激素敏感復(fù)發(fā)依賴腎病綜合征診治循證指南課件

兒童常見(jiàn)腎臟疾病診治循證指南(一)激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南(試行)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組2009年版兒童常見(jiàn)腎臟疾病診治循證指南(一)激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴腎病綜1

一、前言（略）二、證據(jù)來(lái)源（略）三、證據(jù)水平及推薦等級(jí)一、前言（略）2表1證據(jù)水平及推薦等級(jí)證據(jù)水平研究設(shè)計(jì)狀況A證據(jù)來(lái)源于多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)(RCTs)或薈萃分析B證據(jù)來(lái)源于單個(gè)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大樣本非隨機(jī)臨床研究C證據(jù)來(lái)源于專家共識(shí)和(或)小樣本研究、回顧性研究以及注冊(cè)登記的資料推薦等級(jí)Ⅰ級(jí)證據(jù)和〔或)共識(shí)對(duì)于診斷程序或治療是有確定療效的、可實(shí)施的和安全的Ⅱa

對(duì)治療的有效性具有分歧，但主要是有效的證Ⅱ級(jí)對(duì)治療的有效性具有分歧，但主要是療效欠佳的證據(jù)Ⅲb級(jí)對(duì)治療是無(wú)效的甚至是有害的證據(jù)表1證據(jù)水平及推薦等級(jí)證據(jù)水平3四、PNS的診斷(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．大量蛋白尿：1周內(nèi)3次尿蛋白定性(+++)~(++++)，或隨機(jī)或晨尿尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0；24h尿蛋白定量≥50mg/kg。

2．低蛋白血癥：血漿白蛋白低于25g/L。

3．高脂血癥：血漿膽固醇高于5.7mmol/L。

4．不同程度的水腫。以上4項(xiàng)中以1和2為診斷的必要條件。四、PNS的診斷(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)4

(二)臨床分型：1．依據(jù)臨床表現(xiàn)可分為以下兩型：

(1)單純型NS(simpletypeNS)：只有上述表現(xiàn)者。

(2)腎炎型NS(nephritictypeNS)：除以上表現(xiàn)外，尚具有以下4項(xiàng)之1或多項(xiàng)者：①2周內(nèi)分別3次以上離心尿檢查RBC≥10個(gè)/高倍鏡視野(HPF)，并證實(shí)為腎小球源性血尿者；②反復(fù)或持續(xù)高血壓(學(xué)齡兒童≥130/90mmHg，學(xué)齡前兒童≥120/80mmHg；（lmmHg=0.133kPa)，并除外使用GC等原因所致；③腎功能不全，并排除由于血容量不足等所致；④持續(xù)低補(bǔ)體血癥。(二)臨床分型：52．按糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)反應(yīng)可分以下3型：(1)激素敏感型NS(Steroid-sensitiveNS,SSNS)：以潑尼松足量[2mg/(kg?d)或60mg/(m2?d)〕治療≤4周尿蛋白轉(zhuǎn)陰者。

(2)激素耐藥型NS(Steroid-resistantNS,SRNS)：以潑尼松足量治療>4周尿蛋白仍陽(yáng)性者。

(3)激素依賴型NS(Steroid-dependentNS,SDNS)：指對(duì)激素敏感，但連續(xù)兩次減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)者。2．按糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)反應(yīng)可分以下3型：(1)激素敏6(三)NS復(fù)發(fā)與頻復(fù)發(fā)1．復(fù)發(fā)(Relays)：連續(xù)3d，晨尿蛋白由陰性轉(zhuǎn)為(+++)或(++++)，或24h尿蛋白定量≥50mg/kg或尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.02．頻復(fù)發(fā)(Frequentlyrelays,FR)：指腎病病程中半年內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次，或1年內(nèi)復(fù)發(fā)≥3次。(三)NS復(fù)發(fā)與頻復(fù)發(fā)1．復(fù)發(fā)(Relays)：連7(四)NS的轉(zhuǎn)歸判定1．臨床治愈：完全緩解，停止治療>3年無(wú)復(fù)發(fā)。

2．完全緩解(CR)：血生化及尿檢查完全正常。

3．部分緩解(PR)：尿蛋白陽(yáng)性<(+++)。

4．未緩解：:尿蛋白≥(+++)。(四)NS的轉(zhuǎn)歸判定1．臨床治愈：完全緩解，停止8五、SSNS的治療

(一)初發(fā)NS的治療

1．激素治療：可分以下兩個(gè)階段[A/I]：

(1)誘導(dǎo)緩解階段：足量潑尼松(潑尼松龍)60mg/(m2?d)或2mg/(kg?d)(按身高的標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算)，最大劑量80mg/d，先分次口服，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后改為每晨頓服，療程6周。

(2)鞏固維持階段：隔日晨頓服1.5mg/kg或40mg/m2(最大劑量60mg/d)，共6周，然后逐漸減量。五、SSNS的治療(一)初發(fā)NS的治療9

應(yīng)用激素時(shí)注意以下幾方面：(1)初發(fā)NS的激素治療須足量和足夠療程，足量和足夠的療程是初治的關(guān)鍵，可降低發(fā)病后1~2年復(fù)發(fā)率[A/I]。激素的療程超過(guò)2個(gè)月，每增加1個(gè)月療程，在停藥的12~24個(gè)月內(nèi)，復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)度降低11%，可減少?gòu)?fù)發(fā)發(fā)生率7.5%，此效應(yīng)維持至7個(gè)月，同時(shí)不增加激素副作用。而延長(zhǎng)激素治療至1年并不能進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率，因此不建議激素的療程過(guò)長(zhǎng)，國(guó)外研究建議不超過(guò)7個(gè)月[B/Ⅱa]，我國(guó)2000年11月珠海會(huì)議制定的《小兒腎小球疾病臨床分類、診斷及治療》主張9~12個(gè)月。應(yīng)用激素時(shí)注意以下幾方面：(1)初發(fā)NS的激素治療須足10(2)激素用量有性別和年齡的差異，初始的大劑量潑尼松對(duì)>4歲的男孩更有效，男孩最大劑量可用至80mg/d[B/Ⅰ]。

(3)對(duì)<4歲的初發(fā)患兒，每日潑尼松60mg/m24周，然后改為隔日60mg/m24周，以后每4周減10mg/m2至停藥，此種長(zhǎng)隔日療法比每日60mg/m26周，然后改為隔日40mg/m26周的方法能減少患兒的復(fù)發(fā)率[B/Ⅰ](2)激素用量有性別和年齡的差異，初始的大劑量潑尼松對(duì)11(4)誘導(dǎo)緩解時(shí)采用甲潑尼龍沖擊治療3次后口服潑尼松治療與口服潑尼松治療相比，經(jīng)1年隨訪觀察，緩解率并無(wú)區(qū)別，因此不建議初治時(shí)采用甲潑尼龍沖擊治療[B/Ⅰ」。(4)誘導(dǎo)緩解時(shí)采用甲潑尼龍沖擊治療3次后口服潑尼松治療與122．激素加環(huán)抱素治療：不推薦所有初發(fā)患兒采用激素加環(huán)孢素（CsA）的治療方案[潑尼松治療12周(每日60mg/m26周，隔日40mg/m26周)，在尿蛋白轉(zhuǎn)陰后3d加CsA150mg/(m2?d)治療8周]，僅對(duì)部分年齡＜7歲、發(fā)病時(shí)血清總蛋白＜44g/L的患兒可考慮采用3個(gè)月潑尼松加2個(gè)月CsA的療法[B/Ⅱa]。2．激素加環(huán)抱素治療：不推薦所有初發(fā)患兒采用激素加環(huán)孢素（C13(二)非頻復(fù)發(fā)NS的治療

1．積極尋找復(fù)發(fā)誘因，積極控制感染，少數(shù)患兒控制感染后可自發(fā)緩解[C/Ⅰ]。

2．激素治療：

(1)重新誘導(dǎo)緩解：潑尼松(潑尼松龍)每日60mg/m2或2mg/(kg?d)(按身高的標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算)，最大劑量80mg/d，分次或晨頓服，直至尿蛋白連續(xù)轉(zhuǎn)陰3d后改40mg/m2或1.5mg/(kg?d)隔日晨頓服4周，然后用4周以上的時(shí)間逐漸減量[B/Ⅰ]。(二)非頻復(fù)發(fā)NS的治療14(2)在感染時(shí)增加激素維持量：患兒在鞏固維持階段患上呼吸道感染時(shí)改隔日口服激素治療為同劑量每日口服，可降低復(fù)發(fā)率[B/I]。(2)在感染時(shí)增加激素維持量：患兒在鞏固維持階段患上15

(三)FRNS/SDNS的治療1．激素的使用：

(1)拖尾療法：同上誘導(dǎo)緩解后潑尼松每4周減量0.25mg/kg，給予能維持緩解的最小有效激素量(0.5~0.25mg/kg)，隔日口服，連用9~18個(gè)月[C/Ⅱa]。

(2)在感染時(shí)增加激素維持量：患兒在隔日口服潑尼松0.5mg/kg時(shí)出現(xiàn)上呼吸道感染時(shí)改隔日口服激素治療為同劑量每日口服，連用7d，可降低2年后的復(fù)發(fā)率[B/Ⅰ]。(三)FRNS/SDNS的治療16(3)改善腎上腺皮質(zhì)功能：因腎上腺皮質(zhì)功能減退患兒復(fù)發(fā)率顯著增高，對(duì)這部分患兒可用氫化可的松7.5~15mg/d口服或促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)靜滴來(lái)預(yù)防復(fù)發(fā)[C/Ⅱa]。對(duì)SDNS患兒可予ACTH0.4U/(kg?d)(總量不超過(guò)25U)靜滴3~5d，然后激素減量，再用1次ACTH以防復(fù)發(fā)。每次激素減量均按上述處理，直至停激素[C/Ⅱa]。(4)更換激素種類：去氟可特(Deflazacort)與相等劑量的潑尼松比較，能維持約66%的SDNS患兒緩解，而副作用無(wú)明顯增加[B/Ⅱa]。(3)改善腎上腺皮質(zhì)功能：因腎上腺皮質(zhì)功能減退患兒復(fù)發(fā)率顯172．免疫抑制劑治療：

(1)環(huán)磷酰胺(CTX)

劑量:2~3mg/(kg?d)分次口服8周，或8~12mg/(kg?d)靜脈沖擊療法，每2周連用2d，總劑量≤200mg/kg，或每月1次靜注，500mg/(m2?次)，共6次。①口服治療8周，與單獨(dú)應(yīng)用激素治療比較，可明顯減少6~12個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)率，但無(wú)證據(jù)表明進(jìn)一步延長(zhǎng)療程至12周能再減少12~24個(gè)月時(shí)的腎病復(fù)發(fā)[A/I]。2．免疫抑制劑治療：18②口服大劑量CTX3mg/(kg?d)聯(lián)合潑尼松治療的效果較小劑量2mg/(kg?d)聯(lián)合潑尼松的效果好[B/Ⅱa]。③靜脈每月1次沖擊治療，與口服治療相比，兩者有效率無(wú)差異，而WBC減少、脫發(fā)、感染等不良反應(yīng)較口服法輕[A/Ⅰ]。②口服大劑量CTX3mg/(kg?d)聯(lián)合潑尼松治療的效19④治療時(shí)患兒的年齡＞5.5歲效果較好，緩解率為34%，而<5.5歲患兒的緩解率為9%[C/Ⅱa]。⑤FRNS治療效果好于SDNS，F(xiàn)RNS2年和5年的緩解率分別為72%和36%,SDNS2年和5年的緩解率分別為40%和24%[A/Ⅰ]。④治療時(shí)患兒的年齡＞5.5歲效果較好，緩解率為34%，而<20(2)環(huán)抱素A(CsA)

劑量：3~7mg/(kg?d)或100~150mg(m2?d)，調(diào)整劑量使血藥谷濃度維持在80~120ng/ml,療程1~2年。①CsA治療6個(gè)月時(shí)的療效和CTX或苯丁酸氮芥(CHL)無(wú)差異，但后二者在2年時(shí)維持的緩解率明顯高于CsA[A/Ⅰ]。(2)環(huán)抱素A(CsA)21②CsA用藥時(shí)能維持持續(xù)緩解，停藥后即刻或90d內(nèi)90%患兒復(fù)發(fā)，30%的患兒重復(fù)使用時(shí)無(wú)效[B/Ⅱa]。③每日較小劑量單次服用CsA治療，可增加藥物的峰濃度，對(duì)谷濃度無(wú)影響，能達(dá)到同樣的治療效果，同時(shí)可減少不良反應(yīng)，并能增加患兒的依從性[C/Ⅱa]。④聯(lián)合應(yīng)用CsA和小劑量酮康唑(50mg/d)，可提高CsA的血藥濃度，減少CaA用量，不僅能達(dá)到同樣的療效，還可減輕腎損害的發(fā)生率，降低治療費(fèi)用[B/I]。②CsA用藥時(shí)能維持持續(xù)緩解，停藥后即刻或90d內(nèi)90%22

⑤CsA治療時(shí)間>36個(gè)月、CsA治療時(shí)患兒年齡<5歲及大量蛋白尿的持續(xù)時(shí)間(>30d)是CsA腎毒性(CsAN)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)生CsAN的患兒復(fù)發(fā)率明顯高于無(wú)GsAN的患兒[C/Ⅱa]。應(yīng)對(duì)連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間使用CsA的患兒進(jìn)行有規(guī)律監(jiān)測(cè)，包括對(duì)使用2年以上的患兒進(jìn)行腎活檢明確有無(wú)腎毒性的組織學(xué)證據(jù)，如果患兒血肌醉水平較基礎(chǔ)值增高30%，即應(yīng)減少CsA的用量[A/Ⅰ]。⑤CsA治療時(shí)間>36個(gè)月、CsA治療時(shí)患兒年齡<5歲及23

(3)霉酚酸醋(MMF)

劑量：20~30mg/(kg?d)或800~1200mg/m2，分兩次口服(最大劑量1g，每天2次)，療程12~24個(gè)月。①長(zhǎng)療程MMF治療可減少激素用量、降低復(fù)發(fā)率，未見(jiàn)有明顯的胃腸道反應(yīng)和血液系統(tǒng)副作用[B/I]。(3)霉酚酸醋(MMF)24

②對(duì)CsA抵抗、依賴或CsA治療后頻復(fù)發(fā)患兒，MMF能有效減少撥尼松的用量和CsA的用量[B/Ⅰ]，可替代CsA作為激素的替代劑[C/Ⅱa]。③MMF停藥后，68.4%患兒出現(xiàn)頻復(fù)發(fā)或重新激素依賴，需其他藥物治療。②對(duì)CsA抵抗、依賴或CsA治療后頻復(fù)發(fā)患兒，MMF能有25(4)他克莫司(FK506)

劑量：0.10~0.15mg/(kg?d)，維持血藥濃度5~10ug/L，療程12~24個(gè)月。①FK506的生物學(xué)效應(yīng)是CaA的10~100倍，不良反應(yīng)較CsA小。②對(duì)嚴(yán)重SDNS治療的效果與CeA效果相似[C/IIa]。(4)他克莫司(FK506)26

(5)利妥昔布(rituximab,RTX)

劑量：375mg(m2·次)，每周1次，用1~4次。對(duì)上述治療無(wú)反應(yīng)、副作用嚴(yán)重的SDNS患兒，RTX能有效地誘導(dǎo)完全緩解，減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)，能完全清除CD19細(xì)胞6個(gè)月或更長(zhǎng)，與其他免疫抑制劑合用有更好的療效[B/I]。(5)利妥昔布(rituximab,RTX)27

(6)長(zhǎng)春新堿(VCR)

劑量：1mg/m2，每月1次，連用4月，能誘導(dǎo)80%SDNS緩解，對(duì)部分使用CTX后仍FR的患兒可減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)[C/Ⅱa]。(6)長(zhǎng)春新堿(VCR)28(7)其他免疫抑制劑①苯丁酸氮芥(CHL)：CHL可明顯減少6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)，且與CTX的療效相似，但其致死率、感染率、誘發(fā)腫瘤、驚厥發(fā)生率均高于CTX。其性腺抑制劑量與治療有效劑量十分相近，故目前已很少推薦用于臨床[A/Ⅰ]。(7)其他免疫抑制劑29②硫唑嘌呤：與單純激素治療和安慰劑治療相比，硫唑嘌呤治療在6個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)率無(wú)差別，現(xiàn)已不建議臨床應(yīng)用[A/Ⅰ」。③咪唑立賓：與安慰劑相比，咪唑立賓治療的復(fù)發(fā)率無(wú)差別，現(xiàn)已不建議臨床應(yīng)用[B/Ⅰ]。②硫唑嘌呤：與單純激素治療和安慰劑治療相比，硫唑嘌呤治療在303免疫調(diào)節(jié)劑——左旋咪唑：一般作為激素輔助治療，適用于常伴感染的FRNS和SDNS。劑量：2.5mg/kg,隔日服用12~24個(gè)月。

(1)與單純激素治療相比，加用左旋咪唑可降低SDNS和FRNS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)l[A/Ⅰ]。3免疫調(diào)節(jié)劑——左旋咪唑：一般作為激素輔助治療，適用于常伴31

(2)左旋咪唑治療6個(gè)月以上，其降低復(fù)發(fā)效果相當(dāng)于CTX8~12周的效果，可降低6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[B/Ⅰ]。

(3)左旋咪唑在治療期間和治療后均可降低復(fù)發(fā)率，減少激素的用量，在某些患兒可誘導(dǎo)長(zhǎng)期的緩解[C/Ⅱa]。(2)左旋咪唑治療6個(gè)月以上，其降低復(fù)發(fā)效果相當(dāng)于CTX32

綜上所述，經(jīng)過(guò)近半個(gè)世紀(jì)的探索，F(xiàn)RNS和SDNS的治療已取得長(zhǎng)足進(jìn)步。經(jīng)循證醫(yī)學(xué)分析，CTX,CsA和左旋咪唑等有比較充分的證據(jù)能延長(zhǎng)緩解期和減少?gòu)?fù)發(fā)，可作為首選的非激素治療藥。長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪顯示，CTX治療的患兒復(fù)發(fā)率較CsA更低，無(wú)復(fù)發(fā)時(shí)間更長(zhǎng)，但使用時(shí)需注意患兒的年齡，尤其對(duì)青春期應(yīng)予高度的重視。綜上所述，經(jīng)過(guò)近半個(gè)世紀(jì)的探索，F(xiàn)RNS和SDNS的治療已33從循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)看MMF,FK306,RTX等在治療方面也顯示出明顯的效果，但國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)研究證據(jù)。因此，對(duì)SDNS和FRDS患兒用藥時(shí)，應(yīng)考慮免疫抑制劑的不良反應(yīng)、治療的時(shí)間和費(fèi)用、結(jié)合患兒的個(gè)體差異和對(duì)藥物的耐受情況，由醫(yī)生和患兒(或家屬)共同選擇，同時(shí)要避免過(guò)度和不恰當(dāng)?shù)氖褂?，以避免藥物的濫用和不良反應(yīng)。從循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)看MMF,FK306,RTX等在治療方面也顯34謝謝！謝謝！35兒童常見(jiàn)腎臟疾病診治循證指南(一)激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南(試行)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組2009年版兒童常見(jiàn)腎臟疾病診治循證指南(一)激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴腎病綜36

一、前言（略）二、證據(jù)來(lái)源（略）三、證據(jù)水平及推薦等級(jí)一、前言（略）37表1證據(jù)水平及推薦等級(jí)證據(jù)水平研究設(shè)計(jì)狀況A證據(jù)來(lái)源于多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)(RCTs)或薈萃分析B證據(jù)來(lái)源于單個(gè)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大樣本非隨機(jī)臨床研究C證據(jù)來(lái)源于專家共識(shí)和(或)小樣本研究、回顧性研究以及注冊(cè)登記的資料推薦等級(jí)Ⅰ級(jí)證據(jù)和〔或)共識(shí)對(duì)于診斷程序或治療是有確定療效的、可實(shí)施的和安全的Ⅱa

對(duì)治療的有效性具有分歧，但主要是有效的證Ⅱ級(jí)對(duì)治療的有效性具有分歧，但主要是療效欠佳的證據(jù)Ⅲb級(jí)對(duì)治療是無(wú)效的甚至是有害的證據(jù)表1證據(jù)水平及推薦等級(jí)證據(jù)水平38四、PNS的診斷(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．大量蛋白尿：1周內(nèi)3次尿蛋白定性(+++)~(++++)，或隨機(jī)或晨尿尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0；24h尿蛋白定量≥50mg/kg。

2．低蛋白血癥：血漿白蛋白低于25g/L。

3．高脂血癥：血漿膽固醇高于5.7mmol/L。

4．不同程度的水腫。以上4項(xiàng)中以1和2為診斷的必要條件。四、PNS的診斷(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)39

(二)臨床分型：1．依據(jù)臨床表現(xiàn)可分為以下兩型：

(1)單純型NS(simpletypeNS)：只有上述表現(xiàn)者。

(2)腎炎型NS(nephritictypeNS)：除以上表現(xiàn)外，尚具有以下4項(xiàng)之1或多項(xiàng)者：①2周內(nèi)分別3次以上離心尿檢查RBC≥10個(gè)/高倍鏡視野(HPF)，并證實(shí)為腎小球源性血尿者；②反復(fù)或持續(xù)高血壓(學(xué)齡兒童≥130/90mmHg，學(xué)齡前兒童≥120/80mmHg；（lmmHg=0.133kPa)，并除外使用GC等原因所致；③腎功能不全，并排除由于血容量不足等所致；④持續(xù)低補(bǔ)體血癥。(二)臨床分型：402．按糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)反應(yīng)可分以下3型：(1)激素敏感型NS(Steroid-sensitiveNS,SSNS)：以潑尼松足量[2mg/(kg?d)或60mg/(m2?d)〕治療≤4周尿蛋白轉(zhuǎn)陰者。

(2)激素耐藥型NS(Steroid-resistantNS,SRNS)：以潑尼松足量治療>4周尿蛋白仍陽(yáng)性者。

(3)激素依賴型NS(Steroid-dependentNS,SDNS)：指對(duì)激素敏感，但連續(xù)兩次減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)者。2．按糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)反應(yīng)可分以下3型：(1)激素敏41(三)NS復(fù)發(fā)與頻復(fù)發(fā)1．復(fù)發(fā)(Relays)：連續(xù)3d，晨尿蛋白由陰性轉(zhuǎn)為(+++)或(++++)，或24h尿蛋白定量≥50mg/kg或尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.02．頻復(fù)發(fā)(Frequentlyrelays,FR)：指腎病病程中半年內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次，或1年內(nèi)復(fù)發(fā)≥3次。(三)NS復(fù)發(fā)與頻復(fù)發(fā)1．復(fù)發(fā)(Relays)：連42(四)NS的轉(zhuǎn)歸判定1．臨床治愈：完全緩解，停止治療>3年無(wú)復(fù)發(fā)。

2．完全緩解(CR)：血生化及尿檢查完全正常。

3．部分緩解(PR)：尿蛋白陽(yáng)性<(+++)。

4．未緩解：:尿蛋白≥(+++)。(四)NS的轉(zhuǎn)歸判定1．臨床治愈：完全緩解，停止43五、SSNS的治療

(一)初發(fā)NS的治療

1．激素治療：可分以下兩個(gè)階段[A/I]：

(1)誘導(dǎo)緩解階段：足量潑尼松(潑尼松龍)60mg/(m2?d)或2mg/(kg?d)(按身高的標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算)，最大劑量80mg/d，先分次口服，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后改為每晨頓服，療程6周。

(2)鞏固維持階段：隔日晨頓服1.5mg/kg或40mg/m2(最大劑量60mg/d)，共6周，然后逐漸減量。五、SSNS的治療(一)初發(fā)NS的治療44

應(yīng)用激素時(shí)注意以下幾方面：(1)初發(fā)NS的激素治療須足量和足夠療程，足量和足夠的療程是初治的關(guān)鍵，可降低發(fā)病后1~2年復(fù)發(fā)率[A/I]。激素的療程超過(guò)2個(gè)月，每增加1個(gè)月療程，在停藥的12~24個(gè)月內(nèi)，復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)度降低11%，可減少?gòu)?fù)發(fā)發(fā)生率7.5%，此效應(yīng)維持至7個(gè)月，同時(shí)不增加激素副作用。而延長(zhǎng)激素治療至1年并不能進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率，因此不建議激素的療程過(guò)長(zhǎng)，國(guó)外研究建議不超過(guò)7個(gè)月[B/Ⅱa]，我國(guó)2000年11月珠海會(huì)議制定的《小兒腎小球疾病臨床分類、診斷及治療》主張9~12個(gè)月。應(yīng)用激素時(shí)注意以下幾方面：(1)初發(fā)NS的激素治療須足45(2)激素用量有性別和年齡的差異，初始的大劑量潑尼松對(duì)>4歲的男孩更有效，男孩最大劑量可用至80mg/d[B/Ⅰ]。

(3)對(duì)<4歲的初發(fā)患兒，每日潑尼松60mg/m24周，然后改為隔日60mg/m24周，以后每4周減10mg/m2至停藥，此種長(zhǎng)隔日療法比每日60mg/m26周，然后改為隔日40mg/m26周的方法能減少患兒的復(fù)發(fā)率[B/Ⅰ](2)激素用量有性別和年齡的差異，初始的大劑量潑尼松對(duì)46(4)誘導(dǎo)緩解時(shí)采用甲潑尼龍沖擊治療3次后口服潑尼松治療與口服潑尼松治療相比，經(jīng)1年隨訪觀察，緩解率并無(wú)區(qū)別，因此不建議初治時(shí)采用甲潑尼龍沖擊治療[B/Ⅰ」。(4)誘導(dǎo)緩解時(shí)采用甲潑尼龍沖擊治療3次后口服潑尼松治療與472．激素加環(huán)抱素治療：不推薦所有初發(fā)患兒采用激素加環(huán)孢素（CsA）的治療方案[潑尼松治療12周(每日60mg/m26周，隔日40mg/m26周)，在尿蛋白轉(zhuǎn)陰后3d加CsA150mg/(m2?d)治療8周]，僅對(duì)部分年齡＜7歲、發(fā)病時(shí)血清總蛋白＜44g/L的患兒可考慮采用3個(gè)月潑尼松加2個(gè)月CsA的療法[B/Ⅱa]。2．激素加環(huán)抱素治療：不推薦所有初發(fā)患兒采用激素加環(huán)孢素（C48(二)非頻復(fù)發(fā)NS的治療

1．積極尋找復(fù)發(fā)誘因，積極控制感染，少數(shù)患兒控制感染后可自發(fā)緩解[C/Ⅰ]。

2．激素治療：

(1)重新誘導(dǎo)緩解：潑尼松(潑尼松龍)每日60mg/m2或2mg/(kg?d)(按身高的標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算)，最大劑量80mg/d，分次或晨頓服，直至尿蛋白連續(xù)轉(zhuǎn)陰3d后改40mg/m2或1.5mg/(kg?d)隔日晨頓服4周，然后用4周以上的時(shí)間逐漸減量[B/Ⅰ]。(二)非頻復(fù)發(fā)NS的治療49(2)在感染時(shí)增加激素維持量：患兒在鞏固維持階段患上呼吸道感染時(shí)改隔日口服激素治療為同劑量每日口服，可降低復(fù)發(fā)率[B/I]。(2)在感染時(shí)增加激素維持量：患兒在鞏固維持階段患上50

(三)FRNS/SDNS的治療1．激素的使用：

(1)拖尾療法：同上誘導(dǎo)緩解后潑尼松每4周減量0.25mg/kg，給予能維持緩解的最小有效激素量(0.5~0.25mg/kg)，隔日口服，連用9~18個(gè)月[C/Ⅱa]。

(2)在感染時(shí)增加激素維持量：患兒在隔日口服潑尼松0.5mg/kg時(shí)出現(xiàn)上呼吸道感染時(shí)改隔日口服激素治療為同劑量每日口服，連用7d，可降低2年后的復(fù)發(fā)率[B/Ⅰ]。(三)FRNS/SDNS的治療51(3)改善腎上腺皮質(zhì)功能：因腎上腺皮質(zhì)功能減退患兒復(fù)發(fā)率顯著增高，對(duì)這部分患兒可用氫化可的松7.5~15mg/d口服或促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)靜滴來(lái)預(yù)防復(fù)發(fā)[C/Ⅱa]。對(duì)SDNS患兒可予ACTH0.4U/(kg?d)(總量不超過(guò)25U)靜滴3~5d，然后激素減量，再用1次ACTH以防復(fù)發(fā)。每次激素減量均按上述處理，直至停激素[C/Ⅱa]。(4)更換激素種類：去氟可特(Deflazacort)與相等劑量的潑尼松比較，能維持約66%的SDNS患兒緩解，而副作用無(wú)明顯增加[B/Ⅱa]。(3)改善腎上腺皮質(zhì)功能：因腎上腺皮質(zhì)功能減退患兒復(fù)發(fā)率顯522．免疫抑制劑治療：

(1)環(huán)磷酰胺(CTX)

劑量:2~3mg/(kg?d)分次口服8周，或8~12mg/(kg?d)靜脈沖擊療法，每2周連用2d，總劑量≤200mg/kg，或每月1次靜注，500mg/(m2?次)，共6次。①口服治療8周，與單獨(dú)應(yīng)用激素治療比較，可明顯減少6~12個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)率，但無(wú)證據(jù)表明進(jìn)一步延長(zhǎng)療程至12周能再減少12~24個(gè)月時(shí)的腎病復(fù)發(fā)[A/I]。2．免疫抑制劑治療：53②口服大劑量CTX3mg/(kg?d)聯(lián)合潑尼松治療的效果較小劑量2mg/(kg?d)聯(lián)合潑尼松的效果好[B/Ⅱa]。③靜脈每月1次沖擊治療，與口服治療相比，兩者有效率無(wú)差異，而WBC減少、脫發(fā)、感染等不良反應(yīng)較口服法輕[A/Ⅰ]。②口服大劑量CTX3mg/(kg?d)聯(lián)合潑尼松治療的效54④治療時(shí)患兒的年齡＞5.5歲效果較好，緩解率為34%，而<5.5歲患兒的緩解率為9%[C/Ⅱa]。⑤FRNS治療效果好于SDNS，F(xiàn)RNS2年和5年的緩解率分別為72%和36%,SDNS2年和5年的緩解率分別為40%和24%[A/Ⅰ]。④治療時(shí)患兒的年齡＞5.5歲效果較好，緩解率為34%，而<55(2)環(huán)抱素A(CsA)

劑量：3~7mg/(kg?d)或100~150mg(m2?d)，調(diào)整劑量使血藥谷濃度維持在80~120ng/ml,療程1~2年。①CsA治療6個(gè)月時(shí)的療效和CTX或苯丁酸氮芥(CHL)無(wú)差異，但后二者在2年時(shí)維持的緩解率明顯高于CsA[A/Ⅰ]。(2)環(huán)抱素A(CsA)56②CsA用藥時(shí)能維持持續(xù)緩解，停藥后即刻或90d內(nèi)90%患兒復(fù)發(fā)，30%的患兒重復(fù)使用時(shí)無(wú)效[B/Ⅱa]。③每日較小劑量單次服用CsA治療，可增加藥物的峰濃度，對(duì)谷濃度無(wú)影響，能達(dá)到同樣的治療效果，同時(shí)可減少不良反應(yīng)，并能增加患兒的依從性[C/Ⅱa]。④聯(lián)合應(yīng)用CsA和小劑量酮康唑(50mg/d)，可提高CsA的血藥濃度，減少CaA用量，不僅能達(dá)到同樣的療效，還可減輕腎損害的發(fā)生率，降低治療費(fèi)用[B/I]。②CsA用藥時(shí)能維持持續(xù)緩解，停藥后即刻或90d內(nèi)90%57

⑤CsA治療時(shí)間>36個(gè)月、CsA治療時(shí)患兒年齡<5歲及大量蛋白尿的持續(xù)時(shí)間(>30d)是CsA腎毒性(CsAN)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)生CsAN的患兒復(fù)發(fā)率明顯高于無(wú)GsAN的患兒[C/Ⅱa]。應(yīng)對(duì)連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間使用CsA的患兒進(jìn)行有規(guī)律監(jiān)測(cè)，包括對(duì)使用2年以上的患兒進(jìn)行腎活檢明確有無(wú)腎毒性的組織學(xué)證據(jù)，如果患兒血肌醉水平較基礎(chǔ)值增高30%，即應(yīng)減少CsA的用量[A/Ⅰ]。⑤CsA治療時(shí)間>36個(gè)月、CsA治療時(shí)患兒年齡<5歲及58

(3)霉酚酸醋(MMF)

劑量：20~30mg/(kg?d)或800~1200mg/m2，分兩次口服(最大劑量1g，每天2次)，療程12~24個(gè)月。①長(zhǎng)療程MMF治療可減少激素用量、降低復(fù)發(fā)率，未見(jiàn)有明顯的胃腸道反應(yīng)和血液系統(tǒng)副作用[B/I]。(3)霉酚酸醋(MMF)59

②對(duì)CsA抵抗、依賴或CsA治療后頻復(fù)發(fā)患兒，MMF能有效減少撥尼松的用量和CsA的用量[B/Ⅰ]，可替代CsA作為激素的替代劑[C/Ⅱa]。③MMF停藥后，68.4%患兒出現(xiàn)頻復(fù)發(fā)或重新激素依賴，需其他藥物治療。②對(duì)CsA抵抗、依賴或CsA治療后頻復(fù)發(fā)患兒，MMF能有60(4)他克莫司(FK506)

劑量：0.10~0.15mg/(kg?d)，維持血藥濃度5~10ug/L，療程12~24個(gè)月。①FK506的生物學(xué)效應(yīng)是CaA的10~100倍，不良反應(yīng)較CsA小。②對(duì)嚴(yán)