胸部損傷課件

胸部損傷.胸部損傷.1教學大綱一、目的與要求(一)掌握胸部損傷的臨床表現和急救處理原則。(二)掌握肋骨骨折，氣胸，血胸、心臟破裂的臨床表現，診斷及處理。(三)了解胸腔閉式引流術的適應癥及操作方法。二、教學內容（一）重點講解：⑴胸部損傷的急救處理原則；肋骨骨折，氣胸，血胸的臨床表現，診斷及處理。⑵連枷胸，開發(fā)性氣胸，張力性氣胸，血胸的病理生理。（二）一般講解：創(chuàng)傷性窒息、肺爆震傷、胸腹聯(lián)合傷的臨床表現，診斷及治療。.教學大綱一、目的與要求.2第一節(jié)概論胸部生理：

骨性胸廓：支撐保護胸內臟器參與呼吸胸膜腔：維持縱隔居中保持肺臟膨脹膈?。悍指舨煌瑝毫Φ男厍缓透骨粎⑴c呼吸.第一節(jié)概論胸部生理：.3胸部解剖：

軟組織胸廓：皮膚、皮下組織、肌肉組織骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨胸膜腔：密閉而且負壓--呼氣時-3～-5cmH2O，吸氣時-8～-10cmH2O，之間差約為5cm

胸內組織器官：肺臟、氣管、食管、心臟、主動脈、肺動脈、上下腔靜脈和胸導管等.胸部解剖：.4分類損傷暴力性質：鈍性傷和穿透傷。是否外界相通：開放性和閉合性。.分類損傷暴力性質：鈍性傷和穿透傷。.5緊急處理院前急救處理：1、基本生命支持：維持呼吸道通暢、給氧，控制外出血、補充血容量。2、嚴重胸部損傷的緊急處理：鎮(zhèn)痛、固定長骨骨折、保護脊柱，并迅速轉運。3、現場特殊急救處理：開放性氣胸→閉合性氣胸→閉式胸腔引流或單向胸腔穿刺針。.緊急處理院前急救處理：.6緊急處理院內急診處理：急診開胸手術指征：1、胸膜腔內進行性出血；2、心臟大血管損傷；3、嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷；4、食管破裂；5、胸肌損傷；6、胸壁大塊缺損；7、胸內存在較大的異物。.緊急處理院內急診處理：.72、院內急救處理：胸部損傷處理流程示意圖傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定低血壓呼吸窘迫進行性血胸心臟壓塞張力性氣胸嚴重連枷胸急性氣道梗阻開放性氣胸CVP下降對擴容反應不佳CVP上升頸靜脈怒張心音遙遠氣管移位頸靜脈怒張胸壁反常運動頸部創(chuàng)傷喘鳴吸氣困難胸部吸吮傷閉式胸腔引流血量>300ml/h心包穿刺心包探查穿刺減壓氣管插管環(huán)甲膜切開封閉傷口胸腔閉式引流閉式胸腔引流開胸手術急診室創(chuàng)傷中心完成體檢輔助檢查開胸手術.2、院內急救處理：胸部損傷處理流程示意圖傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定低8急診室開胸手術急診室開胸探查手術指征：1、穿透性胸傷重度休克者；2、穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞。麻醉：氣管插管全麻。切口：前外側開胸切口。手術成功關鍵：迅速緩解心臟壓塞、控制出血、快速補充血容量和及時回收胸腔或心包內出血。.急診室開胸手術急診室開胸探查手術指征：.9第二節(jié)肋骨骨折第1-3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨保護，不易發(fā)生骨折，第8-10肋前端肋軟骨形成肋弓與胸骨相連，第11-12肋前端游離，彈性都較大，均不易骨折。第4-7肋骨長而薄，最易折斷。.第二節(jié)肋骨骨折第1-3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨保護，10連枷胸：多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現反常呼吸運動，即吸氣時軟化區(qū)胸壁內陷，呼氣時外突，又稱為連枷胸。.連枷胸：.11骨折端刺破肋間血管、肺、胸膜→血、氣胸，休克，呼吸困難

疼痛肺挫傷

肋骨骨折兩側胸腔壓力失衡→縱隔擺動肺通氣、換氣功能障礙肺膨脹受限→表面活性物質再吸收

擺動氣體（呼吸道阻塞）缺氧+二氧化碳貯留分泌物貯留連枷胸病理生理：.骨折端刺破肋間血管、肺、胸膜→血、氣胸，休克，呼吸困難疼痛12..13臨床表現肋骨骨折刺激肋間神經疼痛，呼吸淺、分泌物多，肺不張，肺部感染，壓痛，胸廓擠壓試驗陽性，骨擦感肺組織刺裂或挫傷氣胸、血胸、咯血、通氣↓、肺受壓連枷胸反常呼吸、通氣↓、縱隔撲動、低氧血癥肋間血管失血血胸、通氣↓、肺受壓腹內臟器(肝脾)失血性休克.臨床表現肋骨骨折刺激肋間神經.14診斷確切的胸痛確切的壓痛固定痛點、胸廓擠壓試驗、骨擦音胸X-ray（CXR）價值：陽性即有確診價值例外：陰性可無排除價值肋軟骨、肋弓、心后.診斷確切的胸痛.15治療處理原則：1、鎮(zhèn)痛；2、清除呼吸道分泌物；3、固定胸廓；4、防治并發(fā)癥。.治療處理原則：.16閉合性單處肋骨骨折：多帶條胸布或彈性胸帶固定胸廓。.閉合性單處肋骨骨折：.17閉合性多根多處肋骨骨折：連枷胸患者傷側胸壁牽引，消除反常呼吸，如不能有效排痰或呼吸衰竭者，需行氣管插管或氣管切開，呼吸機輔助呼吸，有其他手術指征時需手術治療。.閉合性多根多處肋骨骨折：.18開放性肋骨骨折：清創(chuàng)，固定肋骨斷端；穿破胸膜時需行閉式胸腔引流。應用抗生素。.開放性肋骨骨折：.19第三節(jié)氣胸定義：胸膜腔內積氣稱為氣胸。病因：多由于肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界溝通，外界空氣進入所致。分類：閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸。.第三節(jié)氣胸定義：胸膜腔內積氣稱為氣胸。.20一、閉合性氣胸(closedpneumothorax)定義：胸膜腔積氣，不再有氣體進入胸膜腔，氣胸趨于穩(wěn)定，胸腔內壓力低于大氣壓病理生理：

1、傷側胸膜腔積氣--傷側肺受壓萎陷--肺呼吸面積小--肺通氣減少；換氣功能減少--通氣血流比率失衡

2、傷側胸膜腔積氣--縱隔被壓向健側--健側肺也受壓--側肺通氣也產生障礙.一、閉合性氣胸(closedpneumothorax21臨床表現：根據胸膜腔內積氣的量和速度而定輕者—無癥狀重者—呼吸困難體檢：望：傷側胸廓飽滿、呼吸活動度低觸：氣管向鍵側移位叩：傷側叩鼓音聽：呼吸音降低X線：肺萎陷、胸膜腔積氣、可有少量積液.臨床表現：根據胸膜腔內積氣的量和速度而定.22

治療：少量時間長不需處理

1-2周可自行吸收

大量胸穿、閉式引流應用抗生素

少量氣胸肺壓縮<30%

中量氣胸肺壓縮30-50%

大量氣胸肺壓縮>50%.治療：少量時間長不需處理.23二、開放性氣胸(openpneumothorax)定義：外界空氣經胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進出胸腔；胸膜腔內壓力與外界相等

病理生理：傷側肺完全萎陷--尚失呼吸功能傷側胸內壓高于健側--縱隔向健側移位--健側肺擴張受限縱隔撲動（mediastinalflutter）.二、開放性氣胸(openpneumothorax)定義24..25開放性氣胸病理生理

肺萎陷縱隔移位肺內右→左分流量上升→缺氧呼吸-通氣功能障礙縱隔撲動循環(huán)-靜脈回心血量下降

擺動氣肺門、胸膜神經反射→休克.開放性氣胸病理生理肺萎陷縱隔移位肺內右→左分流量上升→缺26臨床表現：明顯呼吸困難鼻翼煽動口唇發(fā)紫胸部吸吮傷口(suckingwound)

體檢：望：傷側胸部飽滿觸：氣管向健側移位叩：傷側胸部叩診鼓音聽：呼吸音消失

X線：大量積氣肺萎陷縱隔向健側移位

.臨床表現：明顯呼吸困難.271、急救原則：立即變開放性氣胸為閉合性氣胸，按閉合性氣胸處理2、抗休克，給氧3、傷口清創(chuàng)：清除游離骨片、異物及壞死組織，胸腔閉式引流

疑有胸內臟器損傷或進行性出血--開胸探查4、抗生素應用

開放性氣胸治療原則★.1、急救原則：立即變開放性氣胸為閉合性氣胸，按閉合性氣胸處理28三、張力性氣胸(tensionpneumothorax)定義：為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔并積累增多，導致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。病理生理：傷側肺嚴重萎陷--縱隔顯著向健側移位--健肺受壓--腔靜脈回流障礙皮下氣腫.三、張力性氣胸(tensionpneumothorax29..30張力性氣胸病理生理肺大皰破裂傷側肺萎陷吸吮性胸壁傷大而深肺裂傷食管破裂對側肺受壓嚴重缺氧回心血量↓→心律失常呼吸衰竭活瓣機制—胸腔壓力持續(xù)升高循環(huán)衰竭縱隔、皮下氣腫縱隔移位.張力性氣胸病理生理肺大皰破裂傷側肺萎陷吸吮性胸壁傷大而深肺裂31臨床表現：極度呼吸困難、端坐呼吸煩躁、意識尚失紫紺、大汗淋漓查體：望：傷側胸部飽滿觸：氣管向健側移位皮下氣腫叩：傷側胸部叩診鼓音聽：呼吸音消失X線：胸腔嚴重積氣表現肺完全萎陷縱隔移位氣腫(mediastinalemphysema).臨床表現：.321、立即穿刺減壓（活瓣排氣粗針頭）清創(chuàng)縫合胸壁傷口→后送2、胸腔閉式引流3、持續(xù)漏氣→開胸探查4、抗感染治療張力性氣胸治療☆.1、立即穿刺減壓（活瓣排氣粗針頭）張力性氣胸治療☆.33..34

閉合性氣胸

開放性氣胸

張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點傷口臨床表現肋骨骨折

<大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開放性傷口傷側肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克肺大皰肺裂傷支氣管破裂>大氣壓進行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖三種氣胸比較.閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸病因肋骨骨折銳器火35第四節(jié)血胸

hemothorax.第四節(jié)血胸

hemothorax.36定義：胸膜腔積血積血來源：胸壁血管、肺、心臟及大血管病理生理：胸腔血液積聚壓力增高肺萎陷和縱隔移位

血胸演變過程：

肺、膈活動—去纖維蛋白—液化性血胸—凝固性血胸—機化性血胸或膿胸.定義：胸膜腔積血.37血胸類型血氣胸：與氣胸并存進行性血胸：胸內出血不止遲發(fā)性血胸凝固性血胸：出血快而量大

形成血塊機化性血胸：成纖維細胞，毛細血管進入纖維胸感染性血胸：細菌侵入并大量繁殖膿血胸.血胸類型.38胸膜腔積血的來源1、肺組織裂傷出血少而慢，易自行停止2、肋間及胸廓內血管出血

出血量多，需手術3、心臟、大血管裂傷

大多短期內死亡.胸膜腔積血的來源.39分類

小量血胸0.5L

中量血胸0.5～1.0L

大量血胸≧1L

.分類.40多在中量以上血胸時出現臨床表現:內出血表現，胸悶、氣促、休克等低血容量表現；胸膜腔積液體征X線檢查：胸膜腔積液表現胸腔穿刺：可明確診斷.多在中量以上血胸時出現臨床表現:內出血表現，胸悶、氣促、休41進行性血胸的判定：①持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經擴血容量血壓仍不穩(wěn)定

②閉式胸腔引流量每小時超過200ml,持續(xù)3小時③血紅蛋白量、紅細胞計數和紅細胞壓積進性行降低，引流胸腔血的血紅蛋白量、紅細胞計數與周圍血相相接近，且迅速凝固.進行性血胸的判定：.42血胸并發(fā)感染①有畏寒、高熱等感染的全身表現②抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，出現混濁或絮狀物③紅細胞白細胞比例達到100：1④積血涂片和細菌培養(yǎng)發(fā)現致病菌.血胸并發(fā)感染.43血胸治療原則

1、清除胸膜腔積血

2、控制繼續(xù)出血

3、糾正休克和防治感染.血胸治療原則.44非進行性血胸

1、小量血胸

無需特殊處理

2、中量以上血胸

抗休克，胸腔閉式引流，抗菌素預防感染.非進行性血胸.45進行性血胸：抗休克，及時剖胸止血凝固性血胸：盡早剖胸清除積血，電視胸腔鏡下凝固性血胸清除術感染性膿胸：按急性膿胸處理.進行性血胸：抗休克，及時剖胸止血.46第五節(jié)創(chuàng)傷性窒息

traumaticasphyxia定義：鈍性暴力作用于胸部所至的上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細血管淤血及出血性損害。機理：胸和上腹部受到瞬間強暴力擠壓時—聲門緊閉—胸內壓劇增—上腔靜脈系統(tǒng)血逆流—末梢毛細血管過度充盈擴張并破裂出血.第五節(jié)創(chuàng)傷性窒息

traumaticasphyxia定義47臨床表現:皮膚紫癍黏膜淤斑或出血視力障礙聽力障礙腦內出血和水腫治療：觀察經過對癥治療預后：皮下瘀癍2-3周自行吸收取決于承受壓力大小、持續(xù)時間長短和有無并發(fā)癥.臨床表現:皮膚紫癍治療：觀察經過.48第六節(jié)肺損傷包括肺裂傷、肺挫傷、肺爆震（沖擊）傷肺爆震傷損傷原因：高壓氣浪或水波浪臨床表現：呼吸困難，咳血，血色泡沫痰，肺部啰音，低氧血癥，連枷胸。檢查：X線濕肺表現治療原則：及時處理合并傷；保持呼吸道通暢，氧氣吸入；限制晶體液過量輸入；給予腎上腺皮質激素；低氧血癥使用機械通氣支持。

.第六節(jié)肺損傷包括肺裂傷、肺挫傷、肺爆震（沖擊）傷.49鈍性心臟損傷

方向盤傷最常見心電圖可見ST-T改變

CPK及LDH可預示轉歸癥狀可輕可重心電監(jiān)護，注意心律失常第七節(jié)心臟損傷

cardiacinjury.鈍性心臟損傷第七節(jié)心臟損傷

cardiacinju50穿透性心臟損傷（心臟破裂）任何心臟投影區(qū)的損傷均應高度警惕心臟裂傷臨床表現為快速失血和心包填塞Beck三聯(lián)征：血壓下降，靜脈壓升高以及心音遙遠診斷：胸穿，心包穿刺，B超治療：開胸手術

時間就是生命.穿透性心臟損傷（心臟破裂）任何心臟投影區(qū)的損傷均應高度警惕心51

其他心臟損傷冠狀動脈損傷：細小分支可結扎；主干需在體外循環(huán)下行吻合或冠狀動脈搭橋手術室間隔穿孔：后期處理(2-3個月)瓣膜、腱索或乳頭肌損傷：瓣膜成形術或瓣膜置換術.其他心臟損傷冠狀動脈損傷：.52第八節(jié)膈肌損傷

diaphragmaticinjury包括穿透性、鈍性膈肌損傷下胸部損傷同時合并腹腔內臟器損傷，無論膈肌破裂與否，均稱之胸腹聯(lián)合傷警惕性和查體是關鍵X線、腹穿和B超是主要診斷手段選擇經胸或經腹手術視傷情而定，必要時可選擇胸腹聯(lián)合切口.第八節(jié)膈肌損傷

diaphragmaticinju53

胸腔閉式引流術胸外科最常見的小手術胸部損傷發(fā)生血氣胸時最有效的搶救措施90%以上的血氣胸患者可通過閉式引流術治愈.胸腔閉式引流術胸外科最常見的小手術.54胸腔閉式引流術的適應癥：

1、中大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸

2、胸腔穿刺術治療下氣胸加重者

3、須使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血胸

4、拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復發(fā)者.胸腔閉式引流術的適應癥：.55

定位引流氣體鎖骨中線第2肋間引流液體腋中線第7-8肋間局限性積液X線、超聲波和胸腔穿刺定位.定位引流氣體鎖骨中線第2肋間.56..57閉式引流術后注意事項確保管道系統(tǒng)密封、無菌保持引流通暢妥善固定觀察引流情況，及時更換引流瓶內液體拔管時機：肺膨脹良好，胸腔無積氣、積液無持續(xù)漏氣胸引液<100ml/24h.閉式引流術后注意事項確保管道系統(tǒng)密封、無菌.58

本章小結胸部損傷是常見外傷快診快治，邊診邊治非常重要X線檢查、胸腔穿刺是主要的檢查方法胸腔閉式引流是有效的治療手段.本章小結胸部損傷是常見外傷.59需緊急處理的情況呼吸道阻塞失血性休克張力性氣胸開放性氣胸胸壁反常呼吸運動心包填塞.需緊急處理的情況呼吸道阻塞.60胸部損傷.胸部損傷.61教學大綱一、目的與要求(一)掌握胸部損傷的臨床表現和急救處理原則。(二)掌握肋骨骨折，氣胸，血胸、心臟破裂的臨床表現，診斷及處理。(三)了解胸腔閉式引流術的適應癥及操作方法。二、教學內容（一）重點講解：⑴胸部損傷的急救處理原則；肋骨骨折，氣胸，血胸的臨床表現，診斷及處理。⑵連枷胸，開發(fā)性氣胸，張力性氣胸，血胸的病理生理。（二）一般講解：創(chuàng)傷性窒息、肺爆震傷、胸腹聯(lián)合傷的臨床表現，診斷及治療。.教學大綱一、目的與要求.62第一節(jié)概論胸部生理：

骨性胸廓：支撐保護胸內臟器參與呼吸胸膜腔：維持縱隔居中保持肺臟膨脹膈?。悍指舨煌瑝毫Φ男厍缓透骨粎⑴c呼吸.第一節(jié)概論胸部生理：.63胸部解剖：

軟組織胸廓：皮膚、皮下組織、肌肉組織骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨胸膜腔：密閉而且負壓--呼氣時-3～-5cmH2O，吸氣時-8～-10cmH2O，之間差約為5cm

胸內組織器官：肺臟、氣管、食管、心臟、主動脈、肺動脈、上下腔靜脈和胸導管等.胸部解剖：.64分類損傷暴力性質：鈍性傷和穿透傷。是否外界相通：開放性和閉合性。.分類損傷暴力性質：鈍性傷和穿透傷。.65緊急處理院前急救處理：1、基本生命支持：維持呼吸道通暢、給氧，控制外出血、補充血容量。2、嚴重胸部損傷的緊急處理：鎮(zhèn)痛、固定長骨骨折、保護脊柱，并迅速轉運。3、現場特殊急救處理：開放性氣胸→閉合性氣胸→閉式胸腔引流或單向胸腔穿刺針。.緊急處理院前急救處理：.66緊急處理院內急診處理：急診開胸手術指征：1、胸膜腔內進行性出血；2、心臟大血管損傷；3、嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷；4、食管破裂；5、胸肌損傷；6、胸壁大塊缺損；7、胸內存在較大的異物。.緊急處理院內急診處理：.672、院內急救處理：胸部損傷處理流程示意圖傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定低血壓呼吸窘迫進行性血胸心臟壓塞張力性氣胸嚴重連枷胸急性氣道梗阻開放性氣胸CVP下降對擴容反應不佳CVP上升頸靜脈怒張心音遙遠氣管移位頸靜脈怒張胸壁反常運動頸部創(chuàng)傷喘鳴吸氣困難胸部吸吮傷閉式胸腔引流血量>300ml/h心包穿刺心包探查穿刺減壓氣管插管環(huán)甲膜切開封閉傷口胸腔閉式引流閉式胸腔引流開胸手術急診室創(chuàng)傷中心完成體檢輔助檢查開胸手術.2、院內急救處理：胸部損傷處理流程示意圖傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定低68急診室開胸手術急診室開胸探查手術指征：1、穿透性胸傷重度休克者；2、穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞。麻醉：氣管插管全麻。切口：前外側開胸切口。手術成功關鍵：迅速緩解心臟壓塞、控制出血、快速補充血容量和及時回收胸腔或心包內出血。.急診室開胸手術急診室開胸探查手術指征：.69第二節(jié)肋骨骨折第1-3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨保護，不易發(fā)生骨折，第8-10肋前端肋軟骨形成肋弓與胸骨相連，第11-12肋前端游離，彈性都較大，均不易骨折。第4-7肋骨長而薄，最易折斷。.第二節(jié)肋骨骨折第1-3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨保護，70連枷胸：多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現反常呼吸運動，即吸氣時軟化區(qū)胸壁內陷，呼氣時外突，又稱為連枷胸。.連枷胸：.71骨折端刺破肋間血管、肺、胸膜→血、氣胸，休克，呼吸困難

疼痛肺挫傷

肋骨骨折兩側胸腔壓力失衡→縱隔擺動肺通氣、換氣功能障礙肺膨脹受限→表面活性物質再吸收

擺動氣體（呼吸道阻塞）缺氧+二氧化碳貯留分泌物貯留連枷胸病理生理：.骨折端刺破肋間血管、肺、胸膜→血、氣胸，休克，呼吸困難疼痛72..73臨床表現肋骨骨折刺激肋間神經疼痛，呼吸淺、分泌物多，肺不張，肺部感染，壓痛，胸廓擠壓試驗陽性，骨擦感肺組織刺裂或挫傷氣胸、血胸、咯血、通氣↓、肺受壓連枷胸反常呼吸、通氣↓、縱隔撲動、低氧血癥肋間血管失血血胸、通氣↓、肺受壓腹內臟器(肝脾)失血性休克.臨床表現肋骨骨折刺激肋間神經.74診斷確切的胸痛確切的壓痛固定痛點、胸廓擠壓試驗、骨擦音胸X-ray（CXR）價值：陽性即有確診價值例外：陰性可無排除價值肋軟骨、肋弓、心后.診斷確切的胸痛.75治療處理原則：1、鎮(zhèn)痛；2、清除呼吸道分泌物；3、固定胸廓；4、防治并發(fā)癥。.治療處理原則：.76閉合性單處肋骨骨折：多帶條胸布或彈性胸帶固定胸廓。.閉合性單處肋骨骨折：.77閉合性多根多處肋骨骨折：連枷胸患者傷側胸壁牽引，消除反常呼吸，如不能有效排痰或呼吸衰竭者，需行氣管插管或氣管切開，呼吸機輔助呼吸，有其他手術指征時需手術治療。.閉合性多根多處肋骨骨折：.78開放性肋骨骨折：清創(chuàng)，固定肋骨斷端；穿破胸膜時需行閉式胸腔引流。應用抗生素。.開放性肋骨骨折：.79第三節(jié)氣胸定義：胸膜腔內積氣稱為氣胸。病因：多由于肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界溝通，外界空氣進入所致。分類：閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸。.第三節(jié)氣胸定義：胸膜腔內積氣稱為氣胸。.80一、閉合性氣胸(closedpneumothorax)定義：胸膜腔積氣，不再有氣體進入胸膜腔，氣胸趨于穩(wěn)定，胸腔內壓力低于大氣壓病理生理：

1、傷側胸膜腔積氣--傷側肺受壓萎陷--肺呼吸面積小--肺通氣減少；換氣功能減少--通氣血流比率失衡

2、傷側胸膜腔積氣--縱隔被壓向健側--健側肺也受壓--側肺通氣也產生障礙.一、閉合性氣胸(closedpneumothorax81臨床表現：根據胸膜腔內積氣的量和速度而定輕者—無癥狀重者—呼吸困難體檢：望：傷側胸廓飽滿、呼吸活動度低觸：氣管向鍵側移位叩：傷側叩鼓音聽：呼吸音降低X線：肺萎陷、胸膜腔積氣、可有少量積液.臨床表現：根據胸膜腔內積氣的量和速度而定.82

治療：少量時間長不需處理

1-2周可自行吸收

大量胸穿、閉式引流應用抗生素

少量氣胸肺壓縮<30%

中量氣胸肺壓縮30-50%

大量氣胸肺壓縮>50%.治療：少量時間長不需處理.83二、開放性氣胸(openpneumothorax)定義：外界空氣經胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進出胸腔；胸膜腔內壓力與外界相等

病理生理：傷側肺完全萎陷--尚失呼吸功能傷側胸內壓高于健側--縱隔向健側移位--健側肺擴張受限縱隔撲動（mediastinalflutter）.二、開放性氣胸(openpneumothorax)定義84..85開放性氣胸病理生理

肺萎陷縱隔移位肺內右→左分流量上升→缺氧呼吸-通氣功能障礙縱隔撲動循環(huán)-靜脈回心血量下降

擺動氣肺門、胸膜神經反射→休克.開放性氣胸病理生理肺萎陷縱隔移位肺內右→左分流量上升→缺86臨床表現：明顯呼吸困難鼻翼煽動口唇發(fā)紫胸部吸吮傷口(suckingwound)

體檢：望：傷側胸部飽滿觸：氣管向健側移位叩：傷側胸部叩診鼓音聽：呼吸音消失

X線：大量積氣肺萎陷縱隔向健側移位

.臨床表現：明顯呼吸困難.871、急救原則：立即變開放性氣胸為閉合性氣胸，按閉合性氣胸處理2、抗休克，給氧3、傷口清創(chuàng)：清除游離骨片、異物及壞死組織，胸腔閉式引流

疑有胸內臟器損傷或進行性出血--開胸探查4、抗生素應用

開放性氣胸治療原則★.1、急救原則：立即變開放性氣胸為閉合性氣胸，按閉合性氣胸處理88三、張力性氣胸(tensionpneumothorax)定義：為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔并積累增多，導致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。病理生理：傷側肺嚴重萎陷--縱隔顯著向健側移位--健肺受壓--腔靜脈回流障礙皮下氣腫.三、張力性氣胸(tensionpneumothorax89..90張力性氣胸病理生理肺大皰破裂傷側肺萎陷吸吮性胸壁傷大而深肺裂傷食管破裂對側肺受壓嚴重缺氧回心血量↓→心律失常呼吸衰竭活瓣機制—胸腔壓力持續(xù)升高循環(huán)衰竭縱隔、皮下氣腫縱隔移位.張力性氣胸病理生理肺大皰破裂傷側肺萎陷吸吮性胸壁傷大而深肺裂91臨床表現：極度呼吸困難、端坐呼吸煩躁、意識尚失紫紺、大汗淋漓查體：望：傷側胸部飽滿觸：氣管向健側移位皮下氣腫叩：傷側胸部叩診鼓音聽：呼吸音消失X線：胸腔嚴重積氣表現肺完全萎陷縱隔移位氣腫(mediastinalemphysema).臨床表現：.921、立即穿刺減壓（活瓣排氣粗針頭）清創(chuàng)縫合胸壁傷口→后送2、胸腔閉式引流3、持續(xù)漏氣→開胸探查4、抗感染治療張力性氣胸治療☆.1、立即穿刺減壓（活瓣排氣粗針頭）張力性氣胸治療☆.93..94

閉合性氣胸

開放性氣胸

張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點傷口臨床表現肋骨骨折

<大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開放性傷口傷側肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克肺大皰肺裂傷支氣管破裂>大氣壓進行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖三種氣胸比較.閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸病因肋骨骨折銳器火95第四節(jié)血胸

hemothorax.第四節(jié)血胸

hemothorax.96定義：胸膜腔積血積血來源：胸壁血管、肺、心臟及大血管病理生理：胸腔血液積聚壓力增高肺萎陷和縱隔移位

血胸演變過程：

肺、膈活動—去纖維蛋白—液化性血胸—凝固性血胸—機化性血胸或膿胸.定義：胸膜腔積血.97血胸類型血氣胸：與氣胸并存進行性血胸：胸內出血不止遲發(fā)性血胸凝固性血胸：出血快而量大

形成血塊機化性血胸：成纖維細胞，毛細血管進入纖維胸感染性血胸：細菌侵入并大量繁殖膿血胸.血胸類型.98胸膜腔積血的來源1、肺組織裂傷出血少而慢，易自行停止2、肋間及胸廓內血管出血

出血量多，需手術3、心臟、大血管裂傷

大多短期內死亡.胸膜腔積血的來源.99分類

小量血胸0.5L

中量血胸0.5～1.0L

大量血胸≧1L

.分類.100多在中量以上血胸時出現臨床表現:內出血表現，胸悶、氣促、休克等低血容量表現；胸膜腔積液體征X線檢查：胸膜腔積液表現胸腔穿刺：可明確診斷.多在中量以上血胸時出現臨床表現:內出血表現，胸悶、氣促、休101進行性血胸的判定：①持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經擴血容量血壓仍不穩(wěn)定

②閉式胸腔引流量每小時超過200ml,持續(xù)3小時③血紅蛋白量、紅細胞計數和紅細胞壓積進性行降低，引流胸腔血的血紅蛋白量、紅細胞計數與周圍血相相接近，且迅速凝固.進行性血胸的判定：.102血胸并發(fā)感染①有畏寒、高熱等感染的全身表現②抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，出現混濁或絮狀物③紅細胞白細胞比例達到100：1④積血涂片和細菌培養(yǎng)發(fā)現致病菌.血胸并發(fā)感染.103血胸治療原則

1、清除胸膜腔積血

2、控制繼續(xù)出血

3、糾正休克和防治感染.血胸治療原則.104非進行性血胸

1、小量血胸

無需特殊處理

2、中量以上血胸

抗休克，胸腔閉式引流，抗菌素預防感染.非進行性血胸.105進行性血胸：抗休克，及時剖胸止血凝固性血胸：盡早剖胸清除積血，電視胸腔鏡下凝固性血胸清除術感染性膿胸：按急性膿胸處理.進行性血胸：抗休克，及時剖胸止血.106第五節(jié)創(chuàng)傷性窒息

traumaticasphyxia定義：鈍性暴力作用于胸部所至的上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細血管淤血及出血性損害。機理：胸和上腹部受到瞬間強暴力擠壓時—聲門緊閉—胸內壓劇增—上腔靜脈系統(tǒng)血逆流—末梢毛細血管過度充盈擴張并破裂出血.第五節(jié)創(chuàng)傷性窒息

traumaticasphyxia定義107臨床表現:皮膚紫癍黏膜淤斑或出血視力障礙聽力障礙腦內出血和水腫治療：觀察經過對癥治療預后：皮下瘀癍2-3周自行吸