先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件

先天性腎上腺

皮質(zhì)增生癥(上）

（congenitaladrenalhyperplasia，CAH）第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院內(nèi)分泌科先天性腎上腺

皮質(zhì)增生癥(上）

（congenitaladCAH定義CAH病理生理CAH分類CAH治療主要內(nèi)容CAH定義主要內(nèi)容CAH定義先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)是一組常染色體隱性遺傳病，90%~95%是由于21-羥化酶先天缺陷導致腎上腺皮質(zhì)合成醛固酮及皮質(zhì)醇障礙，垂體促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)增高，使酶阻斷前質(zhì)17羥孕酮(17-OHP)及旁路代謝產(chǎn)生雄激素(睪酮)增高而引起女性男性化、男性假性性早熟；其中75%的患兒為失鹽型，表現(xiàn)為低血鈉、高血鉀、代謝性酸中毒。糖、鹽皮質(zhì)激素替代治療仍是目前CAH主要的治療方法CAH定義先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)是一組常染色體新生兒中的發(fā)病率為1/16000—1/20000。誤診或晚治療患兒,常因雄激素升高促使骨齡加速而導致嚴重侏儒癥，并可發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能減退危象而危及生命。隨著國內(nèi)新生兒CAH篩查的逐步開展、臨床醫(yī)師對疾病識別能力的逐步提高，部分患兒在臨床癥狀出現(xiàn)前或出現(xiàn)后就得到早期診治，改善了患兒的生長發(fā)育，提高成年終身高新生兒中的發(fā)病率為1/16000—1/20000。CAH病理生理

腎上腺皮質(zhì)由球狀帶、束狀帶、網(wǎng)狀帶組成球狀帶位于最外層，約占皮質(zhì)的5%-10%是鹽皮質(zhì)激素-醛固酮的唯一來源束狀帶位于中間層，是最大的皮質(zhì)帶，約占75%，是皮質(zhì)醇和少量鹽皮質(zhì)激素的合成場所網(wǎng)狀帶位于最內(nèi)層，主要合成腎上腺雄激素和少量雌激素CAH病理生理腎上腺皮質(zhì)由球狀帶、束狀帶、網(wǎng)狀帶組成腎上腺腎上腺先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件腎上腺皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素：醛固酮糖皮質(zhì)激素：可的松、氫化可的松性激素：雄激素皮質(zhì):約占腎上腺的80—90％。由外向內(nèi)可分為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶三層髓質(zhì)約占腎上腺的10—20％腎上腺皮質(zhì)激素先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件腎上腺皮質(zhì)激素的合成及調(diào)節(jié)正常腎上腺以膽固醇為原料，經(jīng)一系列酶的作用產(chǎn)生腎上腺皮質(zhì)激素他們的合成受下丘腦（CRH）-垂體(ACTH)的調(diào)節(jié)ACTH增加或者減少可使腎上腺皮質(zhì)增大或減少，皮質(zhì)激素增多（或減少）當血漿中的皮質(zhì)醇（F）增高時，對又ACTH及CRH具有負反饋作用，以維持動態(tài)平衡和鈉、鉀含量的相對穩(wěn)定腎上腺皮質(zhì)激素的合成及調(diào)節(jié)正常腎上腺以膽固醇為原料，經(jīng)一系列醛固酮合成又受腎素-血管緊張素的調(diào)節(jié)當血管緊張素Ⅱ水平增高時，球狀帶增寬，醛固酮合成及分泌增加，血管緊張素Ⅲ也有促進作用腎素由腎小球旁細胞分泌，當血容量和腎灌注壓降低以及腎遠端腎小管鈉負荷降低時，腎素分泌增多，反之減少經(jīng)過上述相互調(diào)節(jié)作用，可維持細胞外液容量醛固酮合成又受腎素-血管緊張素的調(diào)節(jié)腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)心、血管重構(gòu)腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管CAH臨床特點女孩多見，男：女約為1:2臨床表現(xiàn)主要取決于酶缺陷的部位和嚴重程度常見的酶缺陷包括:

21-羥化酶（占90%～95%）

11β-羥化酶、

17α-羥化酶

3β-類固醇脫氫酶、CAH臨床特點女孩多見，男：女約為1:2CAH的分子遺傳學病名編碼基因位置先天性脂樣腎上腺增生癥(StARDeficiency)CYP11A(P450SCC)15q23-243β-羥類固醇脫氧酶缺陷癥(3β-HSDDeficiency)HSD3β-21p13.117α-羥化酶/17.20裂解酶缺陷癥(17α-OHase/17.20LyaseDeficiency)CYP17(P450C17)10q24.321-羥化酶缺陷癥(21-OHaseDeficiency)CYP21(P450C21)6p21.311β-羥化酶缺陷癥(11β-OHaseDeficiency)CYP11β(P450C11β)8q21-22CAH的分子遺傳學病名編碼基因位置先天性脂樣腎上腺增生癥(S先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件21-OHD的流行病學資料占CAH病例總數(shù)的90%以上發(fā)病率:經(jīng)典型新生兒(活產(chǎn))1/5,000~1/15,000(中國1/10,000)非經(jīng)典型>1/1,000;某些人群發(fā)病率很高，如德裔猶太人（1/27）21-OHD的流行病學資料占CAH病例總數(shù)的90%以上日照市新生兒疾病篩查中心，從2011年9月至2012年12月，共進行篩查38502人，確診3例，CAH發(fā)病率為1∶12834;篩查主要針對經(jīng)典型21－羥化酶進行，鹽城市2012-2014年所有參與新生兒遺傳代謝病篩查的對象新生兒199612例，共檢出先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)9例，發(fā)病率為1：22179。日照市新生兒疾病篩查中心，從2011年9月至2012年CAH臨床表現(xiàn)21-羥化酶缺乏癥（21-OHD）最常見，占90%-95%21羥化酶基因定位于第6號染色體短臂CYP21基因突變：點突變、缺失和基因轉(zhuǎn)換——21-羥化酶部分或者完全缺乏F↓,ACTH↑,T↑臨床表現(xiàn)為3種類型：單純男性化型、失鹽型、非典型型CAH臨床表現(xiàn)21-羥化酶缺乏癥（21-OHD）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件單純男性化型（SV）21-羥化酶不完全缺乏，酶缺乏呈中等程度患兒存在殘存的21-羥化酶活力，可以合成少量皮質(zhì)醇和醛固酮無失鹽癥狀，主要表現(xiàn)為T增高的癥狀和體征單純男性化型（SV）21-羥化酶不完全缺乏，酶缺乏呈中等程度女孩表現(xiàn)為假兩性畸形女孩出生時即呈不同程度的男性化體征：陰蒂肥大、類似男性的尿道下裂大陰唇似男性的陰囊，但無睪丸,或有不同程度的陰唇融合內(nèi)生殖器仍為女性型，有卵巢、輸卵管、子宮患兒2-3歲后可出現(xiàn)陰毛、腋毛青春期時，無女性性征女孩表現(xiàn)為假兩性畸形男孩表現(xiàn)為假性性早熟出生時可無癥狀生后6個月出現(xiàn)早熟征象一般1-2歲后外生殖器明顯增大，陰囊增大，但睪丸大小與年齡相稱可早期出現(xiàn)陰毛、腋毛、胡須、痤瘡、喉結(jié)，聲音低沉和肌肉發(fā)達男孩表現(xiàn)為假性性早熟男孩和女孩共有特征體格發(fā)育過快BA>CA,矮小皮膚黏膜色素沉著：皮膚皺褶處最明顯：腹股溝、乳暈、腋窩、手指關(guān)節(jié)伸面

新生兒多表現(xiàn)在乳暈和外生殖器男孩和女孩共有特征失鹽型（SW）是21-羥化酶完全缺乏所致，P、17-OHP等分泌增多，F(xiàn)、aldo分泌減少，高鉀低鈉通常具有男性化表現(xiàn)生后不久可有拒食、嘔吐、腹瀉、體重不增或下降、脫水、代酸等女性患兒出生時已有兩性畸形，易于診斷男性患兒常誤診為幽門狹窄或者嬰兒腹瀉失鹽型（SW）是21-羥化酶完全缺乏所致，P、17-OHP等非典型型（NC）亦稱遲發(fā)型、隱匿型或者輕型21-羥化酶輕度缺乏臨床表現(xiàn)各異，發(fā)病年齡不一在兒童期或者青春期才出現(xiàn)男性化表現(xiàn)男孩：陰毛早現(xiàn)、性早熟、生長加速、BA提前女孩：初潮延遲、原發(fā)性閉經(jīng)、多毛癥及不孕癥非典型型（NC）亦稱遲發(fā)型、隱匿型或者輕型21-OHD的激素分泌異常血FUFCACTH17-OHPTAldPRAFsH,LHE2經(jīng)典型

失鹽型↓↑↑↑↑↓↑↑↓↓單純男性化型↓↑↑↑↑N或↑↑↓↓非經(jīng)典型NN↑或N↑或NNNNN或↓21-OHD的激素分泌異常血FAC17-OHPTAldPRA先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件小結(jié)：21-OHD的臨床表現(xiàn)(一)皮質(zhì)醇或皮質(zhì)醇+醛固酮分泌不足引起的后果失鹽型：皮質(zhì)醇+醛固酮分泌嚴重不足 出生后2-3周即出現(xiàn)嚴重的低血鈉，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉、失水、低血容量、低血壓、休克、昏迷等腎上腺危象表現(xiàn)，如不能及時診斷和治療，嬰兒會夭折。單純男性化型：皮質(zhì)醇分泌輕度至中度不足，醛固酮分泌代償性升高。 患者可能有惡心、納差、消瘦、體位性低血壓等，一般不會出現(xiàn)腎上腺危象。非經(jīng)典型：皮質(zhì)醇和醛固酮分泌大致正常。小結(jié)：21-OHD的臨床表現(xiàn)(一)皮質(zhì)醇或皮質(zhì)醇+醛固酮分泌（二）雄性激素分泌過多引起的后果：失鹽型：雄性激素分泌明顯增多 胎兒期即受影響，所以出生時女性外陰呈假兩性畸形，即陰蒂肥大，大陰唇不同程度融合，嚴重者酷似男性，但陰囊中無睪丸。子宮、卵巢存在。

男性出生時外陰大致正常，有時可見陰莖較大、陰囊有色素沉著和皺褶。出生后生長快，身高會比同齡兒高，但骨骺線愈合早，最后身高矮。男性化表現(xiàn)突出：肌肉發(fā)達、喉結(jié)增大、嗓音變粗，男性毛發(fā)，女性乳房不發(fā)育、原發(fā)閉經(jīng)。單純男性化型：基本上同失鹽型，程度稍輕。非經(jīng)典型：男性化輕微或沒有。小結(jié)：21-OHD的臨床表現(xiàn)（二）雄性激素分泌過多引起的后果：小結(jié)：21-OHD的臨床表先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件小結(jié)：21-OHD臨床表現(xiàn)（三）因ACTH分泌過多

引起皮膚黏膜色素沉著。小結(jié)：21-OHD臨床表現(xiàn)（三）因ACTH分泌過多21-羥化酶缺陷44例分析

44例患兒中男23例,女21例;年齡7d～14歲;5例有家族史?；純壕心w色黑及男性化表現(xiàn)。女童表現(xiàn)為陰蒂肥大,男童則表現(xiàn)為陰莖粗大,甚至有勃起遺精。3～5歲即變聲,生長加速,身材較同齡兒高大。根據(jù)患兒的癥狀體征輕重,除男性化表現(xiàn)外是否伴隨低鈉、高鉀、酸中毒等失鹽表現(xiàn),分別診斷男性化伴失鹽型26例、單純男性化型17例、非典型類型1例。44例患兒中40例血17-羥孕酮及睪酮均升高,4例未查。41例患兒用氫化可的松替代治療，9例失鹽型加9-α氟氫可的松3例放棄治療后死亡。替代治療后膚色黑及男性化表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn);鈉、鉀恢復正常,酸中毒糾正,生長發(fā)育基本正常21-羥化酶缺陷44例分析

44例患兒中男23例,女21例;21-OHD的診斷臨床表現(xiàn)：新生兒出生一周后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等低血鈉癥狀，要高度警惕失鹽型21-OHD。女性假兩性畸形和男性假性性早熟要列入21-OHD疑似病例。生化檢查：低血鈉、高血鉀激素測定⑴17-KS，17-KGS ⑵17-OHP（17-羥孕酮），P（卵泡早期），

⑶ACTH，PRA，LH，F(xiàn)SHACTH興奮試驗：適合17-OHP基礎值在3-5ng/ml者，250μgACTH(1-24)，IV取0，60分鐘血，測血F，17-OHP，如17-OHP0’≥5ng/ml和/或17-OHP60’≥10ng/ml，21-OHD確診。 21-OHD的診斷臨床表現(xiàn)：新生兒出生一周后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件21-OHD治療㈠、糖皮質(zhì)激素治療 ⑴、激素選擇：經(jīng)典型最好用氫化可的松，血壓正常的SV（單純）型也可考慮用強的松。睡前用地塞米松也有報告。 ⑵、劑量和用法：劑量個別化，氫可20~50mg/d， （10~25mg/m2） 平時：口服多半分2次，早上1/3。晚9-10點2/3。 應激時：加量 危象時：同Addison危象。 ⑶、（非典型）NC-21OHD，對有多毛、月經(jīng)紊亂、不育者應予治療，可用小劑量強的松(2.5~5mg/d)或地塞米松 (0.375~0.5mg/d)。21-OHD治療㈠、糖皮質(zhì)激素治療21-OHD治療㈡、鹽皮質(zhì)激素治療 ⑴、失鹽型很需要，經(jīng)典型最好也能用，非經(jīng) 典型不需用。 ⑵、9α-氟皮質(zhì)醇0.05~0.1mg/d。 ⑶、用鹽皮素后可酌減糖皮素劑量。 ⑷、失鹽型要增加NaCl的攝入量。21-OHD治療㈡、鹽皮質(zhì)激素治療先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件21-OHD的治療（三）手術(shù)治療外陰整形手術(shù)：

3歲前肥大陰蒂切除，保留末端敏感部位成年后陰道成形術(shù)。改良方案：1歲以內(nèi)進行一次性外陰成形術(shù)雙側(cè)腎上腺全切術(shù)： 適合于嚴重的失鹽型病人，術(shù)后終生激素替代治療。21-OHD的治療（三）手術(shù)治療基因治療

21一OHD是由單基因缺失引起的，基因治療在理論上是可行的。目前基因治療僅局限于動物實驗階段，方法有使用基因重組技術(shù)，將含有鼠21．OHD基因的DNA片段導人21．OHD缺陷鼠的染色體中；使用腺病毒作載體，直接將合成人21.OHD的CYP21基因注射進大鼠的腎上腺內(nèi)，誘導大鼠腎上腺表達人CYP21mRNA，產(chǎn)生具有活性的21一OHD。然而，有研究顯示腺病毒重組載體的轉(zhuǎn)染可誘導人腎上腺皮質(zhì)細胞產(chǎn)生宿主反應。基因治療需要有靶向性，使21OHD在含有大量類固醇激素前體的腎上腺皮質(zhì)中表達，并且達到足夠的表達量，從而抑制腎上腺皮質(zhì)的雄激素產(chǎn)生，使皮質(zhì)醇分泌在正常與應激狀況下都能滿足機體的需要?；蛑委?/p>

21一OHD是由單基因缺失引起的，基因治療在理論上21-OHD治療的觀察指標身高、體重、血壓。根據(jù)身高繪制生長曲線。骨年齡，每年一次。定期查血17-OHP（17-羥孕酮）、T，

17-OHP應<10ng/ml21-OHD治療的觀察指標身高、體重、血壓。根據(jù)身高繪制生長評價血清類固醇濃度測定在先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥21羥化酶缺乏(CAH21OHD)患兒治療監(jiān)測中的意義

血清雄烯二酮（△4一A）或(和)17—0HP濃度作為CAH21OHD糖皮質(zhì)激素替代治療的監(jiān)測指標有一定價值。判斷控制欠佳的診斷效率由高到低依次為血清△4-A濃度、血清17一OHP濃度、血清△4一A聯(lián)合17一OHP濃度血清17．OHP濃度具有特異性診斷21OHD的價值，血清17一OHP>300nmol／L(100g／L)就高度支持經(jīng)典型CAH21OHD的診斷。目前已經(jīng)認識到血17-OHP濃度的晝夜節(jié)律變異及與血皮質(zhì)醇水平之間的關(guān)系；△一A作為雄激素前體，在CAH21OHD患者中也顯著升高；與17．OHP不同的是，△-A血濃度相對穩(wěn)定，不受采血和服用激素時間的影響?？刂屏己媒M的血清17一OHP和△4_A濃度均顯著低于控制欠佳組評價血清類固醇濃度測定在先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥21羥化酶缺乏21-OHD治療中存在的問題身高矮的問題 原因：1，腎上腺來源雄激素不易控制到正常。 原因：?對糖皮質(zhì)激素敏感性下降。 ?口服糖皮質(zhì)激素后血F水平與正 常人血F水平有差異。

2，糖皮質(zhì)激素過量抑制生長。治療過程中出現(xiàn)真性性早熟，促進骨骺線過早愈合。有些CAH病人治療后生育能力仍然較差。21-OHD治療中存在的問題身高矮的問題21-OHD的產(chǎn)前診斷和產(chǎn)前治療產(chǎn)前診斷 目的：預測高危產(chǎn)婦（已有21-OHD子女的母 親或21-OHD本人）的胎兒是否有問題。 方法：1，羊水17-OHP水平

2，HLA配型

3，羊水脫落細胞或絨毛膜細胞基因分析。產(chǎn)前治療 目的：避免或減輕受累女性胎兒外陰的假兩性畸形 方法：從妊娠4W起給予地塞米松 存在問題：7/8給予了不必要的治療；治療對母嬰是否有不利影響，未確定。21-OHD的產(chǎn)前診斷和產(chǎn)前治療產(chǎn)前診斷歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設的重點，便于國計民生，成為國民經(jīng)濟發(fā)展的動脈。2．出現(xiàn)1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路交通運輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權(quán)收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經(jīng)濟凋敝，鐵路建設始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路3．發(fā)展修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運與航空1．水運(1)1872年,

正式成立，標志著中國新式航運業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處二、水運與航空輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯(lián)大會三、從驛傳到郵政郵傳部萬國郵聯(lián)大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點：進程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強，使異地傳輸更為便捷。(3)促進了中國的經(jīng)濟與社會發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩2．電訊臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。[合作探究·提認知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟南章丘依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。

提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。[串點成面·握全局][串點成面·握全局]先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響1．原因(1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進中國社會發(fā)展。(2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響2．特點(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經(jīng)濟掠奪。2．特點1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對中國航運業(yè)的壟斷B．阻止了外國對中國的經(jīng)濟侵略C．標志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務運動標志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標志；洋務運動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強的經(jīng)濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務運動二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經(jīng)濟文化交流和發(fā)展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔?！边@是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報 D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件[典題例析][例1]

上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[典題例析][例1]上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人[解析]由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?。[答案]

C[解析]由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居[題組沖關(guān)]1．中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運輸 B．鐵路運輸C．輪船運輸 D．航空運輸解析：根據(jù)所學1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務運動中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護了中國的權(quán)利。據(jù)此本題選C項。答案：C[題組沖關(guān)]1．中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業(yè)是2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的一幅漫畫，其要表達的主題是(

)A．帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益B．西方國家學習中國文化C．西方列強掀起瓜分中國狂潮D．西方八國組成聯(lián)軍侵略中國2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現(xiàn)了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是(

)A．電報業(yè) B．大眾報業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[典題例析][例2](2010·福建高考)上海是近[題組沖關(guān)]3．假如某愛國實業(yè)家在20世紀初需要了解全國各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機赴各地了解B．通過無線電報輸送訊息C．通過互聯(lián)網(wǎng)D．乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質(zhì)生活的變遷。注意題干信息“20世紀初”“最快捷的方式”，因此應選B，火車速度遠不及電報快。20世紀30年代民航飛機才在中國出現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)在20世紀90年代。答案：B[題組沖關(guān)]3．假如某愛國實業(yè)家在20世紀初需要了解全國各地4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是(

)A．信息傳遞快捷簡便B．改變著人們的思想觀念C．阻礙了人們的感情交流D．影響著人們的社會生活解析：新式通訊工具方便快捷，便于人們感情的溝通和交流。答案：C4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是()先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進步、辛亥革命和國民大革命順應時代潮流圖說歷史主旨句歸納(1)近代交通由傳統(tǒng)的人力工具逐漸演變?yōu)?/p>

機械動力牽引的新式交通工具，火車、

汽車、電車、輪船、飛機先后出現(xiàn)。(2)通訊工具由傳統(tǒng)的郵政通信發(fā)展為先進

的電訊工具，有線電報、電話、無線電

報先后發(fā)明。(3)近代以來，交通、通訊工具的進步，推

動了經(jīng)濟與社會的發(fā)展。關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進步、辛亥革命和國民大革命順應圖說歷關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進步、辛亥革命和國民大革命順應時代潮流圖說歷史主旨句歸納(1)1911年，革命黨人發(fā)動武昌起義，辛亥革命爆發(fā)，隨后建立了中華民國，頒布了《中華民國臨時約法》；辛亥革命是中國近代化進程的里程碑。(2)1924年國民黨“一大”召開，標志著第

一次國共

合作正式實現(xiàn)，國民大革命興起。(3)1926年國民革命軍出師北伐，連克武昌、九江，直搗南京、上海，取得巨大成功。關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進步、辛亥革命和國民大革命順應時圖說關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進步、辛亥革命和國民大革命順應時代潮流圖說歷史主旨句歸納(1)20世紀初，孫中山提出“民族、民權(quán)、

民生”三民主義，成為以后辛亥革命的

指導思想。(2)三民主義沒有明確提出反帝要求，也沒

有提出廢除封建土地制度，是一個不徹

底的資產(chǎn)階級革命綱領。(3)1924年，孫中山將三民主義發(fā)展為新三

民主義，明確提出了反帝要求，它成為

第一次國共合作的政治基礎和國民大革

命的旗幟。關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進步、辛亥革命和國民大革命順應時圖說先天性腎上腺

皮質(zhì)增生癥(上）

（congenitaladrenalhyperplasia，CAH）第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院內(nèi)分泌科先天性腎上腺

皮質(zhì)增生癥(上）

（congenitaladCAH定義CAH病理生理CAH分類CAH治療主要內(nèi)容CAH定義主要內(nèi)容CAH定義先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)是一組常染色體隱性遺傳病，90%~95%是由于21-羥化酶先天缺陷導致腎上腺皮質(zhì)合成醛固酮及皮質(zhì)醇障礙，垂體促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)增高，使酶阻斷前質(zhì)17羥孕酮(17-OHP)及旁路代謝產(chǎn)生雄激素(睪酮)增高而引起女性男性化、男性假性性早熟；其中75%的患兒為失鹽型，表現(xiàn)為低血鈉、高血鉀、代謝性酸中毒。糖、鹽皮質(zhì)激素替代治療仍是目前CAH主要的治療方法CAH定義先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)是一組常染色體新生兒中的發(fā)病率為1/16000—1/20000。誤診或晚治療患兒,常因雄激素升高促使骨齡加速而導致嚴重侏儒癥，并可發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能減退危象而危及生命。隨著國內(nèi)新生兒CAH篩查的逐步開展、臨床醫(yī)師對疾病識別能力的逐步提高，部分患兒在臨床癥狀出現(xiàn)前或出現(xiàn)后就得到早期診治，改善了患兒的生長發(fā)育，提高成年終身高新生兒中的發(fā)病率為1/16000—1/20000。CAH病理生理

腎上腺皮質(zhì)由球狀帶、束狀帶、網(wǎng)狀帶組成球狀帶位于最外層，約占皮質(zhì)的5%-10%是鹽皮質(zhì)激素-醛固酮的唯一來源束狀帶位于中間層，是最大的皮質(zhì)帶，約占75%，是皮質(zhì)醇和少量鹽皮質(zhì)激素的合成場所網(wǎng)狀帶位于最內(nèi)層，主要合成腎上腺雄激素和少量雌激素CAH病理生理腎上腺皮質(zhì)由球狀帶、束狀帶、網(wǎng)狀帶組成腎上腺腎上腺先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件腎上腺皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素：醛固酮糖皮質(zhì)激素：可的松、氫化可的松性激素：雄激素皮質(zhì):約占腎上腺的80—90％。由外向內(nèi)可分為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶三層髓質(zhì)約占腎上腺的10—20％腎上腺皮質(zhì)激素先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件腎上腺皮質(zhì)激素的合成及調(diào)節(jié)正常腎上腺以膽固醇為原料，經(jīng)一系列酶的作用產(chǎn)生腎上腺皮質(zhì)激素他們的合成受下丘腦（CRH）-垂體(ACTH)的調(diào)節(jié)ACTH增加或者減少可使腎上腺皮質(zhì)增大或減少，皮質(zhì)激素增多（或減少）當血漿中的皮質(zhì)醇（F）增高時，對又ACTH及CRH具有負反饋作用，以維持動態(tài)平衡和鈉、鉀含量的相對穩(wěn)定腎上腺皮質(zhì)激素的合成及調(diào)節(jié)正常腎上腺以膽固醇為原料，經(jīng)一系列醛固酮合成又受腎素-血管緊張素的調(diào)節(jié)當血管緊張素Ⅱ水平增高時，球狀帶增寬，醛固酮合成及分泌增加，血管緊張素Ⅲ也有促進作用腎素由腎小球旁細胞分泌，當血容量和腎灌注壓降低以及腎遠端腎小管鈉負荷降低時，腎素分泌增多，反之減少經(jīng)過上述相互調(diào)節(jié)作用，可維持細胞外液容量醛固酮合成又受腎素-血管緊張素的調(diào)節(jié)腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)心、血管重構(gòu)腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管CAH臨床特點女孩多見，男：女約為1:2臨床表現(xiàn)主要取決于酶缺陷的部位和嚴重程度常見的酶缺陷包括:

21-羥化酶（占90%～95%）

11β-羥化酶、

17α-羥化酶

3β-類固醇脫氫酶、CAH臨床特點女孩多見，男：女約為1:2CAH的分子遺傳學病名編碼基因位置先天性脂樣腎上腺增生癥(StARDeficiency)CYP11A(P450SCC)15q23-243β-羥類固醇脫氧酶缺陷癥(3β-HSDDeficiency)HSD3β-21p13.117α-羥化酶/17.20裂解酶缺陷癥(17α-OHase/17.20LyaseDeficiency)CYP17(P450C17)10q24.321-羥化酶缺陷癥(21-OHaseDeficiency)CYP21(P450C21)6p21.311β-羥化酶缺陷癥(11β-OHaseDeficiency)CYP11β(P450C11β)8q21-22CAH的分子遺傳學病名編碼基因位置先天性脂樣腎上腺增生癥(S先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件21-OHD的流行病學資料占CAH病例總數(shù)的90%以上發(fā)病率:經(jīng)典型新生兒(活產(chǎn))1/5,000~1/15,000(中國1/10,000)非經(jīng)典型>1/1,000;某些人群發(fā)病率很高，如德裔猶太人（1/27）21-OHD的流行病學資料占CAH病例總數(shù)的90%以上日照市新生兒疾病篩查中心，從2011年9月至2012年12月，共進行篩查38502人，確診3例，CAH發(fā)病率為1∶12834;篩查主要針對經(jīng)典型21－羥化酶進行，鹽城市2012-2014年所有參與新生兒遺傳代謝病篩查的對象新生兒199612例，共檢出先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)9例，發(fā)病率為1：22179。日照市新生兒疾病篩查中心，從2011年9月至2012年CAH臨床表現(xiàn)21-羥化酶缺乏癥（21-OHD）最常見，占90%-95%21羥化酶基因定位于第6號染色體短臂CYP21基因突變：點突變、缺失和基因轉(zhuǎn)換——21-羥化酶部分或者完全缺乏F↓,ACTH↑,T↑臨床表現(xiàn)為3種類型：單純男性化型、失鹽型、非典型型CAH臨床表現(xiàn)21-羥化酶缺乏癥（21-OHD）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件單純男性化型（SV）21-羥化酶不完全缺乏，酶缺乏呈中等程度患兒存在殘存的21-羥化酶活力，可以合成少量皮質(zhì)醇和醛固酮無失鹽癥狀，主要表現(xiàn)為T增高的癥狀和體征單純男性化型（SV）21-羥化酶不完全缺乏，酶缺乏呈中等程度女孩表現(xiàn)為假兩性畸形女孩出生時即呈不同程度的男性化體征：陰蒂肥大、類似男性的尿道下裂大陰唇似男性的陰囊，但無睪丸,或有不同程度的陰唇融合內(nèi)生殖器仍為女性型，有卵巢、輸卵管、子宮患兒2-3歲后可出現(xiàn)陰毛、腋毛青春期時，無女性性征女孩表現(xiàn)為假兩性畸形男孩表現(xiàn)為假性性早熟出生時可無癥狀生后6個月出現(xiàn)早熟征象一般1-2歲后外生殖器明顯增大，陰囊增大，但睪丸大小與年齡相稱可早期出現(xiàn)陰毛、腋毛、胡須、痤瘡、喉結(jié)，聲音低沉和肌肉發(fā)達男孩表現(xiàn)為假性性早熟男孩和女孩共有特征體格發(fā)育過快BA>CA,矮小皮膚黏膜色素沉著：皮膚皺褶處最明顯：腹股溝、乳暈、腋窩、手指關(guān)節(jié)伸面

新生兒多表現(xiàn)在乳暈和外生殖器男孩和女孩共有特征失鹽型（SW）是21-羥化酶完全缺乏所致，P、17-OHP等分泌增多，F(xiàn)、aldo分泌減少，高鉀低鈉通常具有男性化表現(xiàn)生后不久可有拒食、嘔吐、腹瀉、體重不增或下降、脫水、代酸等女性患兒出生時已有兩性畸形，易于診斷男性患兒常誤診為幽門狹窄或者嬰兒腹瀉失鹽型（SW）是21-羥化酶完全缺乏所致，P、17-OHP等非典型型（NC）亦稱遲發(fā)型、隱匿型或者輕型21-羥化酶輕度缺乏臨床表現(xiàn)各異，發(fā)病年齡不一在兒童期或者青春期才出現(xiàn)男性化表現(xiàn)男孩：陰毛早現(xiàn)、性早熟、生長加速、BA提前女孩：初潮延遲、原發(fā)性閉經(jīng)、多毛癥及不孕癥非典型型（NC）亦稱遲發(fā)型、隱匿型或者輕型21-OHD的激素分泌異常血FUFCACTH17-OHPTAldPRAFsH,LHE2經(jīng)典型

失鹽型↓↑↑↑↑↓↑↑↓↓單純男性化型↓↑↑↑↑N或↑↑↓↓非經(jīng)典型NN↑或N↑或NNNNN或↓21-OHD的激素分泌異常血FAC17-OHPTAldPRA先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件小結(jié)：21-OHD的臨床表現(xiàn)(一)皮質(zhì)醇或皮質(zhì)醇+醛固酮分泌不足引起的后果失鹽型：皮質(zhì)醇+醛固酮分泌嚴重不足 出生后2-3周即出現(xiàn)嚴重的低血鈉，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉、失水、低血容量、低血壓、休克、昏迷等腎上腺危象表現(xiàn)，如不能及時診斷和治療，嬰兒會夭折。單純男性化型：皮質(zhì)醇分泌輕度至中度不足，醛固酮分泌代償性升高。 患者可能有惡心、納差、消瘦、體位性低血壓等，一般不會出現(xiàn)腎上腺危象。非經(jīng)典型：皮質(zhì)醇和醛固酮分泌大致正常。小結(jié)：21-OHD的臨床表現(xiàn)(一)皮質(zhì)醇或皮質(zhì)醇+醛固酮分泌（二）雄性激素分泌過多引起的后果：失鹽型：雄性激素分泌明顯增多 胎兒期即受影響，所以出生時女性外陰呈假兩性畸形，即陰蒂肥大，大陰唇不同程度融合，嚴重者酷似男性，但陰囊中無睪丸。子宮、卵巢存在。

男性出生時外陰大致正常，有時可見陰莖較大、陰囊有色素沉著和皺褶。出生后生長快，身高會比同齡兒高，但骨骺線愈合早，最后身高矮。男性化表現(xiàn)突出：肌肉發(fā)達、喉結(jié)增大、嗓音變粗，男性毛發(fā)，女性乳房不發(fā)育、原發(fā)閉經(jīng)。單純男性化型：基本上同失鹽型，程度稍輕。非經(jīng)典型：男性化輕微或沒有。小結(jié)：21-OHD的臨床表現(xiàn)（二）雄性激素分泌過多引起的后果：小結(jié)：21-OHD的臨床表先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件小結(jié)：21-OHD臨床表現(xiàn)（三）因ACTH分泌過多

引起皮膚黏膜色素沉著。小結(jié)：21-OHD臨床表現(xiàn)（三）因ACTH分泌過多21-羥化酶缺陷44例分析

44例患兒中男23例,女21例;年齡7d～14歲;5例有家族史?；純壕心w色黑及男性化表現(xiàn)。女童表現(xiàn)為陰蒂肥大,男童則表現(xiàn)為陰莖粗大,甚至有勃起遺精。3～5歲即變聲,生長加速,身材較同齡兒高大。根據(jù)患兒的癥狀體征輕重,除男性化表現(xiàn)外是否伴隨低鈉、高鉀、酸中毒等失鹽表現(xiàn),分別診斷男性化伴失鹽型26例、單純男性化型17例、非典型類型1例。44例患兒中40例血17-羥孕酮及睪酮均升高,4例未查。41例患兒用氫化可的松替代治療，9例失鹽型加9-α氟氫可的松3例放棄治療后死亡。替代治療后膚色黑及男性化表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn);鈉、鉀恢復正常,酸中毒糾正,生長發(fā)育基本正常21-羥化酶缺陷44例分析

44例患兒中男23例,女21例;21-OHD的診斷臨床表現(xiàn)：新生兒出生一周后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等低血鈉癥狀，要高度警惕失鹽型21-OHD。女性假兩性畸形和男性假性性早熟要列入21-OHD疑似病例。生化檢查：低血鈉、高血鉀激素測定⑴17-KS，17-KGS ⑵17-OHP（17-羥孕酮），P（卵泡早期），

⑶ACTH，PRA，LH，F(xiàn)SHACTH興奮試驗：適合17-OHP基礎值在3-5ng/ml者，250μgACTH(1-24)，IV取0，60分鐘血，測血F，17-OHP，如17-OHP0’≥5ng/ml和/或17-OHP60’≥10ng/ml，21-OHD確診。 21-OHD的診斷臨床表現(xiàn)：新生兒出生一周后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件21-OHD治療㈠、糖皮質(zhì)激素治療 ⑴、激素選擇：經(jīng)典型最好用氫化可的松，血壓正常的SV（單純）型也可考慮用強的松。睡前用地塞米松也有報告。 ⑵、劑量和用法：劑量個別化，氫可20~50mg/d， （10~25mg/m2） 平時：口服多半分2次，早上1/3。晚9-10點2/3。 應激時：加量 危象時：同Addison危象。 ⑶、（非典型）NC-21OHD，對有多毛、月經(jīng)紊亂、不育者應予治療，可用小劑量強的松(2.5~5mg/d)或地塞米松 (0.375~0.5mg/d)。21-OHD治療㈠、糖皮質(zhì)激素治療21-OHD治療㈡、鹽皮質(zhì)激素治療 ⑴、失鹽型很需要，經(jīng)典型最好也能用，非經(jīng) 典型不需用。 ⑵、9α-氟皮質(zhì)醇0.05~0.1mg/d。 ⑶、用鹽皮素后可酌減糖皮素劑量。 ⑷、失鹽型要增加NaCl的攝入量。21-OHD治療㈡、鹽皮質(zhì)激素治療先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件21-OHD的治療（三）手術(shù)治療外陰整形手術(shù)：

3歲前肥大陰蒂切除，保留末端敏感部位成年后陰道成形術(shù)。改良方案：1歲以內(nèi)進行一次性外陰成形術(shù)雙側(cè)腎上腺全切術(shù)： 適合于嚴重的失鹽型病人，術(shù)后終生激素替代治療。21-OHD的治療（三）手術(shù)治療基因治療

21一OHD是由單基因缺失引起的，基因治療在理論上是可行的。目前基因治療僅局限于動物實驗階段，方法有使用基因重組技術(shù)，將含有鼠21．OHD基因的DNA片段導人21．OHD缺陷鼠的染色體中；使用腺病毒作載體，直接將合成人21.OHD的CYP21基因注射進大鼠的腎上腺內(nèi)，誘導大鼠腎上腺表達人CYP21mRNA，產(chǎn)生具有活性的21一OHD。然而，有研究顯示腺病毒重組載體的轉(zhuǎn)染可誘導人腎上腺皮質(zhì)細胞產(chǎn)生宿主反應?；蛑委熜枰邪邢蛐?，使21OHD在含有大量類固醇激素前體的腎上腺皮質(zhì)中表達，并且達到足夠的表達量，從而抑制腎上腺皮質(zhì)的雄激素產(chǎn)生，使皮質(zhì)醇分泌在正常與應激狀況下都能滿足機體的需要。基因治療

21一OHD是由單基因缺失引起的，基因治療在理論上21-OHD治療的觀察指標身高、體重、血壓。根據(jù)身高繪制生長曲線。骨年齡，每年一次。定期查血17-OHP（17-羥孕酮）、T，

17-OHP應<10ng/ml21-OHD治療的觀察指標身高、體重、血壓。根據(jù)身高繪制生長評價血清類固醇濃度測定在先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥21羥化酶缺乏(CAH21OHD)患兒治療監(jiān)測中的意義

血清雄烯二酮（△4一A）或(和)17—0HP濃度作為CAH21OHD糖皮質(zhì)激素替代治療的監(jiān)測指標有一定價值。判斷控制欠佳的診斷效率由高到低依次為血清△4-A濃度、血清17一OHP濃度、血清△4一A聯(lián)合17一OHP濃度血清17．OHP濃度具有特異性診斷21OHD的價值，血清17一OHP>300nmol／L(100g／L)就高度支持經(jīng)典型CAH21OHD的診斷。目前已經(jīng)認識到血17-OHP濃度的晝夜節(jié)律變異及與血皮質(zhì)醇水平之間的關(guān)系；△一A作為雄激素前體，在CAH21OHD患者中也顯著升高；與17．OHP不同的是，△-A血濃度相對穩(wěn)定，不受采血和服用激素時間的影響。控制良好組的血清17一OHP和△4_A濃度均顯著低于控制欠佳組評價血清類固醇濃度測定在先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥21羥化酶缺乏21-OHD治療中存在的問題身高矮的問題 原因：1，腎上腺來源雄激素不易控制到正常。 原因：?對糖皮質(zhì)激素敏感性下降。 ?口服糖皮質(zhì)激素后血F水平與正 常人血F水平有差異。

2，糖皮質(zhì)激素過量抑制生長。治療過程中出現(xiàn)真性性早熟，促進骨骺線過早愈合。有些CAH病人治療后生育能力仍然較差。21-OHD治療中存在的問題身高矮的問題21-OHD的產(chǎn)前診斷和產(chǎn)前治療產(chǎn)前診斷 目的：預測高危產(chǎn)婦（已有21-OHD子女的母 親或21-OHD本人）的胎兒是否有問題。 方法：1，羊水17-OHP水平

2，HLA配型

3，羊水脫落細胞或絨毛膜細胞基因分析。產(chǎn)前治療 目的：避免或減輕受累女性胎兒外陰的假兩性畸形 方法：從妊娠4W起給予地塞米松 存在問題：7/8給予了不必要的治療；治療對母嬰是否有不利影響，未確定。21-OHD的產(chǎn)前診斷和產(chǎn)前治療產(chǎn)前診斷歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設的重點，便于國計民生，成為國民經(jīng)濟發(fā)展的動脈。2．出現(xiàn)1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路交通運輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權(quán)收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經(jīng)濟凋敝，鐵路建設始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路3．發(fā)展修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運與航空1．水運(1)1872年,

正式成立，標志著中國新式航運業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處二、水運與航空輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯(lián)大會三、從驛傳到郵政郵傳部萬國郵聯(lián)大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點：進程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強，使異地傳輸更為便捷。(3)促進了中國的經(jīng)濟與社會發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩2．電訊臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。[合作探究·提認知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟南章丘依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。

提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。[串點成面·握全局][串點成面·握全局]先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響1．原因(1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進中國社會發(fā)展。(2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響2．特點(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經(jīng)濟掠奪。2．特點1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對中國航運業(yè)的壟斷B．阻止了外國對中國的經(jīng)濟侵略C．標志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務運動標志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標志；洋務運動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強的經(jīng)濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務運動二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經(jīng)濟文化交流和發(fā)展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔?！边@是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報 D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔