我國職業(yè)性放射性疾病診斷標準評估研究,預(yù)防醫(yī)學論文

我們國家職業(yè)性放射性疾病診斷標準評估研究,預(yù)防醫(yī)學論文摘要：職業(yè)性放射性疾病診斷工作一直是我們國家職業(yè)健康工作的重點之一。當前,我們國家已經(jīng)制定了一系列對應(yīng)(職業(yè)病分類和目錄〕,作為職業(yè)性放射性疾病診斷根據(jù)的強迫性標準。(中國標準化法〕和(衛(wèi)生健康標準管理辦法〕明確要求建立強迫性標準的施行評估機制。但對于職業(yè)性放射性疾病診斷標準的施行評估,當前尚缺乏有針對性的系統(tǒng)研究。因而,有必要結(jié)合我們國家職業(yè)性放射性疾病診斷標準現(xiàn)在狀況,從評估的方式、方式方法和內(nèi)容對怎樣開展此類標準的施行評估工作進行分析討論,并提出合理建議。當前,我們國家職業(yè)性放射性疾病診斷標準較為完備。對此類標準施行評估的方式能夠是對單項標準的評估,可以以將多項內(nèi)容構(gòu)造相近的標準作為一組進行評估。施行評估需建立適當?shù)脑u估指標體系,并選擇適宜方式方法進行系統(tǒng)綜合評估。評估內(nèi)容包括標準質(zhì)量、標準施行情況和標準施行效果三方面。根據(jù)此類標準特點,標準質(zhì)量方面應(yīng)關(guān)注標準的科學性、可操作性和協(xié)調(diào)性;標準施行情況方面重點在于實際診斷符合標準的情況;標準施行效果方面應(yīng)側(cè)重標準施行的社會效益。本文關(guān)鍵詞語：職業(yè)性放射性疾病;診斷;標準;施行;評估;Abstract：ThediagnosisofoccupationalradiationdiseaseshasalwaysbeenoneoftheprioritiesofChinasoccupationalhealthwork.Atpresent,aseriesofmandatorystandards,correspondingtoTheClassificationandCatalogueofOccupationalDiseases,havebeendeveloped,asthelegalbasisfordiagnosingoccupationalradiationdiseases.TheStandardizationLawofthePeoplesRepublicofChinaandtheMeasuresfortheManagementofHealthStandardsclearlyrequireestablishinganevaluationmechanismontheimplementationofmandatorystandards.However,therearefewsystematicstudiesontheevaluationontheimplementationofthediagnosticcriteriaofoccupationalradiationdiseases.Therefore,itisnecessary,basedonthestatusquoofthediagnosticcriteriaofoccupationalradiationdiseasesinChina,tostudyanddiscusstheevaluationonimplementingthesestandardsfromevaluationapproaches,methods,andcontents,andtoputforwardreasonablesuggestions.ThecurrentdiagnosticcriteriaofoccupationalradiationdiseasesinChinaarerelativelycomplete.Itsfeasibletoevaluateasinglecriterionoragroupofcriteriawithsimilarcontentsandstructures.Establishingappropriateevaluationindexsystemsandselectingappropriatemethodsforsystematicandcomprehensiveevaluationaresuggested.Thecontentsoftheevaluationincludestandardquality,standardimplementation,andbenefitsofstandardimplementation.Regardingstandardquality,moreattentionshouldbepaidtoscientificity,operability,andcoordinationofrelevantstandards;regardingstandardimplementation,thefocusisthecompliancebetweenactualdiagnosisandappliedstandards;regardingthebenefitsofstandardimplementation,socialbenefitsareprioritized.Keyword：occupationalradiationdiseases;diagnosis;standard;implementation;evaluation;我們國家一直重視職業(yè)病診斷工作，早在1957年就將職業(yè)性放射性疾病列入我們國家法定職業(yè)病范圍，制定了專門的診斷和報告制度，并不斷修訂完善[1]。在(健康中國2030規(guī)劃綱要〕[2](關(guān)于施行健康中國行動的意見〕[3]和(健康中國行動〔20222030年〕〕[4]等國家規(guī)劃中，明確將職業(yè)病診斷作為職業(yè)健康重點工作之一。根據(jù)(中國職業(yè)病防治法〕[5]和(職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法〕[6]，職業(yè)性放射性疾病的診斷標準是診斷職業(yè)性放射性疾病的根據(jù)。原衛(wèi)生部于20世紀70年代組織制定了我們國家第一部適用于診斷放射性疾病的國家標準GBW11980(放射病診斷標準及處理原則〕，并于1980年在全國施行[7]；之后歷經(jīng)屢次修訂完善，當前已逐步構(gòu)成了一整套與我們國家(職業(yè)病分類和目錄〕配套，用于指導(dǎo)和規(guī)范職業(yè)性放射性疾病診斷工作的標準。(中國標準化法〕規(guī)定，對強迫性標準應(yīng)當建立標準施行信息反應(yīng)和評估機制[8]。2022年發(fā)布的(衛(wèi)生健康標準管理辦法〕提出，國家衛(wèi)生健康委將建立衛(wèi)生健康標準評估機制，重點組織對強迫性標準的施行進行評估[9]。因而，對屬于強迫性國家職業(yè)衛(wèi)生標準的職業(yè)性放射性疾病診斷標準施行評估，是我們國家衛(wèi)生健康標準評估的重要內(nèi)容，是提高標準適用性，保持標準生命力的重要措施。本文通過分析這一類標準的現(xiàn)在狀況、特點，結(jié)合最近幾年的標準施行評估工作，對這一類標準的施行評估提出建議，以期為實際開展標準施行評估工作提供有益的參考。1、標準的現(xiàn)在狀況我們國家實行法定職業(yè)病名單制度[1]。在現(xiàn)行(職業(yè)病分類和目錄〕[10]中，與電離輻射有關(guān)的職業(yè)病共有13種：包括放射性白內(nèi)障、鈾及其化合物中毒和職業(yè)性放射性疾病類所列11種疾病〔含一條開放性條款〕，如無特殊講明，本文中所述職業(yè)性放射性疾病為這13種疾病的統(tǒng)稱。至2020年3月，對應(yīng)的現(xiàn)行有效診斷標準共15項，見表1。根據(jù)全國放射衛(wèi)生信息平臺的統(tǒng)計，20202021年平均每年全國診斷職業(yè)性放射性疾病20例左右[11]。相比于每年近3萬例的職業(yè)病診斷病例數(shù)[12,13]，職業(yè)性放射性疾病的診斷病例數(shù)很少。通過對既往診斷病例的總結(jié)可見，最近幾年的診斷病例主要集中在放射性腫瘤、外照射慢性放射病、放射性白內(nèi)障、放射性皮膚疾病等幾個病種，且有部分病種無實際診斷病例〔如放射復(fù)合傷〕[11,14,15,16]。由此可知，此類標準存在使用頻率低，部分標準長時間沒有實際診斷應(yīng)用的特殊情況。進行標準施行評估時，應(yīng)予以充分考慮。2、標準施行的評估框架標準施行廣義上指標準發(fā)布后，將標準的各項要求，通過一系列詳細措施，貫徹到生產(chǎn)、流通和使用中，并持續(xù)改良的經(jīng)過[17]。對標準施行進行評估，是落實(中國標準化法〕的要求。標準施行評估的結(jié)果是標準復(fù)審的重要根據(jù)，經(jīng)過復(fù)審及時修訂或廢止不適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展需要和技術(shù)進步的標準，以保證標準的生命力[8]。因而，根據(jù)標準施行牽涉的內(nèi)容和施行評估的目的，對于職業(yè)性放射性疾病診斷標準的施行評估適于進行系統(tǒng)綜合評估，全面地反映標準施行總體情況。結(jié)合我們國家職業(yè)性放射性疾病診斷標準現(xiàn)在狀況和標準特點，首先需建立標準施行的評估指標體系，進行系統(tǒng)綜合評估，其基本框架可參考圖1。表1我們國家現(xiàn)行有效的職業(yè)性放射性疾病診斷標準圖1標準施行評估指標體系框架舉例Figure1Anexampleofevaluationindexsystemframeworkforstandardimplementationevaluation3、標準施行的評估方式、方式方法和內(nèi)容3.1、評估方式標準評估既能夠針對單項標準，可以以將多項標準作為一組進行評估[8]。作為一組進行評估的標準，應(yīng)具有一樣或相近的標準化對象，且標準的內(nèi)容構(gòu)造相近。對職業(yè)性放射性疾病診斷標準的主要技術(shù)內(nèi)容進行整理分析可見，除GBZ972021(職業(yè)性放射性腫瘤判定規(guī)范〕和GBZ1122021(職業(yè)性放射性疾病診斷總則〕外，大部分職業(yè)性放射性疾病診斷標準的內(nèi)容構(gòu)造和強迫性范圍相近〔見表2〕，主要內(nèi)容包括了診斷原則、診斷根據(jù)、分型/分級、鑒別診斷、處理原則等；強迫性內(nèi)容主要是診斷原則、診斷根據(jù)和分型/分級。因而，能夠?qū)⑵渥鳛橐唤M標準進行評估。GBZ972021(職業(yè)性放射性腫瘤判定規(guī)范〕和GBZ1122021(職業(yè)性放射性疾病診斷總則〕在內(nèi)容構(gòu)造上與其他標準差異較大，宜單獨進行評估或設(shè)計有針對性的評估內(nèi)容。除此之外，根據(jù)GBZ2192018(放射性皮膚癌診斷標準〕5.1條，診斷職業(yè)性放射性皮膚癌時，應(yīng)先根據(jù)GBZ106診斷皮膚損傷。因而，對此項標準的施行評估，宜與GBZ1062021(職業(yè)性放射性皮膚損傷診斷〕一并進行。表2現(xiàn)行有效職業(yè)性放射性疾病診斷標準的內(nèi)容構(gòu)造[注]a：診斷根據(jù)包括臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等?！鳎簽閺娖刃詢?nèi)容；：為推薦性內(nèi)容；：無此內(nèi)容。3.2、評估方式方法當前，對于復(fù)雜問題的評估，大部分以建立評估指標體系，選擇評估方式方法為主[17]。對于標準施行評估，一些既往的實際評估工作[18,19]和現(xiàn)有的評估規(guī)范[20,21,22]均采用了建立指標體系進行評估的方式方法。而建立標準施行評估指標體系的方式方法，在實際的評估工作中也易于被人們理解和接受。因而，對于職業(yè)性放射性疾病診斷標準的施行評估，建議建立標準施行評估指標體系。標準施行評估指標體系可采用當前使用較多的遞階層次型構(gòu)造，構(gòu)建時應(yīng)遵循系統(tǒng)、簡明、客觀、全面、可測量、易操作等原則[17]。對于設(shè)置的指標，可通過德爾菲法、主觀賦權(quán)法、客觀賦權(quán)法等[17,21,23]主客觀方式方法，確定適宜的權(quán)重因數(shù)，量化分析結(jié)果。標準施行評估可采用的詳細方式方法很多，如問卷調(diào)查、現(xiàn)場驗證、專家訪談?wù){(diào)研、檢驗結(jié)果驗證等[17,19,24,25]?？紤]到此類標準是用于職業(yè)病診斷，在診斷經(jīng)過中使用標準的恰當準確與否，以及標準的技術(shù)內(nèi)容能否能夠很好地反映當下對于該種職業(yè)性放射性疾病的認知，將直接影響職業(yè)性放射性疾病診斷的結(jié)果，即標準應(yīng)發(fā)揮的效果。因而，在采用問卷調(diào)查、專家訪談等常規(guī)方式方法的同時，對于有診斷病例〔或診斷病例較多〕的標準，宜采用病例分析或同行專家評議的方式方法，通過分析實際診斷病例的診斷質(zhì)量，評估標準的實際應(yīng)用情況。對于沒有實際診斷病例的標準，可通過與國內(nèi)外現(xiàn)有研究水平的比擬和在實際工作中應(yīng)用的可行性，分析其技術(shù)內(nèi)容的時效性和可操作性。3.3、評估的主要內(nèi)容和關(guān)注點標準施行評估的內(nèi)容應(yīng)當涵蓋標準施行的全經(jīng)過，包括標準發(fā)布、宣貫、使用、問題反應(yīng)、施行效果等，要考慮到影響標準施行的所有可能的因素[18]。能夠?qū)⒃u估內(nèi)容概括為標準質(zhì)量、標準施行情況和標準施行效果三個方面。3.3.1、標準質(zhì)量對標準質(zhì)量的評價能夠反映出標準在實際使用中存在的問題，是判定標準施行情況優(yōu)劣的重要參數(shù)[26]。(中國標準化法〕要求標準制定時應(yīng)當保證科學性、規(guī)范性和時效性[8]。除此之外，作為職業(yè)病診斷標準，其協(xié)調(diào)性和可操作性對標準施行會有很大影響。因而，在標準質(zhì)量方面，應(yīng)評估標準的科學性、規(guī)范性、時效性、協(xié)調(diào)性和可操作性。當前，國家衛(wèi)生健康委制定并有效施行的一系列衛(wèi)生健康標準管理制度和GB/T1.1(標準化工作導(dǎo)則第1部分：標準化文件的構(gòu)造和起草規(guī)則〕等標準制、修訂工作的基礎(chǔ)性系列國家標準，分別從標準化經(jīng)過、標準構(gòu)造和編寫兩個方面有效地保證了此類標準的規(guī)范性。另外，標準技術(shù)內(nèi)容能否能夠合理地具體表現(xiàn)出當下職業(yè)性放射性疾病相關(guān)研究成果和法律法規(guī)要求，能夠易于被診斷醫(yī)師把握和使用等，是影響標準施行的重要因素。因而，對于標準質(zhì)量的評估宜側(cè)重其科學性、可操作性和協(xié)調(diào)性。3.3.2、標準施行情況職業(yè)性放射性疾病診斷標準施行情況包括：發(fā)布、宣貫、培訓等施行前的準備環(huán)節(jié)和職業(yè)病診斷、鑒定和職業(yè)健康檢查等工作中應(yīng)用標準及問題反應(yīng)等標準施行后的實際應(yīng)用環(huán)節(jié)。對標準進行有效的宣貫培訓，有助于理解把握標準技術(shù)內(nèi)容，故對于準備環(huán)節(jié)的評估宜關(guān)注標準的宣貫培訓情況?？紤]到職業(yè)性放射性疾病診斷病例少的情況，對于標準實際應(yīng)用環(huán)節(jié)的評估應(yīng)關(guān)注實際診斷病例符合標準的情況。不建議將標準使用頻率作為評估內(nèi)容。3.3.3、標準施行效果標準施行的效果包括社會效益、經(jīng)濟效益和生態(tài)效益[8]。職業(yè)性放射性疾病診斷標準是為落實(中國職業(yè)病防治法〕的要求，保證職業(yè)性放射性疾病診斷的科學合理，有效保障勞動者的健康權(quán)益服務(wù)的。施行標準的社會效益要高于經(jīng)濟效益，也不牽涉生態(tài)效益。因而，對標準的施行效果應(yīng)重點關(guān)注標準施行產(chǎn)生的社會效益。4、注意事項對于衛(wèi)生健康標準的施行評估，WS/T5362021(衛(wèi)生標準跟蹤評價工作指南〕從施行評估內(nèi)容、工作流程方面給出了通用要求。但是，不同類別、不同專業(yè)的標準實際施行情況千差萬別[18]，通用要求無法充分考慮到每一類標準的特點。因而，標準施行評估就需要根據(jù)所評估標準的詳細情況，合理并有針對性地設(shè)計評估方式方法和評估內(nèi)容，十分是對于職業(yè)性放射性疾病診斷標準這一類專業(yè)技術(shù)性強，在實際應(yīng)用中又存在因診斷病例少，使用頻率低的標準。另外，GB/T3533.12021(標準化效益評價第1部分：經(jīng)濟效益評價通則〕、GB/T3533.22021(標準化效益評價第2部分：社會效益評價通則〕等給出的是單一方面的要求，對于適宜進行系統(tǒng)綜合評估的職業(yè)性放射性疾病診斷標準，在設(shè)計詳細某一方面評估內(nèi)容和對應(yīng)方式方法時能夠作為參考。除此之外，此類標準施行評估還需要注意下述事項。(1〕一些特殊診斷病例對評估結(jié)果的影響：在職業(yè)性放射性疾病實際診斷工作中，存在因客觀原因限制，無法嚴格根據(jù)診斷標準進行診斷的個案特例[15]。在標準施行評估時，對于此類情況應(yīng)單獨予以討論，不宜直接納入評估指標體系分析。(2〕標準施行評估指標體系的使用：對標準施行評估指標體系中的每一個指標均應(yīng)有具體的講明，并建立每一個指標的評分方式方法，如五級賦分法[26]。同時，根據(jù)指標評分和權(quán)重建立綜合評分評價方式方法，實際評估時可根據(jù)綜合評分結(jié)果量化標準施行評估結(jié)論。除此之外，在設(shè)計詳細的評估內(nèi)容和方式方法時，應(yīng)以標準施行評估指標體系為核心進行。(3〕調(diào)查對象的選擇：職業(yè)性放射性疾病診斷是一項專業(yè)技術(shù)性很強的工作，因而，如采用病例分析或同行評議的方式方法進行評估，介入分析或評議的專家應(yīng)具有較為豐富的職業(yè)性放射性疾病診療經(jīng)歷體驗，以保證評估結(jié)果的科學客觀。(4〕強迫性范圍：因現(xiàn)行有效的職業(yè)性放射性疾病診斷標準均是強迫標準，在評估時，評估內(nèi)容中還應(yīng)包括標準設(shè)定的強迫性范圍能否適宜。我們國家職業(yè)性放射性疾病診斷標準較為完備，與法定職業(yè)病中牽涉電離輻射的病種能夠逐一對應(yīng)。本文在梳理分析此類標準現(xiàn)在狀況和施行特點的基礎(chǔ)上，結(jié)合我們國家職業(yè)性放射性疾病診斷標準現(xiàn)在狀況和標準特點，提出首先宜建立標準施行評估指標體系，進行系統(tǒng)綜合評估；從標準施行評估的方式、方式方法、內(nèi)容和關(guān)注點等方面對此類標準的施行評估進行分析討論，并提出了詳細建議，以期為開展此類標準的施行評估工作提供有益的參考。當然，這些建議在實際評估工作中所能夠提供的助力，還有待于在實踐中進一步檢驗。以下為參考文獻[1]牛昊巍,孫全富,李小娟,等.我們國家職業(yè)性放射性疾病診斷的發(fā)展大概情況及存在問題[J].中華放射醫(yī)學與防護雜志,2020,34(9):700-703.[2]新華社.印發(fā)(健康中國2030規(guī)劃綱要〕[EB/OL].[2022-12-01].http;//govzhengce/2021-10/25/content_5124174.htm.[3]關(guān)于施行健康中國行動的意見:國發(fā)〔2022〕13號[A].[4]健康中國行動推進委員會.健康中國行動(20222030年)[EB/OL].[2022-12-12]..[5]中國職業(yè)病防治法[A/OL].[2022-12-12].npc/c30834/202201/aeaec9d8f33343119be1a4df98b9097e.s.[6]職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法[A/OL].[2022-12-01].fzs/s3576/202108/c31f17768ba4468e9d75b75fbbbb5ec3.s.[7]衛(wèi)生部衛(wèi)生標準委員會.放射性疾病診斷標準應(yīng)用指南[M].北京:中國標準出版社,2020:1-3.[8]甘藏春,田世宏.中國標準化法釋義[M].北京:中國法制出版社,2021:72-75.[9]國家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生健康標準管理辦法的通知:國衛(wèi)法規(guī)發(fā)〔2022〕44號[A].[10]國家衛(wèi)生計生委等4部門關(guān)于印發(fā)(職業(yè)病分類和目錄〕的通知:國衛(wèi)疾控發(fā)〔2020〕48號[A].[11]李小亮,蘇垠平,雷淑潔,等.20202021年我們國家職業(yè)性放射性疾病診斷情況分析[J].中華放射醫(yī)學與防護雜志,2021,38(10):779-783.[12]趙欣然,趙立強,秦瑩.我們國家職業(yè)病防治現(xiàn)在狀況與對策分析[J].當代預(yù)防醫(yī)學,2022,46(15):2720-2722,2727.[13]李濤.新時期職業(yè)病防治形勢分析及對策建議[J].中國職業(yè)醫(yī)學,2021,45(5):537-