高血壓糖尿病慢病規(guī)范化管理課件

慢病規(guī)范化管理湖南省疾控中心慢病防治科李光春11精選課件慢病規(guī)范化管理湖南省疾控中心慢病防治科李光春11內(nèi)容提要基本概念健康管理服務內(nèi)容服務流程工作要求評估指標22精選課件內(nèi)容提要基本概念22精選課件（一）為何要對高血壓、糖尿病進行管理一、基本概念3已成為威脅人群健康的重要公共衛(wèi)生問題可防、可治，預防效果優(yōu)于單純治療3精選課件（一）為何要對高血壓、糖尿病進行管理一、基本概念3已成為威脅

據(jù)全國疾病監(jiān)測資料統(tǒng)計顯示，中國慢性病死亡占總死亡的比例呈持續(xù)上升趨勢。從1991年到2000年，腦血管病、冠心病呈明顯上升趨勢。

44精選課件據(jù)全國疾病監(jiān)測資料統(tǒng)計顯示，中國慢性病死亡全世界每年300萬人死于糖尿病。美國近幾十年來，糖尿病死亡一直處于死因順位的第七位。5精選課件全世界每年300萬人死于糖尿病。5精選課件中國慢病現(xiàn)患情況高血壓患者2002年1.6億，目前約2億；估計糖尿病患者2300多萬；心梗患者200萬,年新發(fā)50萬；腦卒中患者700萬,年新發(fā)200萬；我國每年癌癥發(fā)病200萬，死亡150萬。66精選課件中國慢病現(xiàn)患情況高血壓患者2002年1.6億，目前約2億；6

高血壓患病率持續(xù)增長

77精選課件高血壓患病率持續(xù)增長77精選課件湖南省人群高血壓流行趨勢標化后,高血壓患病率10年上升了73%，其中城市上升了90.4%，農(nóng)村上升了55.5%。

標化率（%）88精選課件湖南省人群高血壓流行趨勢標化率（%）88精選課件

2002年，我國大城市、中小城市和農(nóng)村18歲居民糖尿病患病率分別達到6.1%、3.7%和1.8%，估計全國有糖尿病患者2346萬人，空腹血糖受損者約1715萬人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。與1996年相比，僅僅6年時間，大城市人群患病率即上升40.0%。預計到2025年，我國糖尿病患者將會達6000余萬。9精選課件2002年，我國大城市、中小城市和農(nóng)村18

高血壓的危害

高血壓導致心腦血管疾病的相對危險高達3-4倍。有研究表明：23.7%的急性冠心病歸因于高血壓，我國腦卒中發(fā)生危險的40%～50%歸因于高血壓。1010精選課件高血壓的危害高血壓導致心腦血管疾病糖尿病的危害11精選課件糖尿病的危害11精選課件危害特點:一是患病率高,二是并發(fā)癥發(fā)生率高,三是心理障礙，四是沉重的社會經(jīng)濟代價。據(jù)2001年我國30個省市大醫(yī)院住院的糖尿病患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)：73%糖尿病患者患有一種以上的并發(fā)癥，其中60%患者合并高血壓及心腦血管病變，1/3合并糖尿病腎病，1/3合并眼病。造成嚴重失能，使存活者的生命質(zhì)量大大降低。

12精選課件危害特點:一是患病率高,二是并發(fā)癥發(fā)生率高,三是心理13疾病負擔重13精選課件13疾病負擔重13精選課件高血壓控制現(xiàn)狀

中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率比較（％）14精選課件高血壓控制現(xiàn)狀

中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率比較糖尿病防控現(xiàn)狀基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與綜合醫(yī)院缺乏有效的聯(lián)動機制，糖尿病患病信息不能共享，難以發(fā)揮優(yōu)勢互補的作用。糖尿病患病知曉率、治療率和控制率低，糖尿病患者平均期望壽命損失14.4年。15精選課件糖尿病防控現(xiàn)狀基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與綜合醫(yī)院缺乏有效的聯(lián)動機制，全國活動開始（二）高血壓、糖尿病診斷標準

1.高血壓診斷標準高血壓是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓測量，均達到收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。根據(jù)病因明確與否，高血壓可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。1616精選課件全國活動開始（二）高血壓、糖尿病診斷標準1.

（1）高血壓分級

按表1血壓水平的定義和分類標準進行診斷分級。

若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時,則以較高的分級為準。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。17表1血壓水平的定義和分類(mmHg)17精選課件（1）高血壓分級若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時,

（2）高血壓分層分層依據(jù)：血壓分級：1、2、3級；危險因素：年齡≥55歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、肥胖、缺乏體力活動、C－反應蛋白；靶器官損害：左心室肥厚，頸動脈內(nèi)膜增厚、斑塊，腎功能受損（血清肌酐輕度升高、微量白蛋白）；并存的臨床疾患：腦血管病，心臟病，腎臟病，周圍血管病，視網(wǎng)膜病變，糖尿?。?；根據(jù)上述影響預后的因素，將危險量化為低危、中危、高危、很高危四層（表2）。1818精選課件（2）高血壓分層1818精選課件

低危層：高血壓1級、無其他危險因素者。中危層：高血壓2級或1～2級同時有1～2個危險因素者。高危層：高血壓1～2級同時有3種或更多危險因素、或兼患糖尿病或靶器官損傷者；或高血壓3級而無其他危險因素者。很高危層：高血壓3級同時有1種以上危險因素或靶器官損害，或高血壓1～3級并有臨床相關(guān)疾病者。1919精選課件低危層：高血壓1級、無其他危險因素者。1919精選課件

表2高血壓危險分層2020精選課件表2高血壓危險分層2020精選課件2.糖尿病診斷標準中華醫(yī)學會糖尿病學分會建議在我國人群中采用WHO（1999）診斷標準：依據(jù)臨床癥狀、空腹、任意時間血漿葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖值來進行判定。如果存在三多一少（多飲、多食、多尿，體重下降）等糖尿病癥狀，并且任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l可診斷為糖尿病。如果空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中2小時血糖（PG）水平≥11.1mmol/l也可診斷為糖尿病。21精選課件2.糖尿病診斷標準中華醫(yī)學會糖尿病2.糖尿病診斷標準血糖水平處于正常與糖尿病之間的時期為糖調(diào)節(jié)受損（IGR）期。以空腹血糖水平進行判斷時，空腹血漿葡萄糖≥6.1mmol/L～＜7.0mmol/L為空腹血糖受損（IFG）；以OGTT后2小時血糖水平進行判斷時，負荷后2小時血漿葡萄糖≥7.8mmol/L～＜11.1mmol/L為糖耐量受損（IGT）。空腹血漿葡萄糖＜6.1mmol/L且糖負荷后2小時血漿葡萄糖＜7.8mmol/L則可視為正常者。22精選課件2.糖尿病診斷標準血糖水平處于正常與糖尿病之間的時期為糖調(diào)節(jié)全國活動開始芬蘭（三）高血壓、糖尿病防控重在三級預防一級預防：健康教育，識別、評價、控制慢病危害因素；二級預防：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，防止靶器官損害；三級預防：防止發(fā)生病殘，促進康復。2323精選課件全國活動開始芬蘭（三）高血壓、糖尿病防控重在三級預防一級預防高血壓糖尿病患者健康管理服務規(guī)范（一）服務對象（二）服務內(nèi)容（三）服務流程（四）服務要求（五）考核指標（六）附件篩查隨訪評估分類干預健康體檢篩查流程患者隨訪流程患者隨訪服務記錄表二、健康管理服務內(nèi)容24精選課件高（一）服務對象（二）服務內(nèi)容（三）服務流程（四）服務要健康管理服務重點內(nèi)容高血壓管理糖尿病管理非藥物治療患者全面健康檢查25精選課件健康管理服務重點內(nèi)容高血壓管理25精選課件（一）高血壓管理1.篩查（1）篩查對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。2626精選課件（一）高血壓管理1.篩查2626精選課件（2）篩查途徑與發(fā)現(xiàn)渠道篩查途徑每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。27精選課件（2）篩查途徑與發(fā)現(xiàn)渠道篩查途徑27精選課件高危人群與患者其它發(fā)現(xiàn)渠道機會性篩查：就醫(yī)血壓測量。重點人群篩查：醫(yī)療機構(gòu)35歲及以上首診測壓制度的實施。健康體檢：從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查。居民健康建檔收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等機會收集不在社區(qū)確診的患者信息。28精選課件高危人群與患者其它發(fā)現(xiàn)渠道28精選課件具有下列一項及以上危險因素者，視為高危人群：正常高值血壓：收縮壓130～139mmHg或舒張壓85～89mmHg；超重且中心性肥胖：BMI≥24kg/m2和腰圍男性≥90cm，女性≥85cm；血脂異常：TC≥5.18或TG≥2.26mmol/L；空腹血糖受損：6.1mmol/L≤FBG＜7.0mmol/L。（3）高危人群篩查標準2929精選課件具有下列一項及以上危險因素者，視為高危人群：（3）高危人群篩2.高血壓隨訪管理（1）高危人群的隨訪管理登記造冊，建立檔案，進行定期隨訪和管理；針對危險因素，進行個體化生活方式指導；每半年至少測量1次血壓；3030精選課件2.高血壓隨訪管理3030精選課件（2）患者隨訪管理測量血壓；詢問疾病情況和生活方式（上次隨訪到此次隨訪期間）：包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況、心理狀態(tài)等；評估是否存在危急癥狀：如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況；3131精選課件（2）患者隨訪管理3131精選課件身體測量：測量身高、體重、心率、腰圍。計算體重指數(shù)（BMI）；了解患者服藥情況；開展有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。3232精選課件身體測量：測量身高、體重、心率、腰圍。計算體重指數(shù)（BMI）（3）隨訪管理要求每年要為高血壓患者提供至少4次面對面的隨訪。非藥物治療是治療的基礎，應終身進行，除急癥、嚴重并發(fā)癥外，均應在藥物治療前首先應用或與藥物治療同時進行。3333精選課件（3）隨訪管理要求3333精選課件（4）隨訪管理形式門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時開展患者管理，并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。社區(qū)隨訪管理：有條件的社區(qū)，對于行動不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設點或上門服務開展患者管理,并按要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。3434精選課件（4）隨訪管理形式3434精選課件3.高血壓患者分類干預根據(jù)患者血壓控制情況和臨床表現(xiàn)，進行評估和分類干預。血壓控制滿意（＜140/90mmHg）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重者，預約進行下一次隨訪時間。對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應者，結(jié)合其服藥依從性，增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。35精選課件3.高血壓患者分類干預根據(jù)患者血壓控制情況和臨床表現(xiàn)4.高血壓的藥物治療治療目標通過降壓治療，減少靶器官損害，最大限度地降低心腦血管病發(fā)病和死亡的危險。目標血壓：將普通高血壓病人的血壓控制在140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人高血壓患者血壓降至150/90mmHg以下，年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定型冠心病、慢性腎病患者血壓降至130/80mmHg以下。如能耐受，以上全部患者血壓水平還可以進一步降低，建議盡量降至120/80mmHg以下。降壓治療的血壓低限值尚未確定，但冠心病或高齡患者舒張壓低于60mmHg時應予以關(guān)注。降壓治療達標時間：一般情況下，1～2級高血壓治療爭取在4～12周內(nèi)血壓逐漸達標，并堅持長期達標。若患者治療耐受性差或老年人達標時間可適當延長。3636精選課件4.高血壓的藥物治療治療目標3636精選課件4.高血壓的藥物治療治療原則采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應最小，逐步增加劑量或聯(lián)合用藥，爭取3個月內(nèi)血壓達標。為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)，積極推薦使用長效藥物（每天服藥1次，藥效持續(xù)24小時），若使用中效或短效藥物，每天需用藥2－3次。為使降壓效果增大而不增加不良反應，可采取兩種或多種不同作用機制的降壓藥聯(lián)合治療。實際治療過程中2級以上高血壓或高?；颊咭_到目標血壓，常需要降壓藥聯(lián)合治療。個體化治療：根據(jù)患者具體情況選用更適合該患者的降壓藥。3737精選課件4.高血壓的藥物治療治療原則3737精選課件降壓藥的聯(lián)合應用，推薦以下前4種組合方案，必要時或慎用后2種組合方案。鈣拮抗劑和ACEI或ARB；ACEI或ARB和小劑量利尿劑；鈣拮抗劑（二氫吡啶類）和小劑量β受體阻滯劑；鈣拮抗劑和小劑量利尿劑；小劑量利尿劑和小劑量β受體阻滯劑；α受體阻滯劑和β受體阻滯劑（心功能不全者慎用α受體阻滯劑）。3838精選課件降壓藥的聯(lián)合應用，推薦以下前4種組合方案，必要時或慎用后2種聯(lián)合用藥的兩種方式一是采取各藥按劑量配比處方，其優(yōu)點可據(jù)臨床需要調(diào)整品種與劑量。二是采用固定配比處方，如復方制劑中的復方降壓片等。其優(yōu)點是使用方便，有利于提高患者的治療依從性。治療方案血壓水平＜160/100mmHg，或低危、部分中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委煟谎獕核健?60/100mmHg，或高?；颊叱跏加眯┝績煞N藥物聯(lián)合治療。治療中血壓未達標的，可增加原用藥的劑量或用小劑量其它種類降壓藥。初始小劑量是指常規(guī)量的1/4～1/2。3939精選課件聯(lián)合用藥的兩種方式3939精選課件降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整盡量選用長效降壓藥，服用方便，依從性好，有利于穩(wěn)定控制血壓。血壓達標穩(wěn)定者，且無不良反應的，一般予以長期維持治療，長期達標，不要隨便調(diào)換藥物。血壓控制不良或不穩(wěn)定，一般原藥加至靶劑量，或加另一種藥物，盡量使用長效藥物，以提高血壓控制率。出現(xiàn)輕度藥物不良反應，可將藥物適當減量。若有明顯不良反應的則應停用原藥，換用其它種類降壓藥：如治療中出現(xiàn)痛風者，停用噻嗪類利尿劑；心率＜50次/分鐘者，停用β受體阻滯劑；不能耐受的干咳，停用ACEI。4040精選課件降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整4040精選課件降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整如出現(xiàn)低血壓或伴有明顯頭暈者，可減量或暫停用藥，并密切監(jiān)測血壓變化，待血壓恢復后，用小劑量開始繼續(xù)藥物治療，長期隨訪中不可隨意中斷治療，因長期血壓不穩(wěn)定，可造成靶器官損害。對于1－2級高血壓患者，在夏季酷暑或冬季嚴寒時期，可根據(jù)血壓情況適度調(diào)整藥物治療方案。4141精選課件降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整4141精選課件高血壓的相關(guān)治療在取得上級醫(yī)院的治療方案，對高血壓伴高膽固醇血癥（他汀類調(diào)脂治療）、冠心?。ò⑺蛊チ挚寡“逯委煟?、腦血管?。ò⑺蛊チ挚寡“逯委煟?、糖尿?。ê侠硎褂媒堤撬幬铮┗颊哌M行相關(guān)治療。4242精選課件高血壓的相關(guān)治療4242精選課件（二）糖尿病管理1.篩查（1）篩查對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。4343精選課件（二）糖尿病管理1.篩查4343精選課件（2）篩查途徑與發(fā)現(xiàn)渠道篩查途徑每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。44精選課件（2）篩查途徑與發(fā)現(xiàn)渠道篩查途徑44精選課件高危人群與患者其它發(fā)現(xiàn)渠道機會性篩查：就醫(yī)血糖檢測;重點人群血糖篩查;健康體檢：從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查;居民健康建檔;收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等機會收集不在社區(qū)確診的患者信息。45精選課件高危人群與患者其它發(fā)現(xiàn)渠道45精選課件篩查對象：①年齡≥45歲者，特別是伴有超重者（BMI≥24）；②年齡＜45歲，但肥胖者（BMI≥28）；③一級親屬有糖尿?。虎苡芯薮髢海ǔ錾w重≥4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史；⑤有高血壓史；⑥HDL-C≤0.91mmol/L及TG≥2.75mmol/L；⑦曾為糖耐量受損及（或）空腹血糖受損者。篩查指標：空腹血糖測定（早晨過夜空腹至少8小時后）。（3）2型糖尿病高危人群篩查4646精選課件篩查對象：（3）2型糖尿病高危人群篩查4646精選課件2.糖尿病隨訪管理（1）糖尿病高危人群隨訪管理登記造冊，建立檔案，進行定期隨訪和管理；針對危險因素，進行個體化生活方式指導；每年至少檢測1次空服血糖和1次餐后2小時血糖，糖調(diào)節(jié)受損（IFG和或IGT）者，患糖尿病的危險性較高，3個月隨訪1次。47精選課件2.糖尿病隨訪管理（1）糖尿病高危人群隨訪管理47精選課件（2）糖尿病患者隨訪管理測量空腹血糖和血壓；詢問患者疾病情況與生活方式：①上次隨訪到此次隨訪期間是否有多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染；是否有并存的腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。②飲食、運動、控制體重、吸煙、飲酒、睡眠、心理狀態(tài)等情況；了解患者服藥情況；測量體重，計算BMI，檢查足背動脈搏動；48精選課件（2）糖尿病患者隨訪管理48精選課件評估是否存在危急情況：出現(xiàn)以下危險情況之一，緊急處理后立即轉(zhuǎn)診，并應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況：①空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L；②收縮壓≧180mmHg和或舒張壓≧110mmHg；③有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；④持續(xù)性心動過速（>100次/分鐘）；⑤體溫超過390C；⑥有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛；⑦妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等；⑧存在不能處理的其他疾病。開展有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。49精選課件評估是否存在危急情況：出現(xiàn)以下危險情況之一，緊急處理后立即轉(zhuǎn)（3）隨訪管理要求每年要為糖尿病患者提供至少4次面對面的隨訪。非藥物治療是治療的基礎，應終身進行，除急癥、嚴重并發(fā)癥外，均應在藥物治療前首先應用或與藥物治療同時進行。5050精選課件（3）隨訪管理要求5050精選課件（4）隨訪管理形式門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時開展患者管理，并按照要求填寫2型糖尿病患者隨訪服務記錄表。社區(qū)隨訪管理：有條件的社區(qū)，對于行動不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設點或上門服務開展患者管理，并按要求填寫2型糖尿病患者隨訪服務記錄表。5151精選課件（4）隨訪管理形式5151精選課件3.糖尿病患者分類干預根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，進行分類干預。血糖控制滿意（空腹血糖﹤7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重者，繼續(xù)原方案治療，囑其規(guī)律服藥，預約下一次隨訪。對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或藥物不良反應者，詢問是否按醫(yī)生處方規(guī)律服藥，據(jù)患者具體情況選擇增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。對于連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院治療，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。告知患者如有下列異常須立即復診：意識改變，出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況；呼氣有酮臭味（爛蘋果味）；心慌、出汗；深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱；視物模糊。52精選課件3.糖尿病患者分類干預根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征（1）治療原則非藥物治療（生活方式干預）與藥物治療相結(jié)合，分類治療：將體重正常的糖尿病患者與肥胖或超重的糖尿病患者進行分類治療。聯(lián)合用藥：經(jīng)過非藥物治療及單獨使用一類藥物血糖控制不滿意者，應當采用不同機制的口服藥物聯(lián)合使用。胰島素補充治療：兩種藥物聯(lián)合使用仍不能滿意控制血糖者，采用胰島素補充治療：口服降糖藥+中效或長效胰島素。轉(zhuǎn)院治療：口服降糖藥聯(lián)合使用胰島素仍不能控制血糖者，需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。低血糖的預防：藥物治療宜從小劑量開始，并逐漸加量；患者應定時、定量進食，如果無法進食常規(guī)食量，應減少藥物劑量；體力活動增加時，活動前應另外進食淀粉類食物；患者避免過量飲酒，尤其是空腹飲酒。534.糖尿病患者的藥物治療53精選課件（1）治療原則534.糖尿病患者的藥物治療53精選課件（2）治療目標

通過糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂，防止急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒及非酮癥性高滲綜合征）的發(fā)生，減低慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變可導致視力喪失；腎病變可導致腎功能衰竭；周圍神經(jīng)病變可導致下肢潰瘍、壞疽、截肢和關(guān)節(jié)病變的危險；自主神經(jīng)病變可引起胃腸道、泌尿生殖系及心血管等癥狀與性功能障礙；周圍血管與心腦血管合并癥明顯增加，常合并有高血壓、脂代謝異常）的風險，提高患者的生活質(zhì)量，保持患者良好的心理狀態(tài)。5454精選課件（2）治療目標5454精選課件非藥物治療是高血壓、糖尿病的基礎治療，主要通過改善不合理的生活方式，降低危險因素水平，進而使血壓水平、血糖水平下降。非藥物治療可以提高藥物療效，減少藥物用量，從而降低藥物的副作用，減少治療費用。55（三）非藥物治療55精選課件非藥物治療是高血壓、糖尿病的基礎治療

非藥物治療重點內(nèi)容包括：膳食指導：重點有三方面，一是要特別關(guān)注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6克作為目標，幫助和鼓勵患者逐步降低攝入量并達到目標；二要控制總熱量的攝入，減少飽和脂肪的攝入量（＜總熱量10％），鼓勵患者堅持多吃蔬菜和水果；三是注意平衡膳食，食物多樣化。三大營養(yǎng)素的供能比達到WHO推薦的合理膳食模式要求（碳水化合物占每日總熱量的55%～65%、脂肪占20%～30%、蛋白質(zhì)占11%～15%）。糖尿病患者限制飲酒以防止酒精引起的低血糖，可用無熱量非營養(yǎng)性甜味劑。

5656精選課件非藥物治療重點內(nèi)容包括：5656精選課件身體活動指導：要結(jié)合患者血壓分層結(jié)果，確定身體活動的指導原則，特別是對運動項目的種類、活動時間和強度等的確定，要讓患者掌握運動禁忌，量力而行，循序漸進，防止發(fā)生意外。沒有嚴重心血管病患者可選擇中等強度的活動，每周3－5次，每次持續(xù)時間30分鐘左右，運動強度可通過心率來反映，中等強度運動心率一般應達到150－年齡（次/分鐘），除了體質(zhì)較好者，運動心率不宜超過170－年齡（次/分鐘）。需在醫(yī)生指導下進行。5757精選課件身體活動指導：5757精選課件身體活動指導：身體活動后自我感覺良好、且保持理想體重，表明活動量與方式合適?？捎们Р綖槌哌M行測量，每天各次活動量可累計。千步為尺是指以中等速度步行1千步為一把尺子度量每天的活動量，日常生活中的中等速度步行，走1千步大約需要10分鐘，每小時大約能走6km，能量消耗增加2倍。各種活動都可以換算為1千步的活動量。不同活動完成1千步活動量的時間不同，如保齡球、照顧孩子生活的千步時間均為10分鐘，拖地板8.6分鐘，手洗衣服9.1分鐘，太極、爬山、乒乓球、騎自行車均為7.5分鐘，集體舞5.5分鐘等。應選擇適合自身的活動強度與活動量，鍛煉才會更加安全有效。5858精選課件身體活動指導：5858精選課件身體活動指導：對于糖尿病患者，運動治療可改善胰島素的敏感性，減少降糖藥物的用量。運動治療以適量、經(jīng)?；?、個體化為原則，一般選擇低到中等強度的運動，不宜進行高強度運動。高強度運動可在運動中和運動后的一段時間內(nèi)增高血糖水平，并有可能造成持續(xù)性的高血糖。對于1型糖尿病患者或運動前血糖已明顯增高的患者，高強度運動還可引起酮癥酸中毒。因此，應在血糖得到良好控制后進行運動。注意運動有導致冠心病患者發(fā)生心絞痛、心肌梗死或心率失常的危險，應在運動前對患者的心血管疾病進行評估。有增殖型視網(wǎng)膜病變的患者不適宜從事負氧運動、阻力運動、跳躍運動和包含憋氣動作的運動。有保護性感覺喪失的神經(jīng)病變患者，應避免負重運動和需要足部反復活動的運動，運動時所穿鞋子應舒適，運動前后常規(guī)檢查足部。5959精選課件身體活動指導：5959精選課件限酒指導：應告誡飲酒的危害，幫助其建立戒酒的決心并逐步采取行動。戒煙指導：加強對吸煙者的勸阻和戒煙指導力度。6060精選課件限酒指導：應告誡飲酒的危害，幫助其建立戒酒的決心并逐步采取行1.健康檢查頻次：

每年應至少進行1次，可與隨訪相結(jié)合。2.健康檢查內(nèi)容：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。（四）患者全面健康檢查6161精選課件1.健康檢查頻次：（四）患者全面健康檢查6161精選課件三、服務流程1.高血壓篩查、隨訪管理流程高血壓篩查流程確定篩查對象；測量血壓；高血壓診斷；登記、納入管理。高血壓隨訪管理流程收集已確診的高血壓患者；評估是否存在危急情況；進行分類干預；定期隨訪管理。6262精選課件三、服務流程1.高血壓篩查、隨訪管理流程6262精選課件2.糖尿病管理流程確定管理對象；測量血糖、血壓，評估是否存在危險情況；根據(jù)評估結(jié)果，進行分類干預；按要求及時隨訪。6363精選課件2.糖尿病管理流程6363精選課件四、工作要求宣傳動員建立健康檔案，消除死檔連續(xù)性管理與門診服務相結(jié)合記錄服務信息掌握患病情況評估管理效果6464精選課件四、工作要求宣傳動員6464精選課件

（一）高血壓管理評估指標患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％。

轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過當?shù)亓餍胁W調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖┙诟哐獕夯疾÷手笜耍??；颊咭?guī)范管理率=按要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。五、評估指標6565精選課件

（一）高血壓管理評估指標五、評估指標6565精選課件（二）糖尿病管理評估指標糖尿病患者管理率=年內(nèi)已管理的糖尿病患者數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)(由成年人群糖尿病患病率進行估算)×100％。糖尿病患者規(guī)范健康管理率＝按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％管理人群血糖控制率=最近1次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者數(shù)×100％。66精選課件（二）糖尿病管理評估指標66精選課件

（三）人群高血壓、糖尿病預防控制指標人群血壓知曉率；高血壓患病知曉率；人群血糖知曉率；糖尿病患病知曉率；高危人群標準知曉率。通過人群抽樣監(jiān)測獲得。6767精選課件

（三）人群高血壓、糖尿病預防控制指標6767精選課件感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)請及時聯(lián)系我們刪除，謝謝配合！感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡，慢病規(guī)范化管理湖南省疾控中心慢病防治科李光春6969精選課件慢病規(guī)范化管理湖南省疾控中心慢病防治科李光春11內(nèi)容提要基本概念健康管理服務內(nèi)容服務流程工作要求評估指標7070精選課件內(nèi)容提要基本概念22精選課件（一）為何要對高血壓、糖尿病進行管理一、基本概念71已成為威脅人群健康的重要公共衛(wèi)生問題可防、可治，預防效果優(yōu)于單純治療71精選課件（一）為何要對高血壓、糖尿病進行管理一、基本概念3已成為威脅

據(jù)全國疾病監(jiān)測資料統(tǒng)計顯示，中國慢性病死亡占總死亡的比例呈持續(xù)上升趨勢。從1991年到2000年，腦血管病、冠心病呈明顯上升趨勢。

7272精選課件據(jù)全國疾病監(jiān)測資料統(tǒng)計顯示，中國慢性病死亡全世界每年300萬人死于糖尿病。美國近幾十年來，糖尿病死亡一直處于死因順位的第七位。73精選課件全世界每年300萬人死于糖尿病。5精選課件中國慢病現(xiàn)患情況高血壓患者2002年1.6億，目前約2億；估計糖尿病患者2300多萬；心梗患者200萬,年新發(fā)50萬；腦卒中患者700萬,年新發(fā)200萬；我國每年癌癥發(fā)病200萬，死亡150萬。7474精選課件中國慢病現(xiàn)患情況高血壓患者2002年1.6億，目前約2億；6

高血壓患病率持續(xù)增長

7575精選課件高血壓患病率持續(xù)增長77精選課件湖南省人群高血壓流行趨勢標化后,高血壓患病率10年上升了73%，其中城市上升了90.4%，農(nóng)村上升了55.5%。

標化率（%）7676精選課件湖南省人群高血壓流行趨勢標化率（%）88精選課件

2002年，我國大城市、中小城市和農(nóng)村18歲居民糖尿病患病率分別達到6.1%、3.7%和1.8%，估計全國有糖尿病患者2346萬人，空腹血糖受損者約1715萬人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。與1996年相比，僅僅6年時間，大城市人群患病率即上升40.0%。預計到2025年，我國糖尿病患者將會達6000余萬。77精選課件2002年，我國大城市、中小城市和農(nóng)村18

高血壓的危害

高血壓導致心腦血管疾病的相對危險高達3-4倍。有研究表明：23.7%的急性冠心病歸因于高血壓，我國腦卒中發(fā)生危險的40%～50%歸因于高血壓。7878精選課件高血壓的危害高血壓導致心腦血管疾病糖尿病的危害79精選課件糖尿病的危害11精選課件危害特點:一是患病率高,二是并發(fā)癥發(fā)生率高,三是心理障礙，四是沉重的社會經(jīng)濟代價。據(jù)2001年我國30個省市大醫(yī)院住院的糖尿病患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)：73%糖尿病患者患有一種以上的并發(fā)癥，其中60%患者合并高血壓及心腦血管病變，1/3合并糖尿病腎病，1/3合并眼病。造成嚴重失能，使存活者的生命質(zhì)量大大降低。

80精選課件危害特點:一是患病率高,二是并發(fā)癥發(fā)生率高,三是心理81疾病負擔重81精選課件13疾病負擔重13精選課件高血壓控制現(xiàn)狀

中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率比較（％）82精選課件高血壓控制現(xiàn)狀

中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率比較糖尿病防控現(xiàn)狀基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與綜合醫(yī)院缺乏有效的聯(lián)動機制，糖尿病患病信息不能共享，難以發(fā)揮優(yōu)勢互補的作用。糖尿病患病知曉率、治療率和控制率低，糖尿病患者平均期望壽命損失14.4年。83精選課件糖尿病防控現(xiàn)狀基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與綜合醫(yī)院缺乏有效的聯(lián)動機制，全國活動開始（二）高血壓、糖尿病診斷標準

1.高血壓診斷標準高血壓是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓測量，均達到收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。根據(jù)病因明確與否，高血壓可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。8484精選課件全國活動開始（二）高血壓、糖尿病診斷標準1.

（1）高血壓分級

按表1血壓水平的定義和分類標準進行診斷分級。

若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時,則以較高的分級為準。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。85表1血壓水平的定義和分類(mmHg)85精選課件（1）高血壓分級若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時,

（2）高血壓分層分層依據(jù)：血壓分級：1、2、3級；危險因素：年齡≥55歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、肥胖、缺乏體力活動、C－反應蛋白；靶器官損害：左心室肥厚，頸動脈內(nèi)膜增厚、斑塊，腎功能受損（血清肌酐輕度升高、微量白蛋白）；并存的臨床疾患：腦血管病，心臟病，腎臟病，周圍血管病，視網(wǎng)膜病變，糖尿?。桓鶕?jù)上述影響預后的因素，將危險量化為低危、中危、高危、很高危四層（表2）。8686精選課件（2）高血壓分層1818精選課件

低危層：高血壓1級、無其他危險因素者。中危層：高血壓2級或1～2級同時有1～2個危險因素者。高危層：高血壓1～2級同時有3種或更多危險因素、或兼患糖尿病或靶器官損傷者；或高血壓3級而無其他危險因素者。很高危層：高血壓3級同時有1種以上危險因素或靶器官損害，或高血壓1～3級并有臨床相關(guān)疾病者。8787精選課件低危層：高血壓1級、無其他危險因素者。1919精選課件

表2高血壓危險分層8888精選課件表2高血壓危險分層2020精選課件2.糖尿病診斷標準中華醫(yī)學會糖尿病學分會建議在我國人群中采用WHO（1999）診斷標準：依據(jù)臨床癥狀、空腹、任意時間血漿葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖值來進行判定。如果存在三多一少（多飲、多食、多尿，體重下降）等糖尿病癥狀，并且任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l可診斷為糖尿病。如果空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中2小時血糖（PG）水平≥11.1mmol/l也可診斷為糖尿病。89精選課件2.糖尿病診斷標準中華醫(yī)學會糖尿病2.糖尿病診斷標準血糖水平處于正常與糖尿病之間的時期為糖調(diào)節(jié)受損（IGR）期。以空腹血糖水平進行判斷時，空腹血漿葡萄糖≥6.1mmol/L～＜7.0mmol/L為空腹血糖受損（IFG）；以OGTT后2小時血糖水平進行判斷時，負荷后2小時血漿葡萄糖≥7.8mmol/L～＜11.1mmol/L為糖耐量受損（IGT）?？崭寡獫{葡萄糖＜6.1mmol/L且糖負荷后2小時血漿葡萄糖＜7.8mmol/L則可視為正常者。90精選課件2.糖尿病診斷標準血糖水平處于正常與糖尿病之間的時期為糖調(diào)節(jié)全國活動開始芬蘭（三）高血壓、糖尿病防控重在三級預防一級預防：健康教育，識別、評價、控制慢病危害因素；二級預防：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，防止靶器官損害；三級預防：防止發(fā)生病殘，促進康復。9191精選課件全國活動開始芬蘭（三）高血壓、糖尿病防控重在三級預防一級預防高血壓糖尿病患者健康管理服務規(guī)范（一）服務對象（二）服務內(nèi)容（三）服務流程（四）服務要求（五）考核指標（六）附件篩查隨訪評估分類干預健康體檢篩查流程患者隨訪流程患者隨訪服務記錄表二、健康管理服務內(nèi)容92精選課件高（一）服務對象（二）服務內(nèi)容（三）服務流程（四）服務要健康管理服務重點內(nèi)容高血壓管理糖尿病管理非藥物治療患者全面健康檢查93精選課件健康管理服務重點內(nèi)容高血壓管理25精選課件（一）高血壓管理1.篩查（1）篩查對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。9494精選課件（一）高血壓管理1.篩查2626精選課件（2）篩查途徑與發(fā)現(xiàn)渠道篩查途徑每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。95精選課件（2）篩查途徑與發(fā)現(xiàn)渠道篩查途徑27精選課件高危人群與患者其它發(fā)現(xiàn)渠道機會性篩查：就醫(yī)血壓測量。重點人群篩查：醫(yī)療機構(gòu)35歲及以上首診測壓制度的實施。健康體檢：從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查。居民健康建檔收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等機會收集不在社區(qū)確診的患者信息。96精選課件高危人群與患者其它發(fā)現(xiàn)渠道28精選課件具有下列一項及以上危險因素者，視為高危人群：正常高值血壓：收縮壓130～139mmHg或舒張壓85～89mmHg；超重且中心性肥胖：BMI≥24kg/m2和腰圍男性≥90cm，女性≥85cm；血脂異常：TC≥5.18或TG≥2.26mmol/L；空腹血糖受損：6.1mmol/L≤FBG＜7.0mmol/L。（3）高危人群篩查標準9797精選課件具有下列一項及以上危險因素者，視為高危人群：（3）高危人群篩2.高血壓隨訪管理（1）高危人群的隨訪管理登記造冊，建立檔案，進行定期隨訪和管理；針對危險因素，進行個體化生活方式指導；每半年至少測量1次血壓；9898精選課件2.高血壓隨訪管理3030精選課件（2）患者隨訪管理測量血壓；詢問疾病情況和生活方式（上次隨訪到此次隨訪期間）：包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況、心理狀態(tài)等；評估是否存在危急癥狀：如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況；9999精選課件（2）患者隨訪管理3131精選課件身體測量：測量身高、體重、心率、腰圍。計算體重指數(shù)（BMI）；了解患者服藥情況；開展有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。100100精選課件身體測量：測量身高、體重、心率、腰圍。計算體重指數(shù)（BMI）（3）隨訪管理要求每年要為高血壓患者提供至少4次面對面的隨訪。非藥物治療是治療的基礎，應終身進行，除急癥、嚴重并發(fā)癥外，均應在藥物治療前首先應用或與藥物治療同時進行。101101精選課件（3）隨訪管理要求3333精選課件（4）隨訪管理形式門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時開展患者管理，并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。社區(qū)隨訪管理：有條件的社區(qū)，對于行動不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設點或上門服務開展患者管理,并按要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。102102精選課件（4）隨訪管理形式3434精選課件3.高血壓患者分類干預根據(jù)患者血壓控制情況和臨床表現(xiàn)，進行評估和分類干預。血壓控制滿意（＜140/90mmHg）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重者，預約進行下一次隨訪時間。對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應者，結(jié)合其服藥依從性，增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。103精選課件3.高血壓患者分類干預根據(jù)患者血壓控制情況和臨床表現(xiàn)4.高血壓的藥物治療治療目標通過降壓治療，減少靶器官損害，最大限度地降低心腦血管病發(fā)病和死亡的危險。目標血壓：將普通高血壓病人的血壓控制在140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人高血壓患者血壓降至150/90mmHg以下，年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定型冠心病、慢性腎病患者血壓降至130/80mmHg以下。如能耐受，以上全部患者血壓水平還可以進一步降低，建議盡量降至120/80mmHg以下。降壓治療的血壓低限值尚未確定，但冠心病或高齡患者舒張壓低于60mmHg時應予以關(guān)注。降壓治療達標時間：一般情況下，1～2級高血壓治療爭取在4～12周內(nèi)血壓逐漸達標，并堅持長期達標。若患者治療耐受性差或老年人達標時間可適當延長。104104精選課件4.高血壓的藥物治療治療目標3636精選課件4.高血壓的藥物治療治療原則采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應最小，逐步增加劑量或聯(lián)合用藥，爭取3個月內(nèi)血壓達標。為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)，積極推薦使用長效藥物（每天服藥1次，藥效持續(xù)24小時），若使用中效或短效藥物，每天需用藥2－3次。為使降壓效果增大而不增加不良反應，可采取兩種或多種不同作用機制的降壓藥聯(lián)合治療。實際治療過程中2級以上高血壓或高?；颊咭_到目標血壓，常需要降壓藥聯(lián)合治療。個體化治療：根據(jù)患者具體情況選用更適合該患者的降壓藥。105105精選課件4.高血壓的藥物治療治療原則3737精選課件降壓藥的聯(lián)合應用，推薦以下前4種組合方案，必要時或慎用后2種組合方案。鈣拮抗劑和ACEI或ARB；ACEI或ARB和小劑量利尿劑；鈣拮抗劑（二氫吡啶類）和小劑量β受體阻滯劑；鈣拮抗劑和小劑量利尿劑；小劑量利尿劑和小劑量β受體阻滯劑；α受體阻滯劑和β受體阻滯劑（心功能不全者慎用α受體阻滯劑）。106106精選課件降壓藥的聯(lián)合應用，推薦以下前4種組合方案，必要時或慎用后2種聯(lián)合用藥的兩種方式一是采取各藥按劑量配比處方，其優(yōu)點可據(jù)臨床需要調(diào)整品種與劑量。二是采用固定配比處方，如復方制劑中的復方降壓片等。其優(yōu)點是使用方便，有利于提高患者的治療依從性。治療方案血壓水平＜160/100mmHg，或低危、部分中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委?；血壓水平≥160/100mmHg，或高?；颊叱跏加眯┝績煞N藥物聯(lián)合治療。治療中血壓未達標的，可增加原用藥的劑量或用小劑量其它種類降壓藥。初始小劑量是指常規(guī)量的1/4～1/2。107107精選課件聯(lián)合用藥的兩種方式3939精選課件降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整盡量選用長效降壓藥，服用方便，依從性好，有利于穩(wěn)定控制血壓。血壓達標穩(wěn)定者，且無不良反應的，一般予以長期維持治療，長期達標，不要隨便調(diào)換藥物。血壓控制不良或不穩(wěn)定，一般原藥加至靶劑量，或加另一種藥物，盡量使用長效藥物，以提高血壓控制率。出現(xiàn)輕度藥物不良反應，可將藥物適當減量。若有明顯不良反應的則應停用原藥，換用其它種類降壓藥：如治療中出現(xiàn)痛風者，停用噻嗪類利尿劑；心率＜50次/分鐘者，停用β受體阻滯劑；不能耐受的干咳，停用ACEI。108108精選課件降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整4040精選課件降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整如出現(xiàn)低血壓或伴有明顯頭暈者，可減量或暫停用藥，并密切監(jiān)測血壓變化，待血壓恢復后，用小劑量開始繼續(xù)藥物治療，長期隨訪中不可隨意中斷治療，因長期血壓不穩(wěn)定，可造成靶器官損害。對于1－2級高血壓患者，在夏季酷暑或冬季嚴寒時期，可根據(jù)血壓情況適度調(diào)整藥物治療方案。109109精選課件降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整4141精選課件高血壓的相關(guān)治療在取得上級醫(yī)院的治療方案，對高血壓伴高膽固醇血癥（他汀類調(diào)脂治療）、冠心病（阿斯匹林抗血小板治療）、腦血管病（阿斯匹林抗血小板治療）、糖尿?。ê侠硎褂媒堤撬幬铮┗颊哌M行相關(guān)治療。110110精選課件高血壓的相關(guān)治療4242精選課件（二）糖尿病管理1.篩查（1）篩查對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。111111精選課件（二）糖尿病管理1.篩查4343精選課件（2）篩查途徑與發(fā)現(xiàn)渠道篩查途徑每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。112精選課件（2）篩查途徑與發(fā)現(xiàn)渠道篩查途徑44精選課件高危人群與患者其它發(fā)現(xiàn)渠道機會性篩查：就醫(yī)血糖檢測;重點人群血糖篩查;健康體檢：從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查;居民健康建檔;收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等機會收集不在社區(qū)確診的患者信息。113精選課件高危人群與患者其它發(fā)現(xiàn)渠道45精選課件篩查對象：①年齡≥45歲者，特別是伴有超重者（BMI≥24）；②年齡＜45歲，但肥胖者（BMI≥28）；③一級親屬有糖尿病；④有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史；⑤有高血壓史；⑥HDL-C≤0.91mmol/L及TG≥2.75mmol/L；⑦曾為糖耐量受損及（或）空腹血糖受損者。篩查指標：空腹血糖測定（早晨過夜空腹至少8小時后）。（3）2型糖尿病高危人群篩查114114精選課件篩查對象：（3）2型糖尿病高危人群篩查4646精選課件2.糖尿病隨訪管理（1）糖尿病高危人群隨訪管理登記造冊，建立檔案，進行定期隨訪和管理；針對危險因素，進行個體化生活方式指導；每年至少檢測1次空服血糖和1次餐后2小時血糖，糖調(diào)節(jié)受損（IFG和或IGT）者，患糖尿病的危險性較高，3個月隨訪1次。115精選課件2.糖尿病隨訪管理（1）糖尿病高危人群隨訪管理47精選課件（2）糖尿病患者隨訪管理測量空腹血糖和血壓；詢問患者疾病情況與生活方式：①上次隨訪到此次隨訪期間是否有多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染；是否有并存的腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。②飲食、運動、控制體重、吸煙、飲酒、睡眠、心理狀態(tài)等情況；了解患者服藥情況；測量體重，計算BMI，檢查足背動脈搏動；116精選課件（2）糖尿病患者隨訪管理48精選課件評估是否存在危急情況：出現(xiàn)以下危險情況之一，緊急處理后立即轉(zhuǎn)診，并應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況：①空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L；②收縮壓≧180mmHg和或舒張壓≧110mmHg；③有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；④持續(xù)性心動過速（>100次/分鐘）；⑤體溫超過390C；⑥有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛；⑦妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等；⑧存在不能處理的其他疾病。開展有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。117精選課件評估是否存在危急情況：出現(xiàn)以下危險情況之一，緊急處理后立即轉(zhuǎn)（3）隨訪管理要求每年要為糖尿病患者提供至少4次面對面的隨訪。非藥物治療是治療的基礎，應終身進行，除急癥、嚴重并發(fā)癥外，均應在藥物治療前首先應用或與藥物治療同時進行。118118精選課件（3）隨訪管理要求5050精選課件（4）隨訪管理形式門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時開展患者管理，并按照要求填寫2型糖尿病患者隨訪服務記錄表。社區(qū)隨訪管理：有條件的社區(qū)，對于行動不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設點或上門服務開展患者管理，并按要求填寫2型糖尿病患者隨訪服務記錄表。119119精選課件（4）隨訪管理形式5151精選課件3.糖尿病患者分類干預根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，進行分類干預。血糖控制滿意（空腹血糖﹤7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重者，繼續(xù)原方案治療，囑其規(guī)律服藥，預約下一次隨訪。對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或藥物不良反應者，詢問是否按醫(yī)生處方規(guī)律服藥，據(jù)患者具體情況選擇增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。對于連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院治療，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。告知患者如有下列異常須立即復診：意識改變，出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況；呼氣有酮臭味（爛蘋果味）；心慌、出汗；深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱；視物模糊。120精選課件3.糖尿病患者分類干預根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征（1）治療原則非藥物治療（生活方式干預）與藥物治療相結(jié)合，分類治療：將體重正常的糖尿病患者與肥胖或超重的糖尿病患者進行分類治療。聯(lián)合用藥：經(jīng)過非藥物治療及單獨使用一類藥物血糖控制不滿意者，應當采用不同機制的口服藥物聯(lián)合使用。胰島素補充治療：兩種藥物聯(lián)合使用仍不能滿意控制血糖者，采用胰島素補充治療：口服降糖藥+中效或長效胰島素。轉(zhuǎn)院治療：口服降糖藥聯(lián)合使用胰島素仍不能控制血糖者，需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。低血糖的預防：藥物治療宜從小劑量開始，并逐漸加量；患者應定時、定量進食，如果無法進食常規(guī)食量，應減少藥物劑量；體力活動增加時，活動前應另外進食淀粉類食物；患者避免過量飲酒，尤其是空腹飲酒。1214.糖尿病患者的藥物治療121精選課件（1）治療原則534.糖尿病患者的藥物治療53精選課件（2）治療目標

通過糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂，防止急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒及非酮癥性高滲綜合征）的發(fā)生，減低慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變可導致視力喪失；腎病變可導致腎功能衰竭；周圍神經(jīng)病變可導致下肢潰瘍、壞疽、截肢和關(guān)節(jié)病變的危險；自主神經(jīng)病變可引起胃腸道、泌尿生殖系及心血管等癥狀與性功能障礙；周圍血管與心腦血管合并癥明顯增加，常合并有高血壓、脂代謝異常）的風險，提高患者的生活質(zhì)量，保持患者良好的心理狀態(tài)。122122精選課件（2）治療目標5454精選課件非藥物治療是高血壓、糖尿病的基礎治療，主要通過改善不合理的生活方式，降低危險因素水平，進而使血壓水平、血糖水平下降。非藥物治療可以提高藥物療效，減少藥物用量，從而降低藥物的副作用，減少治療費用。123（三）非藥物治療123精選課件非藥物治療是高血壓、糖尿病的基礎治療

非藥物治療重點內(nèi)容包括：膳食指導：重點有三方面，一是要特別關(guān)注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6克作為目標，幫助和鼓勵患者逐步降低攝入量并達到目標；二要控制總熱量的攝入，