2依托考昔Etoricoxib2212060-1201-2常用的NSAIDs分類(lèi)英文每日總劑每次劑量半衰期（h90類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)診治進(jìn)展課件91類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)診治進(jìn)展課件92新型小分子藥物艾得辛-艾拉莫德片：起效時(shí)間快4-6周常用劑量25mg2次/日給藥途徑口服毒性反應(yīng)皮疹肝功能異常胃腸道反應(yīng)白細(xì)胞減少腎臟損害頭暈、味覺(jué)障礙……新型小分子藥物艾得辛-艾拉莫德片：932010年EULAR/ACR確立了MTX在RA治療中的地位：Methotrexateasan“anchordrug”早期RA30%單用MTX有效MTX治療劑量15mg—20mg/W，最大可用至30mg/WMTX可與其他DMARD聯(lián)合使用，可與生物制劑聯(lián)合使用2010年EULAR/ACR確立了MTX在RA治療中的地位：94新藥物問(wèn)世使治療效果顯著改善傳統(tǒng)DMARDs甲氨蝶呤AnchorDrugGoldStandard來(lái)氟米特羥氯喹柳氮磺胺吡啶環(huán)孢素硫唑嘌呤艾得辛-艾拉莫德片生物制劑DMARDsTNF拮抗劑類(lèi)克依那西普（恩利）益賽普阿達(dá)木單抗糖皮質(zhì)激素白介素-6拮抗劑CTLA4-Ig受體融合蛋白新！新藥物問(wèn)世使治療效果顯著改善傳統(tǒng)DMARDs生物制劑DMA95生物制劑目前生物制劑主要類(lèi)型針對(duì)炎癥因子TNF-a,IL-1,IL-6針對(duì)B細(xì)胞CD20針對(duì)T細(xì)胞活化第二信號(hào)CTLA4生物制劑新的研究針對(duì)成骨和破骨細(xì)胞RANKL/WNT,BMP針對(duì)炎癥因子IL-17，G-CSF/GM-CSF針對(duì)T細(xì)胞Treg針對(duì)B細(xì)胞CD19針對(duì)樹(shù)突細(xì)胞生物制劑目前生物制劑主要類(lèi)型生物制劑新的研究96糖皮質(zhì)激素迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，劑量視病情而調(diào)整。可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或療效不滿(mǎn)意時(shí)的短期措施須糾正單用激素的傾向，應(yīng)同時(shí)服用DMARDs。糖皮質(zhì)激素迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心97RA藥物治療的發(fā)展歷程2011iguratimodRA藥物治療的發(fā)展歷程2011iguratimod981. 早期治療達(dá)標(biāo)控制:tightcontrol臨床緩解RA治療EULAR2009提出inflammationcausesdamageearlydiagnosisisreliable earlytreatmentavoidsdamageearlyinterventionhaslongtermbenefit1. 早期治療RA治療inf99RA病程的劃分≤3＜6月6-24月＞24月相當(dāng)于長(zhǎng)期慢性病程相當(dāng)于中期病程相當(dāng)于疾病早期3-66-24月＞24月Arthritis&Rheumatism(ArthritisCare&Research)Vol.59,No.6,June15,2008,pp762–784RA病程的劃分≤3＜6月6-24月＞24月相當(dāng)于相當(dāng)于中期病1002011指南更新中RA病程的定義

疾病病程?<6個(gè)月(早期RA)?>=6個(gè)月(確診的RA)早期診斷，早期治療對(duì)RA的病情控制，阻止關(guān)節(jié)破壞，減少殘疾意義重大2011指南更新中RA病程的定義 疾病病程?<61012000－1990s1980s1970s和以前達(dá)標(biāo)控制MTX＋生物制劑MTX＋生物制劑早期聯(lián)合DMARDsDMARDs單藥或聯(lián)合單藥DMARDs對(duì)癥治療RA策略的轉(zhuǎn)變達(dá)標(biāo)控制治療RA策略的轉(zhuǎn)變102達(dá)標(biāo)控制RA治療的首要目標(biāo)是達(dá)到臨床緩解國(guó)際指導(dǎo)委員會(huì)認(rèn)為RA治療要達(dá)到臨床緩解并穩(wěn)定在緩解水平達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)后，在接下來(lái)的病程中，應(yīng)使患者的病情穩(wěn)定在目標(biāo)水平JosefS,etal.AnnRheumDis,2010,69:631-637達(dá)標(biāo)控制RA治療的首要目標(biāo)是達(dá)到臨床緩解國(guó)際指導(dǎo)委員會(huì)認(rèn)103EULAR2010推薦意見(jiàn)

目標(biāo)治療（Treat-to-Target）RA治療主要目標(biāo)：-臨床緩解-或低疾病活動(dòng)度在整個(gè)治療過(guò)程中始終以緩解為治療方向-合理使用DMARDs-密切隨訪-掌握評(píng)價(jià)系統(tǒng)EULAR2010推薦意見(jiàn)

目標(biāo)治療（Treat-to-Ta104Smolen,etal.AnnRheumDis;2010;69:631–637Smolen,etal.AnnRheumDis;105ACR2011指南對(duì)于確診RA的推薦低疾病活動(dòng)度伴預(yù)后不良指標(biāo)或至少中等疾病活動(dòng)度低疾病活動(dòng)度無(wú)預(yù)后不良指標(biāo)DMARD單藥治療MTX單藥或聯(lián)合其他DMARD（包括三藥聯(lián)合）重新評(píng)估重新評(píng)估A.聯(lián)合治療，添加MTX、HCQ或LEF（適合時(shí)）B.增加或轉(zhuǎn)換其他DMARDC.增加或轉(zhuǎn)換TNF抑制劑D.增加或轉(zhuǎn)換非TNF生物制劑（阿巴西普或利妥昔單抗）重新評(píng)估重新評(píng)估重新評(píng)估或不良事件E.增加或轉(zhuǎn)換為T(mén)NF抑制劑重新評(píng)估或非嚴(yán)重不良事件F.轉(zhuǎn)換為另一種TNF抑制劑或非TNF生物制劑（阿巴西普，利妥昔單抗或托珠單抗）重新評(píng)估G.轉(zhuǎn)換為其他種類(lèi)：TNF轉(zhuǎn)非TNF或反之H.目標(biāo)緩解或低疾病活動(dòng)度ACR2011指南對(duì)于確診RA的推薦低疾病活動(dòng)度低疾病活動(dòng)度106107第1步診斷RA（ACR87或ACR/EULAR2010)使用來(lái)氟米特、SASP或注射金使用MTX沒(méi)有MTX禁忌證有MTX禁忌證第1步失敗:轉(zhuǎn)入第2步否在3-6個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)是繼續(xù)原方案短期聯(lián)合低或高劑量糖皮質(zhì)激素±±45第1步診斷RA使用來(lái)氟米特、SASP或注射金沒(méi)有MTX禁107108第2步第1步治療失敗單獨(dú)使用第2種傳統(tǒng)DMARD或聯(lián)合治療(±糖皮質(zhì)激素)加用TNF拮抗劑有預(yù)后不良因素?zé)o預(yù)后不良因素第2步失敗:轉(zhuǎn)入第3步無(wú)在3-6個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)是繼續(xù)治療高滴度RF/抗CCP病情高度活動(dòng)早期骨破壞否在3-6個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)46第2步第1步治療失敗單獨(dú)使用第2種傳統(tǒng)DMARD有預(yù)后不108109第2步治療失敗轉(zhuǎn)換其它生物制劑在3-6個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)是繼續(xù)治療否第3步生物制劑±傳統(tǒng)DMARD47第2步治療失敗轉(zhuǎn)換其它在3-6個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)是繼續(xù)治療否第3109EULAR2010推薦意見(jiàn)當(dāng)調(diào)整治療時(shí)，除考慮疾病活動(dòng)度其它：關(guān)節(jié)破壞進(jìn)展，并發(fā)疾病以及安全性、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)SmolenJS,etal.AnnRheum