手術(shù)后腦功能障礙課件

第二十七章手術(shù)后腦功能障礙第二十七章手術(shù)后腦功能障礙1目錄第一節(jié)麻醉手術(shù)后精神和情感改變第二節(jié)麻醉手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)障礙課后思考題概述目錄第一節(jié)麻醉手術(shù)后精神和情感改變第二節(jié)概述麻醉手術(shù)后腦功能障礙在臨床上主要表現(xiàn)為兩個(gè)方面，一是麻醉手術(shù)后精神和情感改變，二是麻醉手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)障礙，包括蘇醒延遲以及神經(jīng)損害。概述麻醉手術(shù)后腦功能障礙在臨床上主要表現(xiàn)術(shù)后精神功能障礙

postoperativepsychonosema,POPPOP是指術(shù)前無(wú)精神異常的病人，受?chē)g(shù)期各種因素的影響，出現(xiàn)術(shù)后大腦功能活動(dòng)紊亂，導(dǎo)致認(rèn)識(shí)、情感、行為和意志等精神活動(dòng)不同程度的障礙。術(shù)后精神功能障礙

postoperativepsychon術(shù)后精神功能障礙

postoperativepsychonosema,POP盡管由于醫(yī)療技術(shù)水平的提高使圍術(shù)期死亡率和多數(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低，但目前POP的發(fā)生率未見(jiàn)明顯改善。術(shù)后精神功能障礙

postoperativepsychon術(shù)后精神功能障礙

postoperativepsychonosema,POP近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，麻醉手術(shù)后引發(fā)的精神功能障礙短則存在數(shù)天或數(shù)月，長(zhǎng)則持續(xù)數(shù)年。因此，如何認(rèn)識(shí)和處理麻醉和手術(shù)后出現(xiàn)的POP已是當(dāng)今麻醉管理的重要課題之一。術(shù)后精神功能障礙

postoperativepsychon術(shù)后精神功能障礙

postoperativepsychonosema,POP任何麻醉藥物和麻醉方法均可產(chǎn)生輕度或一過(guò)性精神功能障礙，其恢復(fù)程度與病人術(shù)前的精神功能狀態(tài)、年齡、手術(shù)方式、麻醉用藥及麻醉管理，術(shù)中腦灌注壓的合理維持，手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短等有關(guān)。術(shù)后精神功能障礙

postoperativepsychon第一節(jié)麻醉手術(shù)后精神和情感改變外科手術(shù)是臨床上常用的有效軀體治療措施，手術(shù)和麻醉對(duì)病人是一個(gè)較強(qiáng)烈的的身心應(yīng)激過(guò)程，麻醉手術(shù)的各個(gè)時(shí)期均可出現(xiàn)不同程度的精神功能障礙。了解術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后可能誘發(fā)精神功能障礙的因素，盡量避免和及時(shí)處理。第一節(jié)麻醉手術(shù)后精神和情感改變外科手術(shù)是臨床第一節(jié)麻醉手術(shù)后精神和情感改變一般認(rèn)為，老年、腦損害、身體情況較差、嚴(yán)重創(chuàng)傷、營(yíng)養(yǎng)缺乏、焦慮或抑郁是神經(jīng)精神功能障礙的易感因素，圍術(shù)期使用抗膽堿藥物、腦供氧減少、體外循環(huán)、感染、代謝障礙、感覺(jué)喪失或刺激過(guò)強(qiáng)、睡眠障礙等均可作為觸發(fā)因素。第一節(jié)麻醉手術(shù)后精神和情感改變一般認(rèn)為，老年一、病因1、手術(shù)創(chuàng)傷（1）精神緊張和焦慮患者出現(xiàn)的焦慮、緊張、恐懼等可產(chǎn)生一系列的身心反應(yīng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂，如果未引起足夠的重視，可增加麻醉及手術(shù)的危險(xiǎn)性，誘發(fā)或加重術(shù)后精神功能異常。一、病因1、手術(shù)創(chuàng)傷1、手術(shù)創(chuàng)傷（2）大手術(shù)機(jī)械性創(chuàng)傷在手術(shù)過(guò)程中可因組織創(chuàng)傷、代謝障礙、酸堿平衡失調(diào)產(chǎn)生大量的毒性物質(zhì)，作用于腦產(chǎn)生精神障礙，不同類(lèi)型的手術(shù)引起的創(chuàng)傷程度不同。非心臟手術(shù)心功能較差或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、髖關(guān)節(jié)置換及下頜骨折等創(chuàng)傷較大的手術(shù)，POP發(fā)生率也較高。1、手術(shù)創(chuàng)傷（2）大手術(shù)機(jī)械性創(chuàng)傷在手術(shù)過(guò)程中可因組一、病因2、麻醉藥物與麻醉方法現(xiàn)已證實(shí)極低的麻醉藥殘余即可影響神經(jīng)功能，全身麻醉藥能夠使病人意識(shí)喪失，保證術(shù)中病人的外顯記憶和內(nèi)隱記憶缺失。一、病因2、麻醉藥物與麻醉方法現(xiàn)已證實(shí)極低的2、麻醉藥物與麻醉方法雖然老年人術(shù)后出現(xiàn)長(zhǎng)期認(rèn)知障礙與手術(shù)麻醉有關(guān)，但與麻醉的方式無(wú)明顯相關(guān)性，可能麻醉藥物及低氧血癥是更重要的影響因素。2、麻醉藥物與麻醉方法雖然老年人術(shù)后出現(xiàn)長(zhǎng)期認(rèn)知一、病因3、術(shù)中知曉4、體外循環(huán)術(shù)中空氣栓塞5、術(shù)前合并精神及情感障礙（1）醫(yī)患關(guān)系（2）術(shù)前病史（3）性格特征一、病因3、術(shù)中知曉一、病因6、精神創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙7、老年患者術(shù)后精神情感的改變老年人手術(shù)麻醉中易發(fā)生缺氧和低血壓，隨年齡增長(zhǎng)，神經(jīng)細(xì)胞衰亡較多，腦組織本身的退行性變使CNS遞質(zhì)含量有所改變。老年人本身腦血流量減少、葡萄糖代謝功能降低、對(duì)缺氧敏感及藥物代謝能力降低等均是術(shù)后發(fā)生精神障礙的高危因素。一、病因6、精神創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙8、其他（1）基礎(chǔ)疾病全身各種軀體疾病術(shù)前有嚴(yán)重肝、腎和肺部疾病的患者，經(jīng)歷較大的手術(shù)和創(chuàng)傷后極易發(fā)展為肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病，從而出現(xiàn)神經(jīng)精神功能障礙；術(shù)前存在內(nèi)分泌疾病患者，疾病本身即可引起神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、高血糖、高代謝變化，手術(shù)后更易誘發(fā)精神紊亂。8、其他（1）基礎(chǔ)疾病全身各種軀體疾病術(shù)前有嚴(yán)重8、其他水、電解質(zhì)和酸堿紊亂①缺水或水過(guò)多②酸堿平衡失調(diào)代酸和呼酸引起的精神癥狀常與原發(fā)疾病相混淆，輕者頭暈躁動(dòng)、意識(shí)模糊，重者譫妄、抽搐、昏迷，一般需結(jié)合病因、原發(fā)病、血液生化予以鑒別治療。8、其他水、電解質(zhì)和酸堿紊亂8、其他③電解質(zhì)紊亂血鈉＜120mmol/L可引起無(wú)力，反應(yīng)遲鈍，體位性低血壓，血鈉＞150mmol/L，可出現(xiàn)興奮不安、肌張力增強(qiáng)，譫妄甚至昏迷；血鉀＜3.0mmol/L呈抑制狀態(tài)，而血鉀＞5.5mmol/L出現(xiàn)感覺(jué)異常、嗜睡；低鈣低鎂可出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、驚厥甚至昏迷，高鈣高鎂可引起反應(yīng)遲鈍、不同程度的大腦抑制。8、其他③電解質(zhì)紊亂血鈉＜120mmol/L可引起無(wú)8、其他（2）腦器質(zhì)性疾病（3）麻醉期間代氧或過(guò)度通氣（4）低血壓或腦低灌注（5）體外循環(huán)（6）低溫和高溫8、其他（2）腦器質(zhì)性疾病8、其他（7）術(shù)后感覺(jué)剝奪的環(huán)境因素和持續(xù)疼痛（8）麻醉后精神障礙（9）術(shù)后心因性反應(yīng)（10）人工呼吸綜合征8、其他（7）術(shù)后感覺(jué)剝奪的環(huán)境因素和持續(xù)疼痛二、臨床表現(xiàn)分裂樣行為改變麻醉后興奮心理改變特異性改變二、臨床表現(xiàn)分裂樣行為改變?nèi)?、預(yù)防和處理重視術(shù)前隨訪合理進(jìn)行術(shù)前用藥對(duì)癥處理其他三、預(yù)防和處理重視術(shù)前隨訪第二節(jié)麻醉手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)障礙一、手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)障礙的原因1、麻醉藥物的殘余效應(yīng)2、藥物的殘余效應(yīng)3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性增加4、蛋白結(jié)合減少5、麻醉藥排泄延遲6、肝代謝功能降低第二節(jié)麻醉手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)障礙一、手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)障礙的原因一、手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)障礙的原因7、代謝性腦病代謝性腦病是指由于麻醉手術(shù)后發(fā)生全身代謝性紊亂而導(dǎo)致CNS抑制，但需與麻醉藥的殘余效應(yīng)加以區(qū)別。一、手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)障礙的原因7、代謝性腦病7、代謝性腦病肝臟疾病；腎臟疾??；內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾??；呼吸衰竭；腦脊液酸中毒；低血糖；高滲綜合征；電解質(zhì)紊亂；低溫和高溫；神經(jīng)毒性藥物7、代謝性腦病肝臟疾??；腎臟疾病；內(nèi)分泌和神經(jīng)系8、神經(jīng)損害麻醉手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)障礙可能由腦缺血、出血或栓塞所致神經(jīng)損害引起。腦缺血；腦出血；腦栓塞：（1）空氣（2）顆粒性物資；缺氧8、神經(jīng)損害麻醉手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)障礙可能由腦缺血、二、臨床表現(xiàn)（一）術(shù)后意識(shí)障礙（consciousdisturbance）由于手術(shù)前精神因素的影響，手術(shù)過(guò)程中感染、中毒、缺血、缺氧等諸多因素致手術(shù)后病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，是POP中最常見(jiàn)的癥狀。二、臨床表現(xiàn)（一）術(shù)后意識(shí)障礙（consciousdist二、臨床表現(xiàn)1、覺(jué)醒障礙①嗜睡（drowsiness）②昏睡（lethargy）③昏迷（coma）二、臨床表現(xiàn)1、覺(jué)醒障礙二、臨床表現(xiàn)2、意識(shí)內(nèi)容障礙①意識(shí)模糊（confusion）②譫妄狀態(tài)（delirium）二、臨床表現(xiàn)2、意識(shí)內(nèi)容障礙二、臨床表現(xiàn)（二）麻醉手術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）（三）反應(yīng)性精神病(reactivepsychosis)1、朦朧狀態(tài)2、反應(yīng)性木僵3、神游樣反應(yīng)4、分裂樣行為改變二、臨床表現(xiàn)（二）麻醉手術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）三、診斷（一）意識(shí)水平的判斷1、淺昏迷無(wú)意識(shí)，對(duì)強(qiáng)烈的聲光刺激無(wú)反應(yīng)，瞳孔縮小，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，但各種反射均存在。對(duì)疼痛刺激出現(xiàn)瞳孔散大、痛苦表情和防御反應(yīng)。三、診斷（一）意識(shí)水平的判斷三、診斷2、中度昏迷對(duì)各種外界刺激多無(wú)反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反應(yīng)極遲鈍，角膜反射減退，肌張力低。對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激出現(xiàn)防御反射，大小便失禁或潴留。三、診斷2、中度昏迷對(duì)各種外界刺激多無(wú)反三、診斷3、深度昏迷對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)，瞳孔散大，瞳孔對(duì)光反應(yīng)和角膜反射消失，肌張力減退。對(duì)疼痛的防御反射消失，呼吸不規(guī)律，大小便失禁。三、診斷3、深度昏迷對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)，國(guó)內(nèi)沿用的意識(shí)狀態(tài)分級(jí)分級(jí)意識(shí)水平Ⅰ清醒意識(shí)清楚Ⅱ嗜睡精神倦怠、欲睡，但能夠正確回答問(wèn)題Ⅲ朦朧輕度意識(shí)障礙，反應(yīng)遲鈍，回答問(wèn)題不正確，檢查時(shí)不能合作Ⅳ半昏迷意識(shí)大部分喪失，呼之不應(yīng)或有較遲鈍的反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，角膜反射存在，有咳嗽及吞咽動(dòng)作Ⅴ昏迷意識(shí)喪失，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，瞳孔光反射減弱或消失，多無(wú)咳嗽及吞咽動(dòng)作國(guó)內(nèi)沿用的意識(shí)狀態(tài)分級(jí)分級(jí)意識(shí)水平Ⅰ清醒意識(shí)清三、診斷（二）認(rèn)知功能的判斷對(duì)認(rèn)知障礙病人的診斷，重要的是獲得精神病史和進(jìn)行簡(jiǎn)單的精神病學(xué)檢查，目前有多種智能狀態(tài)檢查法。三、診斷（二）認(rèn)知功能的判斷三、診斷1、麻醉后監(jiān)護(hù)室病人未能及時(shí)蘇醒，應(yīng)先評(píng)價(jià)通氣和氧合狀況。2、在判斷意識(shí)恢復(fù)障礙是代謝性障礙引起的還是腦血管意外所致時(shí)，宜注意代謝性腦病同樣可以有局部的神經(jīng)學(xué)體征。三、診斷1、麻醉后監(jiān)護(hù)室病人未能及時(shí)蘇醒，應(yīng)先評(píng)四、預(yù)防和治療（一）完善術(shù)前準(zhǔn)備1、心理準(zhǔn)備加強(qiáng)與患者溝通，重視病人個(gè)性特征，增強(qiáng)病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信賴(lài)感及手術(shù)安全感。四、預(yù)防和治療（一）完善術(shù)前準(zhǔn)備四、預(yù)防和治療2、病人狀態(tài)準(zhǔn)備對(duì)原有心血管疾患者，應(yīng)維持心功能于最佳狀態(tài)；控制血糖、停止吸煙控制肺部感染。四、預(yù)防和治療2、病人狀態(tài)準(zhǔn)備對(duì)原有心血（二）加強(qiáng)術(shù)中麻醉管理1、保持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定2、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)3、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，避免術(shù)中知曉（二）加強(qiáng)術(shù)中麻醉管理1、保持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定（三）改進(jìn)手術(shù)麻醉技術(shù)進(jìn)一步改進(jìn)和完善心臟外科技術(shù)，灌注技術(shù)和麻醉技術(shù)，加強(qiáng)體外循環(huán)術(shù)中腦保護(hù)、維持必要的腦血灌注量，避免腦缺血、缺氧及栓塞，采用功能良好的氧合器和微栓過(guò)濾器。（三）改進(jìn)手術(shù)麻醉技術(shù)進(jìn)一步改進(jìn)和完善心臟外科技注意事項(xiàng)1、血液復(fù)溫應(yīng)緩慢；2、及時(shí)應(yīng)用大劑量激素；3、麻醉后盡早體表尤其是頭部降溫；4、深低溫停循環(huán)時(shí)鼻咽溫15℃，停循環(huán)時(shí)間＜60min；注意事項(xiàng)1、血液復(fù)溫應(yīng)緩慢；注意事項(xiàng)5、維持適度平穩(wěn)的灌注壓；6、避免CPB中血流動(dòng)力學(xué)急劇波動(dòng)，謹(jǐn)防嚴(yán)重血液稀釋、破壞和血漿滲透壓急劇改變。注意事項(xiàng)5、維持適度平穩(wěn)的灌注壓；（四）完善術(shù)后管理1、維持合理的血壓和腦血流量2、對(duì)術(shù)后需腦保護(hù)的病人應(yīng)淺低溫，掌握好降溫時(shí)間窗以降低腦代謝、減少腦耗氧量、穩(wěn)定細(xì)胞膜的通透性，改善氧供需平衡（四）完善術(shù)后管理1、維持合理的血壓和腦血流量（四）完善術(shù)后管理3、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、維持水電解質(zhì)酸堿的平衡4、鎮(zhèn)靜止痛，應(yīng)用巴雙妥類(lèi)藥物保護(hù)鈉通道5、繼續(xù)控制血糖（四）完善術(shù)后管理3、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、維持水電解質(zhì)酸堿的平衡（五）藥物干預(yù)與治療1、預(yù)防對(duì)術(shù)前極度焦慮、緊張以至于影響睡眠者，酌情使用鎮(zhèn)靜劑或抗焦慮藥；術(shù)中完善鎮(zhèn)痛，加強(qiáng)鎮(zhèn)靜；術(shù)后重視鎮(zhèn)靜、止痛。（五）藥物干預(yù)與治療1、預(yù)防（五）藥物干預(yù)與治療2、治療一旦出現(xiàn)焦慮、躁狂、幻覺(jué)等精神癥狀，宜早期給藥，注意檢查有無(wú)諸如低排綜合征、酸堿電解質(zhì)平衡失調(diào)、缺氧等情況、及時(shí)予以糾正。（五）藥物干預(yù)與治療2、治療（五）藥物干預(yù)與治療3、高滲綜合征的診斷與處理要點(diǎn)。4、應(yīng)用特異性結(jié)抗劑可逆轉(zhuǎn)麻醉性鎮(zhèn)痛藥和抗膽堿能藥物引起的CNS抑制。（五）藥物干預(yù)與治療3、高滲綜合征的診斷與處理要課后思考題1.手術(shù)后腦功能障礙在臨床上主要表現(xiàn)為哪兩個(gè)方面？ 2.麻醉手術(shù)精神和情感改變的病因？3. 麻醉手術(shù)精神和情感改變的臨床表 現(xiàn) ？ 4.麻醉手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)障礙的原因 ？ 5.麻醉手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)障礙的臨床 診斷與治療。 課后思考題1.手術(shù)后腦功能障礙在臨床上主要表現(xiàn)為哪兩個(gè)方第二十七章手術(shù)后腦功能障礙第二十七章手術(shù)后腦功能障礙49目錄第一節(jié)麻醉手術(shù)后精神和情感改變第二節(jié)麻醉手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)障礙課后思考題概述目錄第一節(jié)麻醉手術(shù)后精神和情感改變第二節(jié)概述麻醉手術(shù)后腦功能障礙在臨床上主要表現(xiàn)為兩個(gè)方面，一是麻醉手術(shù)后精神和情感改變，二是麻醉手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)障礙，包括蘇醒延遲以及神經(jīng)損害。概述麻醉手術(shù)后腦功能障礙在臨床上主要表現(xiàn)術(shù)后精神功能障礙

postoperativepsychonosema,POPPOP是指術(shù)前無(wú)精神異常的病人，受?chē)g(shù)期各種因素的影響，出現(xiàn)術(shù)后大腦功能活動(dòng)紊亂，導(dǎo)致認(rèn)識(shí)、情感、行為和意志等精神活動(dòng)不同程度的障礙。術(shù)后精神功能障礙

postoperativepsychon術(shù)后精神功能障礙

postoperativepsychonosema,POP盡管由于醫(yī)療技術(shù)水平的提高使圍術(shù)期死亡率和多數(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低，但目前POP的發(fā)生率未見(jiàn)明顯改善。術(shù)后精神功能障礙

postoperativepsychon術(shù)后精神功能障礙

postoperativepsychonosema,POP近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，麻醉手術(shù)后引發(fā)的精神功能障礙短則存在數(shù)天或數(shù)月，長(zhǎng)則持續(xù)數(shù)年。因此，如何認(rèn)識(shí)和處理麻醉和手術(shù)后出現(xiàn)的POP已是當(dāng)今麻醉管理的重要課題之一。術(shù)后精神功能障礙

postoperativepsychon術(shù)后精神功能障礙

postoperativepsychonosema,POP任何麻醉藥物和麻醉方法均可產(chǎn)生輕度或一過(guò)性精神功能障礙，其恢復(fù)程度與病人術(shù)前的精神功能狀態(tài)、年齡、手術(shù)方式、麻醉用藥及麻醉管理，術(shù)中腦灌注壓的合理維持，手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短等有關(guān)。術(shù)后精神功能障礙

postoperativepsychon第一節(jié)麻醉手術(shù)后精神和情感改變外科手術(shù)是臨床上常用的有效軀體治療措施，手術(shù)和麻醉對(duì)病人是一個(gè)較強(qiáng)烈的的身心應(yīng)激過(guò)程，麻醉手術(shù)的各個(gè)時(shí)期均可出現(xiàn)不同程度的精神功能障礙。了解術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后可能誘發(fā)精神功能障礙的因素，盡量避免和及時(shí)處理。第一節(jié)麻醉手術(shù)后精神和情感改變外科手術(shù)是臨床第一節(jié)麻醉手術(shù)后精神和情感改變一般認(rèn)為，老年、腦損害、身體情況較差、嚴(yán)重創(chuàng)傷、營(yíng)養(yǎng)缺乏、焦慮或抑郁是神經(jīng)精神功能障礙的易感因素，圍術(shù)期使用抗膽堿藥物、腦供氧減少、體外循環(huán)、感染、代謝障礙、感覺(jué)喪失或刺激過(guò)強(qiáng)、睡眠障礙等均可作為觸發(fā)因素。第一節(jié)麻醉手術(shù)后精神和情感改變一般認(rèn)為，老年一、病因1、手術(shù)創(chuàng)傷（1）精神緊張和焦慮患者出現(xiàn)的焦慮、緊張、恐懼等可產(chǎn)生一系列的身心反應(yīng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂，如果未引起足夠的重視，可增加麻醉及手術(shù)的危險(xiǎn)性，誘發(fā)或加重術(shù)后精神功能異常。一、病因1、手術(shù)創(chuàng)傷1、手術(shù)創(chuàng)傷（2）大手術(shù)機(jī)械性創(chuàng)傷在手術(shù)過(guò)程中可因組織創(chuàng)傷、代謝障礙、酸堿平衡失調(diào)產(chǎn)生大量的毒性物質(zhì)，作用于腦產(chǎn)生精神障礙，不同類(lèi)型的手術(shù)引起的創(chuàng)傷程度不同。非心臟手術(shù)心功能較差或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、髖關(guān)節(jié)置換及下頜骨折等創(chuàng)傷較大的手術(shù)，POP發(fā)生率也較高。1、手術(shù)創(chuàng)傷（2）大手術(shù)機(jī)械性創(chuàng)傷在手術(shù)過(guò)程中可因組一、病因2、麻醉藥物與麻醉方法現(xiàn)已證實(shí)極低的麻醉藥殘余即可影響神經(jīng)功能，全身麻醉藥能夠使病人意識(shí)喪失，保證術(shù)中病人的外顯記憶和內(nèi)隱記憶缺失。一、病因2、麻醉藥物與麻醉方法現(xiàn)已證實(shí)極低的2、麻醉藥物與麻醉方法雖然老年人術(shù)后出現(xiàn)長(zhǎng)期認(rèn)知障礙與手術(shù)麻醉有關(guān)，但與麻醉的方式無(wú)明顯相關(guān)性，可能麻醉藥物及低氧血癥是更重要的影響因素。2、麻醉藥物與麻醉方法雖然老年人術(shù)后出現(xiàn)長(zhǎng)期認(rèn)知一、病因3、術(shù)中知曉4、體外循環(huán)術(shù)中空氣栓塞5、術(shù)前合并精神及情感障礙（1）醫(yī)患關(guān)系（2）術(shù)前病史（3）性格特征一、病因3、術(shù)中知曉一、病因6、精神創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙7、老年患者術(shù)后精神情感的改變老年人手術(shù)麻醉中易發(fā)生缺氧和低血壓，隨年齡增長(zhǎng)，神經(jīng)細(xì)胞衰亡較多，腦組織本身的退行性變使CNS遞質(zhì)含量有所改變。老年人本身腦血流量減少、葡萄糖代謝功能降低、對(duì)缺氧敏感及藥物代謝能力降低等均是術(shù)后發(fā)生精神障礙的高危因素。一、病因6、精神創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙8、其他（1）基礎(chǔ)疾病全身各種軀體疾病術(shù)前有嚴(yán)重肝、腎和肺部疾病的患者，經(jīng)歷較大的手術(shù)和創(chuàng)傷后極易發(fā)展為肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病，從而出現(xiàn)神經(jīng)精神功能障礙；術(shù)前存在內(nèi)分泌疾病患者，疾病本身即可引起神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、高血糖、高代謝變化，手術(shù)后更易誘發(fā)精神紊亂。8、其他（1）基礎(chǔ)疾病全身各種軀體疾病術(shù)前有嚴(yán)重8、其他水、電解質(zhì)和酸堿紊亂①缺水或水過(guò)多②酸堿平衡失調(diào)代酸和呼酸引起的精神癥狀常與原發(fā)疾病相混淆，輕者頭暈躁動(dòng)、意識(shí)模糊，重者譫妄、抽搐、昏迷，一般需結(jié)合病因、原發(fā)病、血液生化予以鑒別治療。8、其他水、電解質(zhì)和酸堿紊亂8、其他③電解質(zhì)紊亂血鈉＜120mmol/L可引起無(wú)力，反應(yīng)遲鈍，體位性低血壓，血鈉＞150mmol/L，可出現(xiàn)興奮不安、肌張力增強(qiáng)，譫妄甚至昏迷；血鉀＜3.0mmol/L呈抑制狀態(tài)，而血鉀＞5.5mmol/L出現(xiàn)感覺(jué)異常、嗜睡；低鈣低鎂可出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、驚厥甚至昏迷，高鈣高鎂可引起反應(yīng)遲鈍、不同程度的大腦抑制。8、其他③電解質(zhì)紊亂血鈉＜120mmol/L可引起無(wú)8、其他（2）腦器質(zhì)性疾病（3）麻醉期間代氧或過(guò)度通氣（4）低血壓或腦低灌注（5）體外循環(huán)（6）低溫和高溫8、其他（2）腦器質(zhì)性疾病8、其他（7）術(shù)后感覺(jué)剝奪的環(huán)境因素和持續(xù)疼痛（8）麻醉后精神障礙（9）術(shù)后心因性反應(yīng)（10）人工呼吸綜合征8、其他（7）術(shù)后感覺(jué)剝奪的環(huán)境因素和持續(xù)疼痛二、臨床表現(xiàn)分裂樣行為改變麻醉后興奮心理改變特異性改變二、臨床表現(xiàn)分裂樣行為改變?nèi)?、預(yù)防和處理重視術(shù)前隨訪合理進(jìn)行術(shù)前用藥對(duì)癥處理其他三、預(yù)防和處理重視術(shù)前隨訪第二節(jié)麻醉手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)障礙一、手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)障礙的原因1、麻醉藥物的殘余效應(yīng)2、藥物的殘余效應(yīng)3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性增加4、蛋白結(jié)合減少5、麻醉藥排泄延遲6、肝代謝功能降低第二節(jié)麻醉手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)障礙一、手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)障礙的原因一、手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)障礙的原因7、代謝性腦病代謝性腦病是指由于麻醉手術(shù)后發(fā)生全身代謝性紊亂而導(dǎo)致CNS抑制，但需與麻醉藥的殘余效應(yīng)加以區(qū)別。一、手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)障礙的原因7、代謝性腦病7、代謝性腦病肝臟疾病；腎臟疾??；內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾??；呼吸衰竭；腦脊液酸中毒；低血糖；高滲綜合征；電解質(zhì)紊亂；低溫和高溫；神經(jīng)毒性藥物7、代謝性腦病肝臟疾?。荒I臟疾??；內(nèi)分泌和神經(jīng)系8、神經(jīng)損害麻醉手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)障礙可能由腦缺血、出血或栓塞所致神經(jīng)損害引起。腦缺血；腦出血；腦栓塞：（1）空氣（2）顆粒性物資；缺氧8、神經(jīng)損害麻醉手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)障礙可能由腦缺血、二、臨床表現(xiàn)（一）術(shù)后意識(shí)障礙（consciousdisturbance）由于手術(shù)前精神因素的影響，手術(shù)過(guò)程中感染、中毒、缺血、缺氧等諸多因素致手術(shù)后病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，是POP中最常見(jiàn)的癥狀。二、臨床表現(xiàn)（一）術(shù)后意識(shí)障礙（consciousdist二、臨床表現(xiàn)1、覺(jué)醒障礙①嗜睡（drowsiness）②昏睡（lethargy）③昏迷（coma）二、臨床表現(xiàn)1、覺(jué)醒障礙二、臨床表現(xiàn)2、意識(shí)內(nèi)容障礙①意識(shí)模糊（confusion）②譫妄狀態(tài)（delirium）二、臨床表現(xiàn)2、意識(shí)內(nèi)容障礙二、臨床表現(xiàn)（二）麻醉手術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）（三）反應(yīng)性精神病(reactivepsychosis)1、朦朧狀態(tài)2、反應(yīng)性木僵3、神游樣反應(yīng)4、分裂樣行為改變二、臨床表現(xiàn)（二）麻醉手術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）三、診斷（一）意識(shí)水平的判斷1、淺昏迷無(wú)意識(shí)，對(duì)強(qiáng)烈的聲光刺激無(wú)反應(yīng)，瞳孔縮小，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，但各種反射均存在。對(duì)疼痛刺激出現(xiàn)瞳孔散大、痛苦表情和防御反應(yīng)。三、診斷（一）意識(shí)水平的判斷三、診斷2、中度昏迷對(duì)各種外界刺激多無(wú)反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反應(yīng)極遲鈍，角膜反射減退，肌張力低。對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激出現(xiàn)防御反射，大小便失禁或潴留。三、診斷2、中度昏迷對(duì)各種外界刺激多無(wú)反三、診斷3、深度昏迷對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)，瞳孔散大，瞳孔對(duì)光反應(yīng)和角膜反射消失，肌張力減退。對(duì)疼痛的防御反射消失，呼吸不規(guī)律，大小便失禁。三、診斷3、深度昏迷對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)，國(guó)內(nèi)沿用的意識(shí)狀態(tài)分級(jí)分級(jí)意識(shí)水平Ⅰ清醒意識(shí)清楚Ⅱ嗜睡精神倦怠、欲睡，但能夠正確回答問(wèn)題Ⅲ朦朧輕度意識(shí)障礙，反應(yīng)遲鈍，回答問(wèn)題不正確，檢查時(shí)不能合作Ⅳ半昏迷意識(shí)大部分喪失，呼之不應(yīng)或有較遲鈍的反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，角膜反射存在，有咳嗽及吞咽動(dòng)作Ⅴ昏迷意識(shí)喪失，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，瞳孔光反射減弱或消失，多無(wú)咳嗽及吞咽動(dòng)作國(guó)內(nèi)沿用的意識(shí)狀態(tài)分級(jí)分級(jí)意識(shí)水平Ⅰ清醒意識(shí)清三、診斷（二）認(rèn)知功能的判斷對(duì)認(rèn)知障礙病人的診斷，重要的是獲得精神病史和進(jìn)行簡(jiǎn)單的精神病學(xué)檢查，目前有多種智能狀態(tài)檢查法。三、診斷（二）認(rèn)知功能的判斷三、診斷1、麻醉后監(jiān)護(hù)室病人未能及時(shí)蘇醒，應(yīng)先評(píng)價(jià)通氣和氧合狀況。2、在判斷意識(shí)恢復(fù)障礙是代謝性障礙引起的還是腦血管意外所致時(shí)，宜注意代謝性腦病同樣可以有局部的神經(jīng)學(xué)體征。三、診斷1、麻醉后監(jiān)護(hù)室病人未能及時(shí)蘇醒，應(yīng)先評(píng)四、預(yù)防和治療（一）完善術(shù)前準(zhǔn)備1、心理準(zhǔn)備加強(qiáng)與患者溝通，重視病人個(gè)性特征，增強(qiáng)病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信賴(lài)感及手術(shù)安全感。四、預(yù)防和治療（一）完善術(shù)前準(zhǔn)備四、預(yù)防和治療2、病人狀態(tài)準(zhǔn)備對(duì)原有心血管疾患者，應(yīng)維持心功能于最佳狀態(tài)；控制血糖、停止吸煙控制肺部感染。四、預(yù)防和治療2、病人狀態(tài)準(zhǔn)備對(duì)原有心血（二）加強(qiáng)