先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件

先天性腎上腺

皮質(zhì)增生癥(上）

（congenitaladrenalhyperplasia，CAH）第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院內(nèi)分泌科先天性腎上腺

皮質(zhì)增生癥(上）

（congenitaladCAH定義CAH病理生理CAH分類CAH治療主要內(nèi)容CAH定義主要內(nèi)容CAH定義先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)是一組常染色體隱性遺傳病，90%~95%是由于21-羥化酶先天缺陷導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)合成醛固酮及皮質(zhì)醇障礙，垂體促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)增高，使酶阻斷前質(zhì)17羥孕酮(17-OHP)及旁路代謝產(chǎn)生雄激素(睪酮)增高而引起女性男性化、男性假性性早熟；其中75%的患兒為失鹽型，表現(xiàn)為低血鈉、高血鉀、代謝性酸中毒。糖、鹽皮質(zhì)激素替代治療仍是目前CAH主要的治療方法CAH定義先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)是一組常染色體新生兒中的發(fā)病率為1/16000—1/20000。誤診或晚治療患兒,常因雄激素升高促使骨齡加速而導(dǎo)致嚴(yán)重侏儒癥，并可發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能減退危象而危及生命。隨著國(guó)內(nèi)新生兒CAH篩查的逐步開(kāi)展、臨床醫(yī)師對(duì)疾病識(shí)別能力的逐步提高，部分患兒在臨床癥狀出現(xiàn)前或出現(xiàn)后就得到早期診治，改善了患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，提高成年終身高新生兒中的發(fā)病率為1/16000—1/20000。CAH病理生理

腎上腺皮質(zhì)由球狀帶、束狀帶、網(wǎng)狀帶組成球狀帶位于最外層，約占皮質(zhì)的5%-10%是鹽皮質(zhì)激素-醛固酮的唯一來(lái)源束狀帶位于中間層，是最大的皮質(zhì)帶，約占75%，是皮質(zhì)醇和少量鹽皮質(zhì)激素的合成場(chǎng)所網(wǎng)狀帶位于最內(nèi)層，主要合成腎上腺雄激素和少量雌激素CAH病理生理腎上腺皮質(zhì)由球狀帶、束狀帶、網(wǎng)狀帶組成腎上腺腎上腺先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件腎上腺皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素：醛固酮糖皮質(zhì)激素：可的松、氫化可的松性激素：雄激素皮質(zhì):約占腎上腺的80—90％。由外向內(nèi)可分為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶三層髓質(zhì)約占腎上腺的10—20％腎上腺皮質(zhì)激素先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件腎上腺皮質(zhì)激素的合成及調(diào)節(jié)正常腎上腺以膽固醇為原料，經(jīng)一系列酶的作用產(chǎn)生腎上腺皮質(zhì)激素他們的合成受下丘腦（CRH）-垂體(ACTH)的調(diào)節(jié)ACTH增加或者減少可使腎上腺皮質(zhì)增大或減少，皮質(zhì)激素增多（或減少）當(dāng)血漿中的皮質(zhì)醇（F）增高時(shí)，對(duì)又ACTH及CRH具有負(fù)反饋?zhàn)饔?，以維持動(dòng)態(tài)平衡和鈉、鉀含量的相對(duì)穩(wěn)定腎上腺皮質(zhì)激素的合成及調(diào)節(jié)正常腎上腺以膽固醇為原料，經(jīng)一系列醛固酮合成又受腎素-血管緊張素的調(diào)節(jié)當(dāng)血管緊張素Ⅱ水平增高時(shí)，球狀帶增寬，醛固酮合成及分泌增加，血管緊張素Ⅲ也有促進(jìn)作用腎素由腎小球旁細(xì)胞分泌，當(dāng)血容量和腎灌注壓降低以及腎遠(yuǎn)端腎小管鈉負(fù)荷降低時(shí)，腎素分泌增多，反之減少經(jīng)過(guò)上述相互調(diào)節(jié)作用，可維持細(xì)胞外液容量醛固酮合成又受腎素-血管緊張素的調(diào)節(jié)腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動(dòng)脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)心、血管重構(gòu)腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管CAH臨床特點(diǎn)女孩多見(jiàn)，男：女約為1:2臨床表現(xiàn)主要取決于酶缺陷的部位和嚴(yán)重程度常見(jiàn)的酶缺陷包括:

21-羥化酶（占90%～95%）

11β-羥化酶、

17α-羥化酶

3β-類固醇脫氫酶、CAH臨床特點(diǎn)女孩多見(jiàn)，男：女約為1:2CAH的分子遺傳學(xué)病名編碼基因位置先天性脂樣腎上腺增生癥(StARDeficiency)CYP11A(P450SCC)15q23-243β-羥類固醇脫氧酶缺陷癥(3β-HSDDeficiency)HSD3β-21p13.117α-羥化酶/17.20裂解酶缺陷癥(17α-OHase/17.20LyaseDeficiency)CYP17(P450C17)10q24.321-羥化酶缺陷癥(21-OHaseDeficiency)CYP21(P450C21)6p21.311β-羥化酶缺陷癥(11β-OHaseDeficiency)CYP11β(P450C11β)8q21-22CAH的分子遺傳學(xué)病名編碼基因位置先天性脂樣腎上腺增生癥(S先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件21-OHD的流行病學(xué)資料占CAH病例總數(shù)的90%以上發(fā)病率:經(jīng)典型新生兒(活產(chǎn))1/5,000~1/15,000(中國(guó)1/10,000)非經(jīng)典型>1/1,000;某些人群發(fā)病率很高，如德裔猶太人（1/27）21-OHD的流行病學(xué)資料占CAH病例總數(shù)的90%以上日照市新生兒疾病篩查中心，從2011年9月至2012年12月，共進(jìn)行篩查38502人，確診3例，CAH發(fā)病率為1∶12834;篩查主要針對(duì)經(jīng)典型21－羥化酶進(jìn)行，鹽城市2012-2014年所有參與新生兒遺傳代謝病篩查的對(duì)象新生兒199612例，共檢出先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)9例，發(fā)病率為1：22179。日照市新生兒疾病篩查中心，從2011年9月至2012年CAH臨床表現(xiàn)21-羥化酶缺乏癥（21-OHD）最常見(jiàn)，占90%-95%21羥化酶基因定位于第6號(hào)染色體短臂CYP21基因突變：點(diǎn)突變、缺失和基因轉(zhuǎn)換——21-羥化酶部分或者完全缺乏F↓,ACTH↑,T↑臨床表現(xiàn)為3種類型：?jiǎn)渭兡行曰?、失鹽型、非典型型CAH臨床表現(xiàn)21-羥化酶缺乏癥（21-OHD）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件單純男性化型（SV）21-羥化酶不完全缺乏，酶缺乏呈中等程度患兒存在殘存的21-羥化酶活力，可以合成少量皮質(zhì)醇和醛固酮無(wú)失鹽癥狀，主要表現(xiàn)為T(mén)增高的癥狀和體征單純男性化型（SV）21-羥化酶不完全缺乏，酶缺乏呈中等程度女孩表現(xiàn)為假兩性畸形女孩出生時(shí)即呈不同程度的男性化體征：陰蒂肥大、類似男性的尿道下裂大陰唇似男性的陰囊，但無(wú)睪丸,或有不同程度的陰唇融合內(nèi)生殖器仍為女性型，有卵巢、輸卵管、子宮患兒2-3歲后可出現(xiàn)陰毛、腋毛青春期時(shí)，無(wú)女性性征女孩表現(xiàn)為假兩性畸形男孩表現(xiàn)為假性性早熟出生時(shí)可無(wú)癥狀生后6個(gè)月出現(xiàn)早熟征象一般1-2歲后外生殖器明顯增大，陰囊增大，但睪丸大小與年齡相稱可早期出現(xiàn)陰毛、腋毛、胡須、痤瘡、喉結(jié)，聲音低沉和肌肉發(fā)達(dá)男孩表現(xiàn)為假性性早熟男孩和女孩共有特征體格發(fā)育過(guò)快BA>CA,矮小皮膚黏膜色素沉著：皮膚皺褶處最明顯：腹股溝、乳暈、腋窩、手指關(guān)節(jié)伸面

新生兒多表現(xiàn)在乳暈和外生殖器男孩和女孩共有特征失鹽型（SW）是21-羥化酶完全缺乏所致，P、17-OHP等分泌增多，F(xiàn)、aldo分泌減少，高鉀低鈉通常具有男性化表現(xiàn)生后不久可有拒食、嘔吐、腹瀉、體重不增或下降、脫水、代酸等女性患兒出生時(shí)已有兩性畸形，易于診斷男性患兒常誤診為幽門(mén)狹窄或者嬰兒腹瀉失鹽型（SW）是21-羥化酶完全缺乏所致，P、17-OHP等非典型型（NC）亦稱遲發(fā)型、隱匿型或者輕型21-羥化酶輕度缺乏臨床表現(xiàn)各異，發(fā)病年齡不一在兒童期或者青春期才出現(xiàn)男性化表現(xiàn)男孩：陰毛早現(xiàn)、性早熟、生長(zhǎng)加速、BA提前女孩：初潮延遲、原發(fā)性閉經(jīng)、多毛癥及不孕癥非典型型（NC）亦稱遲發(fā)型、隱匿型或者輕型21-OHD的激素分泌異常血FUFCACTH17-OHPTAldPRAFsH,LHE2經(jīng)典型

失鹽型↓↑↑↑↑↓↑↑↓↓單純男性化型↓↑↑↑↑N或↑↑↓↓非經(jīng)典型NN↑或N↑或NNNNN或↓21-OHD的激素分泌異常血FAC17-OHPTAldPRA先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件小結(jié)：21-OHD的臨床表現(xiàn)(一)皮質(zhì)醇或皮質(zhì)醇+醛固酮分泌不足引起的后果失鹽型：皮質(zhì)醇+醛固酮分泌嚴(yán)重不足 出生后2-3周即出現(xiàn)嚴(yán)重的低血鈉，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉、失水、低血容量、低血壓、休克、昏迷等腎上腺危象表現(xiàn)，如不能及時(shí)診斷和治療，嬰兒會(huì)夭折。單純男性化型：皮質(zhì)醇分泌輕度至中度不足，醛固酮分泌代償性升高。 患者可能有惡心、納差、消瘦、體位性低血壓等，一般不會(huì)出現(xiàn)腎上腺危象。非經(jīng)典型：皮質(zhì)醇和醛固酮分泌大致正常。小結(jié)：21-OHD的臨床表現(xiàn)(一)皮質(zhì)醇或皮質(zhì)醇+醛固酮分泌（二）雄性激素分泌過(guò)多引起的后果：失鹽型：雄性激素分泌明顯增多 胎兒期即受影響，所以出生時(shí)女性外陰呈假兩性畸形，即陰蒂肥大，大陰唇不同程度融合，嚴(yán)重者酷似男性，但陰囊中無(wú)睪丸。子宮、卵巢存在。

男性出生時(shí)外陰大致正常，有時(shí)可見(jiàn)陰莖較大、陰囊有色素沉著和皺褶。出生后生長(zhǎng)快，身高會(huì)比同齡兒高，但骨骺線愈合早，最后身高矮。男性化表現(xiàn)突出：肌肉發(fā)達(dá)、喉結(jié)增大、嗓音變粗，男性毛發(fā)，女性乳房不發(fā)育、原發(fā)閉經(jīng)。單純男性化型：基本上同失鹽型，程度稍輕。非經(jīng)典型：男性化輕微或沒(méi)有。小結(jié)：21-OHD的臨床表現(xiàn)（二）雄性激素分泌過(guò)多引起的后果：小結(jié)：21-OHD的臨床表先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件小結(jié)：21-OHD臨床表現(xiàn)（三）因ACTH分泌過(guò)多

引起皮膚黏膜色素沉著。小結(jié)：21-OHD臨床表現(xiàn)（三）因ACTH分泌過(guò)多21-羥化酶缺陷44例分析

44例患兒中男23例,女21例;年齡7d～14歲;5例有家族史?；純壕心w色黑及男性化表現(xiàn)。女童表現(xiàn)為陰蒂肥大,男童則表現(xiàn)為陰莖粗大,甚至有勃起遺精。3～5歲即變聲,生長(zhǎng)加速,身材較同齡兒高大。根據(jù)患兒的癥狀體征輕重,除男性化表現(xiàn)外是否伴隨低鈉、高鉀、酸中毒等失鹽表現(xiàn),分別診斷男性化伴失鹽型26例、單純男性化型17例、非典型類型1例。44例患兒中40例血17-羥孕酮及睪酮均升高,4例未查。41例患兒用氫化可的松替代治療，9例失鹽型加9-α氟氫可的松3例放棄治療后死亡。替代治療后膚色黑及男性化表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn);鈉、鉀恢復(fù)正常,酸中毒糾正,生長(zhǎng)發(fā)育基本正常21-羥化酶缺陷44例分析

44例患兒中男23例,女21例;21-OHD的診斷臨床表現(xiàn)：新生兒出生一周后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等低血鈉癥狀，要高度警惕失鹽型21-OHD。女性假兩性畸形和男性假性性早熟要列入21-OHD疑似病例。生化檢查：低血鈉、高血鉀激素測(cè)定⑴17-KS，17-KGS ⑵17-OHP（17-羥孕酮），P（卵泡早期），

⑶ACTH，PRA，LH，F(xiàn)SHACTH興奮試驗(yàn)：適合17-OHP基礎(chǔ)值在3-5ng/ml者，250μgACTH(1-24)，IV取0，60分鐘血，測(cè)血F，17-OHP，如17-OHP0’≥5ng/ml和/或17-OHP60’≥10ng/ml，21-OHD確診。 21-OHD的診斷臨床表現(xiàn)：新生兒出生一周后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件21-OHD治療㈠、糖皮質(zhì)激素治療 ⑴、激素選擇：經(jīng)典型最好用氫化可的松，血壓正常的SV（單純）型也可考慮用強(qiáng)的松。睡前用地塞米松也有報(bào)告。 ⑵、劑量和用法：劑量個(gè)別化，氫可20~50mg/d， （10~25mg/m2） 平時(shí)：口服多半分2次，早上1/3。晚9-10點(diǎn)2/3。 應(yīng)激時(shí)：加量 危象時(shí)：同Addison危象。 ⑶、（非典型）NC-21OHD，對(duì)有多毛、月經(jīng)紊亂、不育者應(yīng)予治療，可用小劑量強(qiáng)的松(2.5~5mg/d)或地塞米松 (0.375~0.5mg/d)。21-OHD治療㈠、糖皮質(zhì)激素治療21-OHD治療㈡、鹽皮質(zhì)激素治療 ⑴、失鹽型很需要，經(jīng)典型最好也能用，非經(jīng) 典型不需用。 ⑵、9α-氟皮質(zhì)醇0.05~0.1mg/d。 ⑶、用鹽皮素后可酌減糖皮素劑量。 ⑷、失鹽型要增加NaCl的攝入量。21-OHD治療㈡、鹽皮質(zhì)激素治療先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件21-OHD的治療（三）手術(shù)治療外陰整形手術(shù)：

3歲前肥大陰蒂切除，保留末端敏感部位成年后陰道成形術(shù)。改良方案：1歲以內(nèi)進(jìn)行一次性外陰成形術(shù)雙側(cè)腎上腺全切術(shù)： 適合于嚴(yán)重的失鹽型病人，術(shù)后終生激素替代治療。21-OHD的治療（三）手術(shù)治療基因治療

21一OHD是由單基因缺失引起的，基因治療在理論上是可行的。目前基因治療僅局限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，方法有使用基因重組技術(shù)，將含有鼠21．OHD基因的DNA片段導(dǎo)人21．OHD缺陷鼠的染色體中；使用腺病毒作載體，直接將合成人21.OHD的CYP21基因注射進(jìn)大鼠的腎上腺內(nèi)，誘導(dǎo)大鼠腎上腺表達(dá)人CYP21mRNA，產(chǎn)生具有活性的21一OHD。然而，有研究顯示腺病毒重組載體的轉(zhuǎn)染可誘導(dǎo)人腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生宿主反應(yīng)。基因治療需要有靶向性，使21OHD在含有大量類固醇激素前體的腎上腺皮質(zhì)中表達(dá)，并且達(dá)到足夠的表達(dá)量，從而抑制腎上腺皮質(zhì)的雄激素產(chǎn)生，使皮質(zhì)醇分泌在正常與應(yīng)激狀況下都能滿足機(jī)體的需要。基因治療

21一OHD是由單基因缺失引起的，基因治療在理論上21-OHD治療的觀察指標(biāo)身高、體重、血壓。根據(jù)身高繪制生長(zhǎng)曲線。骨年齡，每年一次。定期查血17-OHP（17-羥孕酮）、T，

17-OHP應(yīng)<10ng/ml21-OHD治療的觀察指標(biāo)身高、體重、血壓。根據(jù)身高繪制生長(zhǎng)評(píng)價(jià)血清類固醇濃度測(cè)定在先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥21羥化酶缺乏(CAH21OHD)患兒治療監(jiān)測(cè)中的意義

血清雄烯二酮（△4一A）或(和)17—0HP濃度作為CAH21OHD糖皮質(zhì)激素替代治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)有一定價(jià)值。判斷控制欠佳的診斷效率由高到低依次為血清△4-A濃度、血清17一OHP濃度、血清△4一A聯(lián)合17一OHP濃度血清17．OHP濃度具有特異性診斷21OHD的價(jià)值，血清17一OHP>300nmol／L(100g／L)就高度支持經(jīng)典型CAH21OHD的診斷。目前已經(jīng)認(rèn)識(shí)到血17-OHP濃度的晝夜節(jié)律變異及與血皮質(zhì)醇水平之間的關(guān)系；△一A作為雄激素前體，在CAH21OHD患者中也顯著升高；與17．OHP不同的是，△-A血濃度相對(duì)穩(wěn)定，不受采血和服用激素時(shí)間的影響?？刂屏己媒M的血清17一OHP和△4_A濃度均顯著低于控制欠佳組評(píng)價(jià)血清類固醇濃度測(cè)定在先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥21羥化酶缺乏21-OHD治療中存在的問(wèn)題身高矮的問(wèn)題 原因：1，腎上腺來(lái)源雄激素不易控制到正常。 原因：?對(duì)糖皮質(zhì)激素敏感性下降。 ?口服糖皮質(zhì)激素后血F水平與正 常人血F水平有差異。

2，糖皮質(zhì)激素過(guò)量抑制生長(zhǎng)。治療過(guò)程中出現(xiàn)真性性早熟，促進(jìn)骨骺線過(guò)早愈合。有些CAH病人治療后生育能力仍然較差。21-OHD治療中存在的問(wèn)題身高矮的問(wèn)題21-OHD的產(chǎn)前診斷和產(chǎn)前治療產(chǎn)前診斷 目的：預(yù)測(cè)高危產(chǎn)婦（已有21-OHD子女的母 親或21-OHD本人）的胎兒是否有問(wèn)題。 方法：1，羊水17-OHP水平

2，HLA配型

3，羊水脫落細(xì)胞或絨毛膜細(xì)胞基因分析。產(chǎn)前治療 目的：避免或減輕受累女性胎兒外陰的假兩性畸形 方法：從妊娠4W起給予地塞米松 存在問(wèn)題：7/8給予了不必要的治療；治療對(duì)母嬰是否有不利影響，未確定。21-OHD的產(chǎn)前診斷和產(chǎn)前治療產(chǎn)前診斷歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設(shè)的重點(diǎn)，便于國(guó)計(jì)民生，成為國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動(dòng)脈。2．出現(xiàn)1881年，中國(guó)自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運(yùn)輸開(kāi)平[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路交通運(yùn)輸開(kāi)平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭(zhēng)以后列強(qiáng)激烈爭(zhēng)奪在華鐵路的

。②修路成為中國(guó)人

的強(qiáng)烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國(guó)以后，各條商路修筑權(quán)收歸國(guó)有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路3．發(fā)展修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運(yùn)與航空1．水運(yùn)(1)1872年,

正式成立，標(biāo)志著中國(guó)新式航運(yùn)業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開(kāi)始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處二、水運(yùn)與航空輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè)

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國(guó)首次參加

。郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì)三、從驛傳到郵政郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì)2．電訊(1)開(kāi)端：1877年，福建巡撫在

架設(shè)第一條電報(bào)線，成為中國(guó)自辦電報(bào)的開(kāi)端。(2)特點(diǎn)：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國(guó)同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。(3)促進(jìn)了中國(guó)的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展，也使人們的生活

。臺(tái)灣出行方式多姿多彩2．電訊臺(tái)灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開(kāi)山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開(kāi)山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。

提示：特點(diǎn)：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車，近代的小火輪、火車同時(shí)使用)。

原因：近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國(guó)的貧困，阻礙社會(huì)發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國(guó)民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動(dòng)。依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。[串點(diǎn)成面·握全局][串點(diǎn)成面·握全局]先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響1．原因(1)先進(jìn)的中國(guó)人為救國(guó)救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國(guó)社會(huì)發(fā)展。(2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國(guó)人民的反抗，控制和操縱中國(guó)交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國(guó)，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響2．特點(diǎn)(1)近代中國(guó)交通業(yè)逐漸開(kāi)始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國(guó)交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國(guó)與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。2．特點(diǎn)1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長(zhǎng)江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢(shì)”。這說(shuō)明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對(duì)中國(guó)航運(yùn)業(yè)的壟斷B．阻止了外國(guó)對(duì)中國(guó)的經(jīng)濟(jì)侵略C．標(biāo)志著中國(guó)近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著中國(guó)近代化的開(kāi)端，但不是具體以某個(gè)企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項(xiàng)表述都有錯(cuò)誤。答案：A解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)二、近代以來(lái)交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動(dòng)各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展，而且也促進(jìn)信息的傳播，開(kāi)闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對(duì)人們的社會(huì)生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡(jiǎn)便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會(huì)生活。二、近代以來(lái)交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響2．清朝黃遵憲曾作詩(shī)曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖有萬(wàn)鈞柁，動(dòng)如繞指柔?！边@是在描寫(xiě) (

)A．電話B．汽車C．電報(bào) D．火車解析：從“萬(wàn)鈞柁”“動(dòng)如繞指柔”可推斷為火車。答案：D2．清朝黃遵憲曾作詩(shī)曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件[典題例析][例1]

上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[典題例析][例1]上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?。[答案]

C[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居[題組沖關(guān)]1．中國(guó)近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運(yùn)輸 B．鐵路運(yùn)輸C．輪船運(yùn)輸 D．航空運(yùn)輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個(gè)企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國(guó)航運(yùn)業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護(hù)了中國(guó)的權(quán)利。據(jù)此本題選C項(xiàng)。答案：C[題組沖關(guān)]1．中國(guó)近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是2.右圖是1909年《民呼日?qǐng)?bào)》上登載的一幅漫畫(huà)，其要表達(dá)的主題是(

)A．帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益B．西方國(guó)家學(xué)習(xí)中國(guó)文化C．西方列強(qiáng)掀起瓜分中國(guó)狂潮D．西方八國(guó)組成聯(lián)軍侵略中國(guó)2.右圖是1909年《民呼日?qǐng)?bào)》上登載的解析：從圖片中可以了解到各國(guó)舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的這一幅漫畫(huà)正反映了帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益。B項(xiàng)說(shuō)法錯(cuò)誤，C項(xiàng)不能反映漫畫(huà)的主題，D項(xiàng)時(shí)間上不一致。答案：A解析：從圖片中可以了解到各國(guó)舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國(guó)茶葉的一個(gè)外銷中心。1884年，福建茶葉市場(chǎng)出現(xiàn)了茶葉收購(gòu)價(jià)格與上海出口價(jià)格同步變動(dòng)的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是(

)A．電報(bào)業(yè) B．大眾報(bào)業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運(yùn)業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[典題例析][例2](2010·福建高考)上海是近[題組沖關(guān)]3．假如某愛(ài)國(guó)實(shí)業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國(guó)各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機(jī)赴各地了解B．通過(guò)無(wú)線電報(bào)輸送訊息C．通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)D．乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國(guó)近代物質(zhì)生活的變遷。注意題干信息“20世紀(jì)初”“最快捷的方式”，因此應(yīng)選B，火車速度遠(yuǎn)不及電報(bào)快。20世紀(jì)30年代民航飛機(jī)才在中國(guó)出現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)在20世紀(jì)90年代。答案：B[題組沖關(guān)]3．假如某愛(ài)國(guó)實(shí)業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國(guó)各地4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是(

)A．信息傳遞快捷簡(jiǎn)便B．改變著人們的思想觀念C．阻礙了人們的感情交流D．影響著人們的社會(huì)生活解析：新式通訊工具方便快捷，便于人們感情的溝通和交流。答案：C4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是()先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國(guó)民大革命順應(yīng)時(shí)代潮流圖說(shuō)歷史主旨句歸納(1)近代交通由傳統(tǒng)的人力工具逐漸演變?yōu)?/p>

機(jī)械動(dòng)力牽引的新式交通工具，火車、

汽車、電車、輪船、飛機(jī)先后出現(xiàn)。(2)通訊工具由傳統(tǒng)的郵政通信發(fā)展為先進(jìn)

的電訊工具，有線電報(bào)、電話、無(wú)線電

報(bào)先后發(fā)明。(3)近代以來(lái)，交通、通訊工具的進(jìn)步，推

動(dòng)了經(jīng)濟(jì)與社會(huì)的發(fā)展。關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國(guó)民大革命順應(yīng)圖說(shuō)歷關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國(guó)民大革命順應(yīng)時(shí)代潮流圖說(shuō)歷史主旨句歸納(1)1911年，革命黨人發(fā)動(dòng)武昌起義，辛亥革命爆發(fā)，隨后建立了中華民國(guó)，頒布了《中華民國(guó)臨時(shí)約法》；辛亥革命是中國(guó)近代化進(jìn)程的里程碑。(2)1924年國(guó)民黨“一大”召開(kāi)，標(biāo)志著第

一次國(guó)共

合作正式實(shí)現(xiàn)，國(guó)民大革命興起。(3)1926年國(guó)民革命軍出師北伐，連克武昌、九江，直搗南京、上海，取得巨大成功。關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國(guó)民大革命順應(yīng)時(shí)圖說(shuō)關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國(guó)民大革命順應(yīng)時(shí)代潮流圖說(shuō)歷史主旨句歸納(1)20世紀(jì)初，孫中山提出“民族、民權(quán)、

民生”三民主義，成為以后辛亥革命的

指導(dǎo)思想。(2)三民主義沒(méi)有明確提出反帝要求，也沒(méi)

有提出廢除封建土地制度，是一個(gè)不徹

底的資產(chǎn)階級(jí)革命綱領(lǐng)。(3)1924年，孫中山將三民主義發(fā)展為新三

民主義，明確提出了反帝要求，它成為

第一次國(guó)共合作的政治基礎(chǔ)和國(guó)民大革

命的旗幟。關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國(guó)民大革命順應(yīng)時(shí)圖說(shuō)先天性腎上腺

皮質(zhì)增生癥(上）

（congenitaladrenalhyperplasia，CAH）第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院內(nèi)分泌科先天性腎上腺

皮質(zhì)增生癥(上）

（congenitaladCAH定義CAH病理生理CAH分類CAH治療主要內(nèi)容CAH定義主要內(nèi)容CAH定義先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)是一組常染色體隱性遺傳病，90%~95%是由于21-羥化酶先天缺陷導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)合成醛固酮及皮質(zhì)醇障礙，垂體促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)增高，使酶阻斷前質(zhì)17羥孕酮(17-OHP)及旁路代謝產(chǎn)生雄激素(睪酮)增高而引起女性男性化、男性假性性早熟；其中75%的患兒為失鹽型，表現(xiàn)為低血鈉、高血鉀、代謝性酸中毒。糖、鹽皮質(zhì)激素替代治療仍是目前CAH主要的治療方法CAH定義先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)是一組常染色體新生兒中的發(fā)病率為1/16000—1/20000。誤診或晚治療患兒,常因雄激素升高促使骨齡加速而導(dǎo)致嚴(yán)重侏儒癥，并可發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能減退危象而危及生命。隨著國(guó)內(nèi)新生兒CAH篩查的逐步開(kāi)展、臨床醫(yī)師對(duì)疾病識(shí)別能力的逐步提高，部分患兒在臨床癥狀出現(xiàn)前或出現(xiàn)后就得到早期診治，改善了患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，提高成年終身高新生兒中的發(fā)病率為1/16000—1/20000。CAH病理生理

腎上腺皮質(zhì)由球狀帶、束狀帶、網(wǎng)狀帶組成球狀帶位于最外層，約占皮質(zhì)的5%-10%是鹽皮質(zhì)激素-醛固酮的唯一來(lái)源束狀帶位于中間層，是最大的皮質(zhì)帶，約占75%，是皮質(zhì)醇和少量鹽皮質(zhì)激素的合成場(chǎng)所網(wǎng)狀帶位于最內(nèi)層，主要合成腎上腺雄激素和少量雌激素CAH病理生理腎上腺皮質(zhì)由球狀帶、束狀帶、網(wǎng)狀帶組成腎上腺腎上腺先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件腎上腺皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素：醛固酮糖皮質(zhì)激素：可的松、氫化可的松性激素：雄激素皮質(zhì):約占腎上腺的80—90％。由外向內(nèi)可分為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶三層髓質(zhì)約占腎上腺的10—20％腎上腺皮質(zhì)激素先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件腎上腺皮質(zhì)激素的合成及調(diào)節(jié)正常腎上腺以膽固醇為原料，經(jīng)一系列酶的作用產(chǎn)生腎上腺皮質(zhì)激素他們的合成受下丘腦（CRH）-垂體(ACTH)的調(diào)節(jié)ACTH增加或者減少可使腎上腺皮質(zhì)增大或減少，皮質(zhì)激素增多（或減少）當(dāng)血漿中的皮質(zhì)醇（F）增高時(shí)，對(duì)又ACTH及CRH具有負(fù)反饋?zhàn)饔?，以維持動(dòng)態(tài)平衡和鈉、鉀含量的相對(duì)穩(wěn)定腎上腺皮質(zhì)激素的合成及調(diào)節(jié)正常腎上腺以膽固醇為原料，經(jīng)一系列醛固酮合成又受腎素-血管緊張素的調(diào)節(jié)當(dāng)血管緊張素Ⅱ水平增高時(shí)，球狀帶增寬，醛固酮合成及分泌增加，血管緊張素Ⅲ也有促進(jìn)作用腎素由腎小球旁細(xì)胞分泌，當(dāng)血容量和腎灌注壓降低以及腎遠(yuǎn)端腎小管鈉負(fù)荷降低時(shí)，腎素分泌增多，反之減少經(jīng)過(guò)上述相互調(diào)節(jié)作用，可維持細(xì)胞外液容量醛固酮合成又受腎素-血管緊張素的調(diào)節(jié)腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動(dòng)脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)心、血管重構(gòu)腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管CAH臨床特點(diǎn)女孩多見(jiàn)，男：女約為1:2臨床表現(xiàn)主要取決于酶缺陷的部位和嚴(yán)重程度常見(jiàn)的酶缺陷包括:

21-羥化酶（占90%～95%）

11β-羥化酶、

17α-羥化酶

3β-類固醇脫氫酶、CAH臨床特點(diǎn)女孩多見(jiàn)，男：女約為1:2CAH的分子遺傳學(xué)病名編碼基因位置先天性脂樣腎上腺增生癥(StARDeficiency)CYP11A(P450SCC)15q23-243β-羥類固醇脫氧酶缺陷癥(3β-HSDDeficiency)HSD3β-21p13.117α-羥化酶/17.20裂解酶缺陷癥(17α-OHase/17.20LyaseDeficiency)CYP17(P450C17)10q24.321-羥化酶缺陷癥(21-OHaseDeficiency)CYP21(P450C21)6p21.311β-羥化酶缺陷癥(11β-OHaseDeficiency)CYP11β(P450C11β)8q21-22CAH的分子遺傳學(xué)病名編碼基因位置先天性脂樣腎上腺增生癥(S先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件21-OHD的流行病學(xué)資料占CAH病例總數(shù)的90%以上發(fā)病率:經(jīng)典型新生兒(活產(chǎn))1/5,000~1/15,000(中國(guó)1/10,000)非經(jīng)典型>1/1,000;某些人群發(fā)病率很高，如德裔猶太人（1/27）21-OHD的流行病學(xué)資料占CAH病例總數(shù)的90%以上日照市新生兒疾病篩查中心，從2011年9月至2012年12月，共進(jìn)行篩查38502人，確診3例，CAH發(fā)病率為1∶12834;篩查主要針對(duì)經(jīng)典型21－羥化酶進(jìn)行，鹽城市2012-2014年所有參與新生兒遺傳代謝病篩查的對(duì)象新生兒199612例，共檢出先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)9例，發(fā)病率為1：22179。日照市新生兒疾病篩查中心，從2011年9月至2012年CAH臨床表現(xiàn)21-羥化酶缺乏癥（21-OHD）最常見(jiàn)，占90%-95%21羥化酶基因定位于第6號(hào)染色體短臂CYP21基因突變：點(diǎn)突變、缺失和基因轉(zhuǎn)換——21-羥化酶部分或者完全缺乏F↓,ACTH↑,T↑臨床表現(xiàn)為3種類型：?jiǎn)渭兡行曰?、失鹽型、非典型型CAH臨床表現(xiàn)21-羥化酶缺乏癥（21-OHD）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件單純男性化型（SV）21-羥化酶不完全缺乏，酶缺乏呈中等程度患兒存在殘存的21-羥化酶活力，可以合成少量皮質(zhì)醇和醛固酮無(wú)失鹽癥狀，主要表現(xiàn)為T(mén)增高的癥狀和體征單純男性化型（SV）21-羥化酶不完全缺乏，酶缺乏呈中等程度女孩表現(xiàn)為假兩性畸形女孩出生時(shí)即呈不同程度的男性化體征：陰蒂肥大、類似男性的尿道下裂大陰唇似男性的陰囊，但無(wú)睪丸,或有不同程度的陰唇融合內(nèi)生殖器仍為女性型，有卵巢、輸卵管、子宮患兒2-3歲后可出現(xiàn)陰毛、腋毛青春期時(shí)，無(wú)女性性征女孩表現(xiàn)為假兩性畸形男孩表現(xiàn)為假性性早熟出生時(shí)可無(wú)癥狀生后6個(gè)月出現(xiàn)早熟征象一般1-2歲后外生殖器明顯增大，陰囊增大，但睪丸大小與年齡相稱可早期出現(xiàn)陰毛、腋毛、胡須、痤瘡、喉結(jié)，聲音低沉和肌肉發(fā)達(dá)男孩表現(xiàn)為假性性早熟男孩和女孩共有特征體格發(fā)育過(guò)快BA>CA,矮小皮膚黏膜色素沉著：皮膚皺褶處最明顯：腹股溝、乳暈、腋窩、手指關(guān)節(jié)伸面

新生兒多表現(xiàn)在乳暈和外生殖器男孩和女孩共有特征失鹽型（SW）是21-羥化酶完全缺乏所致，P、17-OHP等分泌增多，F(xiàn)、aldo分泌減少，高鉀低鈉通常具有男性化表現(xiàn)生后不久可有拒食、嘔吐、腹瀉、體重不增或下降、脫水、代酸等女性患兒出生時(shí)已有兩性畸形，易于診斷男性患兒常誤診為幽門(mén)狹窄或者嬰兒腹瀉失鹽型（SW）是21-羥化酶完全缺乏所致，P、17-OHP等非典型型（NC）亦稱遲發(fā)型、隱匿型或者輕型21-羥化酶輕度缺乏臨床表現(xiàn)各異，發(fā)病年齡不一在兒童期或者青春期才出現(xiàn)男性化表現(xiàn)男孩：陰毛早現(xiàn)、性早熟、生長(zhǎng)加速、BA提前女孩：初潮延遲、原發(fā)性閉經(jīng)、多毛癥及不孕癥非典型型（NC）亦稱遲發(fā)型、隱匿型或者輕型21-OHD的激素分泌異常血FUFCACTH17-OHPTAldPRAFsH,LHE2經(jīng)典型

失鹽型↓↑↑↑↑↓↑↑↓↓單純男性化型↓↑↑↑↑N或↑↑↓↓非經(jīng)典型NN↑或N↑或NNNNN或↓21-OHD的激素分泌異常血FAC17-OHPTAldPRA先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件小結(jié)：21-OHD的臨床表現(xiàn)(一)皮質(zhì)醇或皮質(zhì)醇+醛固酮分泌不足引起的后果失鹽型：皮質(zhì)醇+醛固酮分泌嚴(yán)重不足 出生后2-3周即出現(xiàn)嚴(yán)重的低血鈉，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉、失水、低血容量、低血壓、休克、昏迷等腎上腺危象表現(xiàn)，如不能及時(shí)診斷和治療，嬰兒會(huì)夭折。單純男性化型：皮質(zhì)醇分泌輕度至中度不足，醛固酮分泌代償性升高。 患者可能有惡心、納差、消瘦、體位性低血壓等，一般不會(huì)出現(xiàn)腎上腺危象。非經(jīng)典型：皮質(zhì)醇和醛固酮分泌大致正常。小結(jié)：21-OHD的臨床表現(xiàn)(一)皮質(zhì)醇或皮質(zhì)醇+醛固酮分泌（二）雄性激素分泌過(guò)多引起的后果：失鹽型：雄性激素分泌明顯增多 胎兒期即受影響，所以出生時(shí)女性外陰呈假兩性畸形，即陰蒂肥大，大陰唇不同程度融合，嚴(yán)重者酷似男性，但陰囊中無(wú)睪丸。子宮、卵巢存在。

男性出生時(shí)外陰大致正常，有時(shí)可見(jiàn)陰莖較大、陰囊有色素沉著和皺褶。出生后生長(zhǎng)快，身高會(huì)比同齡兒高，但骨骺線愈合早，最后身高矮。男性化表現(xiàn)突出：肌肉發(fā)達(dá)、喉結(jié)增大、嗓音變粗，男性毛發(fā)，女性乳房不發(fā)育、原發(fā)閉經(jīng)。單純男性化型：基本上同失鹽型，程度稍輕。非經(jīng)典型：男性化輕微或沒(méi)有。小結(jié)：21-OHD的臨床表現(xiàn)（二）雄性激素分泌過(guò)多引起的后果：小結(jié)：21-OHD的臨床表先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件小結(jié)：21-OHD臨床表現(xiàn)（三）因ACTH分泌過(guò)多

引起皮膚黏膜色素沉著。小結(jié)：21-OHD臨床表現(xiàn)（三）因ACTH分泌過(guò)多21-羥化酶缺陷44例分析

44例患兒中男23例,女21例;年齡7d～14歲;5例有家族史?；純壕心w色黑及男性化表現(xiàn)。女童表現(xiàn)為陰蒂肥大,男童則表現(xiàn)為陰莖粗大,甚至有勃起遺精。3～5歲即變聲,生長(zhǎng)加速,身材較同齡兒高大。根據(jù)患兒的癥狀體征輕重,除男性化表現(xiàn)外是否伴隨低鈉、高鉀、酸中毒等失鹽表現(xiàn),分別診斷男性化伴失鹽型26例、單純男性化型17例、非典型類型1例。44例患兒中40例血17-羥孕酮及睪酮均升高,4例未查。41例患兒用氫化可的松替代治療，9例失鹽型加9-α氟氫可的松3例放棄治療后死亡。替代治療后膚色黑及男性化表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn);鈉、鉀恢復(fù)正常,酸中毒糾正,生長(zhǎng)發(fā)育基本正常21-羥化酶缺陷44例分析

44例患兒中男23例,女21例;21-OHD的診斷臨床表現(xiàn)：新生兒出生一周后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等低血鈉癥狀，要高度警惕失鹽型21-OHD。女性假兩性畸形和男性假性性早熟要列入21-OHD疑似病例。生化檢查：低血鈉、高血鉀激素測(cè)定⑴17-KS，17-KGS ⑵17-OHP（17-羥孕酮），P（卵泡早期），

⑶ACTH，PRA，LH，F(xiàn)SHACTH興奮試驗(yàn)：適合17-OHP基礎(chǔ)值在3-5ng/ml者，250μgACTH(1-24)，IV取0，60分鐘血，測(cè)血F，17-OHP，如17-OHP0’≥5ng/ml和/或17-OHP60’≥10ng/ml，21-OHD確診。 21-OHD的診斷臨床表現(xiàn)：新生兒出生一周后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件21-OHD治療㈠、糖皮質(zhì)激素治療 ⑴、激素選擇：經(jīng)典型最好用氫化可的松，血壓正常的SV（單純）型也可考慮用強(qiáng)的松。睡前用地塞米松也有報(bào)告。 ⑵、劑量和用法：劑量個(gè)別化，氫可20~50mg/d， （10~25mg/m2） 平時(shí)：口服多半分2次，早上1/3。晚9-10點(diǎn)2/3。 應(yīng)激時(shí)：加量 危象時(shí)：同Addison危象。 ⑶、（非典型）NC-21OHD，對(duì)有多毛、月經(jīng)紊亂、不育者應(yīng)予治療，可用小劑量強(qiáng)的松(2.5~5mg/d)或地塞米松 (0.375~0.5mg/d)。21-OHD治療㈠、糖皮質(zhì)激素治療21-OHD治療㈡、鹽皮質(zhì)激素治療 ⑴、失鹽型很需要，經(jīng)典型最好也能用，非經(jīng) 典型不需用。 ⑵、9α-氟皮質(zhì)醇0.05~0.1mg/d。 ⑶、用鹽皮素后可酌減糖皮素劑量。 ⑷、失鹽型要增加NaCl的攝入量。21-OHD治療㈡、鹽皮質(zhì)激素治療先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件21-OHD的治療（三）手術(shù)治療外陰整形手術(shù)：

3歲前肥大陰蒂切除，保留末端敏感部位成年后陰道成形術(shù)。改良方案：1歲以內(nèi)進(jìn)行一次性外陰成形術(shù)雙側(cè)腎上腺全切術(shù)： 適合于嚴(yán)重的失鹽型病人，術(shù)后終生激素替代治療。21-OHD的治療（三）手術(shù)治療基因治療

21一OHD是由單基因缺失引起的，基因治療在理論上是可行的。目前基因治療僅局限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，方法有使用基因重組技術(shù)，將含有鼠21．OHD基因的DNA片段導(dǎo)人21．OHD缺陷鼠的染色體中；使用腺病毒作載體，直接將合成人21.OHD的CYP21基因注射進(jìn)大鼠的腎上腺內(nèi)，誘導(dǎo)大鼠腎上腺表達(dá)人CYP21mRNA，產(chǎn)生具有活性的21一OHD。然而，有研究顯示腺病毒重組載體的轉(zhuǎn)染可誘導(dǎo)人腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生宿主反應(yīng)?；蛑委熜枰邪邢蛐?，使21OHD在含有大量類固醇激素前體的腎上腺皮質(zhì)中表達(dá)，并且達(dá)到足夠的表達(dá)量，從而抑制腎上腺皮質(zhì)的雄激素產(chǎn)生，使皮質(zhì)醇分泌在正常與應(yīng)激狀況下都能滿足機(jī)體的需要?；蛑委?/p>

21一OHD是由單基因缺失引起的，基因治療在理論上21-OHD治療的觀察指標(biāo)身高、體重、血壓。根據(jù)身高繪制生長(zhǎng)曲線。骨年齡，每年一次。定期查血17-OHP（17-羥孕酮）、T，

17-OHP應(yīng)<10ng/ml21-OHD治療的觀察指標(biāo)身高、體重、血壓。根據(jù)身高繪制生長(zhǎng)評(píng)價(jià)血清類固醇濃度測(cè)定在先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥21羥化酶缺乏(CAH21OHD)患兒治療監(jiān)測(cè)中的意義

血清雄烯二酮（△4一A）或(和)17—0HP濃度作為CAH21OHD糖皮質(zhì)激素替代治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)有一定價(jià)值。判斷控制欠佳的診斷效率由高到低依次為血清△4-A濃度、血清17一OHP濃度、血清△4一A聯(lián)合17一OHP濃度血清17．OHP濃度具有特異性診斷21OHD的價(jià)值，血清17一OHP>300nmol／L(100g／L)就高度支持經(jīng)典型CAH21OHD的診斷。目前已經(jīng)認(rèn)識(shí)到血17-OHP濃度的晝夜節(jié)律變異及與血皮質(zhì)醇水平之間的關(guān)系；△一A作為雄激素前體，在CAH21OHD患者中也顯著升高；與17．OHP不同的是，△-A血濃度相對(duì)穩(wěn)定，不受采血和服用激素時(shí)間的影響。控制良好組的血清17一OHP和△4_A濃度均顯著低于控制欠佳組評(píng)價(jià)血清類固醇濃度測(cè)定在先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥21羥化酶缺乏21-OHD治療中存在的問(wèn)題身高矮的問(wèn)題 原因：1，腎上腺來(lái)源雄激素不易控制到正常。 原因：?對(duì)糖皮質(zhì)激素敏感性下降。 ?口服糖皮質(zhì)激素后血F水平與正 常人血F水平有差異。

2，糖皮質(zhì)激素過(guò)量抑制生長(zhǎng)。治療過(guò)程中出現(xiàn)真性性早熟，促進(jìn)骨骺線過(guò)早愈合。有些CAH病人治療后生育能力仍然較差。21-OHD治療中存在的問(wèn)題身高矮的問(wèn)題21-OHD的產(chǎn)前診斷和產(chǎn)前治療產(chǎn)前診斷 目的：預(yù)測(cè)高危產(chǎn)婦（已有21-OHD子女的母 親或21-OHD本人）的胎兒是否有問(wèn)題。 方法：1，羊水17-OHP水平

2，HLA配型

3，羊水脫落細(xì)胞或絨毛膜細(xì)胞基因分析。產(chǎn)前治療 目的：避免或減輕受累女性胎兒外陰的假兩性畸形 方法：從妊娠4W起給予地塞米松 存在問(wèn)題：7/8給予了不必要的治療；治療對(duì)母嬰是否有不利影響，未確定。21-OHD的產(chǎn)前診斷和產(chǎn)前治療產(chǎn)前診斷歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設(shè)的重點(diǎn)，便于國(guó)計(jì)民生，成為國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動(dòng)脈。2．出現(xiàn)1881年，中國(guó)自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運(yùn)輸開(kāi)平[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路交通運(yùn)輸開(kāi)平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭(zhēng)以后列強(qiáng)激烈爭(zhēng)奪在華鐵路的

。②修路成為中國(guó)人

的強(qiáng)烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國(guó)以后，各條商路修筑權(quán)收歸國(guó)有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路3．發(fā)展修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運(yùn)與航空1．水運(yùn)(1)1872年,

正式成立，標(biāo)志著中國(guó)新式航運(yùn)業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開(kāi)始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處二、水運(yùn)與航空輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè)

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國(guó)首次參加

。郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì)三、從驛傳到郵政郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì)2．電訊(1)開(kāi)端：1877年，福建巡撫在

架設(shè)第一條電報(bào)線，成為中國(guó)自辦電報(bào)的開(kāi)端。(2)特點(diǎn)：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國(guó)同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。(3)促進(jìn)了中國(guó)的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展，也使人們的生活

。臺(tái)灣出行方式多姿多彩2．電訊臺(tái)灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開(kāi)山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開(kāi)山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。

提示：特點(diǎn)：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車，近代的小火輪、火車同時(shí)使用)。

原因：近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國(guó)的貧困，阻礙社會(huì)發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國(guó)民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動(dòng)。依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。[串點(diǎn)成面·握全局][串點(diǎn)成面·握全局]先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥上課件

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響1．原因(1)先進(jìn)的中國(guó)人為救國(guó)救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國(guó)社會(huì)發(fā)展。(2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國(guó)人民的反抗，控制和操縱中國(guó)交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國(guó)，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響2．特點(diǎn)(1)近代中國(guó)交通業(yè)逐漸開(kāi)始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國(guó)交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國(guó)與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。2．特點(diǎn)1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長(zhǎng)江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢(shì)”。這說(shuō)明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對(duì)中國(guó)航運(yùn)業(yè)的壟斷B．阻止了外國(guó)對(duì)中國(guó)的經(jīng)濟(jì)侵略C．標(biāo)志著中國(guó)近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著中國(guó)近代化的開(kāi)端，但不是具體以某個(gè)企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項(xiàng)表述都有錯(cuò)誤。答案：A解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)二、近代以來(lái)交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動(dòng)各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展，而且也促進(jìn)信息的傳播，開(kāi)闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對(duì)人們的社會(huì)生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡(jiǎn)便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會(huì)生活。二、近代以來(lái)交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響2．清朝黃遵憲曾作詩(shī)曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖有萬(wàn)鈞柁，動(dòng)如繞指柔?！边@是在描寫(xiě) (

)A．電話B．汽車C．電報(bào) D．火車解析：從“萬(wàn)鈞柁”“動(dòng)如繞指柔