醫(yī)療保險(xiǎn)全部課件-第7章-醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督

醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)

醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)主講內(nèi)容第七章醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督概述第二節(jié)對醫(yī)療服務(wù)供方行為的監(jiān)督第三節(jié)對醫(yī)療服務(wù)需方行為的監(jiān)督第四節(jié)對醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)督主講內(nèi)容第七章醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督（一）掌握醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的概念和分類。（二）熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)的作用和基本原則、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督的內(nèi)容和常用方法及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)供方和需方監(jiān)督。（三）了解醫(yī)療保險(xiǎn)需方監(jiān)督的意義以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督的意義。學(xué)習(xí)要點(diǎn)（一）掌握醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的概念和分類。學(xué)習(xí)要點(diǎn)第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督概述一、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的內(nèi)涵1.醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的內(nèi)涵醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督（supervisionofmedicalinsurance）指享有監(jiān)督權(quán)的監(jiān)督主體，通過法定的方式，依據(jù)法定的程序?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中各方的行為進(jìn)行監(jiān)督和控制的綜合管理過程。第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督概述一、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的內(nèi)涵2.醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的必要性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的矛盾醫(yī)生與被保險(xiǎn)人之間的矛盾療效與醫(yī)療費(fèi)用之間的矛盾社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集與償付之間的矛盾期望與結(jié)果之間的矛盾2.醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的必要性二、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的目標(biāo)和對象1.醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的目標(biāo)

促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)持續(xù)健康快速發(fā)展，實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利的最大化。2.醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的對象參保人、參保單位定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員二、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的目標(biāo)和對象3.醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的有何功能？1.制約功能2.參與功能3.預(yù)防功能4.反饋功能3.醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的有何功能？三、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的基本原則1.目的性原則2.客觀性原則3.異體監(jiān)督原則4.超前監(jiān)督原則5.經(jīng)濟(jì)性原則三、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的基本原則四、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的方式一般監(jiān)督；專門監(jiān)督；職能監(jiān)督（財(cái)政、審計(jì)、物價(jià)）；社會(huì)監(jiān)督四、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的方式一、監(jiān)督內(nèi)容1.對門診的監(jiān)督2.對住院的監(jiān)督3.對定點(diǎn)醫(yī)療單位總的情況監(jiān)督第二節(jié)對醫(yī)療服務(wù)供方行為的監(jiān)督一、監(jiān)督內(nèi)容第二節(jié)對醫(yī)療服務(wù)供方行為的監(jiān)督門、急診審核管理

審核標(biāo)準(zhǔn)

1．月門、急診就診次數(shù)累計(jì)20次以上的；

2．連續(xù)三個(gè)月內(nèi)門、急診就診次數(shù)累計(jì)40次以上的；

3．月急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)5000元以上的；

4．月門、急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)6000元以上的；

5．同一醫(yī)保年度內(nèi)急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)2萬元以上的；

6．同一醫(yī)保年度內(nèi)門、急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)2.5萬元以上門、急診審核管理

審核標(biāo)準(zhǔn)

1．月門、急診就診次數(shù)門診大病審核管理

㈠市醫(yī)保事務(wù)管理中心負(fù)責(zé)門診大病的相關(guān)審核工作。

㈡審核標(biāo)準(zhǔn)

1．腫瘤放、化療等月門診大病費(fèi)用大于1萬元的；

2．尿毒癥透析月門診大病費(fèi)用大于1.5萬元的；

3．腎移植術(shù)后抗排異治療月門診大病費(fèi)用大于1.5萬元的。

門診大病審核管理

㈠市醫(yī)保事務(wù)管理醫(yī)療保險(xiǎn)全部課件-第7章--醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督對住院的監(jiān)督出入院情況是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)；住院期間的診治情況；診療質(zhì)量；用藥情況；住院病歷書寫規(guī)范情況；住院不合理收費(fèi)情況等對住院的監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督內(nèi)容和方法監(jiān)督內(nèi)容（1）不合理用藥（2）違規(guī)用藥（3）藥房換藥（4）不必要檢查（5）違規(guī)記賬（6）亂收費(fèi)（7）不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)（8）虛報(bào)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用金額監(jiān)督方法（1）查處方（2）查病歷（3）查藥房（4）查賬（5）查電子賬單（6）通過審批償付發(fā)現(xiàn)問題（7）受理投訴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督內(nèi)容和方法監(jiān)督內(nèi)容監(jiān)督方法對定點(diǎn)醫(yī)療單位總的情況監(jiān)督門診人均人次、門診人均平均費(fèi)用、門診違規(guī)和處罰情況、年人均住院次數(shù)、平均住院天數(shù)、平均住院日費(fèi)用；年醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)療質(zhì)量總體情況等對定點(diǎn)醫(yī)療單位總的情況監(jiān)督門診人均人次、門診人均平均費(fèi)用、門二、監(jiān)督機(jī)制和途徑1.監(jiān)督機(jī)制制度相關(guān)監(jiān)督和管理制度；強(qiáng)化服務(wù)協(xié)議管理；建立完善監(jiān)督考核機(jī)制；建立醫(yī)保預(yù)警預(yù)報(bào)監(jiān)控制度2.監(jiān)督內(nèi)容不合理用藥；違規(guī)用藥；藥房換藥；不必要檢查；違規(guī)記賬；亂收費(fèi)；不堅(jiān)持出院標(biāo)準(zhǔn)；利于職務(wù)之便多開藥；虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用金額二、監(jiān)督機(jī)制和途徑3.監(jiān)督途徑查處方；查病歷；查化驗(yàn)單和檢查單；查藥房；查賬；審批報(bào)銷；受理投訴；現(xiàn)場檢查3.監(jiān)督途徑一、對需方行為監(jiān)督的必要性二、對參保單位的監(jiān)督選擇性參保；少報(bào)工資總額；突擊參保；幫助多病親屬或他人參保三、對參保人的監(jiān)督過度和超前醫(yī)療消費(fèi)；為他人開藥和借證給他人第三節(jié)對醫(yī)療服務(wù)需方行為的監(jiān)督一、對需方行為監(jiān)督的必要性第三節(jié)對醫(yī)療服務(wù)需方行為的監(jiān)督一、對醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)行為監(jiān)督的必要性二、對醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；對醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的監(jiān)督第四節(jié)對醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)督一、對醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)行為監(jiān)督的必要性第四節(jié)對醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)行本章要點(diǎn)重要概念醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督思考題1.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的內(nèi)容、原則和手段有哪些？2，試述在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際工作中，應(yīng)該怎樣應(yīng)對醫(yī)療服務(wù)的供需雙方進(jìn)行監(jiān)督本章要點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)

醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)主講內(nèi)容第七章醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督概述第二節(jié)對醫(yī)療服務(wù)供方行為的監(jiān)督第三節(jié)對醫(yī)療服務(wù)需方行為的監(jiān)督第四節(jié)對醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)督主講內(nèi)容第七章醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督（一）掌握醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的概念和分類。（二）熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)的作用和基本原則、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督的內(nèi)容和常用方法及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)供方和需方監(jiān)督。（三）了解醫(yī)療保險(xiǎn)需方監(jiān)督的意義以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督的意義。學(xué)習(xí)要點(diǎn)（一）掌握醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的概念和分類。學(xué)習(xí)要點(diǎn)第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督概述一、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的內(nèi)涵1.醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的內(nèi)涵醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督（supervisionofmedicalinsurance）指享有監(jiān)督權(quán)的監(jiān)督主體，通過法定的方式，依據(jù)法定的程序?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中各方的行為進(jìn)行監(jiān)督和控制的綜合管理過程。第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督概述一、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的內(nèi)涵2.醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的必要性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的矛盾醫(yī)生與被保險(xiǎn)人之間的矛盾療效與醫(yī)療費(fèi)用之間的矛盾社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集與償付之間的矛盾期望與結(jié)果之間的矛盾2.醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的必要性二、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的目標(biāo)和對象1.醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的目標(biāo)

促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)持續(xù)健康快速發(fā)展，實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利的最大化。2.醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的對象參保人、參保單位定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員二、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的目標(biāo)和對象3.醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的有何功能？1.制約功能2.參與功能3.預(yù)防功能4.反饋功能3.醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的有何功能？三、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的基本原則1.目的性原則2.客觀性原則3.異體監(jiān)督原則4.超前監(jiān)督原則5.經(jīng)濟(jì)性原則三、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的基本原則四、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的方式一般監(jiān)督；專門監(jiān)督；職能監(jiān)督（財(cái)政、審計(jì)、物價(jià)）；社會(huì)監(jiān)督四、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的方式一、監(jiān)督內(nèi)容1.對門診的監(jiān)督2.對住院的監(jiān)督3.對定點(diǎn)醫(yī)療單位總的情況監(jiān)督第二節(jié)對醫(yī)療服務(wù)供方行為的監(jiān)督一、監(jiān)督內(nèi)容第二節(jié)對醫(yī)療服務(wù)供方行為的監(jiān)督門、急診審核管理

審核標(biāo)準(zhǔn)

1．月門、急診就診次數(shù)累計(jì)20次以上的；

2．連續(xù)三個(gè)月內(nèi)門、急診就診次數(shù)累計(jì)40次以上的；

3．月急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)5000元以上的；

4．月門、急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)6000元以上的；

5．同一醫(yī)保年度內(nèi)急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)2萬元以上的；

6．同一醫(yī)保年度內(nèi)門、急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)2.5萬元以上門、急診審核管理

審核標(biāo)準(zhǔn)

1．月門、急診就診次數(shù)門診大病審核管理

㈠市醫(yī)保事務(wù)管理中心負(fù)責(zé)門診大病的相關(guān)審核工作。

㈡審核標(biāo)準(zhǔn)

1．腫瘤放、化療等月門診大病費(fèi)用大于1萬元的；

2．尿毒癥透析月門診大病費(fèi)用大于1.5萬元的；

3．腎移植術(shù)后抗排異治療月門診大病費(fèi)用大于1.5萬元的。

門診大病審核管理

㈠市醫(yī)保事務(wù)管理醫(yī)療保險(xiǎn)全部課件-第7章--醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督對住院的監(jiān)督出入院情況是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)；住院期間的診治情況；診療質(zhì)量；用藥情況；住院病歷書寫規(guī)范情況；住院不合理收費(fèi)情況等對住院的監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督內(nèi)容和方法監(jiān)督內(nèi)容（1）不合理用藥（2）違規(guī)用藥（3）藥房換藥（4）不必要檢查（5）違規(guī)記賬（6）亂收費(fèi)（7）不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)（8）虛報(bào)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用金額監(jiān)督方法（1）查處方（2）查病歷（3）查藥房（4）查賬（5）查電子賬單（6）通過審批償付發(fā)現(xiàn)問題（7）受理投訴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督內(nèi)容和方法監(jiān)督內(nèi)容監(jiān)督方法對定點(diǎn)醫(yī)療單位總的情況監(jiān)督門診人均人次、門診人均平均費(fèi)用、門診違規(guī)和處罰情況、年人均住院次數(shù)、平均住院天數(shù)、平均住院日費(fèi)用；年醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)療質(zhì)量總體情況等對定點(diǎn)醫(yī)療單位總的情況監(jiān)督門診人均人次、門診人均平均費(fèi)用、門二、監(jiān)督機(jī)制和途徑1.監(jiān)督機(jī)制制度相關(guān)監(jiān)督和管理制度；強(qiáng)化服務(wù)協(xié)議管理；建立完善監(jiān)督考核機(jī)制；建立醫(yī)保預(yù)警預(yù)報(bào)監(jiān)控制度2.監(jiān)督內(nèi)容不合理用藥；違規(guī)用藥；藥房換藥；不必要檢查；違規(guī)記賬；亂收費(fèi)；不堅(jiān)持出院標(biāo)準(zhǔn)；利于職務(wù)之便多開藥；虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用金額二、監(jiān)督機(jī)制和途徑3.監(jiān)督途徑查處方；查病歷；查化驗(yàn)單和檢查單；查藥房；查賬；審批報(bào)銷；受理投訴；現(xiàn)場檢查3.監(jiān)督途徑一、對需方行為監(jiān)督的必要性二、對參保單位的監(jiān)督選擇性參保；少報(bào)工資總額；突擊參保；幫助多病親屬或他人參保三、對參保人的監(jiān)督過度和超前醫(yī)療消費(fèi)；為他人開藥和借證給他人第三節(jié)對醫(yī)療服務(wù)需方行為的監(jiān)督一、對