心內科患者精神心理處方專家共識解讀長春-SS課件

醫(yī)學ppt--心內科患者精神心理處方專家共識解讀長春醫(yī)學ppt--心內科患者精神心理處方專家共識解讀長春1問題目前在心內科，哪一種疾病是最多的？心內科出現(xiàn)的心理障礙究竟由誰來看？是心理醫(yī)生還是心臟科醫(yī)生自己來看？這么看？看到什么程度？是像心理醫(yī)生那樣的方式看還是按照我們心臟科的看病模式看？問題目前在心內科，哪一種疾病是最多的？2共識的歷史背景心血管科門診，對連續(xù)就診的病人進行調查，在3260例病人中，抑郁發(fā)生率為7.1%，焦慮發(fā)生率為42.5%。在心血管科最常見的冠心病和高血壓人群中，抑郁發(fā)生率分別為9.2%和4.9%，焦慮發(fā)生率分別為45.8%和47.2%。

共識的歷史背景心血管科門診，對連續(xù)就診的病人進行調查，在323每一種疾病的產生及增長都有其歷史背景，心理壓力是新的致病源，心理疾病巳經成為影響人類生命和健康的主要威脅。1997年，世界精神病協(xié)會年會在北京召開，與會專家提出人類已經從“傳染病時代”、“軀體疾病時代”,進入“精神病時代”。2000年在中國召開的世界衛(wèi)生大會曾預測，21世紀影響中國最嚴重的疾病是心理疾病。每一種疾病的產生及增長都有其歷史背景，心理壓力是新的致病源，4“從現(xiàn)在到21世紀中葉，沒有任何一種災難能像心理危機那樣帶給人們持續(xù)而深刻的痛苦”。綜合醫(yī)院不可避免面臨著這股新的疾病浪潮，我們是否做好了迎接這種挑戰(zhàn)的準備。“從現(xiàn)在到21世紀中葉，沒有任何一種災難能像心理危機那樣帶給5它已經不像過去僅僅局限在心理?？?，在綜合醫(yī)院的就診者中，心理障礙的平均患病率為24.2%，比一般群體高2－4倍。以上數(shù)字，僅指符合嚴格意義ICD－10診斷標準的心理障礙，尚不包括亞臨床的心理障礙，后者的數(shù)字更大。心理障礙只有20%患者就診于心理?？?，而多達80%患者就診綜合醫(yī)院，毋庸置疑，綜合醫(yī)院已經是心理障礙的主戰(zhàn)場！它已經不像過去僅僅局限在心理?？疲诰C合醫(yī)院的就診者中，心理6案例一患者，女，70歲主訴：“反復胸悶,心悸20年加重2年”入院入院日期2009年7月14日出院日期2009年8月6日患者其它不適：胸悶多為夜間發(fā)作，伴背部隱隱刺痛，嚴重時還伴有全身冷汗，四肢顫抖，食欲減退，時有惡心、進食后嘔吐。睡眠不佳，精神萎。 案例一患者，女，70歲7完全性左束支傳導阻滯完全性左束支傳導阻滯8左室前間隔收縮活動減弱左室舒張期順應性降低輕度三閉兩肺紋理增多，主動脈結突出，脊柱側彎。左室前間隔收縮活動減弱兩肺紋理增多，主動脈結突出，脊柱側彎。9甲狀腺彌漫性改變甲狀腺左葉等回聲團塊甲狀腺彌漫性改變10最后診斷：冠心病、心功能Ⅱ級、腦膜瘤、雙腎囊腫、亞急性甲狀腺炎、膽囊切除術后、肝內外膽管擴張、反流性食管炎。 腹部MRCP影像診斷報告：（7/27）所示肝內外膽管擴張，請結合臨床。膽囊切除。肝臟、脾臟、雙腎多發(fā)囊腫。肝囊腫，肝內膽管擴張。膽囊切除，膽總管擴張，左腎囊腫，腹腔脹氣明顯，胰頭顯示欠清，脾臟、右腎目前未見明顯異常。最后診斷：冠心病、心功能Ⅱ級、腦膜瘤、雙腎囊腫、亞急性甲狀11患者胸悶、心悸伴背部隱隱刺痛，嚴重時還伴有全身冷汗，四肢顫抖，食欲減退，時有惡心、進食后嘔吐。睡眠不佳，精神萎，這些癥狀能不能用上面的檢查來加以解釋？針對上述診斷的治療效果不佳，醫(yī)患雙方好像都陷入了困境，這么辦？ 問題患者胸悶、心悸伴背部隱隱刺痛，嚴重時還伴有全身冷汗，四肢顫抖12心內科患者精神心理處方專家共識解讀長春-SS課件13用抗抑郁焦慮藥物治療用抗抑郁焦慮藥物治療14心內科患者精神心理處方專家共識解讀長春-SS課件15患者男性，57歲。在3年前因急性心梗做PCI術，2年前因胸痛伴暈厥再次行PCI術，術后典型胸痛和暈厥癥狀消失。1年前因陣發(fā)性房顫行射頻消融術，術后房顫不再發(fā)作。近半年來患者仍有反復不典型胸痛、胸悶和心悸，冠心病用藥效果不理想，生活質量明顯下降。再次住院檢查CAG和EP，沒有發(fā)現(xiàn)有意義的冠脈病變和心律失常。案例二患者男性，57歲。在3年前因急性心梗做PCI術，2年前因胸16冠脈造影顯示原支架通暢問題：困擾患者胸痛、胸悶和心悸癥狀哪里來？冠脈造影顯示原支架通暢問題：困擾患者胸痛、胸悶和心悸癥狀哪里17軀體化癥狀自評量表顯示該患者有明顯的心臟神經癥表現(xiàn)。軀體化癥狀自評量表顯示該患者有明顯的心臟神經癥表現(xiàn)。18用抗抑郁焦慮藥物治療后10天，患者不適癥狀減少，量表顯示從治療前的51分下降為48分。用抗抑郁焦慮藥物治療后10天，患者不適癥狀減少，量表顯示從治19用抗抑郁焦慮藥物治療后一個半月，患者各種不適癥狀進一步減少，尤其是長期困擾患者的胸悶、胸痛和心悸幾乎消失，量表顯示從治療前的51分下降為38分，患者生活質量明顯提高。

用抗抑郁焦慮藥物治療后一個半月，患者各種不適癥狀進一步減少，201 反復心慌，心內科檢查陰性，考慮焦慮2 焦慮，復診，抗焦慮抑郁治療四周，訴80%好轉3 冠心病，腳腫治療4 主訴“急躁后覺胸口悶，有事便睡眠不好”填量表示輕度焦慮

5 高血壓10余年，最近控制不好，調整藥量6 服用賽樂特1年多，自覺好轉后停藥2月，癥狀又發(fā)復診7 起搏器術后15個月，腳腫8 早搏間隙性房顫，主訴“睡眠不好，房顫應激后加重”，做心電圖填心理量表，診斷為房顫伴神經癥9 房顫，腳麻，突感心跳加快，做過很多檢查，吃很多藥10 未覺不適，曾做心電圖示冠心病，后覺胸口悶、心慌、暈（站立時）且胃口不好,睡眠不佳。11 05年裝心梗后支架術，配藥12 胸悶、心悸沒有檢查過，約心臟彩超+查甲狀腺13 心臟神經癥復診，訴好轉，維持原治療14 支架術后，配藥15 心臟神經癥復診，訴好轉，維持原治療

16 冠心病治療雙心門診狀況1 反復心慌，心內科檢查陰性，考慮焦慮雙心門診狀況2117 肺氣腫、肺心病氣促18 神經癥復診，不能耐受怡諾思副反應，囑其減量19 神經癥復診，用百憂解兩周，自覺好轉20%20 自覺消化系統(tǒng)不好，但檢查后無問題，經其他醫(yī)生介紹來就診21 肺部炎癥22 神經癥復診，原用怡諾思，出現(xiàn)便秘嗜睡等副反應，不能耐受23 神經癥復診，訴大為好轉，維持原治療24 神經癥曾用黛力新2年，后停用，曾用賽樂特不能耐受換用其他藥25 訴胸前區(qū)不適，非典型胸痛，需相關檢查26 胸悶、易緊張、以排除心臟病及甲亢。填量表示焦慮，原因擔心子宮肌瘤。27 起搏器后抑郁焦慮，抗焦慮抑郁治療后好轉。28 胸痛，心超正常，緊張、害怕，醫(yī)囑24小時心電圖檢查29 胸悶，檢查都正常，在報紙上看到介紹前我的相關文章來就診，曾用黛力新1月，無效30 神經癥黛力新維持31 起搏器術后隨訪。32神經癥復診，訴好轉，維持原藥8/24心理障礙占本次門診75%17 肺氣腫、肺心病氣促8/24心理障礙占本次門診22心臟內科的一次查房（15張床）49床冠心病，急性心絞痛，支架術后48床訴“頭暈、心慌、乏力”入院，B超等檢查難以構成心衰診斷，沉悶不悅有情緒問題，主要治療“左洛復”，目前自訴好轉些。47床起搏器術后患者，將出院46床主訴“胸悶、曾暈厥2次”，檢查未見心臟問題；易緊張激動，嚴重失眠，情緒激動時頭暈頭痛加重，1次暈厥是因被兒子批評。給予填寫量表分值高，醫(yī)囑用情緒穩(wěn)定劑（左洛復+多慮平）45床房顫，1月份曾裝起搏器，因“乏力、消瘦、腳腫”入院，查房知：睡眠不好，易擔心牽掛“越擔心越煩燥”，填心理量表示中度焦慮，醫(yī)囑（百憂解+多慮平）。44床冠心病待查，62歲，主訴“背痛胸痛、氣喘、出汗”，檢查冠脈造影陰性。睡眠不好，便秘，不能緊張；不適主訴很多，但檢查無法解釋其癥狀。醫(yī)囑（百憂解+多慮平）。43床室性早搏、二聯(lián)律入院。主訴“全身乏力，手腳發(fā)涼，心慌，失眠，易緊張”；早搏與心慌無直接關系，醫(yī)囑（放松+填量表+左洛復）42床主訴：心慌、胸悶入院，心臟各項檢查正常，醫(yī)囑（填寫量表+情緒穩(wěn)定劑）41床主訴：心悸，心跳慢（50）入院。頭暈乏力緊張，睡眠不好，醫(yī)囑（填寫量表+情緒穩(wěn)定劑）40床主訴：訴“胸悶、夜醒”，醫(yī)囑（填寫量表+情緒穩(wěn)定劑）36床胸悶，缺血性心臟病，OTC另外還有四張床患者出院8/15心臟內科的一次查房（15張床）49床冠心病，急性心絞痛，支23

目前人們對本病的認識依然模糊不清1、很多心理障礙患者身受折磨,卻不知自己生了什么病，他們反復就醫(yī)而得不到正確的診斷和治療；2、親戚、朋友、同事或家人把患者的病理狀態(tài)當成思想問題,進行說服開導,結果越教育越嚴重;3、一些綜合醫(yī)院專科醫(yī)生把這些患者的癥狀當成生理疾病又給患者添加了醫(yī)源性負擔。目前人們對本病的認識依然模糊不清24何為心理障礙？心理問題的三個層次1、心理問題

人們在日常生活中產生的短暫焦慮。一時的不高興或煩惱，尚未對他們的學習工作、家庭生活產生明顯影響，臨床上沒有構成可辨認的綜合癥，這是心理健康出現(xiàn)問題的“正?！比耍梢酝ㄟ^一般心理咨詢或心理輔導得到解決。

何為心理障礙？心理問題的三個層次252、心理障礙

是非精神病性心理障礙，這類人已有了明確的臨床綜合癥，如焦慮癥、驚恐障礙、抑郁癥、軀體形式障礙。他們是有心理障礙的病人，本人感到痛苦，有迫切要求幫助醫(yī)治的愿望。2、心理障礙263、精神疾病

是精神病性障礙。這類病人喪失現(xiàn)實檢驗能力，出現(xiàn)幻覺、妄想和嚴重的思維障礙，并且常常不認識自己的疾病，拒絕求助。3、精神疾病275-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）

在中樞神經系統(tǒng)的功能5-HT和NE在不同腦區(qū)的功能情感睡眠認知體溫調節(jié)傷害感受食欲性行為調節(jié)交感神經系統(tǒng)感知覺Dorsal

raphé

nucleiCaudalraphénucleiLocusceruleusLateraltegmentalNEcellsystem5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）

在中樞神經系統(tǒng)28多巴胺（DA）在中樞神經系統(tǒng)的作用DA在不同腦區(qū)所調節(jié)的功能情感認知運動動機驅動力攻擊性愉快感KaplanHI,SadockBJ.In:SynopsisofPsychiatry:BehavioralSciences,ClinicalPsychiatry.8thed.1998:chap3.HardmanJG,etal.In:Goodman&Gilman’sThePharmacologicalBasisofTherapeutics.9thed.1996.NigrostriatalsystemSubstantianigraVentraltegmentalareaMesolimbicsystemTuberoinfundibularsystem多巴胺（DA）在中樞神經系統(tǒng)的作用DA在不同腦區(qū)所調節(jié)的功能29三個主要單胺遞質的相關表現(xiàn)5-羥色胺5-HT欣快高興多巴胺DA去甲腎上腺素NE焦慮易激怒沖動警覺動機精力食欲性欲攻擊性心境情緒認知功能三個主要單胺遞質的相關表現(xiàn)5-羥色胺欣快多巴胺去甲腎上腺素30這是一個全球問題

在能代表芬蘭人口學特征的５９９３名１５至７５歲的居民中，５５７例（９.３％）在調查前１２個月內曾患抑郁癥，但僅有１５１例（２７％）曾因抑郁癥狀而就診，其中１６％就診于精神衛(wèi)生?？茩C構，１１％就診于全科醫(yī)生。

在４０６例未就診患者中，８４％不承認自己有心理障礙。６５％患者在過去１年內曾因某種原因去就診，但就診的癥狀不是抑郁。

這是一個全球問題在能代表芬蘭人口學特征的５９９３名311.肖澤萍等.中華醫(yī)學雜志1999;79(5):329-31綜合性醫(yī)院醫(yī)生對抑郁的識別率低1WHO多中心合作資料顯示：55.6%15個國家或地區(qū)的內科醫(yī)生對抑郁的識別率21%中國上海的內科醫(yī)生對抑郁的識別率1.肖澤萍等.中華醫(yī)學雜志1999;79(5):332綜合醫(yī)院的非?？漆t(yī)生對驚恐障礙的識別率又非常低,誤診率甚至高達100%。驚恐障礙患者在得到正確診斷之前，常常在一般醫(yī)療機構找過10個以上的醫(yī)生，花費了10年以上的時間。確診前平均醫(yī)療費用高達2.67萬元，造成患者極大的痛苦和醫(yī)療資源的嚴重浪費。1、周敏娟,姚立旗.綜合醫(yī)院心理疾患的誤診資源浪費情況及影響因素[J].中國行為醫(yī)學科學,2006,15(2):174-175.2、胡華,杜向東,鄧偉.驚恐障礙臨床特征及誤診分析[J].中國誤診學雜志,2004,4(10):1579-1581.3、田志宏.驚恐障礙的臨床研究進展[J].國外醫(yī)學精神病學分冊,2001,2(2):82-86.4、陳康寧,張帆,屠永華等.70例驚恐障礙患者的醫(yī)療費用調查[J].第三軍醫(yī)大學學報,2002,24:1411-1412.綜合醫(yī)院的非?？漆t(yī)生對驚恐障礙的識別率又非常低,誤診率甚至高33心血管疾病和焦慮障礙的鑒別診斷

Bass等進行冠狀動脈造影檢查的胸痛患者中:僅23%有明顯冠心病，61%無明顯冠心病主要表現(xiàn)為焦慮障礙61%冠狀動脈正常或接近正常＜綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生＞P69吳文源，季建林心血管疾病和焦慮障礙的鑒別診斷Bass等進行冠狀動34全科醫(yī)療中胸痛患者的診斷(%疾病Klinkman[1]n=396Lambertsn=1875

Svavarsdottir[2]

n=190國內調查[3]

n=696心源性16221835精神因素811542胸壁/骨骼肌3645496胃腸道192410呼吸/肺5366肺栓塞－－21其他/無疾病16171642[1]

Klinkman

MS,

StevensD,

GorenfloDW.JFamPract.

1994Apr;38(4):345-52.[2]SvavarsdóttirAE,

JónassonMR,

GudmundssonGH,

FjeldstedK.CanFamPhysician.

.

1996Jun;42:1122-8[3].張建，胡大一，孫金勇等。急性胸痛患者的病因調查及胸痛中心對胸痛患者診療時間的影響。JClinCardiol(China),Aug2010,Vol26,No8全科醫(yī)療中胸痛患者的診斷(%疾病Klinkman[1]35綜合醫(yī)院心理障礙復發(fā)率高治療率、控制率低漏診率、誤診率高發(fā)病率高綜合醫(yī)院心理障礙復發(fā)率高治療率、控制率低漏診率、誤診率高發(fā)病36綜合醫(yī)院心理障礙漏診后果首先是貽誤病情，任何一種病，早期診斷早期治療效果較好，心理疾病也是如此。錯過了治療時機，疾病成了慢性，療效便會下降。使軀體疾病復雜化、難治化、長期化?；颊呒膊￠L期得不到治療，癥狀長期得不到消除，痛苦感、無助感和失望感強烈。生活質量下降，致殘率20%，嚴重者威脅生命。社會功能不全（工作能力及人際交往），家庭關系受損。經濟負擔加重，社會資源浪費。醫(yī)患關系受損。綜合醫(yī)院心理障礙漏診后果首先是貽誤病情，任何一種病，早期診斷37綜合醫(yī)院心理障礙診斷目前存在的問題

病人方面：

1、缺乏基本的認識：

20%~30%的病人有較明顯的心理方面的問題而前往心理門診就醫(yī)，而高達70%~80％的病人因有突出的軀體化癥狀而到綜合醫(yī)院就醫(yī)。

2、對心理障礙有錯誤認識，把心理障礙當成精神疾病而心存恐懼。

3、一部分原發(fā)性心理障礙并不能在通常一些生活事件中去尋找原因。4、有相當部分患者尤其是中老年，其心理障礙是由健康壓力造成的。的外界環(huán)境中尋找到原因。綜合醫(yī)院心理障礙診斷目前存在的問題

病人方面：38軀體化癥狀長期以來，在綜合醫(yī)院人們認為，心理障礙表現(xiàn)形式只是情緒不佳、多思多慮或心煩意亂、緊張不安、擔憂害怕等精神心理問題。心理障礙的大多數(shù)患者都可表現(xiàn)出各種各樣身體多部位系統(tǒng)的不適癥狀，這就是心理障礙的軀體形式化問題。它是個人的或社會的壓抑所致的一種表現(xiàn)，是心理障礙的一種轉移和替代。換言之，訴說的是軀體癥狀，表達的則是社會、心理方面的問題。

軀體化癥狀長期以來，在綜合醫(yī)院人們認為，心理障礙表現(xiàn)形式只是39綜合醫(yī)院心理障礙診斷目前存在的問題

醫(yī)生方面：

1、社會-心理-生物模式，生物模式。

2、依靠實驗室檢查對疾病作出診斷。

3、習慣于一元論診斷疾病。

4、高新技術檢查所帶來的副作用。

5、心理障礙性疾病缺乏有效的實驗室檢查指標。

綜合醫(yī)院心理障礙診斷目前存在的問題

醫(yī)生方面：40綜合醫(yī)院心理障礙診斷目前存在的問題

有害的觀念是：

1、既使認識到病人有心理障礙方面的問題而不認為是病，只是心理問題，對病人不會造成多大損害而無需治療。

2、認為一旦患者有器質性疾病，其有抑郁或焦慮反應是正常的，而不管他的嚴重程度、持續(xù)時間如何和有無其他不能用原發(fā)性疾病解釋的軀體癥狀。

3、心理障礙是精神科醫(yī)生的事。但綜合醫(yī)院的醫(yī)生有不可推卸的責任。綜合醫(yī)院心理障礙診斷目前存在的問題

有害的觀念是：41綜合醫(yī)院開展心理衛(wèi)生服務的價值縮短住院周期，提高床位使用效率節(jié)省醫(yī)療費用，合理使用醫(yī)療資源建立和諧醫(yī)患關系，促進臨床治療效果預防、防范醫(yī)療糾紛，防止意外事故如自殺、暴力事件和醫(yī)患沖突綜合醫(yī)院開展心理衛(wèi)生服務的價值縮短住院周期，提高床位使用效率42綜合醫(yī)院與精神心理?？漆t(yī)院看病的模式不同，如需要依靠實驗室檢測手段診斷疾病，需要在短時間里處理大量患者。與器質性疾病診斷所用的大量實驗室輔助手段相比，心理障礙識別目前還缺乏客觀有效手段。對心理障礙的識別還主要停留在醫(yī)生個人的知識和經驗之上。唯一較為客觀、能較有效幫助臨床醫(yī)生識別心理障礙的是心理量表。識別綜合醫(yī)院與精神心理?？漆t(yī)院看病的模式不同，如需要依靠實驗室檢43初診患者的三個問題睡眠緊張不安其他多系統(tǒng)不適注意：不要問患者情緒問題！初診患者的三個問題睡眠注意：不要問患者情緒問題！44心理量表在診治心理障礙中的重要意義幫助識別心理疾病的化驗單心理疾病的篩查、識別及分類心理疾病嚴重程度評估及靶癥狀判別幫助患者認識自己的疾病狀態(tài)幫助醫(yī)生選擇合適的藥物對治療效果進行充分的評估幫助判斷何時減藥，何時停藥心理量表在診治心理障礙中的重要意義幫助識別心理疾病的化驗單45共識中建議用四種量表軀體化癥狀自評量表抑郁量表PHQ9焦慮量表GAD7綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表HAD共識中建議用四種量表軀體化癥狀自評量表46傳統(tǒng)心理量表正常傳統(tǒng)心理量表正常47心內科患者精神心理處方專家共識解讀長春-SS課件48

我們是否需要一張新的適合于綜合醫(yī)院應用的心理量表？我們是否需要一張新的適合于綜合醫(yī)院49各項目在量表中所占的比例軀體化癥狀占45%；焦慮占25%；抑郁占20%；焦慮抑郁占10%；各項目在量表中所占的比例50心內科患者精神心理處方專家共識解讀長春-SS課件51治療前后sss變化明顯治療前后sss變化明顯52治療前后PHQ-9及GAD-7變化不明顯治療前后PHQ-9及GAD-7變化不明顯53心內科患者精神心理處方專家共識解讀長春-SS課件54這位患者第二次就診說治療沒有效果這位患者第二次就診說治療沒有效果55心內科患者精神心理處方專家共識解讀長春-SS課件56心內科患者精神心理處方專家共識解讀長春-SS課件57從量表上可以觀察到患者治療緩解迅速從量表上可以觀察到患者治療緩解迅速58心內科患者精神心理處方專家共識解讀長春-SS課件59綜合醫(yī)院說服患者認識心理障礙的技巧從最先的或患者最關心的主訴開始：睡眠、緊張感肯定癥狀表現(xiàn)的“真實性”和痛苦感將軀體癥狀逐步歸因于情緒，反復給予澄清弱化”精神病”的印象，不過分強調心理障礙的診斷既要學會傾聽，又要掌握交談的主動權，體現(xiàn)權威，掌握說”不”的時機與分寸初診交談以十分鐘左右為限避免與患者爭執(zhí)，但要善于與患者對質要能接受患者對你的診治不認可，學會適時放棄綜合醫(yī)院說服患者認識心理障礙的技巧從最先的或患者最關心的主訴60綜合醫(yī)院心理障礙進一步的對策國家衛(wèi)生醫(yī)療部門根據(jù)現(xiàn)狀及研究結果組織專家編寫相應綜合醫(yī)院心理障礙診治指南綜合醫(yī)院心理障礙診治的“感染概念”從源頭上做起，改革病史，在綜合醫(yī)院病史中加入心理障礙檢查項目建立針對綜合醫(yī)院心理障礙處理流程：大流量、短時間、高效、檢測手段。根據(jù)綜合醫(yī)院特點培訓非?？漆t(yī)生，簡化培訓過程，解決問題即可；識別高危人群適時轉診。綜合醫(yī)院心理障礙進一步的對策國家衛(wèi)生醫(yī)療部門根據(jù)現(xiàn)狀及研究結61治療減少/消除癥狀/體征降低復發(fā)/再發(fā)的危險恢復作用/功能治療的目標AHCPR.Rockville,Maryland:USDeptofHealthandHumanServices;1993.Publication93-0551.改善患者軀體疾病的預后治療減少/消除降低復發(fā)/恢復作用/功能治療的目標AHC62緩解恢復疾病復發(fā)癥狀復發(fā)癥狀復發(fā)反應無癥狀癥狀綜合征急性期6－8周鞏固期3－6月維持期長短酌情時間抑郁癥/焦慮癥治療基本療程嚴重程度治療相XX急性期：消除癥狀鞏固期：預防復燃維持期：預防復發(fā)緩解恢復疾病復發(fā)癥狀復發(fā)癥狀復發(fā)反應無癥狀癥狀綜合征急性期鞏63治療措施藥物：1）抑郁--黛力新、賽樂特、佐洛復、百優(yōu)解、瑞美隆、多慮平。2）焦慮—苯二氮唑類、黛力新、丁螺環(huán)酮、坦度螺酮。心理治療：如解釋、指導、鼓勵、保證。系統(tǒng)心理治療：精神分析治療、行為治療、認識治療、生物反饋治療。治療措施藥物：1）抑郁--黛力新、賽樂特、佐洛64

西歐十多個國家和國內2000多家醫(yī)院臨床應用表明：療效好，起效快，不耐藥，不成癮，不嗜睡患者能很好的適應日常生活及工作黛力新西歐十多個國家和國內2000多家醫(yī)院臨床應用表明：黛力65

氟哌噻噸黛力新抗焦慮抑郁

美利曲辛協(xié)同作用

●黛力新同時提高突觸間隙DA、NA及5-HT的含量

●氟哌噻噸和美利曲辛的合劑比各自單用時有更強的攝取抑制作用拮抗作用

●

氟哌噻噸可削弱美利曲辛的抗膽堿能副作用●美利曲辛可以對抗大劑量氟哌噻噸可能產生錐體外系癥狀的副作用綜合作用氟哌噻噸綜合作用66

黛力新溶解、吸收迅速。氟哌噻噸和美利曲辛的混合并不影響它們各自的藥代動力學特征。

黛力新中兩種成份的藥代動力學特征給藥途徑峰時(h)t1/2(h)代謝排泄

氟哌噻噸口服4.035肝臟糞便/尿美利曲辛口服3.519肝臟糞便/尿藥代動力學黛力新溶解、吸收迅速。氟哌噻噸和美利曲辛的藥代動67用量與用法（起效時間：3-5天）成人：每天2片，早晨一次頓服或早晨及中午各服1片嚴重病例：每天3片，早晨2片，中午1片，口服老年患者：每天1片，早晨口服維持劑量：每天1片，早晨口服

用量與用法68適應癥

1.

神經癥：神經衰弱、抑郁或焦慮性神經癥、疑病性神經癥等；2.

植物神經功能紊亂：胃腸神經官能癥、心臟神經官能癥；３.

多種頑固性和慢性疼痛:如偏頭痛、緊張性頭痛（肌源性頭痛）、三叉神經痛、幻肢痛等。適應癥

69４.

多種焦慮抑郁狀態(tài)：包括某些應激、生理時期、多種疾病、藥物成癮等伴隨的焦慮和抑郁。

（1）

神經科：老年性抑郁、反應性抑郁；腦器質性疾病如腦動脈后硬化后抑郁；慢性酒精和藥物成癮時抑郁、心境惡劣；（2）

內科：消化性潰瘍、慢性胃炎、腸易激綜合癥、功能消化不良、神經性厭食、潰瘍性結腸炎、肥胖癥等多種消化系統(tǒng)心身疾病，以及慢性肝炎、甲亢、糖尿病、高血壓病、支氣管哮喘等多種慢性疾病伴隨的焦慮抑郁；（3）

婦產科：更年期綜合征，經前期綜合征；（4）

外科：手術前的焦慮，嚴重手術創(chuàng)傷繼發(fā)的焦慮和抑郁；（5）

五官科：伴情緒改變的口腔潰瘍。４.

多種焦慮抑郁狀態(tài)：包括某些應激、生理時期、多種疾病、藥70副作用

在治療劑量范圍內，黛力新的副作用極少，輕微且短暫，繼續(xù)治療1-2周后即可消失。

少數(shù)的副作用可能有：

1.輕微口干；

2.夜間服用黛力新可能影響睡眠，應于下午4點以前服用。副作用71禁忌癥1.

嚴重的心臟疾?。喝缧募」Ｈ謴驮缙?、束支傳導阻滯；2.未經治療的窄角性青光眼；3.高度興奮的病人；4.急性酒精中毒，巴比妥類藥物及鴉片中毒；5.不宜與單胺氧化酶抑制劑合用；6.妊娠期及哺乳期婦女慎用。禁忌癥72結語

對心理障礙，我們不是對其診斷和治療有問題，而是對其無知、偏見和恐懼有問題。心理障礙與其它疾病有同等的發(fā)病率及發(fā)病情況，其同樣有生化方面的異常，且不能靠主觀意志力加以控制。臨床上那些注意隨時鑒別、治療心理障礙的醫(yī)生將發(fā)現(xiàn)，他能給病人帶來異乎尋常的利益，從中可得到巨大的滿足。結語對心理障礙，我們不是對其診斷73雖然目前醫(yī)療習慣和行業(yè)要求甚至政策法規(guī)沒有規(guī)定非?？漆t(yī)生有義務去識別和治療綜合醫(yī)院中存在的心理障礙，但從整體醫(yī)學、醫(yī)生的責任以及人文關懷角度來審視我們的義務，我們應該承擔起這份歷史使命雖然目前醫(yī)療習慣和行業(yè)要求甚至政策法規(guī)沒有規(guī)定非?？漆t(yī)生有義74心內科患者精神心理處方專家共識解讀長春-SS課件75醫(yī)學ppt--心內科患者精神心理處方專家共識解讀長春醫(yī)學ppt--心內科患者精神心理處方專家共識解讀長春76問題目前在心內科，哪一種疾病是最多的？心內科出現(xiàn)的心理障礙究竟由誰來看？是心理醫(yī)生還是心臟科醫(yī)生自己來看？這么看？看到什么程度？是像心理醫(yī)生那樣的方式看還是按照我們心臟科的看病模式看？問題目前在心內科，哪一種疾病是最多的？77共識的歷史背景心血管科門診，對連續(xù)就診的病人進行調查，在3260例病人中，抑郁發(fā)生率為7.1%，焦慮發(fā)生率為42.5%。在心血管科最常見的冠心病和高血壓人群中，抑郁發(fā)生率分別為9.2%和4.9%，焦慮發(fā)生率分別為45.8%和47.2%。

共識的歷史背景心血管科門診，對連續(xù)就診的病人進行調查，在3278每一種疾病的產生及增長都有其歷史背景，心理壓力是新的致病源，心理疾病巳經成為影響人類生命和健康的主要威脅。1997年，世界精神病協(xié)會年會在北京召開，與會專家提出人類已經從“傳染病時代”、“軀體疾病時代”,進入“精神病時代”。2000年在中國召開的世界衛(wèi)生大會曾預測，21世紀影響中國最嚴重的疾病是心理疾病。每一種疾病的產生及增長都有其歷史背景，心理壓力是新的致病源，79“從現(xiàn)在到21世紀中葉，沒有任何一種災難能像心理危機那樣帶給人們持續(xù)而深刻的痛苦”。綜合醫(yī)院不可避免面臨著這股新的疾病浪潮，我們是否做好了迎接這種挑戰(zhàn)的準備。“從現(xiàn)在到21世紀中葉，沒有任何一種災難能像心理危機那樣帶給80它已經不像過去僅僅局限在心理?？?，在綜合醫(yī)院的就診者中，心理障礙的平均患病率為24.2%，比一般群體高2－4倍。以上數(shù)字，僅指符合嚴格意義ICD－10診斷標準的心理障礙，尚不包括亞臨床的心理障礙，后者的數(shù)字更大。心理障礙只有20%患者就診于心理?？?，而多達80%患者就診綜合醫(yī)院，毋庸置疑，綜合醫(yī)院已經是心理障礙的主戰(zhàn)場！它已經不像過去僅僅局限在心理?？?，在綜合醫(yī)院的就診者中，心理81案例一患者，女，70歲主訴：“反復胸悶,心悸20年加重2年”入院入院日期2009年7月14日出院日期2009年8月6日患者其它不適：胸悶多為夜間發(fā)作，伴背部隱隱刺痛，嚴重時還伴有全身冷汗，四肢顫抖，食欲減退，時有惡心、進食后嘔吐。睡眠不佳，精神萎。 案例一患者，女，70歲82完全性左束支傳導阻滯完全性左束支傳導阻滯83左室前間隔收縮活動減弱左室舒張期順應性降低輕度三閉兩肺紋理增多，主動脈結突出，脊柱側彎。左室前間隔收縮活動減弱兩肺紋理增多，主動脈結突出，脊柱側彎。84甲狀腺彌漫性改變甲狀腺左葉等回聲團塊甲狀腺彌漫性改變85最后診斷：冠心病、心功能Ⅱ級、腦膜瘤、雙腎囊腫、亞急性甲狀腺炎、膽囊切除術后、肝內外膽管擴張、反流性食管炎。 腹部MRCP影像診斷報告：（7/27）所示肝內外膽管擴張，請結合臨床。膽囊切除。肝臟、脾臟、雙腎多發(fā)囊腫。肝囊腫，肝內膽管擴張。膽囊切除，膽總管擴張，左腎囊腫，腹腔脹氣明顯，胰頭顯示欠清，脾臟、右腎目前未見明顯異常。最后診斷：冠心病、心功能Ⅱ級、腦膜瘤、雙腎囊腫、亞急性甲狀86患者胸悶、心悸伴背部隱隱刺痛，嚴重時還伴有全身冷汗，四肢顫抖，食欲減退，時有惡心、進食后嘔吐。睡眠不佳，精神萎，這些癥狀能不能用上面的檢查來加以解釋？針對上述診斷的治療效果不佳，醫(yī)患雙方好像都陷入了困境，這么辦？ 問題患者胸悶、心悸伴背部隱隱刺痛，嚴重時還伴有全身冷汗，四肢顫抖87心內科患者精神心理處方專家共識解讀長春-SS課件88用抗抑郁焦慮藥物治療用抗抑郁焦慮藥物治療89心內科患者精神心理處方專家共識解讀長春-SS課件90患者男性，57歲。在3年前因急性心梗做PCI術，2年前因胸痛伴暈厥再次行PCI術，術后典型胸痛和暈厥癥狀消失。1年前因陣發(fā)性房顫行射頻消融術，術后房顫不再發(fā)作。近半年來患者仍有反復不典型胸痛、胸悶和心悸，冠心病用藥效果不理想，生活質量明顯下降。再次住院檢查CAG和EP，沒有發(fā)現(xiàn)有意義的冠脈病變和心律失常。案例二患者男性，57歲。在3年前因急性心梗做PCI術，2年前因胸91冠脈造影顯示原支架通暢問題：困擾患者胸痛、胸悶和心悸癥狀哪里來？冠脈造影顯示原支架通暢問題：困擾患者胸痛、胸悶和心悸癥狀哪里92軀體化癥狀自評量表顯示該患者有明顯的心臟神經癥表現(xiàn)。軀體化癥狀自評量表顯示該患者有明顯的心臟神經癥表現(xiàn)。93用抗抑郁焦慮藥物治療后10天，患者不適癥狀減少，量表顯示從治療前的51分下降為48分。用抗抑郁焦慮藥物治療后10天，患者不適癥狀減少，量表顯示從治94用抗抑郁焦慮藥物治療后一個半月，患者各種不適癥狀進一步減少，尤其是長期困擾患者的胸悶、胸痛和心悸幾乎消失，量表顯示從治療前的51分下降為38分，患者生活質量明顯提高。

用抗抑郁焦慮藥物治療后一個半月，患者各種不適癥狀進一步減少，951 反復心慌，心內科檢查陰性，考慮焦慮2 焦慮，復診，抗焦慮抑郁治療四周，訴80%好轉3 冠心病，腳腫治療4 主訴“急躁后覺胸口悶，有事便睡眠不好”填量表示輕度焦慮

5 高血壓10余年，最近控制不好，調整藥量6 服用賽樂特1年多，自覺好轉后停藥2月，癥狀又發(fā)復診7 起搏器術后15個月，腳腫8 早搏間隙性房顫，主訴“睡眠不好，房顫應激后加重”，做心電圖填心理量表，診斷為房顫伴神經癥9 房顫，腳麻，突感心跳加快，做過很多檢查，吃很多藥10 未覺不適，曾做心電圖示冠心病，后覺胸口悶、心慌、暈（站立時）且胃口不好,睡眠不佳。11 05年裝心梗后支架術，配藥12 胸悶、心悸沒有檢查過，約心臟彩超+查甲狀腺13 心臟神經癥復診，訴好轉，維持原治療14 支架術后，配藥15 心臟神經癥復診，訴好轉，維持原治療

16 冠心病治療雙心門診狀況1 反復心慌，心內科檢查陰性，考慮焦慮雙心門診狀況9617 肺氣腫、肺心病氣促18 神經癥復診，不能耐受怡諾思副反應，囑其減量19 神經癥復診，用百憂解兩周，自覺好轉20%20 自覺消化系統(tǒng)不好，但檢查后無問題，經其他醫(yī)生介紹來就診21 肺部炎癥22 神經癥復診，原用怡諾思，出現(xiàn)便秘嗜睡等副反應，不能耐受23 神經癥復診，訴大為好轉，維持原治療24 神經癥曾用黛力新2年，后停用，曾用賽樂特不能耐受換用其他藥25 訴胸前區(qū)不適，非典型胸痛，需相關檢查26 胸悶、易緊張、以排除心臟病及甲亢。填量表示焦慮，原因擔心子宮肌瘤。27 起搏器后抑郁焦慮，抗焦慮抑郁治療后好轉。28 胸痛，心超正常，緊張、害怕，醫(yī)囑24小時心電圖檢查29 胸悶，檢查都正常，在報紙上看到介紹前我的相關文章來就診，曾用黛力新1月，無效30 神經癥黛力新維持31 起搏器術后隨訪。32神經癥復診，訴好轉，維持原藥8/24心理障礙占本次門診75%17 肺氣腫、肺心病氣促8/24心理障礙占本次門診97心臟內科的一次查房（15張床）49床冠心病，急性心絞痛，支架術后48床訴“頭暈、心慌、乏力”入院，B超等檢查難以構成心衰診斷，沉悶不悅有情緒問題，主要治療“左洛復”，目前自訴好轉些。47床起搏器術后患者，將出院46床主訴“胸悶、曾暈厥2次”，檢查未見心臟問題；易緊張激動，嚴重失眠，情緒激動時頭暈頭痛加重，1次暈厥是因被兒子批評。給予填寫量表分值高，醫(yī)囑用情緒穩(wěn)定劑（左洛復+多慮平）45床房顫，1月份曾裝起搏器，因“乏力、消瘦、腳腫”入院，查房知：睡眠不好，易擔心牽掛“越擔心越煩燥”，填心理量表示中度焦慮，醫(yī)囑（百憂解+多慮平）。44床冠心病待查，62歲，主訴“背痛胸痛、氣喘、出汗”，檢查冠脈造影陰性。睡眠不好，便秘，不能緊張；不適主訴很多，但檢查無法解釋其癥狀。醫(yī)囑（百憂解+多慮平）。43床室性早搏、二聯(lián)律入院。主訴“全身乏力，手腳發(fā)涼，心慌，失眠，易緊張”；早搏與心慌無直接關系，醫(yī)囑（放松+填量表+左洛復）42床主訴：心慌、胸悶入院，心臟各項檢查正常，醫(yī)囑（填寫量表+情緒穩(wěn)定劑）41床主訴：心悸，心跳慢（50）入院。頭暈乏力緊張，睡眠不好，醫(yī)囑（填寫量表+情緒穩(wěn)定劑）40床主訴：訴“胸悶、夜醒”，醫(yī)囑（填寫量表+情緒穩(wěn)定劑）36床胸悶，缺血性心臟病，OTC另外還有四張床患者出院8/15心臟內科的一次查房（15張床）49床冠心病，急性心絞痛，支98

目前人們對本病的認識依然模糊不清1、很多心理障礙患者身受折磨,卻不知自己生了什么病，他們反復就醫(yī)而得不到正確的診斷和治療；2、親戚、朋友、同事或家人把患者的病理狀態(tài)當成思想問題,進行說服開導,結果越教育越嚴重;3、一些綜合醫(yī)院專科醫(yī)生把這些患者的癥狀當成生理疾病又給患者添加了醫(yī)源性負擔。目前人們對本病的認識依然模糊不清99何為心理障礙？心理問題的三個層次1、心理問題

人們在日常生活中產生的短暫焦慮。一時的不高興或煩惱，尚未對他們的學習工作、家庭生活產生明顯影響，臨床上沒有構成可辨認的綜合癥，這是心理健康出現(xiàn)問題的“正常”人，可以通過一般心理咨詢或心理輔導得到解決。

何為心理障礙？心理問題的三個層次1002、心理障礙

是非精神病性心理障礙，這類人已有了明確的臨床綜合癥，如焦慮癥、驚恐障礙、抑郁癥、軀體形式障礙。他們是有心理障礙的病人，本人感到痛苦，有迫切要求幫助醫(yī)治的愿望。2、心理障礙1013、精神疾病

是精神病性障礙。這類病人喪失現(xiàn)實檢驗能力，出現(xiàn)幻覺、妄想和嚴重的思維障礙，并且常常不認識自己的疾病，拒絕求助。3、精神疾病1025-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）

在中樞神經系統(tǒng)的功能5-HT和NE在不同腦區(qū)的功能情感睡眠認知體溫調節(jié)傷害感受食欲性行為調節(jié)交感神經系統(tǒng)感知覺Dorsal

raphé

nucleiCaudalraphénucleiLocusceruleusLateraltegmentalNEcellsystem5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）

在中樞神經系統(tǒng)103多巴胺（DA）在中樞神經系統(tǒng)的作用DA在不同腦區(qū)所調節(jié)的功能情感認知運動動機驅動力攻擊性愉快感KaplanHI,SadockBJ.In:SynopsisofPsychiatry:BehavioralSciences,ClinicalPsychiatry.8thed.1998:chap3.HardmanJG,etal.In:Goodman&Gilman’sThePharmacologicalBasisofTherapeutics.9thed.1996.NigrostriatalsystemSubstantianigraVentraltegmentalareaMesolimbicsystemTuberoinfundibularsystem多巴胺（DA）在中樞神經系統(tǒng)的作用DA在不同腦區(qū)所調節(jié)的功能104三個主要單胺遞質的相關表現(xiàn)5-羥色胺5-HT欣快高興多巴胺DA去甲腎上腺素NE焦慮易激怒沖動警覺動機精力食欲性欲攻擊性心境情緒認知功能三個主要單胺遞質的相關表現(xiàn)5-羥色胺欣快多巴胺去甲腎上腺素105這是一個全球問題

在能代表芬蘭人口學特征的５９９３名１５至７５歲的居民中，５５７例（９.３％）在調查前１２個月內曾患抑郁癥，但僅有１５１例（２７％）曾因抑郁癥狀而就診，其中１６％就診于精神衛(wèi)生?？茩C構，１１％就診于全科醫(yī)生。

在４０６例未就診患者中，８４％不承認自己有心理障礙。６５％患者在過去１年內曾因某種原因去就診，但就診的癥狀不是抑郁。

這是一個全球問題在能代表芬蘭人口學特征的５９９３名1061.肖澤萍等.中華醫(yī)學雜志1999;79(5):329-31綜合性醫(yī)院醫(yī)生對抑郁的識別率低1WHO多中心合作資料顯示：55.6%15個國家或地區(qū)的內科醫(yī)生對抑郁的識別率21%中國上海的內科醫(yī)生對抑郁的識別率1.肖澤萍等.中華醫(yī)學雜志1999;79(5):3107綜合醫(yī)院的非專科醫(yī)生對驚恐障礙的識別率又非常低,誤診率甚至高達100%。驚恐障礙患者在得到正確診斷之前，常常在一般醫(yī)療機構找過10個以上的醫(yī)生，花費了10年以上的時間。確診前平均醫(yī)療費用高達2.67萬元，造成患者極大的痛苦和醫(yī)療資源的嚴重浪費。1、周敏娟,姚立旗.綜合醫(yī)院心理疾患的誤診資源浪費情況及影響因素[J].中國行為醫(yī)學科學,2006,15(2):174-175.2、胡華,杜向東,鄧偉.驚恐障礙臨床特征及誤診分析[J].中國誤診學雜志,2004,4(10):1579-1581.3、田志宏.驚恐障礙的臨床研究進展[J].國外醫(yī)學精神病學分冊,2001,2(2):82-86.4、陳康寧,張帆,屠永華等.70例驚恐障礙患者的醫(yī)療費用調查[J].第三軍醫(yī)大學學報,2002,24:1411-1412.綜合醫(yī)院的非?？漆t(yī)生對驚恐障礙的識別率又非常低,誤診率甚至高108心血管疾病和焦慮障礙的鑒別診斷

Bass等進行冠狀動脈造影檢查的胸痛患者中:僅23%有明顯冠心病，61%無明顯冠心病主要表現(xiàn)為焦慮障礙61%冠狀動脈正?；蚪咏＃季C合醫(yī)院精神衛(wèi)生＞P69吳文源，季建林心血管疾病和焦慮障礙的鑒別診斷Bass等進行冠狀動109全科醫(yī)療中胸痛患者的診斷(%疾病Klinkman[1]n=396Lambertsn=1875

Svavarsdottir[2]

n=190國內調查[3]

n=696心源性16221835精神因素811542胸壁/骨骼肌3645496胃腸道192410呼吸/肺5366肺栓塞－－21其他/無疾病16171642[1]

Klinkman

MS,

StevensD,

GorenfloDW.JFamPract.

1994Apr;38(4):345-52.[2]SvavarsdóttirAE,

JónassonMR,

GudmundssonGH,

FjeldstedK.CanFamPhysician.

.

1996Jun;42:1122-8[3].張建，胡大一，孫金勇等。急性胸痛患者的病因調查及胸痛中心對胸痛患者診療時間的影響。JClinCardiol(China),Aug2010,Vol26,No8全科醫(yī)療中胸痛患者的診斷(%疾病Klinkman[1]110綜合醫(yī)院心理障礙復發(fā)率高治療率、控制率低漏診率、誤診率高發(fā)病率高綜合醫(yī)院心理障礙復發(fā)率高治療率、控制率低漏診率、誤診率高發(fā)病111綜合醫(yī)院心理障礙漏診后果首先是貽誤病情，任何一種病，早期診斷早期治療效果較好，心理疾病也是如此。錯過了治療時機，疾病成了慢性，療效便會下降。使軀體疾病復雜化、難治化、長期化?；颊呒膊￠L期得不到治療，癥狀長期得不到消除，痛苦感、無助感和失望感強烈。生活質量下降，致殘率20%，嚴重者威脅生命。社會功能不全（工作能力及人際交往），家庭關系受損。經濟負擔加重，社會資源浪費。醫(yī)患關系受損。綜合醫(yī)院心理障礙漏診后果首先是貽誤病情，任何一種病，早期診斷112綜合醫(yī)院心理障礙診斷目前存在的問題

病人方面：

1、缺乏基本的認識：

20%~30%的病人有較明顯的心理方面的問題而前往心理門診就醫(yī)，而高達70%~80％的病人因有突出的軀體化癥狀而到綜合醫(yī)院就醫(yī)。

2、對心理障礙有錯誤認識，把心理障礙當成精神疾病而心存恐懼。

3、一部分原發(fā)性心理障礙并不能在通常一些生活事件中去尋找原因。4、有相當部分患者尤其是中老年，其心理障礙是由健康壓力造成的。的外界環(huán)境中尋找到原因。綜合醫(yī)院心理障礙診斷目前存在的問題

病人方面：113軀體化癥狀長期以來，在綜合醫(yī)院人們認為，心理障礙表現(xiàn)形式只是情緒不佳、多思多慮或心煩意亂、緊張不安、擔憂害怕等精神心理問題。心理障礙的大多數(shù)患者都可表現(xiàn)出各種各樣身體多部位系統(tǒng)的不適癥狀，這就是心理障礙的軀體形式化問題。它是個人的或社會的壓抑所致的一種表現(xiàn)，是心理障礙的一種轉移和替代。換言之，訴說的是軀體癥狀，表達的則是社會、心理方面的問題。

軀體化癥狀長期以來，在綜合醫(yī)院人們認為，心理障礙表現(xiàn)形式只是114綜合醫(yī)院心理障礙診斷目前存在的問題

醫(yī)生方面：

1、社會-心理-生物模式，生物模式。

2、依靠實驗室檢查對疾病作出診斷。

3、習慣于一元論診斷疾病。

4、高新技術檢查所帶來的副作用。

5、心理障礙性疾病缺乏有效的實驗室檢查指標。

綜合醫(yī)院心理障礙診斷目前存在的問題

醫(yī)生方面：115綜合醫(yī)院心理障礙診斷目前存在的問題

有害的觀念是：

1、既使認識到病人有心理障礙方面的問題而不認為是病，只是心理問題，對病人不會造成多大損害而無需治療。

2、認為一旦患者有器質性疾病，其有抑郁或焦慮反應是正常的，而不管他的嚴重程度、持續(xù)時間如何和有無其他不能用原發(fā)性疾病解釋的軀體癥狀。

3、心理障礙是精神科醫(yī)生的事。但綜合醫(yī)院的醫(yī)生有不可推卸的責任。綜合醫(yī)院心理障礙診斷目前存在的問題

有害的觀念是：116綜合醫(yī)院開展心理衛(wèi)生服務的價值縮短住院周期，提高床位使用效率節(jié)省醫(yī)療費用，合理使用醫(yī)療資源建立和諧醫(yī)患關系，促進臨床治療效果預防、防范醫(yī)療糾紛，防止意外事故如自殺、暴力事件和醫(yī)患沖突綜合醫(yī)院開展心理衛(wèi)生服務的價值縮短住院周期，提高床位使用效率117綜合醫(yī)院與精神心理?？漆t(yī)院看病的模式不同，如需要依靠實驗室檢測手段診斷疾病，需要在短時間里處理大量患者。與器質性疾病診斷所用的大量實驗室輔助手段相比，心理障礙識別目前還缺乏客觀有效手段。對心理障礙的識別還主要停留在醫(yī)生個人的知識和經驗之上。唯一較為客觀、能較有效幫助臨床醫(yī)生識別心理障礙的是心理量表。識別綜合醫(yī)院與精神心理?？漆t(yī)院看病的模式不同，如需要依靠實驗室檢118初診患者的三個問題睡眠緊張不安其他多系統(tǒng)不適注意：不要問患者情緒問題！初診患者的三個問題睡眠注意：不要問患者情緒問題！119心理量表在診治心理障礙中的重要意義幫助識別心理疾病的化驗單心理疾病的篩查、識別及分類心理疾病嚴重程度評估及靶癥狀判別幫助患者認識自己的疾病狀態(tài)幫助醫(yī)生選擇合適的藥物對治療效果進行充分的評估幫助判斷何時減藥，何時停藥心理量表在診治心理障礙中的重要意義幫助識別心理疾病的化驗單120共識中建議用四種量表軀體化癥狀自評量表抑郁量表PHQ9焦慮量表GAD7綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表HAD共識中建議用四種量表軀體化癥狀自評量表121傳統(tǒng)心理量表正常傳統(tǒng)心理量表正常122心內科患者精神心理處方專家共識解讀長春-SS課件123

我們是否需要一張新的適合于綜合醫(yī)院應用的心理量表？我們是否需要一張新的適合于綜合醫(yī)院124各項目在量表中所占的比例軀體化癥狀占45%；焦慮占25%；抑郁占20%；焦慮抑郁占10%；各項目在量表中所占的比例125心內科患者精神心理處方專家共識解讀長春-SS課件126治療前后sss變化明顯治療前后sss變化明顯127治療前后PHQ-9及GAD-7變化不明顯治療前后PHQ-9及GAD-7變化不明顯128心內科患者精神心理處方專家共識解讀長春-SS課件129這位患者第二次就診說治療沒有效果這位患者第二次就診說治療沒有效果130心內科患者精神心理處方專家共識解讀長春-SS課件131心內科患者精神心理處方專家共識解讀長春-SS課件132從量表上可以觀察到患者治療緩解迅速從量表上可以觀察到患者治療緩解迅速133心內科患者精神心理處方專家共識解讀長春-SS課件134綜合醫(yī)院說服患者認識心理障礙的技巧從最先的或患者最關心的主訴開始：睡眠、緊張感肯定癥狀表現(xiàn)的“真實性”和痛苦感將軀體癥狀逐步歸因于情緒，反復給予澄清弱化”精神病”的印象，不過分強調心理障礙的診斷既要學會傾聽，又要掌握交談的主動權，體現(xiàn)權威，掌握說”不”的時機與分寸初診交談以十分鐘左右為限避免與患者爭執(zhí)，但要善于與患者對質要能接受患者對你的診治不認可，學會適時放棄綜合醫(yī)院說服患者認識心理障礙的技巧從最先的或患者最關心的主訴135綜合醫(yī)院心理障礙進一步的對策國家衛(wèi)生醫(yī)療部門根據(jù)現(xiàn)狀及研究結果組織專家編寫相應綜合醫(yī)院心理障礙診治指南綜合醫(yī)院心理障礙診治的“感染概念”從源頭上做起，改革病史，在綜合醫(yī)院病史中加入心理障礙檢查項目建立針對綜合醫(yī)院心理障礙處理流程：大流量、短時間、高效、檢測手段。根據(jù)綜合醫(yī)院特點培訓非?？漆t(yī)生，簡化培訓過程，解決問題即可；識別高危人群適時轉診。綜合醫(yī)院心理障礙進一步的對策國家衛(wèi)生醫(yī)療部門根據(jù)現(xiàn)狀及研究結136治療減少/消除癥狀/體征降低復發(fā)/再發(fā)的危險恢復作用/功能治療的目標AHCPR.Rockville,Maryland:USDeptofHealthandHumanServices;1993.Publication93-0551.改善患者軀體疾病的預