急性心肌梗死培訓(xùn)課件

心肌梗死定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。新定義：缺血引起任何大小的心肌壞死，均為心肌梗死急性心肌梗死1/5/20231心肌梗死定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動(dòng)脈病變的基病因和發(fā)病機(jī)制一、基本病因：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→嚴(yán)重狹窄。急性心肌梗死1/5/20232病因和發(fā)病機(jī)制一、基本病因：急性心肌梗死12/28/2022斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜急性心肌梗死1/5/20233斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore破裂的斑塊急性心肌梗死1/5/20234破裂的斑塊急性心肌梗死12/28/20224二誘因外科手術(shù)、嚴(yán)重心律失常飽餐重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血睡眠、高脂飲食AMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者急性心肌梗死1/5/20235二誘因外科手術(shù)、嚴(yán)重心律失常急性心肌梗死12/28/202先兆癥狀發(fā)病前數(shù)日出現(xiàn)乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣緊、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀心絞痛發(fā)作的性質(zhì)改變，與以往相比發(fā)作更頻、更劇、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、硝酸甘油療效差疼痛時(shí)伴惡心、嘔吐、頭暈、大汗、心悸，可伴血壓明顯波動(dòng)，或伴嚴(yán)重心律失?；虬樾鹿δ懿蝗毙孕募」Ｋ?/5/20236先兆癥狀發(fā)病前數(shù)日出現(xiàn)乏力、胸癥狀

1.疼痛:程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效2.全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛

4.心律失常:最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯

5.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致

6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)急性心肌梗死1/5/20237癥狀臨床表現(xiàn)急性心肌梗死12/28/20227

體征

心臟體征:心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征急性心肌梗死1/5/20238體征急性心肌梗死12/28/20228心電圖表現(xiàn)ST段抬高V1-V3ST段抬高≥0.2mv其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外)ST段抬高≥0.1mv需要在相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。急性心肌梗死1/5/20239心電圖表現(xiàn)ST段抬高急性心肌梗死12/28/20229心電圖表現(xiàn)病理性Q波時(shí)限≥30ms振幅≥1mm急性心肌梗死1/5/202310心電圖表現(xiàn)病理性Q波急性心肌梗死12/28/202210定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF側(cè)壁——ⅠaVLV6前壁——V2－4前間壁——V1-3廣泛前壁—V1－5正后壁——V7-9

右室——V4R-V5R急性心肌梗死1/5/202311定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波下壁——Ⅱ

一般化驗(yàn)檢查

白細(xì)胞血沉

血清心肌壞死標(biāo)記物MYO肌紅蛋白

CK-MB肌酸激酶同功酶

TnI/TnT肌鈣蛋白I/T

血清心肌酶含量增高

CK肌酸激酶AST/GOT天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶LDH乳酸脫氫酶

實(shí)驗(yàn)室檢查急性心肌梗死1/5/202312實(shí)驗(yàn)室檢查急性心肌梗死12/28/202212血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化急性心肌梗死1/5/202313血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化急性心肌梗死12/28/

超聲心動(dòng)圖

了解室壁活動(dòng)（節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全

放射性核素

心肌顯象/血池掃描

其他檢查急性心肌梗死1/5/202314超聲心動(dòng)圖其他檢查急性心肌梗死12/28/2022心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)：缺血性胸痛的病史，疼痛持續(xù)30分鐘以上特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化急性心肌梗死1/5/202315心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)：缺血性胸痛的病急性心肌梗死12/

新的AMI診斷指南：

心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一項(xiàng)即可診斷1）新出現(xiàn)的病理性Q波2）ST-T動(dòng)態(tài)改變3）典型胸痛癥狀4）心臟冠脈介入治療后急性心肌梗死1/5/202316新的AMI診斷指南：急性心肌梗死12/28/20心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高急性心肌梗死1/5/202317心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)心絞痛急性主動(dòng)脈夾層急性肺動(dòng)脈栓塞急性心包炎急腹癥

心肌梗死鑒別診斷急性心肌梗死1/5/202318心絞痛心肌梗死鑒別診斷急性心肌梗死12/28/20心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛 急性心肌梗死疼痛

1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部2、性質(zhì) 壓榨樣或窒息性 更劇烈3、誘因 勞力、情緒激動(dòng) 不常有4、時(shí)限 短、15分內(nèi) 長(zhǎng)、數(shù)小時(shí)或1-2天5、頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁6、NTG療效 顯著 無(wú)效急性心肌梗死1/5/202319心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂<1周，少見(jiàn)

心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞心室壁瘤5%～20%，主要見(jiàn)于前壁MI可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥急性心肌梗死1/5/202320乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心肌梗死并發(fā)癥急性心肌梗死12/28/2

盡快恢復(fù)心肌的血液灌注保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大

心肌梗死治療原則急性心肌梗死1/5/202321心肌梗死治療原則急性心肌梗死12/28/治療1一般治療2再灌注治療a溶栓治療b介入治療3藥物硝酸甘油、阿司匹林等4積極處理并發(fā)癥急性心肌梗死1/5/202322治療1一般治療急性心肌梗死12/28/202222監(jiān)護(hù)和一般治療:休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑

心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措施。消除心律失常控制低血壓、休克治療心力衰竭急性心肌梗死1/5/202323監(jiān)護(hù)和一般治療:急性心肌梗死12/28/202223介入治療發(fā)病時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，伴心源性休克者可延長(zhǎng)到18-36小時(shí)急性心肌梗死1/5/202324介入治療發(fā)病時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，伴心源性休克者可延長(zhǎng)到18-溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)。溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高。急性心肌梗死1/5/202325溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)。急性心預(yù)后與預(yù)防預(yù)后與梗死范圍大小、部位、測(cè)支循環(huán)的情況及治的療是否及時(shí)等有關(guān)。死亡都發(fā)生在第一周，在最初數(shù)小時(shí)內(nèi)，死亡者多有嚴(yán)重心律失常、休克或心衰預(yù)防，在社會(huì)人群中普及有關(guān)心肌梗死的急救知識(shí)和急救意識(shí)，在病人中強(qiáng)化自防自救的藥物準(zhǔn)備急性心肌梗死1/5/202326預(yù)后與預(yù)防預(yù)后與梗死范圍大小、部位、測(cè)支循環(huán)的情況及治的療是二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號(hào)的5個(gè)方面：

AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）Anti－anginals抗心絞痛硝酸類制劑

BBetaloe–預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等Bloodpressure－－控制好血壓

CCholesterol控制血脂水平Cigarette戒煙

DDiet控制飲食Diabetes治療糖尿病

EEducation普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬）Exercise鼓勵(lì)有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉急性心肌梗死1/5/202327二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為總結(jié)與回顧

1.心肌梗死的誘因是什么？2.心肌梗死的臨床表現(xiàn)是什么？急性心肌梗死1/5/202328總結(jié)與回顧 1.心肌梗死的誘因是什么？急性心肌梗死12/2

心肌梗死定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。新定義：缺血引起任何大小的心肌壞死，均為心肌梗死急性心肌梗死1/5/202329心肌梗死定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動(dòng)脈病變的基病因和發(fā)病機(jī)制一、基本病因：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→嚴(yán)重狹窄。急性心肌梗死1/5/202330病因和發(fā)病機(jī)制一、基本病因：急性心肌梗死12/28/2022斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜急性心肌梗死1/5/202331斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore破裂的斑塊急性心肌梗死1/5/202332破裂的斑塊急性心肌梗死12/28/20224二誘因外科手術(shù)、嚴(yán)重心律失常飽餐重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血睡眠、高脂飲食AMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者急性心肌梗死1/5/202333二誘因外科手術(shù)、嚴(yán)重心律失常急性心肌梗死12/28/202先兆癥狀發(fā)病前數(shù)日出現(xiàn)乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣緊、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀心絞痛發(fā)作的性質(zhì)改變，與以往相比發(fā)作更頻、更劇、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、硝酸甘油療效差疼痛時(shí)伴惡心、嘔吐、頭暈、大汗、心悸，可伴血壓明顯波動(dòng)，或伴嚴(yán)重心律失常或伴新功能不全急性心肌梗死1/5/202334先兆癥狀發(fā)病前數(shù)日出現(xiàn)乏力、胸癥狀

1.疼痛:程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效2.全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛

4.心律失常:最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯

5.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致

6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)急性心肌梗死1/5/202335癥狀臨床表現(xiàn)急性心肌梗死12/28/20227

體征

心臟體征:心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征急性心肌梗死1/5/202336體征急性心肌梗死12/28/20228心電圖表現(xiàn)ST段抬高V1-V3ST段抬高≥0.2mv其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外)ST段抬高≥0.1mv需要在相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。急性心肌梗死1/5/202337心電圖表現(xiàn)ST段抬高急性心肌梗死12/28/20229心電圖表現(xiàn)病理性Q波時(shí)限≥30ms振幅≥1mm急性心肌梗死1/5/202338心電圖表現(xiàn)病理性Q波急性心肌梗死12/28/202210定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF側(cè)壁——ⅠaVLV6前壁——V2－4前間壁——V1-3廣泛前壁—V1－5正后壁——V7-9

右室——V4R-V5R急性心肌梗死1/5/202339定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波下壁——Ⅱ

一般化驗(yàn)檢查

白細(xì)胞血沉

血清心肌壞死標(biāo)記物MYO肌紅蛋白

CK-MB肌酸激酶同功酶

TnI/TnT肌鈣蛋白I/T

血清心肌酶含量增高

CK肌酸激酶AST/GOT天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶LDH乳酸脫氫酶

實(shí)驗(yàn)室檢查急性心肌梗死1/5/202340實(shí)驗(yàn)室檢查急性心肌梗死12/28/202212血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化急性心肌梗死1/5/202341血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化急性心肌梗死12/28/

超聲心動(dòng)圖

了解室壁活動(dòng)（節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全

放射性核素

心肌顯象/血池掃描

其他檢查急性心肌梗死1/5/202342超聲心動(dòng)圖其他檢查急性心肌梗死12/28/2022心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)：缺血性胸痛的病史，疼痛持續(xù)30分鐘以上特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化急性心肌梗死1/5/202343心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)：缺血性胸痛的病急性心肌梗死12/

新的AMI診斷指南：

心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一項(xiàng)即可診斷1）新出現(xiàn)的病理性Q波2）ST-T動(dòng)態(tài)改變3）典型胸痛癥狀4）心臟冠脈介入治療后急性心肌梗死1/5/202344新的AMI診斷指南：急性心肌梗死12/28/20心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高急性心肌梗死1/5/202345心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)心絞痛急性主動(dòng)脈夾層急性肺動(dòng)脈栓塞急性心包炎急腹癥

心肌梗死鑒別診斷急性心肌梗死1/5/202346心絞痛心肌梗死鑒別診斷急性心肌梗死12/28/20心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛 急性心肌梗死疼痛

1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部2、性質(zhì) 壓榨樣或窒息性 更劇烈3、誘因 勞力、情緒激動(dòng) 不常有4、時(shí)限 短、15分內(nèi) 長(zhǎng)、數(shù)小時(shí)或1-2天5、頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁6、NTG療效 顯著 無(wú)效急性心肌梗死1/5/202347心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂<1周，少見(jiàn)

心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞心室壁瘤5%～20%，主要見(jiàn)于前壁MI可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥急性心肌梗死1/5/202348乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心肌梗死并發(fā)癥急性心肌梗死12/28/2

盡快恢復(fù)心肌的血液灌注保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大

心肌梗死治療原則急性心肌梗死1/5/202349心肌梗死治療原則急性心肌梗死12/28/治療1一般治療2再灌注治療a溶栓治療b介入治療3藥物硝酸甘油、阿司匹林等4積極處理并發(fā)癥急性心肌梗死1/5/202350治療1一般治療急性心肌梗死12/28/202222監(jiān)護(hù)和一般治療:休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑

心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一