腹主動脈瘤的分型

介入科業(yè)務學習時間：2014年04年11日地點：介入導管室講課人：翟煥閣參加人員：腹主動脈瘤的分型根據(jù)瘤體累及范圍，Ahn和Blum根據(jù)AAA近端瘤頸長度和瘤體遠端累及范圍分別提出不同的分型方法，Thurnher根據(jù)AAA與腎動脈的關系提出Siegfried分型。I.Schumacher分型1995年，Schumacher等根據(jù)動脈瘤形態(tài)和瘤體對臨床決策的影響，將AAA主要分為三種類型，其中，11型根據(jù)AAA累及分支不同又分成IIA、IIB和IIC型。I型：近端瘤頸長度21.5cm，遠端瘤頸長度21.0cm；IIA型：近端瘤頸長度21.5cm，AAA累及主動脈分叉；IIB型：近端瘤頸長度21.5cm，AAA遠端累及骼總動脈；IIC型：近端瘤頸長度21.5cm，AAA遠端累及骼總動脈分叉；III型：近端瘤頸長度＜1.5cmo在提出該分型方式的同時，該研究還指出，I型AAA患者適合用直型血管支架修復；I型患者可用“Y”型血管支架修復，且IC型患者在行血管腔內(nèi)修復術的同時，需要重建一側骼內(nèi)動脈，以提供盆腔臟器和臀部肌肉的血供；I型患者由于AAA離腎動脈距離較短，支架血管會影響腎動脈血供，因此是血管腔內(nèi)修復術的禁忌癥。2.Ahn分型1997年Ahn等根據(jù)血管腔內(nèi)治療的臨床需求，將AAA分為四種類型，其中，11型根據(jù)AAA累及分支不同又分成IIA和IIB型。I型：近端瘤頸長度21.5cm，遠端瘤頸長度21.0cm；IIA型：近端瘤頸長度21.5cm，遠端瘤頸長度＜1.0cm，瘤體未明顯累及骼總動脈；IIB型：近端瘤頸長度21.5cm，瘤體遠端累及或連接于骼總動脈；III型：近端瘤頸長度＜1.5cm，遠端瘤頸長度21.0cm；W型：近端瘤頸長度＜1.5cm，遠端瘤頸長度＜1.0cm，瘤體未明顯累及骼總動脈。其中，I型AAA患者適合用直型支架血管修復；IA型和IB型患者可用“Y”型支架血管修復；I型和W型AAA是腔內(nèi)治療的禁忌癥。另外，由于AAA沿腹主動脈橫向擴張，易造成瘤頸與瘤體扭曲成角，Ahn等根據(jù)AAA近端瘤頸的扭曲程度分為三級（以直行無扭曲主動脈為180°）：I級：AAA近端瘤頸成角范圍為150°-180°；I級：AAA近端瘤頸成角范圍為120°-150°；I級：AAA近端瘤頸成角小于120°。AAA分級在腔內(nèi)修復時具有重要參考價值。3.Blum分型A型：AAA遠端、近端瘤頸長度均＞10mm，瘤徑＜25mm，未累及骼總動脈；B型：AAA近端瘤頸長度＞10mm，瘤徑＜25mm，一側骼總動脈內(nèi)徑＜12mm，瘤體累及主動脈分支；C型：AAA近端瘤頸長度＞10mm，瘤徑＜25mm，動脈瘤累及骼總動脈及分支，且骼動脈分支直徑＜12mm；D型：AAA累及雙側骼內(nèi)動脈;E型：AAA近端瘤頸長度＜10mm，瘤徑＞25mm。4.Siegfried分型Thurnher提出Siegfried分型，目前此分型方法在開放手術時應用較為廣泛。腎上型：AAA累及腎動脈開口或以上者；腎型：AAA位于腎動脈以下15mm以內(nèi)者；腎下型：AAA位于腎動脈下方15mm以上者。腹主動脈瘤的介入治療腹主動脈瘤(abdominalaorticaneurysm,AAA)是指由于腹主動脈的血管壁病變，導致腹主動脈管腔局限性膨脹。腹主動脈瘤主要發(fā)生于60歲以上的老年人，常伴有高血壓病和心臟疾病，年輕人也偶爾可見。男性多于女性。腹主動脈瘤的發(fā)生主要與動脈硬化有關，其它少見原因包括主動脈先天發(fā)育不良、梅毒、創(chuàng)傷、感染、大動脈炎、Marfan綜合征等。隨著社會人群高齡化和醫(yī)療檢測設備的不斷改進，腹主動脈瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。國內(nèi)尚無發(fā)病率統(tǒng)計資料，但在西方60歲以上的人群腹主動脈瘤發(fā)病率約2%?4%。腹主動脈瘤不可能自愈，患者若不及時治療常可因瘤體破裂致死。在診斷為腹主動脈瘤而未手術的病人中，1年內(nèi)因腹主動脈瘤破裂而死亡者約為15%，2年內(nèi)約為30%，5年內(nèi)約為60%，8年后無一例存活。而破裂腹主動脈瘤總的死亡率高達90%，手術死亡率40%?70%。腹主動脈瘤可以無癥狀。有癥狀者可表現(xiàn)為：①腹部出現(xiàn)搏動性腫塊。②疼痛。大多數(shù)患者僅有腹部的輕度不適感或脹痛。如果突然出現(xiàn)劇烈的腹痛或腰背痛，則是瘤體累及腹腔內(nèi)的供血動脈或引起腹膜后血管破裂出血的征象。③壓迫鄰近臟器。如瘤體壓迫十二指腸及近端空腸時，可引起消化道癥狀;壓迫輸尿管時，可導致尿路梗阻。④動脈栓塞。如果瘤腔內(nèi)的血栓脫落，則可引起腹主動脈分支的急性栓塞，如腸系膜動脈栓塞、下肢動脈栓塞，甚至可引起相應部位的缺血性壞死。⑤動脈瘤破裂。如果腹主動脈瘤患者腹痛突然加劇，往往是動脈瘤破裂先兆。瘤體破裂會導致患者在短時間內(nèi)死于失血性休克。超聲、數(shù)字減影造影（DSA）.CT或MR血管造影檢查（CTA或MRA）等影像學檢查手段可確診腹主動脈瘤，其中超聲檢查尤其適用于腎動脈平面以下的腹主動脈瘤的早期診斷，薄層CT血管造影（CTA）掃描和三維重建不僅可準確了解瘤體的形態(tài)、大小、內(nèi)臟血管和骼血管的受累情況、有無附壁血栓、鈣化以及人路血管有無嚴重的扭曲、狹窄等外，還可精確測量瘤頸和瘤體直徑、長度等數(shù)值，以利支架的選擇。DSA通常在支架置入時同期進行。以往治療腹主動脈瘤惟一有效的方法就是進行外科手術，但手術存在兩大缺點：一是死亡率及并發(fā)癥高，二是患者往往因高齡或伴有其他嚴重內(nèi)科疾病而不適于行開放手術。1991年，阿根廷Parodi等首次報道用血管支架成功治愈AAA，因其獨特的微創(chuàng)優(yōu)勢被迅速推廣。隨著生物醫(yī)學工程學的發(fā)展，運用血管支架的介入治療（也稱腔內(nèi)隔絕術、腔內(nèi)修復術）已成為目前高危腹主動脈瘤的首選療法。1、適應癥與禁忌癥1.1適應癥：直徑為5.0—5.5cm的無癥狀AAA，直徑在4.0—5.0cm但瘤體快速增大的AAA（半年內(nèi)瘤體直徑增加＞0.5cm）以及所有癥狀明顯或已破裂的AAA；對高齡或伴有嚴重內(nèi)科疾病不能耐受傳統(tǒng)手術的高?；颊摺Ｍ瑫r應滿足下列條件：腎下段瘤頸距最低腎動脈開口至少應為l0?15mm、瘤頸與瘤體的角度大于1200。。。2禁忌證:①動脈瘤破裂，生命體征不穩(wěn)定；②對造影劑過敏，或肝腎功能不全不能耐受造影劑者；③孕婦或血液病患者等。④動脈瘤已累及腹主動脈主要分支，如腎動脈、副腎動脈；⑤動脈瘤近側瘤頸直徑＞28mm,長度＜15mm；⑥近側頸部呈錐形，或角度＞600；⑦骼總動脈內(nèi)徑＞12mm或＜6mm；或雙骼內(nèi)動脈受累；⑧骼動脈多處硬化或扭曲，伴有廣泛鈣化者應視為相對禁忌證。2、操作技術1、支架選擇：治療AAA的支架是人造血管與金屬支架黏合或縫扎在一起，形成覆膜支架，或稱支架-移植物，有管狀型、分叉型和特殊型3種，具體選擇主要根據(jù)AAA的位置、大小、形態(tài)以及重要分支情況，特別是近心端瘤頸長度、直徑、扭曲情況以及有無附壁血栓。2.2、操作過程2.1、手術在DSA室進行。可選擇局部麻醉、硬脊膜外麻醉或全身麻醉。手術過程中應行心電監(jiān)護。患者取平臥位，留置導尿管。按傳統(tǒng)手術消毒腹部及雙側腹骰溝。2.2.2、經(jīng)一側股動脈穿刺先行腹主動脈造影，要求顯示雙側腎動脈，腹主動脈瘤體及雙側骼動脈，必要時可行側位造影了解瘤體扭曲程度。根據(jù)測量AAA及主動脈的各項參數(shù)，選擇適當?shù)难苤Ъ?。一般認為，支架近側直徑應較瘤頸直徑大10%?2O%。2.2.3、放置分叉型支架取雙側腹股溝切口，放置直管型支架取一側腹股溝切口。2.2.4、經(jīng)一側股動脈導人Amplatz超硬導絲至降主動脈后，沿穿刺點橫行切開股動脈，將裝有支架的輸送系統(tǒng)沿超硬導絲輸送，直至支架頂端恰好位于腎動脈下方推入少量造影劑明確腎動脈位置后，自右腎動脈開口下方起逐漸退出外鞘，釋放支架。2.2.5、釋放完成后，用球囊導管擴張支架的近遠端附著處以避免發(fā)生內(nèi)漏。如為分叉型支架，則需經(jīng)對側股動脈放置支架的另一分支。此時需先建立股動脈至支架內(nèi)的通路，可將導絲直接插入支架開放于瘤腔內(nèi)的缺口，或用Snare技術將導絲從對側股動脈經(jīng)缺口引出。沿導絲將裝有支架的輸送系統(tǒng)置入主動脈內(nèi)，根據(jù)標志點釋放支架，準確定位是治療成功的關鍵。2.2.6、支架釋放完成后應再行腹主動脈造影，明確支架位置、AAA瘤腔內(nèi)無循環(huán)血流和腎動脈是否通暢。如雙側骼內(nèi)動脈同時被支架覆蓋，則必須經(jīng)側腹膜途徑將一側骼內(nèi)動脈重建于支架遠端的骼外動脈上。2.7、最后，用無損傷縫線縫合動脈切開處，關閉切口。3、并發(fā)癥（及其防治）1、動脈損傷由于裝有支架的輸送系統(tǒng)直徑至少21F,且多數(shù)患者存在程度不一的動脈硬化和扭曲，在支架進入、釋放過程中，可引起股動脈、骼動脈及腹主動脈的損傷、甚至破裂。預防措施是導絲前進時應隨時進行透視監(jiān)視，避免盲插操作；支架導人過程中通過扭曲的骼動脈時應采用“進兩步、退一步”的方式小心前進；擴張球囊時，在支架內(nèi)部可用較高壓力，而在支架兩端應小心把握力度，適可而止。術中造影，如果發(fā)現(xiàn)動脈破裂，必須予以及時處理。2、內(nèi)漏內(nèi)漏是指動脈瘤隔絕得不完全，瘤腔內(nèi)仍存在持續(xù)的血流，內(nèi)漏分為原發(fā)性（術中或術后30d內(nèi)發(fā)生）和繼發(fā)性（術后30d以后發(fā)生），前者是指行腹主動脈瘤支架治療即時發(fā)生的內(nèi)漏，后者是指支架治療完成時造影并無內(nèi)漏而在隨后的影像學檢查中發(fā)現(xiàn)的內(nèi)漏。內(nèi)漏為腔內(nèi)治療的特有并發(fā)癥。根據(jù)血流進入瘤腔的途徑，一般將內(nèi)漏分4種類型：①I型：因支架與自體血管無法緊密貼合，血流通過支架和血管壁之間的縫隙繼續(xù)進出瘤腔而形成內(nèi)漏，包括近端和遠端接口，原因是支架兩端封閉不徹底；②II型：內(nèi)漏血液來自主動脈分支（與血管支架附著處無關），包括腰動脈、腸系膜下動脈、骶中動脈、骼內(nèi)動脈等③III型，由支架上織物分解退變、撕裂或者支架連接處脫節(jié)所形成。④W型；經(jīng)覆蓋支架的人造血管編織縫隙形成的滲漏，常與支架的設計制造有關。此外，尚有不明來源的內(nèi)漏和瘤內(nèi)高壓，術后內(nèi)漏發(fā)生率為3?44%。不同類型的內(nèi)漏預后亦不同。術中降低內(nèi)漏發(fā)生率是提高技術水平的重要方面。保持鉚定區(qū)支架與瘤頸緊密貼合是預防內(nèi)漏發(fā)生最基本且最重要的措施。鉚定區(qū)長度足夠（＞1.5cm）、支架口徑合理（一般大于瘤頸直徑的15%?20%），是確保支架與瘤頸貼合的基本條件。造成貼合不良的一個常見原因是支架構型不佳，常見于瘤頸扭曲、橫截面形態(tài)不規(guī)則或者瘤頸縱切面呈鐘形等情況。適度球囊擴張或者加入一段短支架增加鉚定長度可校正部分患者支架構型不佳的問題。由于瘤頸長度的限制，常沒有空間另外加入短支架，對于這種情況，在原鉚定區(qū)原位植入1枚短支架或強度較高的Palmaz支架?？善鸬礁牧贾Ъ軜嬓汀⑾齼?nèi)漏的效果。此外，有學者認為，增加支架近端裸支架的長度可以預防構型不良，尤其是對于呈鐘形的瘤頸。內(nèi)漏是否要處理需根據(jù)隨訪結果而定，因為有相當一部分內(nèi)漏可隨著瘤腔血栓化而自閉，而有一些內(nèi)漏雖然長期存在，但瘤體持續(xù)縮小，并不會導致動脈瘤破裂，所以，對于隨訪期內(nèi)漏一般主張先觀察一段時間，如果內(nèi)漏量不減反增，或者動脈瘤直徑逐漸增大，則應及時處理。一般認為，I型內(nèi)漏、繼發(fā)性內(nèi)漏、原發(fā)性內(nèi)漏消失后又出現(xiàn)的復發(fā)性內(nèi)漏、流量不斷增大的內(nèi)漏以及伴有瘤體增大的內(nèi)漏應予積極處理。處理方法視具體情況而定，包括：①采用附加各種支架的方法，在遠端、近端、中間增加一段短的支架或者裸支架，甚至可以考慮在原來的支架內(nèi)套一個口徑稍小的支架，再次全程隔絕瘤體；②栓塞或者其他介入手段，可以采用血管介入法直接栓塞反流的動脈，或者在CT引導下經(jīng)皮穿刺栓塞通暢的分支動脈，栓塞材料可以選擇促凝血藥物、生物蛋白膠或MBCA類膠，也可以使用鋼圈；③瘤頸捆扎技術等。3.3、支架移位：是指主動脈支架向動脈遠端相對移動的現(xiàn)象，可能會造成遲發(fā)的I型內(nèi)漏以及繼發(fā)性動脈瘤破裂。它與幾個因素相關，包括：近端固定不充分（尺寸不符合，錐型瘤頸，瘤頸過短、成角）、近端瘤頸進行性擴大、動脈瘤過大、腹部鈍擊傷等。另外一些支架的設計也可以造成支架移位，例如：缺少腎上固定裝置，缺少倒鉤裝置，使用管狀支架等。如果出現(xiàn)了支架移位并造成內(nèi)漏，即存在手術治療的指征。除非支架能夠被擴張，一般支架近端的處理通常使用開腹手術治療。如果骼動脈固定支架過，而且錨定區(qū)位置貼近動脈瘤的話，支架遠端的移位也可能發(fā)生。在這種情況下會形成繼發(fā)性遠端I型內(nèi)漏，通常需使用延伸支架治療。3.4、其它并發(fā)癥與支架相關的并發(fā)癥，如支架阻塞、支架感染；與術中切口有關的并發(fā)癥，如傷口感染、動靜脈感染、骼動或股動脈損傷等；與脈管系統(tǒng)有關的并發(fā)癥，如肢體遠端血管栓塞、腸缺血壞死、骶尾部缺血性壞死、淋巴漏、截癱等，這些并發(fā)癥相對較罕見。4、療效：與傳統(tǒng)的開腹手術相比，支架治療避免了全麻、開腹和阻斷主動脈，使手術的創(chuàng)傷大大減小。手術時間短，大多數(shù)患者不需要輸血?；颊咝g后恢復快，并發(fā)癥率、死亡率也明顯降低，使許多因高齡、多并存病而不能耐受傳統(tǒng)手術的患者獲得了治愈機會。支架治療腹主動脈瘤成功率一般在95%以上。療效與病例的選擇、支架血管的類型和操作者的經(jīng)驗有關。大量的臨床報道和循證研究證實其圍手術期的安全性比開放手術高。近幾年的隨機對照試驗，如英國的evarl試驗和荷蘭多中心的dream試驗也顯示,腔內(nèi)修復術后30天死亡和嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低于開放手術。5、存在問題與展望雖然支架治療腹主動脈瘤屬微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，然而仍存在如內(nèi)痿、移位、材料破損等并發(fā)癥，尤其是內(nèi)痿，至今仍未獲得很好地解決。規(guī)模最大的eurostar注冊數(shù)據(jù)顯示，在1、3、4年隨訪時未發(fā)生晚期并發(fā)癥（主要是內(nèi)痿）者分別占89%、67%和62%。薈萃分析表明，腔內(nèi)修復的圍手術期死亡率為3.7%,年死亡率5%,內(nèi)痿發(fā)生率13%，早期轉(zhuǎn)為開放手術發(fā)生率5%,遠期轉(zhuǎn)為開放手術為每年1.4%。許多最初積極進行腹主動