異位妊娠主題講座培訓(xùn)課件

異位妊娠主題講座異位妊娠主題講座1查房?jī)?nèi)容異位妊娠相關(guān)知識(shí)病例介紹護(hù)理計(jì)劃小結(jié)查房?jī)?nèi)容異位妊娠相關(guān)知識(shí)病例介紹護(hù)理計(jì)劃小結(jié)2異位妊娠主題講座培訓(xùn)課件3正常妊娠正常妊娠4【概念】當(dāng)受精卵在子宮體腔以外著床，稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕（extrauterinepregnancy）

【概念】當(dāng)受精卵在子宮體腔以外著床，稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕501輸卵管妊娠(tupalpregnancy)03腹腔妊娠(abdominalpregnancy)卵巢妊娠ovarianpregnancy)04闊韌帶妊娠（broadligamentpregnancy）05宮頸妊娠（cervicalpregnancy）異位妊娠包括：0201輸卵管妊娠(tupalpregnancy)03腹腔妊6腹腔妊娠闊韌帶妊娠卵巢妊娠宮頸妊娠間質(zhì)部妊娠峽部妊娠壺腹部妊娠傘部妊娠

輸卵管妊娠腹腔妊娠7異位妊娠與宮外孕稍有差異宮外孕包括：子宮以外的妊娠，宮頸妊娠不包括在內(nèi)。子宮殘角妊娠（pregnancyinrudimentaryhorn）

異位妊娠與宮外孕稍有差異8異位妊娠發(fā)生率

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一，若不及時(shí)診斷和積極搶救，會(huì)危及生命。而且現(xiàn)在異位妊娠與正常妊娠之比，發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)由1970年1：167～322升高到1989年1：56～93。以輸卵管妊娠為最常見(jiàn)，占95%左右異位妊娠發(fā)生率異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一，若不及時(shí)9異位妊娠發(fā)生率

輸卵管妊娠占異位妊娠的95%，壺腹部多見(jiàn)，占78%，峽部占25%，間質(zhì)部、傘部少見(jiàn)。異位妊娠發(fā)生率輸卵管妊娠占異位妊娠的95%，10

1、輸卵管炎癥（輸卵管粘膜炎、輸卵管周圍炎）2、輸卵管手術(shù)所致解剖和生理的改變3、輸卵管發(fā)育不良或功能異常4、助孕生殖技術(shù)5、放置宮內(nèi)節(jié)育器，避孕失敗發(fā)生率較大6、其他輸卵管因周圍腫瘤（子宮肌瘤、卵巢腫瘤）子宮內(nèi)膜異位癥【病因】【病因】11【病理】輸卵管妊娠的特點(diǎn)管腔狹小，肌層薄，不利于胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育，常有以下結(jié)局：●流產(chǎn)●破裂●陳舊性宮外孕繼發(fā)腹腔妊娠子宮的變化【病理】輸卵管妊娠的特點(diǎn)121、輸卵管妊娠流產(chǎn)(tubalabortion)多見(jiàn)于輸卵管壺腹部妊娠、8—12周妊娠時(shí)。輸卵管妊娠的特點(diǎn)1、輸卵管妊娠流產(chǎn)(tubalabortion)輸卵管妊娠132、輸卵管妊娠破裂(ruptureoftubalpregnancy)

●峽部妊娠、孕6周左右

●壺腹部8周

●間質(zhì)部多在孕12~16周左右破裂，類似于子宮破裂，短時(shí)間內(nèi)大量出血而休克輸卵管妊娠的特點(diǎn)輸卵管妊娠的特點(diǎn)143、陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，長(zhǎng)期反復(fù)內(nèi)出血，形成的包塊不消散，血腫變硬并黏連，臨床上稱陳舊性宮外孕。4、繼發(fā)性腹腔妊娠胚胎排入腹腔或闊韌帶內(nèi)，偶爾有存活，若存活的胚胎的絨毛組織重新種植而獲得營(yíng)養(yǎng)，可繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育形成繼發(fā)腹腔妊娠輸卵管妊娠的特點(diǎn)輸卵管妊娠的特點(diǎn)15子宮的變化宮體略大、軟、子宮內(nèi)膜呈過(guò)度分泌期變化。子宮的變化16癥狀體征輔助檢查診斷癥狀診斷17一、癥狀

1、停經(jīng)2、腹痛伴出現(xiàn)肛門(mén)墜脹感3、陰道流血4、暈厥與休克5、腹部包塊【臨床表現(xiàn)】一、癥狀1、停經(jīng)【臨床表現(xiàn)】18●停經(jīng)史（6~8周），約有20~30%的病人問(wèn)不出停經(jīng)史?！窀雇粗饕Y狀。如輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時(shí)，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；流產(chǎn)或破裂時(shí)，突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣痛，伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時(shí)，出現(xiàn)肛門(mén)墜脹感；如出血后局限，則表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛；如出血增多，可擴(kuò)散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。●陰道流血胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血●暈厥與休克因腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起●腹部包塊血腫較久，與周圍組織器官粘連形成癥狀●停經(jīng)史（6~8周），約有20~30%的病人問(wèn)不出停經(jīng)史19●一般情況：腹腔內(nèi)出血多時(shí)，患者呈貧血貌，脈快而細(xì)弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高，出血時(shí)間長(zhǎng)，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過(guò)38oC?！窀共繖z查：一側(cè)下腹可有壓痛和反跳痛，腹肌緊張不明顯，出血多時(shí)可有移動(dòng)濁音（叩診）?！衽枨粰z查：子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時(shí)子宮有漂浮感；但輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時(shí)，在子宮側(cè)方可觸及小包塊及輕壓痛，流產(chǎn)或破裂后，因內(nèi)出血，有后穹隆飽滿及觸痛，宮頸舉擺痛；因一側(cè)出血，形成血性包塊。二、體征●一般情況：腹腔內(nèi)出血多時(shí)，患者呈貧血貌，脈快而細(xì)弱，血壓下20●妊娠試驗(yàn)：只要胚胎存活或滋養(yǎng)細(xì)胞有活力時(shí)，血?—HCG升高，尿?—HCG陽(yáng)性，較靈敏且假陰性少。但只能考慮為妊娠，不能確定宮內(nèi)或?qū)m外?！癯暀z查：子宮稍大但宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；如輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后則在宮旁可見(jiàn)一低回聲區(qū)；內(nèi)出血多時(shí)子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。●陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝固血。只能說(shuō)明有腹腔內(nèi)出血、未抽出血不能排除腹腔內(nèi)出血●故以上輔助檢查應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及體征，并將輔助檢查結(jié)果加以綜合分析才能確診。三、輔助檢查●妊娠試驗(yàn)：只要胚胎存活或滋養(yǎng)細(xì)胞有活力時(shí)，血?—HCG升高21●后穹隆穿刺：●腹腔鏡檢查：三、輔助檢查三、輔助檢查22具有不典型癥狀及體征的異位妊娠最需鑒別流產(chǎn)：臨床上早期異位妊娠最易與流產(chǎn)相混肴，有時(shí)尚需與宮內(nèi)妊娠相鑒別。黃體破裂：因急腹癥及腹腔內(nèi)出血易混肴。急性出血性輸卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)急性闌尾炎其它急腹癥：如急性胃腸炎等鑒別診斷

具有不典型癥狀及體征的異位妊娠最需鑒別鑒別診斷23有無(wú)停經(jīng)史腹痛性質(zhì)陰道流血情況是否發(fā)熱休克的有無(wú)及特點(diǎn)盆腔檢查情況Hb是否下降，WBC是否升高?-HCG是否陽(yáng)性彩超或B超結(jié)果后穹隆穿刺結(jié)果如何鑒別如何鑒別24一、手術(shù)治療：（一）手術(shù)方式有三種1、根治手術(shù)：適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者、手術(shù)切除輸卵管2、保守手術(shù)：適用于有生育要求年輕婦女、傘部妊娠可將妊娠產(chǎn)物擠出、壺腹部行輸卵管切開(kāi)，峽部行病變階段切除及斷端吻合。3、腹腔鏡（二）手術(shù)治療中注意的問(wèn)題1、積極糾正休克2、迅速開(kāi)腹找到出血部位迅速止血

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處理25二、非手術(shù)治療：輸卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂前，或雖然已流產(chǎn)或破裂但胚胎已死亡，包塊已局限，已無(wú)明顯內(nèi)出血，在監(jiān)測(cè)血?-HCG的同時(shí)進(jìn)行非手術(shù)治療三、藥物治療1、指征：（1）無(wú)藥物治療禁忌癥；（2）輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；（3）輸卵管妊娠包塊直徑﹤4cm；（4）血β－HCG<2000U/L；（5）無(wú)明顯內(nèi)出血。2、治療機(jī)制：抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死脫落、吸收，免于手術(shù)。

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處理26四、介入治療五、米非司酮六、防治感染①保持會(huì)陰清潔，每天擦洗會(huì)陰，更換會(huì)陰墊②注意床邊隔離，用物嚴(yán)格無(wú)菌③指導(dǎo)高蛋白、高維生素飲食④遵醫(yī)囑靜脈營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，應(yīng)用抗生素

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處理27非手術(shù)治療方案MTX（氨甲蝶呤）：0.4mg/（kg?d），肌注，5天為一個(gè)療程。用藥后4天和7天復(fù)查β－HCG，下降<15％，應(yīng)重復(fù)劑量治療。中西醫(yī)結(jié)合活血化淤治療期待療法：疼痛輕微，出血少，隨診可靠無(wú)輸卵管破裂的指征血β—HCG低于1000U/L，且繼續(xù)下降輸卵管包塊＜3cm或?yàn)樘郊鞍鼔K無(wú)腹腔內(nèi)出血宮頸妊娠及殘角子宮妊娠321非手術(shù)治療方案MTX（氨甲蝶呤）：0.4mg/（kg?d），28異位妊娠相關(guān)知識(shí)病例介紹護(hù)理計(jì)劃小結(jié)查房?jī)?nèi)容異位妊娠相關(guān)知識(shí)病例介紹護(hù)理計(jì)劃小結(jié)查房?jī)?nèi)容29患者資料患者：隋艷艷、女、28歲.住院號(hào)：11558239。停經(jīng)54天，彩超示右附件區(qū)異?；芈曇惶?。于2016-11-1115:30來(lái)院就診?；颊咭鸦樾陨钫?，平素月經(jīng)規(guī)則，LMP2016-09-17，停經(jīng)后自測(cè)尿TT陽(yáng)性，無(wú)腹痛，無(wú)陰道出血，于11-07市婦幼保健院彩超示內(nèi)膜厚宮腔內(nèi)未見(jiàn)明顯胚囊聲像，未予重視，今再次復(fù)查彩超示內(nèi)膜厚2.4cm,右附件區(qū)混合結(jié)節(jié)回聲：宮外孕？查血HCG24613mIU/ml,擬“異位妊娠”收入院。月經(jīng)史中等量，無(wú)血塊，痛經(jīng)。生育史：1-0-2-1.，無(wú)產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染史，有流產(chǎn)刮宮史，末次流產(chǎn)時(shí)間2015年?；颊哔Y料患者：隋艷艷、女、28歲.住院號(hào)：11558239。30患者資料輔助檢查:婦科彩超(2016-11-11本院):子宮大小約9.5cmx7.6cmX6.8cm,肌層回聲尚均勻,內(nèi)膜共厚約2.4cm,宮腔內(nèi)未見(jiàn)明顯異?；芈?右側(cè)卵巢大小約3.3cmx2.9cm.左側(cè)卵巢大小約3.4cmx2.2cm，盆腔未見(jiàn)明顯積液.尿妊娠試驗(yàn):陰性.患者資料輔助檢查:婦科彩超(2016-11-11本院):子宮31患者資料入院查體：T:36.7℃P:82次/分R19次/分BP:120/80mmhg神志清楚，予完善輔助檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，于2016-11-1117：30在腰麻下行右側(cè)輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)。術(shù)后六小時(shí)流質(zhì)，第二天后普食，留置尿管術(shù)后24小時(shí)后拔除，遵醫(yī)囑給予抗炎補(bǔ)液治療，現(xiàn)患者恢復(fù)良好。根據(jù)患者病情制定如下護(hù)理計(jì)劃：患者資料入院查體：T:36.7℃P:82次/分R19次/32異位妊娠相關(guān)知識(shí)病例介紹護(hù)理計(jì)劃小結(jié)查房?jī)?nèi)容異位妊娠相關(guān)知識(shí)病例介紹護(hù)理計(jì)劃小結(jié)查房?jī)?nèi)容33日期護(hù)理診斷與相關(guān)因素目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)簽名201611-1115:30焦慮--與疾病突發(fā)對(duì)生命的威脅

患者情緒穩(wěn)定,主動(dòng)積極配合術(shù)前準(zhǔn)備

1）安慰病人，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心想法，給予針對(duì)性疏導(dǎo)。2)適當(dāng)向病人介紹周圍環(huán)境、主管醫(yī)師、負(fù)責(zé)護(hù)士，使其盡快消除陌生感。3）對(duì)病史提供不確切的病人應(yīng)使用其消除害羞、恐懼心理，啟發(fā)其提供真實(shí)病史，如性交史、停經(jīng)史等。4）對(duì)未婚有性交史的青年女病人，應(yīng)避免語(yǔ)言的不良刺激，并為保守秘密。5）在婦查、穿刺等檢查治療時(shí)，要注意遮擋病人，同時(shí)要讓必異性回避。11-1117:30患者情緒穩(wěn)定能積極配合術(shù)前準(zhǔn)備呂娜娜11-1115:30有腹腔內(nèi)出血的潛在危險(xiǎn)--與妊娠包塊因震動(dòng)和按壓破裂

患者避免了發(fā)生失血性休克

1)絕對(duì)臥床休息，取平臥位。2)避免隨意搬動(dòng)病人及按壓病人下腹部。3)嚴(yán)密觀察病人有無(wú)突然腹痛、陰道流血、尿頻、便意、肛門(mén)墜脹感等癥狀。4)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏變化。5)注意病人神志、表情的變化，觀察有無(wú)休克的早期癥狀

11-1117:30患者生命體征平穩(wěn)未發(fā)生異位妊娠破裂現(xiàn)象

呂娜娜日期護(hù)理診斷與相關(guān)因素目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)簽名2016焦慮--與34日期護(hù)理診斷與相關(guān)因素目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)簽名11-1117:30潛在生命體征的改變——與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)患者術(shù)后生命體征得到及時(shí)監(jiān)測(cè)，生命體征平穩(wěn)。1）遵醫(yī)囑術(shù)后給予測(cè)血壓、脈搏、呼吸30分鐘/次至平穩(wěn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生2）觀察病人面色、意識(shí)、肢體溫度及末梢循環(huán)情況3)保持呼吸道通暢，予頭偏向一側(cè)，預(yù)防窒息4)注意觀察腹部切口敷料有無(wú)滲血情況5)遵醫(yī)囑予止血藥、能量、電解質(zhì)，維持有效循環(huán)，防休克11-1208:00患者生命體征平穩(wěn)呂娜娜11-1117:30有血容量不足的可能—與術(shù)中失血有關(guān)患者避免了繼續(xù)丟失血容量，不發(fā)生血容不足

1)根據(jù)病情，調(diào)整輸液速度和輸入液體。2)及時(shí)補(bǔ)充水電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)的平衡。3)測(cè)血壓、脈搏，每30分鐘1次至平穩(wěn)，注意尿的顏色、量的變化，并詳細(xì)作好記錄4）術(shù)后6小時(shí)給予流質(zhì)，第二天逐漸過(guò)渡普食，注意飲食的調(diào)養(yǎng)，食物注重色香味及合理搭配，以增加病人食欲。

11-1208:00患者的血壓、脈搏、尿量得到及時(shí)監(jiān)測(cè)，血容量充足

呂娜娜日期護(hù)理診斷與相關(guān)因素目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)簽名11-11潛在生命35日期護(hù)理診斷與相關(guān)因素目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)簽名11-1117:30切口疼痛--與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)患者臥床期間感覺(jué)舒適，切口疼痛在48小時(shí)內(nèi)逐漸緩解1）解釋切口疼痛的原因、持續(xù)時(shí)間及緩解方法2）平臥6小時(shí)后取半臥位，術(shù)后及時(shí)給予包扎腹帶，減輕切口張力，以減輕疼痛。3）指導(dǎo)病人有效咳嗽囑其咳嗽時(shí)按壓切口以減輕疼痛4）分散病人的注意力，降低疼痛的敏感性，如放松療法、與人交談、聽(tīng)廣播音樂(lè)等5)必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥11-1216:00患者自訴切口疼痛緩解，疼痛數(shù)字評(píng)分＜3分呂娜娜11-1117:30自理能力缺陷（自理能力評(píng)分10分）—與切口疼痛有關(guān)

患者基本生活需要能夠得到滿足1)加強(qiáng)巡視，每30分鐘1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人需求，并給予滿足2）自理能力恢復(fù)前，協(xié)助病人翻身、進(jìn)食、更衣、入次。3）將常用的生活用品（如痰杯、毛巾、衛(wèi)生紙等）放在病人伸手可及的地方。4)病情好轉(zhuǎn)后可鼓勵(lì)病人逐漸恢復(fù)生活自理能力。

11-1408:00患者基本生活需要能夠得到滿足，現(xiàn)自理能力評(píng)分90分呂娜娜日期護(hù)理診斷與相關(guān)因素目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)簽名11-11切口疼痛36日期護(hù)理診斷與相關(guān)因素目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)簽名11-1117:30有尿管脫落的危險(xiǎn)—與留置尿管有關(guān)患者留置尿管期間不發(fā)生尿管脫落1）床頭懸掛防導(dǎo)管脫落標(biāo)識(shí)，并講解懸掛意義2）按時(shí)巡視病房，觀察導(dǎo)管在位情況3）指導(dǎo)病人及家屬如何床上翻身活動(dòng)，防止扭曲牽拉4、妥善固定尿管（二次固定），尿管各接頭銜接緊密。11-1315:00患者留置尿管期間未發(fā)生尿管脫落呂娜娜11-1117:30術(shù)后康復(fù)知識(shí)缺乏——與不了解相關(guān)知識(shí)有關(guān)患者及家屬術(shù)后一日內(nèi)對(duì)術(shù)后康復(fù)知識(shí)了解1、告訴患者及家屬術(shù)后禁食水六小時(shí)后流質(zhì)飲食，后根據(jù)腸功能恢復(fù)情況過(guò)度到普食，囑其加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食高蛋白、高維生素易消化飲食，以增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)身體恢復(fù)2、術(shù)后六小時(shí)可在床上翻身活動(dòng)，12小時(shí)后予半臥位，指導(dǎo)家屬予肢體按摩，協(xié)助其活動(dòng)3、術(shù)后第一天指導(dǎo)并協(xié)助患者床上慢慢坐起，待呼吸平穩(wěn)再站立，床邊適量走動(dòng)11-1208:00患者及家屬了解術(shù)后康復(fù)知識(shí)并積極配合呂娜娜日期護(hù)理診斷與相關(guān)因素目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)簽名11-11有尿管脫37日期護(hù)理診斷與相關(guān)因素目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)簽名11-1117:30有泌尿系統(tǒng)的感染的危險(xiǎn)——與留置尿管有關(guān)患者保留導(dǎo)尿期間無(wú)泌尿系感染

1）講解留置尿管的目的及意義.2)要妥善固定導(dǎo)尿管，防止脫出、扭曲、定時(shí)更換引流帶袋3）保持會(huì)陰部清潔，每日會(huì)陰擦洗2次4）保持尿管通暢，及時(shí)傾倒尿液，防止逆行性感染，觀察尿液的顏色量及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。5）囑多飲水，每天輸液量加飲水量在2500-3000ml。11-1315:00患者尿管已拔除，自解淡黃色小便約300ml，無(wú)尿急、尿頻、尿痛現(xiàn)象。呂娜娜11-1117:30有切口感染的危險(xiǎn)——與手術(shù)切口滲血滲液有關(guān)患者住院期間切口無(wú)感染1)及時(shí)觀察切口有無(wú)滲血、滲液，及時(shí)更換敷料2)換藥時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，預(yù)防切口感染3)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素并觀察療效及副作用4)鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)高維生素飲食，增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)組織修復(fù)5)密切觀察體溫變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)11-1709:00患者切口一期愈合。呂娜娜日期護(hù)理診斷與相關(guān)因素目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)簽名11-11有泌尿系38日期護(hù)理診斷與相關(guān)因素目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)簽名11-1117:30舒適度的改變—與腹脹有關(guān)病人腹脹減輕1）術(shù)后禁食水六小時(shí)后流質(zhì)飲食，如蘿卜水汁、米汁等促進(jìn)腸蠕動(dòng)，排氣后進(jìn)半流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)度到普食，少吃產(chǎn)氣多的食物，如：糖類、豆?jié){、牛奶等，以防腹脹加重2)鼓勵(lì)病人多翻身，盡早活動(dòng)，術(shù)后患者完全清醒后即進(jìn)行早期鍛煉，翻身活動(dòng)根據(jù)其自身耐受力逐漸加強(qiáng)活動(dòng)量，促進(jìn)腸蠕動(dòng)3）鼓勵(lì)患者早下床活動(dòng)以促進(jìn)腸蠕動(dòng)11-1216:00患者已恢復(fù)腸蠕動(dòng)及肛門(mén)排氣，腹脹緩解，自覺(jué)舒適。呂娜娜11-1414:00便秘--與術(shù)后進(jìn)食少.臥床活動(dòng)少有關(guān)患者兩日內(nèi)便秘得到解決1）囑患者多食新鮮蔬菜水果與粗纖維食物2）督促患者早期下床活動(dòng)促進(jìn)腸蠕3）提供安靜隱秘的排便環(huán)境4）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予開(kāi)塞露應(yīng)用11-1507:00患者自解黃色軟便一次，約50g呂娜娜日期護(hù)理診斷與相關(guān)因素目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)簽名11-11舒適度的39出院指導(dǎo)

1、輸卵管妊娠的預(yù)后在于防止輸卵管的損傷和感染。2、對(duì)患者加強(qiáng)健康教育，防止發(fā)生盆腔感染。3、教育病人潔身自好，保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣。4、告誡患者，下次妊娠時(shí)要及時(shí)就醫(yī)，并且不宜輕易終止妊娠。5、飲食指導(dǎo)：給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食。6、休息與活動(dòng)：患者術(shù)后多休息。7、門(mén)診隨訪：該患者異位妊娠病史，再次異位妊娠的可能性增加，應(yīng)定期門(mén)診隨訪。。出院指導(dǎo)1、輸卵管妊娠的預(yù)后在于防止輸卵管的損傷和40

41異位妊娠主題講座異位妊娠主題講座42查房?jī)?nèi)容異位妊娠相關(guān)知識(shí)病例介紹護(hù)理計(jì)劃小結(jié)查房?jī)?nèi)容異位妊娠相關(guān)知識(shí)病例介紹護(hù)理計(jì)劃小結(jié)43異位妊娠主題講座培訓(xùn)課件44正常妊娠正常妊娠45【概念】當(dāng)受精卵在子宮體腔以外著床，稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕（extrauterinepregnancy）

【概念】當(dāng)受精卵在子宮體腔以外著床，稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕4601輸卵管妊娠(tupalpregnancy)03腹腔妊娠(abdominalpregnancy)卵巢妊娠ovarianpregnancy)04闊韌帶妊娠（broadligamentpregnancy）05宮頸妊娠（cervicalpregnancy）異位妊娠包括：0201輸卵管妊娠(tupalpregnancy)03腹腔妊47腹腔妊娠闊韌帶妊娠卵巢妊娠宮頸妊娠間質(zhì)部妊娠峽部妊娠壺腹部妊娠傘部妊娠

輸卵管妊娠腹腔妊娠48異位妊娠與宮外孕稍有差異宮外孕包括：子宮以外的妊娠，宮頸妊娠不包括在內(nèi)。子宮殘角妊娠（pregnancyinrudimentaryhorn）

異位妊娠與宮外孕稍有差異49異位妊娠發(fā)生率

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一，若不及時(shí)診斷和積極搶救，會(huì)危及生命。而且現(xiàn)在異位妊娠與正常妊娠之比，發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)由1970年1：167～322升高到1989年1：56～93。以輸卵管妊娠為最常見(jiàn)，占95%左右異位妊娠發(fā)生率異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一，若不及時(shí)50異位妊娠發(fā)生率

輸卵管妊娠占異位妊娠的95%，壺腹部多見(jiàn)，占78%，峽部占25%，間質(zhì)部、傘部少見(jiàn)。異位妊娠發(fā)生率輸卵管妊娠占異位妊娠的95%，51

1、輸卵管炎癥（輸卵管粘膜炎、輸卵管周圍炎）2、輸卵管手術(shù)所致解剖和生理的改變3、輸卵管發(fā)育不良或功能異常4、助孕生殖技術(shù)5、放置宮內(nèi)節(jié)育器，避孕失敗發(fā)生率較大6、其他輸卵管因周圍腫瘤（子宮肌瘤、卵巢腫瘤）子宮內(nèi)膜異位癥【病因】【病因】52【病理】輸卵管妊娠的特點(diǎn)管腔狹小，肌層薄，不利于胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育，常有以下結(jié)局：●流產(chǎn)●破裂●陳舊性宮外孕繼發(fā)腹腔妊娠子宮的變化【病理】輸卵管妊娠的特點(diǎn)531、輸卵管妊娠流產(chǎn)(tubalabortion)多見(jiàn)于輸卵管壺腹部妊娠、8—12周妊娠時(shí)。輸卵管妊娠的特點(diǎn)1、輸卵管妊娠流產(chǎn)(tubalabortion)輸卵管妊娠542、輸卵管妊娠破裂(ruptureoftubalpregnancy)

●峽部妊娠、孕6周左右

●壺腹部8周

●間質(zhì)部多在孕12~16周左右破裂，類似于子宮破裂，短時(shí)間內(nèi)大量出血而休克輸卵管妊娠的特點(diǎn)輸卵管妊娠的特點(diǎn)553、陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，長(zhǎng)期反復(fù)內(nèi)出血，形成的包塊不消散，血腫變硬并黏連，臨床上稱陳舊性宮外孕。4、繼發(fā)性腹腔妊娠胚胎排入腹腔或闊韌帶內(nèi)，偶爾有存活，若存活的胚胎的絨毛組織重新種植而獲得營(yíng)養(yǎng)，可繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育形成繼發(fā)腹腔妊娠輸卵管妊娠的特點(diǎn)輸卵管妊娠的特點(diǎn)56子宮的變化宮體略大、軟、子宮內(nèi)膜呈過(guò)度分泌期變化。子宮的變化57癥狀體征輔助檢查診斷癥狀診斷58一、癥狀

1、停經(jīng)2、腹痛伴出現(xiàn)肛門(mén)墜脹感3、陰道流血4、暈厥與休克5、腹部包塊【臨床表現(xiàn)】一、癥狀1、停經(jīng)【臨床表現(xiàn)】59●停經(jīng)史（6~8周），約有20~30%的病人問(wèn)不出停經(jīng)史?！窀雇粗饕Y狀。如輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時(shí)，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；流產(chǎn)或破裂時(shí)，突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣痛，伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時(shí)，出現(xiàn)肛門(mén)墜脹感；如出血后局限，則表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛；如出血增多，可擴(kuò)散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛?！耜幍懒餮咛ニ劳龊蟪Ｓ胁灰?guī)則陰道流血●暈厥與休克因腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起●腹部包塊血腫較久，與周圍組織器官粘連形成癥狀●停經(jīng)史（6~8周），約有20~30%的病人問(wèn)不出停經(jīng)史60●一般情況：腹腔內(nèi)出血多時(shí)，患者呈貧血貌，脈快而細(xì)弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高，出血時(shí)間長(zhǎng)，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過(guò)38oC?！窀共繖z查：一側(cè)下腹可有壓痛和反跳痛，腹肌緊張不明顯，出血多時(shí)可有移動(dòng)濁音（叩診）?！衽枨粰z查：子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時(shí)子宮有漂浮感；但輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時(shí)，在子宮側(cè)方可觸及小包塊及輕壓痛，流產(chǎn)或破裂后，因內(nèi)出血，有后穹隆飽滿及觸痛，宮頸舉擺痛；因一側(cè)出血，形成血性包塊。二、體征●一般情況：腹腔內(nèi)出血多時(shí)，患者呈貧血貌，脈快而細(xì)弱，血壓下61●妊娠試驗(yàn)：只要胚胎存活或滋養(yǎng)細(xì)胞有活力時(shí)，血?—HCG升高，尿?—HCG陽(yáng)性，較靈敏且假陰性少。但只能考慮為妊娠，不能確定宮內(nèi)或?qū)m外?！癯暀z查：子宮稍大但宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；如輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后則在宮旁可見(jiàn)一低回聲區(qū)；內(nèi)出血多時(shí)子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)?！耜幍篮篑仿〈┐蹋撼槌霭导t色不凝固血。只能說(shuō)明有腹腔內(nèi)出血、未抽出血不能排除腹腔內(nèi)出血●故以上輔助檢查應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及體征，并將輔助檢查結(jié)果加以綜合分析才能確診。三、輔助檢查●妊娠試驗(yàn)：只要胚胎存活或滋養(yǎng)細(xì)胞有活力時(shí)，血?—HCG升高62●后穹隆穿刺：●腹腔鏡檢查：三、輔助檢查三、輔助檢查63具有不典型癥狀及體征的異位妊娠最需鑒別流產(chǎn)：臨床上早期異位妊娠最易與流產(chǎn)相混肴，有時(shí)尚需與宮內(nèi)妊娠相鑒別。黃體破裂：因急腹癥及腹腔內(nèi)出血易混肴。急性出血性輸卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)急性闌尾炎其它急腹癥：如急性胃腸炎等鑒別診斷

具有不典型癥狀及體征的異位妊娠最需鑒別鑒別診斷64有無(wú)停經(jīng)史腹痛性質(zhì)陰道流血情況是否發(fā)熱休克的有無(wú)及特點(diǎn)盆腔檢查情況Hb是否下降，WBC是否升高?-HCG是否陽(yáng)性彩超或B超結(jié)果后穹隆穿刺結(jié)果如何鑒別如何鑒別65一、手術(shù)治療：（一）手術(shù)方式有三種1、根治手術(shù)：適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者、手術(shù)切除輸卵管2、保守手術(shù)：適用于有生育要求年輕婦女、傘部妊娠可將妊娠產(chǎn)物擠出、壺腹部行輸卵管切開(kāi)，峽部行病變階段切除及斷端吻合。3、腹腔鏡（二）手術(shù)治療中注意的問(wèn)題1、積極糾正休克2、迅速開(kāi)腹找到出血部位迅速止血

處理

處理66二、非手術(shù)治療：輸卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂前，或雖然已流產(chǎn)或破裂但胚胎已死亡，包塊已局限，已無(wú)明顯內(nèi)出血，在監(jiān)測(cè)血?-HCG的同時(shí)進(jìn)行非手術(shù)治療三、藥物治療1、指征：（1）無(wú)藥物治療禁忌癥；（2）輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；（3）輸卵管妊娠包塊直徑﹤4cm；（4）血β－HCG<2000U/L；（5）無(wú)明顯內(nèi)出血。2、治療機(jī)制：抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死脫落、吸收，免于手術(shù)。

處理

處理67四、介入治療五、米非司酮六、防治感染①保持會(huì)陰清潔，每天擦洗會(huì)陰，更換會(huì)陰墊②注意床邊隔離，用物嚴(yán)格無(wú)菌③指導(dǎo)高蛋白、高維生素飲食④遵醫(yī)囑靜脈營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，應(yīng)用抗生素

處理

處理68非手術(shù)治療方案MTX（氨甲蝶呤）：0.4mg/（kg?d），肌注，5天為一個(gè)療程。用藥后4天和7天復(fù)查β－HCG，下降<15％，應(yīng)重復(fù)劑量治療。中西醫(yī)結(jié)合活血化淤治療期待療法：疼痛輕微，出血少，隨診可靠無(wú)輸卵管破裂的指征血β—HCG低于1000U/L，且繼續(xù)下降輸卵管包塊＜3cm或?yàn)樘郊鞍鼔K無(wú)腹腔內(nèi)出血宮頸妊娠及殘角子宮妊娠321非手術(shù)治療方案MTX（氨甲蝶呤）：0.4mg/（kg?d），69異位妊娠相關(guān)知識(shí)病例介紹護(hù)理計(jì)劃小結(jié)查房?jī)?nèi)容異位妊娠相關(guān)知識(shí)病例介紹護(hù)理計(jì)劃小結(jié)查房?jī)?nèi)容70患者資料患者：隋艷艷、女、28歲.住院號(hào)：11558239。停經(jīng)54天，彩超示右附件區(qū)異?；芈曇惶?。于2016-11-1115:30來(lái)院就診?；颊咭鸦樾陨钫?，平素月經(jīng)規(guī)則，LMP2016-09-17，停經(jīng)后自測(cè)尿TT陽(yáng)性，無(wú)腹痛，無(wú)陰道出血，于11-07市婦幼保健院彩超示內(nèi)膜厚宮腔內(nèi)未見(jiàn)明顯胚囊聲像，未予重視，今再次復(fù)查彩超示內(nèi)膜厚2.4cm,右附件區(qū)混合結(jié)節(jié)回聲：宮外孕？查血HCG24613mIU/ml,擬“異位妊娠”收入院。月經(jīng)史中等量，無(wú)血塊，痛經(jīng)。生育史：1-0-2-1.，無(wú)產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染史，有流產(chǎn)刮宮史，末次流產(chǎn)時(shí)間2015年?；颊哔Y料患者：隋艷艷、女、28歲.住院號(hào)：11558239。71患者資料輔助檢查:婦科彩超(2016-11-11本院):子宮大小約9.5cmx7.6cmX6.8cm,肌層回聲尚均勻,內(nèi)膜共厚約2.4cm,宮腔內(nèi)未見(jiàn)明顯異常回聲.右側(cè)卵巢大小約3.3cmx2.9cm.左側(cè)卵巢大小約3.4cmx2.2cm，盆腔未見(jiàn)明顯積液.尿妊娠試驗(yàn):陰性.患者資料輔助檢查:婦科彩超(2016-11-11本院):子宮72患者資料入院查體：T:36.7℃P:82次/分R19次/分BP:120/80mmhg神志清楚，予完善輔助檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，于2016-11-1117：30在腰麻下行右側(cè)輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)。術(shù)后六小時(shí)流質(zhì)，第二天后普食，留置尿管術(shù)后24小時(shí)后拔除，遵醫(yī)囑給予抗炎補(bǔ)液治療，現(xiàn)患者恢復(fù)良好。根據(jù)患者病情制定如下護(hù)理計(jì)劃：患者資料入院查體：T:36.7℃P:82次/分R19次/73異位妊娠相關(guān)知識(shí)病例介紹護(hù)理計(jì)劃小結(jié)查房?jī)?nèi)容異位妊娠相關(guān)知識(shí)病例介紹護(hù)理計(jì)劃小結(jié)查房?jī)?nèi)容74日期護(hù)理診斷與相關(guān)因素目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)簽名201611-1115:30焦慮--與疾病突發(fā)對(duì)生命的威脅

患者情緒穩(wěn)定,主動(dòng)積極配合術(shù)前準(zhǔn)備

1）安慰病人，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心想法，給予針對(duì)性疏導(dǎo)。2)適當(dāng)向病人介紹周圍環(huán)境、主管醫(yī)師、負(fù)責(zé)護(hù)士，使其盡快消除陌生感。3）對(duì)病史提供不確切的病人應(yīng)使用其消除害羞、恐懼心理，啟發(fā)其提供真實(shí)病史，如性交史、停經(jīng)史等。4）對(duì)未婚有性交史的青年女病人，應(yīng)避免語(yǔ)言的不良刺激，并為保守秘密。5）在婦查、穿刺等檢查治療時(shí)，要注意遮擋病人，同時(shí)要讓必異性回避。11-1117:30患者情緒穩(wěn)定能積極配合術(shù)前準(zhǔn)備呂娜娜11-1115:30有腹腔內(nèi)出血的潛在危險(xiǎn)--與妊娠包塊因震動(dòng)和按壓破裂

患者避免了發(fā)生失血性休克

1)絕對(duì)臥床休息，取平臥位。2)避免隨意搬動(dòng)病人及按壓病人下腹部。3)嚴(yán)密觀察病人有無(wú)突然腹痛、陰道流血、尿頻、便意、肛門(mén)墜脹感等癥狀。4)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏變化。5)注意病人神志、表情的變化，觀察有無(wú)休克的早期癥狀

11-1117:30患者生命體征平穩(wěn)未發(fā)生異位妊娠破裂現(xiàn)象

呂娜娜日期護(hù)理診斷與相關(guān)因素目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)簽名2016焦慮--與75日期護(hù)理診斷與相關(guān)因素目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)簽名11-1117:30潛在生命體征的改變——與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)患者術(shù)后生命體征得到及時(shí)監(jiān)測(cè)，生命體征平穩(wěn)。1）遵醫(yī)囑術(shù)后給予測(cè)血壓、脈搏、呼吸30分鐘/次至平穩(wěn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生2）觀察病人面色、意識(shí)、肢體溫度及末梢循環(huán)情況3)保持呼吸道通暢，予頭偏向一側(cè)，預(yù)防窒息4)注意觀察腹部切口敷料有無(wú)滲血情況5)遵醫(yī)囑予止血藥、能量、電解質(zhì)，維持有效循環(huán)，防休克11-1208:00患者生命體征平穩(wěn)呂娜娜11-1117:30有血容量不足的可能—與術(shù)中失血有關(guān)患者避免了繼續(xù)丟失血容量，不發(fā)生血容不足

1)根據(jù)病情，調(diào)整輸液速度和輸入液體。2)及時(shí)補(bǔ)充水電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)的平衡。3)測(cè)血壓、脈搏，每30分鐘1次至平穩(wěn)，注意尿的顏色、量的變化，并詳細(xì)作好記錄4）術(shù)后6小時(shí)給予流質(zhì)，第二天逐漸過(guò)渡普食，注意飲食的調(diào)養(yǎng)，食物注重色香味及合理搭配，以增加病人食欲。

11-1208:00患者的血壓、脈搏、尿量得到及時(shí)監(jiān)測(cè)，血容量充足

呂娜娜日期護(hù)理診斷與相關(guān)因素目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)簽名11-11潛在生命76日期護(hù)理診斷與相關(guān)因素目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)簽名11-1117:30切口疼痛--與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)患者臥床期間感覺(jué)舒適，切口疼痛在48小時(shí)內(nèi)逐漸緩解1）解釋切口疼痛的原因、持續(xù)時(shí)間及緩解方法2）平臥6小時(shí)后取半臥位，術(shù)后及時(shí)給予包扎腹帶，減輕切口張力，以減輕疼痛。3）指導(dǎo)病人有效咳嗽囑其咳嗽時(shí)按壓切口以減輕疼痛4）分散病人的注意力，降低疼痛的敏感性，如放松療法、與人交談、聽(tīng)廣播音樂(lè)等5)必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥11-1216:00患者自訴切口疼痛緩解，疼痛數(shù)字評(píng)分＜3分呂娜娜11-1117:30自理能力缺陷（自理能力評(píng)分10分）—與切口疼痛有關(guān)

患者基本生活需要能夠得到滿足1)加強(qiáng)巡視，每30分鐘1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人需求，并給予滿足2）自理能力恢復(fù)前，協(xié)助病人翻身、進(jìn)食、更衣、入次。3）將常用的生活用品（如痰杯、毛巾、衛(wèi)生紙等）放在病人伸手可及的地方。4)病情好轉(zhuǎn)后可鼓勵(lì)病人逐漸恢復(fù)生活自理能力。

11-1408:00患者基本生活需要能夠得到滿足，現(xiàn)自理能力評(píng)分90分呂娜娜日期護(hù)理診斷與相關(guān)因素目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)簽名11-11切口疼痛77日期護(hù)理診斷與相關(guān)因素目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)簽名11-1117:30有尿管脫落的危險(xiǎn)—與留置尿管有關(guān)患者留置尿管期間不發(fā)生尿管脫落1）床頭懸掛防導(dǎo)管脫落標(biāo)識(shí)，并講解懸掛意義2）按時(shí)巡視病房，觀察導(dǎo)管在位情況3）指導(dǎo)病人及家屬如何床上翻身活動(dòng)，防止扭曲牽拉