急性消化道出血的問診技巧

急性消化道出血的問診技巧消化道（gastrointestinal,GI）出血是一種常見的疾病。多數(shù)急性消化道出血患者前往急診室就診或因其他原因住院期間會出現(xiàn)出血癥狀。急性上消化道出血的年患病率為1?2/10萬，急性下消化道出血的年患病率為20?27/10萬。鑒別上消化道出血及下消化道出血非常重要，因為兩者的鑒別診斷范圍和治療手段各不相同。消化道出血可能會誘導(dǎo)輕微疾病，也可能會危及生命。急性消化道出血患者需要快速進(jìn)行評估和治療。最初的病史和體格檢查有助于判斷疾病的嚴(yán)重程度、持續(xù)時間、部位及尋找消化道出血的原因。初步評估將指導(dǎo)初始液體復(fù)蘇，醫(yī)院內(nèi)的分診影響診斷及治療的及時性。開始問診評估急性消化道出血患者，第一步是對出血嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，以確定是否需要進(jìn)行血流動力學(xué)指導(dǎo)的復(fù)蘇。醫(yī)生應(yīng)首先進(jìn)行重點病史采集，獲取患者的生命體征（脈搏和血壓），然后插入靜脈導(dǎo)管進(jìn)行補液治療。初步評估以下內(nèi)容（表36-3）。確定患者是否有大量失血。尋求線索，以確定出血是正在進(jìn)行還是已經(jīng)停止。確定出血是起源于上消化道還是下消化道。問題牢記描述糞便形態(tài)黑便提示上消化道出血或慢性下消比道出血便血提示下消化道出血或者上消化道大量出血,糞便混有皿液或者表面有血浦提示K肪出虔血流動力學(xué)改斐不明呈你有無嘔吐你有無嘔吐癥狀；妃果有.請進(jìn)行說明你什么時候發(fā)現(xiàn)第一次出血》你出眺便血或嘔吐多少次了了你排出或甌吐的血量約有多少毫升；還是只有少

許或小血塊？你JR后一次排黑便或血便是彳+么時候】你有沒有頭墨'匾崽吝平尹并獲得生箭體征I.皿壓和脈犧l如果

生命作征平穩(wěn)，甌囑患者坐立或站立.再記錄

生命體征嘔血提示上消化道出血?’咖啡色嘔吐物根示止血

速度練慢或已停止，茹紅色嘔吐物提示近期或

持續(xù)出血出立超過，?Eh可能導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作提示大量失皿盡管估計患者的失血最存在困難，但是眶吐物或

糞便混有少血液或小血塊提示出血較小在消化道里的血液是一種韁紋的瀉藥，如果在近

4-6h沒有黑便或filing生，出匠可能安璧

或已停止頭號提示皿管內(nèi)容早大量損失見下文問診框架在初始評估和恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇操作之后，應(yīng)該采集更完整的病史資料，進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查。通過患者的癥狀及既往史可以確定引起出血的原因。本次出血情況、既往出血情況、近期消化道癥狀、既往史、用藥情況及社交史能夠幫助大部分出血病例判斷最有可能的出血來源位置，并有助于確定患者是應(yīng)收入重癥監(jiān)護(hù)病房還是應(yīng)收入普通病房。既往消化道出血史或其他消化道疾病可能提示本次出血的潛在原因。阿司匹林、非甾體抗炎藥及其他抗血小板藥物可能會導(dǎo)致潰瘍或具有抗血小板作用，從而引發(fā)或加重上、下消化道出血。抗凝藥（肝素、華法林）可能會加劇消化道出血，但不會引起消化道出血。找出預(yù)警癥狀消化道出血應(yīng)該引起患者和醫(yī)生的重視。某些癥狀和體征提示消化道大量出血或提示患者患病率和死亡率的增加。應(yīng)將這類患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房（表36-4，見下文）?；颊呖赡芙箲]和恐懼，應(yīng)安慰患者使之平靜。生命體征：仰臥位收縮壓V1mmHg或脈搏〉1次/分提示血管內(nèi)血容量大量丟失（〉20%），需要立即補液治療。直立性低血壓或心動過速表明血容量丟失達(dá)10%?20%。便血伴有嘔血，或鼻胃管吸出物陽性提示有活動性的、危及生命的上消化道出血，應(yīng)及時評估并進(jìn)行治療。老年患者可能同時患有心血管疾病、出血、低血壓或貧血，會使不良事件的風(fēng)險增加。頭暈和頭重腳輕感提示血容量大量丟失。慢性肝病患者可能由于門靜脈高壓和凝血功能障礙而出現(xiàn)嚴(yán)重出血，并且出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險增加。與門診患者相比，住院患者發(fā)生的消化道出血，無論原因如何，其患病率和死亡率的風(fēng)險均會增加。表36-4預(yù)警癥狀預(yù)警癥狀嚴(yán)重原因良性原因持紋怛低血,昌吉管吸出鮮紅色內(nèi)容物伴有血便.生命體征不平穩(wěn)由于食管或宵催靜脈兆張上消化道大量出血消化性漬痿十動脈腸瘙持續(xù)性嘔血或者鼻胃管吸出蒙虹色內(nèi)容物，伴有黑便食管或胃底精隔曲張消化性治痣伴窟.豚出白DieulifoyJ^主動.脈服痿賁門黏膜撕裂座讓性合管炎糜爛性占炎門腺蒿壓性劇幕持續(xù)惟活耿性憧血鼻胃管灌St無血液由十憩室炎、血管擴(kuò)張或者?非糖體抗炎藥性潰瘍弓.起的下消址迪土血，如果生命體征不稔定，還需要考虞由十二放射性百翻炎宿使性滯瘍炎癥性腸病痔指膀潰瘍或主沏豚腸瘦1無血液及流到胃）引起的上消化道出皿體重減技腫瘤消化性渝痛伴賁門帕阻下履部或腹中部疼痛急性發(fā)作,繾之出觀出血腸系膜或結(jié)胸觥血潴瘍性結(jié)陰炎克羅恩病瀉藥刺激所致的腹部絞痛既往主尚朧膈擺氣短、胳痛，頭是大量失血后餓發(fā)心肌敏血焦慮住院初期出現(xiàn)上消化道出5,有劇是危史崽音胃或+_指腸任力相關(guān)忤糜此或潰癌食管炎非苗悻抗炎藥誤發(fā)的囹磨爛重點問診在采集初始病史，獲得生命體征，評估預(yù)警癥狀之后，針對伴隨的消化道癥狀、既往史、用藥情況及社交史進(jìn)行更完整的病史采集（表36-5）。表36-5重：點問診考慮問題考慮伴隨癥狀是各-行過:伴隨癥狀是各-行過:-甌吐.干嘔？.反酸J、杏回癌有E癟痛|?-各咽困地，?消化不良（上腹部不適或疼痛）?-慢性肝病的證據(jù)（黃疸、鞏膜黃染.腹水、

明蛛狀毛沮ifn管擴(kuò)張、肝掌憑性乳房增大、

町腫大〕?-『生腹瀉痢疾I賁門黏膜斷裂（有嘔吐或干嘔史）爛情食管炎場物引起的食管蕩瘍感染巨蜘胞戒右、意垛言.范i特獲毒』食曾腫瘤雪食督反流伴有登管哀窄消化性潰瘍或糜爛性胃炎，但浩化性漬瘍引起的

出血.患者可能無癥狀食籬或胃底醇脈曲張門脈高壓性胃胰感染性腹瀉或炎癥性腸病（演瘍性結(jié)腸炎，克羅

恩癇可能性不大｝；癥狀持城時間a2周提,示釜

癥悟腸病,用月琲便值秘？既往史是否有醫(yī)；,消化忤渣瘍病史「-寫部手術(shù)史或育澆道手木定？?免疫股陷癖（人奏免疫胡陷病毒伴有cm計

數(shù)低，免疫抑制藥，化療］病史7?食管，崗.或結(jié)脂腫癌病史J?憩室炎病史？-炎婭性脫病展丈？-放療史，結(jié)睇或直瞞腫瘤痔宿便性質(zhì)痼潰瘍復(fù)發(fā)/JI胳和冒之間的吻合海瘍巨蜩用病毒性潦瘍其囪感染卡裝西肉瘤臨昧上憩室炎是下稍化道大fflddlJL的主荽原因潰痿性蜻豚買炬可較箱見藥山I，咔因，宰表現(xiàn)

為1111性瞑瀉”克羅唐病的消化誼潢癌不免出現(xiàn)

急性出血故?療后食管炎或苣液炎、冠妝動脈疾族或用圍E脈疾病史？-慢性腎底病史？、言性關(guān)節(jié)炎、冠妝動脈疾族或用圍E脈疾病史？-慢性腎底病史？、言性關(guān)節(jié)炎病史，-肝炎或已為的慢性肝病病史，你是否在過去2周接受過內(nèi)鏡或結(jié)腸鏡檢查、活

檢、括約切開術(shù)或息肉切除術(shù)？藥物你正在服用即些藥版?阿司其林.非備體折炎茄-抗麒藥如華法林肝素.依諾肛素.氟毗

格雷］'趣抑制藥（化療、潑尼松、抗排斥藥物）齦血性腸疾病的風(fēng)險增那?此尹.患者可能服用

抗佃小板藥物和（或）抗^疑血藥血管發(fā)育攔勇的風(fēng)險增加。由于底毒癥性皿小板

功能障礙可能導(dǎo)致出11：加重有可能使用非智體護(hù)炎藥會增加胃底靜脈曲張戢者門脈高壓性胃病導(dǎo)致出

血的風(fēng)險活檢買者曇肉切螃術(shù)部勺出血胃、十二指腸、小腸或近端結(jié)腸糜爛或消化性潰

瘍-由于抗血小板作用，可能會增加上或下消

化道出血的可能性并不直接旦致消化諺出血.但會加劇沼化諺向己

經(jīng)存在病灶的出血情況機(jī)會性感染巨細(xì)胞病毒、單現(xiàn)皰疹廟毒、念?近期是否使用過杭?生素）?戲麟酸鹽｛阿侖酸鈉）、鉀、奎尼丁、鐵、

擠住素社會史崽癥是否是—名米身發(fā)展中國家的移民＞珠菌）赴辨梭底結(jié)腸炎藥物引起的食管活瘍I-段不會適成顯著出（T1J?襯會經(jīng)濟(jì)背景郵的美國居民!.特別是非裔

和拉美商美國人）?你飲酒嗎，每次飲多少#你最近族行近嗎？如果有.去過什么地方；你進(jìn)行的性行為有沒有炸刑町-污染的風(fēng)險，在上消化唐出nn的恿者中.消化性潰瘍的歸因

可能是幽廠媒杼菌的博書?感染，如弟崽者年

齡超過4。季.也可以號慮幽T螺桿菌柜美性

胃痙或淋巴瘤在上消化道出in的居者中涓化性潰瘍的原因

可能是慢性幽門瞟桿菌感染.如果患者年齡起

過40歲’也可以考慮幽門螟桿菌相關(guān)性胃癌

或淋巴瘤酒贛囹刊更化會號投食智羿陪鬣具曲張朗調(diào)舄

任胃病感染性腹瀉感染性腹瀉診斷流程診斷的第一步是評估出血的嚴(yán)重程度，出血是來自上消化道還是下消化道，并確定出血是否在進(jìn)行中。如果患者存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定，有持續(xù)出血的證據(jù)或重大并發(fā)癥的證據(jù)，則應(yīng)該在內(nèi)鏡檢查之前進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行復(fù)蘇并穩(wěn)定生命體征。對懷疑上消化道出血的患者應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，懷疑下消化道出血的患者應(yīng)在迅速做好腸道準(zhǔn)備后進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。上消化道出血和下消化道出血的診斷流程參見圖36-1、圖36-2。圖36-1診斷流程：上消化道出血注：ICU,重癥監(jiān)護(hù)室；NSAIDs，非甾體抗炎藥；PU,消化性潰瘍；TIPS，經(jīng)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)。圖36-2診斷流程：下消化道出血注：ICU，重癥監(jiān)護(hù)室；NSAID，非甾體抗炎藥；PRBCs，濃縮紅細(xì)胞；U，單位。注意事項上消化道出血和下消化道出血造成的癥狀會有重疊，鑒別診斷范圍也很接近。鼻咽部疾病和肺部疾病也會導(dǎo)致鼻出血或咯血，可能被誤認(rèn)為是嘔血。十二指腸的病變并不總會引起嘔血或鼻胃管吸出物陽性，因為該部位的出血可能不會反流入胃內(nèi)。預(yù)后上消化道出血總死亡率V10%,下消化道出