陰道鏡檢查、乳腺檢查教材

陰道鏡檢查陰道鏡是一種雙目立體放大鏡式的光學(xué)窺鏡，為一種特殊的放大鏡，利用強(qiáng)光線穿過(guò)上皮數(shù)層細(xì)胞射入基質(zhì)，再反射出來(lái)形成圖像?？蓪⒈挥^察的局部放大10~40倍，通過(guò)觀察圖像的顏色、構(gòu)型、邊界、血管、碘著色等特點(diǎn)，以發(fā)現(xiàn)與癌有關(guān)的異型上皮、異型血管、腺體等不同程度形態(tài)變化?？梢钥吹缴掀ぷ兓奈恢煤头秶笇?dǎo)可疑病變部位的活組織檢查，輔助診斷宮頸上皮內(nèi)瘤樣變（CIN）及早期宮頸癌，也用于外陰皮膚和陰道黏膜的相應(yīng)病變和相關(guān)疾病的輔助診斷及治療后隨訪、評(píng)估的重要方法之一。（一） 陰道鏡檢查適應(yīng)癥1、 臨床癥狀異常：如異常陰道分泌物、接觸性出血；2、 陰道脫落細(xì)胞學(xué)涂片檢查可疑、巴氏分級(jí)二級(jí)以上；3、 長(zhǎng)期按宮頸炎治療效果不好者，可疑病變處指導(dǎo)性活檢；4、 子宮頸良性病變，在宮頸物理治療前，為排除宮頸癌者；5、 細(xì)胞學(xué)檢查雖然陰性，但肉眼觀察可疑癌變者；6、 外陰、陰道可疑病變的診斷；7、 隨訪：宮頸炎治療后、宮頸癌前病變治療后等下生殖道病變治療后定期隨訪、復(fù)查者；8、 特定人群，如性侵犯、生殖道小痿孔定位、科研等。（二） 陰道鏡檢查禁忌癥1、 無(wú)絕對(duì)禁忌癥；2、 相對(duì)禁忌癥（鏡下活檢）：外陰、陰道、宮頸、盆腔急性炎癥，大量陰道出血，已確診的宮頸惡性腫瘤。（三） 檢查前準(zhǔn)備1、 檢查前24小時(shí)禁婦科檢查等陰道操作,檢查前48小時(shí)禁陰道用藥；2、 對(duì)做陰道鏡檢查的病人應(yīng)給予解釋和宣教，解除思想顧慮；3、 檢查前應(yīng)了解患者的病史及宮頸細(xì)胞學(xué)報(bào)告，注意有無(wú)滴蟲(chóng)真菌檢查結(jié)果.急性宮頸及陰道炎者，宜先作適當(dāng)治療；4、 準(zhǔn)備好無(wú)菌器材，包括生理鹽水、3%?5%醋酸、5%盧戈復(fù)方碘液、10%甲醛標(biāo)本小瓶、止血粉等試劑藥品、長(zhǎng)棉簽、長(zhǎng)鑷子、卵圓鉗、活檢鉗、紗布、尾絲棉球等物品。注：為進(jìn)一步區(qū)分正常與異常.鱗狀上皮及柱狀上皮，了解血管的收縮反應(yīng)，可以借助于以下溶液：（1） 3%-5%醋酸溶液使柱狀上皮迅速腫脹發(fā)白，呈葡萄狀改變數(shù)秒鐘而使鱗柱上皮交接處非常清晰，還可辨別宮頸真性或假性糜爛.（2） 5%碘溶液使富含糖原的正常鱗狀上皮著色，呈棕褐色,非典型增生及癌變上皮內(nèi)糖原少而不被著色，柱狀上皮幾因雌激素水平低的上皮也不著色.絕經(jīng)年老婦女不著色常為淺褐色或淡黃色.出現(xiàn)不著色區(qū)稱(chēng)為碘試驗(yàn)陽(yáng)性。（四） 陰道鏡檢查觀察內(nèi)容主要觀察宮頸、外陰、陰道的上皮及血管如觀察宮頸主要內(nèi)容包括宮頸大小，糜爛面范圍，宮頸粘膜有無(wú)外翻，上皮有無(wú)異常，病變范圍，血管形態(tài)，毛細(xì)血管間距等。（五） 操作方法1、 患者取膀胱截石位，用陰道窺器充分暴露宮頸和陰道穹隆部，用生理鹽水棉球輕輕擦去分泌物及黏液。避免用力涂擦，以免引起出血。2、 肉眼觀察宮頸形態(tài)、大小、色澤、，有無(wú)糜爛、白斑、贅生物及分泌物性質(zhì)等。3、 打開(kāi)照明開(kāi)關(guān)，調(diào)整陰道鏡和檢查臺(tái)高度以適合檢查，一般物鏡距被檢物30cm左右，調(diào)節(jié)焦距，調(diào)全物像清晰為止：先在白光下低倍鏡（1。倍）觀察顏色血管及有無(wú)白斑并攝存圖像；區(qū)別正常與異常、鱗狀上皮和柱狀上皮，再用3%?5%醋酸溶液的棉球侵濕宮頸表面（棉球接觸至少30秒），使上皮凈化并腫脹，等待至少1分鐘后進(jìn)行觀察.高峰是2分鐘，因異常上皮缺乏細(xì)胞間的黏附力，醋酸后上皮腫脹，細(xì)胞內(nèi)脫水、蛋白凝固，上皮變白.此時(shí)顏色變化、表面形態(tài)和邊界清晰度將更清楚.3?5分鐘消退，必要時(shí)可重復(fù)涂一次.精密觀察血管必要時(shí)可用綠色濾鏡檢查.碘試驗(yàn)：涂盧戈液后再觀察不著色區(qū)域的分布及是否有芥末黃等.4、 觀察重點(diǎn)：①圖像的區(qū)域性分布；試驗(yàn)前后顏色和色調(diào)（混濁度）；表面構(gòu)型，病變范圍，包括表面輪廓和邊界清晰度；血管結(jié)構(gòu)，包括血管形態(tài)、排列毛細(xì)血管間距離等，重點(diǎn)檢查宮頸癌好發(fā)部位，轉(zhuǎn)化區(qū).碘試驗(yàn)。5、 通常應(yīng)結(jié)合多方面的特征進(jìn)行診斷，評(píng)估瘤變部位大小程度。記錄陰道鏡所見(jiàn)圖像并文字?jǐn)⑹?，作出陰道鏡的初步診斷。6、 在圖像異?；蚩梢刹课欢帱c(diǎn)取活檢送病理檢查，如不明顯可取3、6、9、12點(diǎn)位.注意活檢部位的止血。7、 對(duì)病人宣教、隨訪病理結(jié)果、提出進(jìn)一步處理意見(jiàn)等。8、 做好詳細(xì)紀(jì)錄，保存有價(jià)值的圖像以對(duì)照研究。包括基本情況、細(xì)胞學(xué)結(jié)果、陰道鏡各圖像的部位及特點(diǎn)、陰道鏡擬診、活檢部位、病理結(jié)果、治療及預(yù)后等。（六）陰道鏡圖像及陰道鏡常用術(shù)語(yǔ)1、正常陰道鏡所見(jiàn)：1）原始鱗狀上皮：粉紅色，光滑，基質(zhì)乳突很低。涂醋酸后不變色，涂碘溶液為深棕色。2）柱狀上皮：原始鱗-柱狀上皮交接處位于宮頸口外，基質(zhì)乳突增多增高，鏡下明顯見(jiàn)許多小乳頭，涂醋酸后，乳頭腫脹呈葡萄狀。涂碘不著色。這些乳突有毛細(xì)血管，表面有上皮，合并炎癥時(shí)血管增多、水腫。臨床上將這種柱狀上皮稱(chēng)為糜爛，或腺性糜爛，絕經(jīng)后女性激素減少，原始鱗-柱狀上皮交接處進(jìn)入宮頸管內(nèi)，一般在鏡下無(wú)法見(jiàn)到。3）正常轉(zhuǎn)化區(qū)：又稱(chēng)移行帶區(qū)，即鱗狀上皮與柱狀上皮交錯(cuò)的區(qū)域，是原始鱗』主狀上皮交接與生理鱗-主狀上皮交接的化生區(qū)。該區(qū)可見(jiàn)厚度不等的新生鱗狀上皮，呈粉紅色，為散在的腺體開(kāi)口，常被新生上皮覆蓋致粘液潴留而成環(huán)形灰色斑，涂醋酸后更明顯，且化生區(qū)內(nèi)的上皮呈蒼白色。2、異常圖像包括上皮及血管的異形改變。1） 上皮變化：有3種異常：白斑：病理學(xué)檢查為角化不全或角化過(guò)度，故又稱(chēng)角化病。不涂醋酸也可見(jiàn)，呈白色斑片，邊界清楚，略隆起；白色上皮：涂醋酸后呈白色斑塊，邊界清楚，無(wú)血管時(shí)多為化生上皮或棘上皮。白色上皮越厚往往細(xì)胞不典型性越明顯；腺口白環(huán)及白色腺體，又為角化腺開(kāi)口加醋酸后腺開(kāi)口周?chē)掀ぷ儼?，開(kāi)口內(nèi)為紅色者稱(chēng)白環(huán)，整個(gè)腺體變白稱(chēng)白色腺體.腺開(kāi)口可分為5型：I型腺開(kāi)口凹陷無(wú)白環(huán)；II型腺開(kāi)口周?chē)?xì)白環(huán)；III型腺開(kāi)口周?chē)事詫挼倪吔绮磺宀宦∑鸬陌篆h(huán)；IV型腺開(kāi)口周?chē)蕯U(kuò)大，明顯隆起的白環(huán)；V型腺開(kāi)口呈明顯實(shí)性白點(diǎn)。腺口白環(huán)加白色腺體主要見(jiàn)于炎癥及不典型增生；型別越高越密集則越有意義。大而成堆的白色腺體結(jié)合其他異常圖像應(yīng)考慮原位癌及早期浸潤(rùn)癌.2） 血管改變：有3種異常：點(diǎn)狀血管：是位于基質(zhì)乳突中的毛細(xì)血管，由終末毛細(xì)血管擴(kuò)張或扭曲升到上皮表面構(gòu)成。常與上皮性質(zhì)有關(guān)。涂醋酸后發(fā)白，邊界清楚，表面光滑且有極細(xì)的紅點(diǎn)（點(diǎn)狀毛細(xì)血管）。根據(jù)點(diǎn)子大小、血管間距分為細(xì)點(diǎn)狀血管和粗點(diǎn)狀血管。前者多與輕度不典型增生或炎癥有關(guān)；后者則常與重度不典型增生和原位癌有關(guān).嚴(yán)重者粗點(diǎn)狀血管呈粗大的點(diǎn)狀或逗點(diǎn)狀，似絨球或雀巢，間距增寬，基底厚白，突出周?chē)掀こ始t嘴狀，易出血，提示有早期浸潤(rùn)癌或浸潤(rùn)癌。鑲嵌：由與表面平行的血管構(gòu)成，血管之間為病變上皮，涂醋酸后基底變白，邊界清楚，紅色血管將隆起的醋白上皮分割成大小不等、形態(tài)不規(guī)則的小塊或鑲嵌狀的圖案。根據(jù)血管粗細(xì)、血管間距分為細(xì)鑲嵌和粗鑲嵌。細(xì)鑲嵌其血管與上皮處于同一平面，由細(xì)小點(diǎn)狀血管排列而成，基底呈灰白色，邊界欠清。多為炎癥，棘上皮輕度不典型增生；粗鑲嵌指血管粗大變形，間距增大，基底深紅，上皮厚白突出于表面，邊界清楚，常與粗點(diǎn)狀血管同時(shí)存在.多表示上皮非典型增生較重。若血管擴(kuò)張變形，鑲嵌不規(guī)則或呈腦回狀，則提示早期浸潤(rùn)癌。⑶異型血管：血管口徑大小、形態(tài)、分支、走向及排列極不規(guī)則，在不同平面行走，可突然中斷或急轉(zhuǎn)彎，或僵直無(wú)分支.基質(zhì)呈灰白色粗糙隆起或有脫皮，邊界清楚.血管間距離明顯增大，分布紊亂，形態(tài)各異.如螺旋形、逗點(diǎn)形、發(fā)夾形、樹(shù)葉形、線球形、楊梅形等。異型血管是浸潤(rùn)癌的標(biāo)志。3、 真性糜爛部分上皮全層缺損，邊界不規(guī)則，鮮紅的基質(zhì)暴露（潰爛）。4、 疣和乳頭狀瘤5、 早期浸潤(rùn)癌及腺癌（七）陰道鏡診斷陰道鏡診斷包括圖像種類(lèi)、邊界清晰度、表面結(jié)構(gòu)、顏色、醋酸反應(yīng)、碘試驗(yàn)、圖像位置、病變面積和不同圖像的數(shù)目等。不嚴(yán)重的變化為淡薄的醋白上皮或白斑、細(xì)小點(diǎn)狀血管、細(xì)小鑲嵌、邊界不清。嚴(yán)重的變化為濃厚的醋白上皮、粗大的點(diǎn)狀血管、粗大的鑲嵌、厚的白斑、異型血管、邊界清楚、表面不規(guī)則或潰爛等圖像。若醋白上皮、鑲嵌、點(diǎn)狀血管交叉與重疊存在，即所謂的，三聯(lián)征”，常表示病情嚴(yán)重。雖然還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的陰道鏡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但目前較多采用RCI評(píng)分作為宮頸病變分級(jí)診斷的評(píng)分系統(tǒng)。（八）陰道鏡RCI評(píng)分及優(yōu)點(diǎn)1、 診斷的數(shù)據(jù)化陰道鏡與病理學(xué)診斷更接近（＞95%）2、 對(duì)陰道鏡圖像特征作系統(tǒng)分析,可對(duì)癌前病變程度進(jìn)行分級(jí)便于合理評(píng)估病變的程度；3、 有助于嚴(yán)格地進(jìn)行陰道鏡操作；4、 提高陰道鏡診斷的準(zhǔn)確性，減少不必要的過(guò)度治療；5、 診斷結(jié)果的可重復(fù)性.評(píng)分原則及方法1、 邊界：病變邊界的特征2、 顏色：醋酸試驗(yàn)后的顏色改變3、 血管：血管的類(lèi)型4、 碘試驗(yàn)：碘試驗(yàn)的反應(yīng)特征4項(xiàng)陰道鏡圖像特征，每項(xiàng)得分為0分、1分、2分。評(píng)分原則?全面觀察宮頸病變?病灶多發(fā)生在轉(zhuǎn)化區(qū)?以最嚴(yán)重部位評(píng)分?涂醋酸前后對(duì)照?涂碘溶液前后對(duì)照?圖像越復(fù)雜提示病變?cè)街仃幍犁RRCI評(píng)分表分?jǐn)?shù)邊界顏色血管碘試驗(yàn)O分濕疣樣或小乳頭樣輪廓，模糊醋酸白色上皮，邊緣呈云絮狀或羽毛狀,成角狀，粗糙的病變，衛(wèi)星狀病變與醋酸白色上皮延伸超過(guò)移行明亮雪白，一過(guò)性、模糊、半透明的醋酸白色上皮細(xì)點(diǎn)狀或細(xì)小鑲嵌，細(xì)口徑的血管，形態(tài)不清晰，毛細(xì)血管間距狹窄。整個(gè)宮頸染為暗棕色。1分帶。病變輪廓光滑，直而規(guī)整，邊緣銳利。中等陰暗色，或間斷呈白色。無(wú)血管見(jiàn)及。部分區(qū)域染為淺棕色，斑駁的龜背樣表現(xiàn)2分邊緣呈卷曲狀，可有上皮的剝脫及各種混合性病變。污濁，呈牡蠣灰色，濃厚稍凸的醋酸白色上粗點(diǎn)狀或大的鑲嵌，毛細(xì)血管間距增加。11處。無(wú)染區(qū)表現(xiàn)，呈芥末黃色?？偡??2分：HPV/CIN-1 3?5分：CIN-1?CIN-2 6?8分：CIN-2?CIN-3診斷時(shí)注意事項(xiàng)：1、 全面觀察宮頸、以防遺漏病變。2、 涂醋酸是必不可少的步驟，掌握好時(shí)間，以免影響評(píng)價(jià)，甚至誤診。3、 細(xì)胞學(xué)持續(xù)可疑或陽(yáng)性，陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異?；蛭匆?jiàn)鱗柱交界時(shí)，應(yīng)常規(guī)作頸管搔刮術(shù)，必要時(shí)錐切確診。4、 應(yīng)綜合圖像中多方面的特征，以力求獲得較符合組織學(xué)的陰道鏡診斷，但最后確診必須依靠病理檢查。陰道鏡的應(yīng)用價(jià)值1、 陰道鏡下定位活檢正確率高達(dá)97.2%。與細(xì)胞學(xué)合用，早期診斷CIN及CC，正確率達(dá)98%-99.4%。.對(duì)細(xì)胞學(xué)可疑或陽(yáng)性者行陰道鏡檢查，確定病變部位和大小范圍，。2、 通過(guò)陰道鏡對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察，使活檢目標(biāo)更具準(zhǔn)確性，指導(dǎo)定位活檢避免活檢的盲目性，提高活檢陽(yáng)性率。3、 鏡下鑒別良惡性病變.觀察宮頸的形態(tài)結(jié)構(gòu)，對(duì)病變性質(zhì)進(jìn)行區(qū)分，避免不必要過(guò)度治療。4、 在診斷人乳突瘤病毒感染（HPV）所致的宮頸、陰道、外陰亞臨床濕疣等陰道鏡優(yōu)于細(xì)胞學(xué)。5、 可動(dòng)態(tài)觀察病變發(fā)展過(guò)程，作為治療后長(zhǎng)期隨訪的工具。在目前適用于外陰、陰道病變及下生殖道濕疣等方面的診治。乳房檢查一、一般檢查乳腺的一般檢查分為病史采集和臨床檢診兩部分；后者包括視診和捫診。臨檢時(shí)應(yīng)在光線明亮處，囑病人坐位端正，解開(kāi)上衣，雙臂下垂，使雙側(cè)乳房充分顯露，以便對(duì)比觀察。（一） 病史采集由于科普衛(wèi)生知識(shí)的普及宣傳，患者自己發(fā)現(xiàn)乳腺異常情況就醫(yī)者明顯增多，檢查患者乳腺之前采集病史十分必要。患者的年齡、經(jīng)產(chǎn)情況、哺育史、絕經(jīng)史和家族史等皆很重要。另?yè)?jù)近年國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)導(dǎo)，乳腺癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)逐年明顯上升與脂肪攝入量增加有直接關(guān)系，故飲食習(xí)慣與成分在病史采集中亦日益重要。由于很多乳腺的病變?cè)谠陆?jīng)周期中表現(xiàn)出明顯的變化，因此了解月經(jīng)初潮年齡和目前月經(jīng)情況是很重要的。采集病史中，應(yīng)特別注意詢(xún)問(wèn)乳腺有無(wú)腫物或腫塊以及是否疼痛、病程長(zhǎng)短、乳腺的腫脹和沉重感、外傷史、月經(jīng)期間大小的改變情況，以及既往有無(wú)相似情況等。當(dāng)乳腺有腫物時(shí)，應(yīng)詢(xún)問(wèn)其生長(zhǎng)速度、腋窩有無(wú)腫塊，皮膚表面曾否有過(guò)炎癥或顏色改變。還應(yīng)問(wèn)及乳頭有無(wú)溢液、溢液的性質(zhì)、次數(shù)多少及病程長(zhǎng)短?；颊哂盟幨分校貏e應(yīng)注意激素的使用情況；涉及避孕藥的服用，應(yīng)詳細(xì)了解用藥時(shí)間的長(zhǎng)短、藥品名稱(chēng)、劑量和使用方法，以及末次檢查乳腺的日期。（二） 臨床檢查視診：細(xì)致的視診可獲得很有診斷意義的體征。（1） 外形觀察：雙側(cè)乳房的大小、位置和外形一般應(yīng)是對(duì)稱(chēng)的，否則，則提示可能有病變存在。乳房?jī)?nèi)有較大腫塊時(shí)，其外形可顯示局限性隆起；腫瘤在乳腺深層侵犯Cooper氏韌帶，使之收縮而產(chǎn)生該相應(yīng)部位的皮膚凹陷、皺褶或皮膚收縮現(xiàn)象。觀察皮膚凹陷時(shí)讓病人取坐位，雙臂交叉于頸后或前俯上半身，或用于抬高整個(gè)乳房時(shí)更為明顯。觀察皮膚凹陷尤為重要，因此種體征在良性病變中，除脂肪壞死外是很少見(jiàn)的。有時(shí)還可以發(fā)現(xiàn)在臨床上捫不到腫塊的微小乳癌。單側(cè)乳房淺表靜脈擴(kuò)張，常是晚期乳癌或乳腺肉瘤的征象。妊娠、哺乳或頸根部靜脈受壓（例如患有胸骨后甲狀腺腫時(shí)）也可引起乳房淺表靜脈擴(kuò)張，但后者常是雙側(cè)性的。（2） 乳頭：正常乳房的乳頭雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，其方向指向前方并略向外下。若其附近有癌腫或慢性炎癥，乳頭可向病灶處偏斜，例如乳頭上方有癌腫，則被上牽而顯示雙側(cè)乳頭高低不一，若癌腫位于乳頭深部，則乳頭被牽而內(nèi)陷。乳頭內(nèi)陷亦可因發(fā)育不良而發(fā)生的先生性缺陷，但短期內(nèi)乳頭內(nèi)陷則需高度警惕。初產(chǎn)婦哺乳期間可因嬰兒的吸吮或咬破而出現(xiàn)乳頭糜爛和破裂，但非哺乳期婦女乳頭糜爛脫屑，乳暈周?chē)鷿裾?，則可能是濕疹樣癌，即Paget氏病的表現(xiàn)。（3）乳房皮膚：皮膚有否紅、腫、熱、痛？乳房皮膚紅腫，應(yīng)首先考慮乳房的化膿性炎癥，但范圍廣泛的皮膚發(fā)紅。充血水腫應(yīng)警惕是否特殊型乳癌，即炎性乳癌的可能。癌細(xì)胞侵入乳房淺表淋巴管引起癌性栓塞，可導(dǎo)致淋巴水腫而使乳房皮膚呈現(xiàn)“桔皮樣”改變。觸診：觸診的要點(diǎn)是了解乳房有無(wú)腫塊及腫塊的性質(zhì)；區(qū)域淋巴結(jié)有無(wú)腫大。觸診時(shí)醫(yī)生坐在患者側(cè)方，或囑患者平臥，肩下墊一小枕。捫查乳房?jī)?nèi)側(cè)半時(shí)囑患者舉臂，捫查外側(cè)半時(shí)囑患者上臂下垂身旁。正確的觸診手法是以手掌在乳房上依內(nèi)上、外上（包括尾部）、外下、內(nèi)下、中央（乳頭、乳暈）循序輕輕捫按乳房。忌用手指抓捏乳房，以免誤把正常腺體組織認(rèn)為乳房腫塊。（圖2一8,2-9）小的中央?yún)^(qū)腫塊不易捫到，可用左手將乳房托起，用右手捫查，就比較容易發(fā)現(xiàn)。乳房下部腫塊常因乳房下垂而被掩蓋；可托起乳房或讓病人平臥舉臂，然后進(jìn)行捫查。乳房深部腫塊若捫摸不清，可囑病人前俯上身再捫查之。乳房觸診后，必須捫查區(qū)域淋巴結(jié)。圖2-8乳房觸診法圖2—9乳房觸診順序（1） 乳房腫塊：前胸部的腫塊是否來(lái)源于乳房，應(yīng)首先注意鑒別。來(lái)自前胸壁的腫塊（如肋軟骨炎、肋骨腫瘤、胸壁結(jié)核等）在推移乳房時(shí)，腫塊不會(huì)因乳房位置的變動(dòng)而移動(dòng)。當(dāng)捫到明確的乳房腫塊時(shí)，應(yīng)注意其大小、位置、數(shù)目、質(zhì)地、有否壓痛、外形是否整齊、邊緣是否清楚、表面是否光滑、與周?chē)M織如皮膚、胸大肌、前鋸肌等是否粘連等情況。輕柔捻起腫塊表面皮膚，可以獲知腫塊是否與皮膚有無(wú)粘連；如果有粘連而無(wú)炎癥表現(xiàn)，則尤應(yīng)警惕乳癌的可能。捫查腫塊是否與深部組織粘連時(shí)，先分別在水平方向和垂直方向測(cè)試腫塊的活動(dòng)度，然后采用胸大肌收縮試驗(yàn)：囑患者以患側(cè)上肢用力叉腰，借以緊張胸大肌，再作同樣測(cè)試。比較兩次測(cè)試時(shí)腫塊在胸大肌表面的活動(dòng)度，可以獲悉腫塊是否與胸大肌筋膜、胸肌粘連。捫查乳房外下象限腫塊時(shí)，因其可能已超過(guò)胸大肌下緣，可采用前鋸肌收縮試驗(yàn)：囑患者將患側(cè)上肢用力按壓檢查者肩部，借以緊張前鋸肌，比較方法同前。（2） 腋窩淋巴結(jié)：除了急、慢性炎癥外，一般乳腺良性病變不會(huì)引起腋窩淋巴結(jié)腫大。檢查腋窩淋巴結(jié)群時(shí)，醫(yī)生面對(duì)病人，以右手捫查患者左腋，以左手捫查患者右腋。先囑患者舉起檢查側(cè)上肢，檢查者手伸入腋窩至最高位，即腋淋巴尖群，手指掌側(cè)面對(duì)著患者胸壁，再讓病人放下上肢，擱置在檢查者的前臂上，依次捫查腋頂、腋前壁、腋后壁、背闊肌前內(nèi)側(cè)。鎖骨下及鎖骨上有無(wú)腫大的淋巴結(jié)。查畢患側(cè)，還應(yīng)查對(duì)側(cè)。捫到腫大的淋巴結(jié)時(shí)，要注意其位置、數(shù)目、大小、質(zhì)地、觸痛和移動(dòng)度。（圖2—10、2—11）。

圖2—10乳腺觸診病人仰臥，上臂外展圖2—11腋窩區(qū)腫大淋巴結(jié)的觸診二、特殊檢查乳腺疾病的特殊檢查主要為物理影像學(xué)檢查和細(xì)胞病理學(xué)檢查兩大類(lèi)。前者主要用以逐步的篩選性檢查，后者用作最后確診性檢查。(一)物理影像學(xué)檢查，此法近年進(jìn)展較快，目前采用最多，且有些效果較好。1.X線檢查常用的方法有鉬靶X線攝影、干板攝影、計(jì)算機(jī)體層掃描(CT)等。（1） 鉬靶X線攝影和十（硒）板靜電攝影。鉬靶X線的穿透性較弱，故便于區(qū)別乳房?jī)?nèi)各種密度的組織，可發(fā)現(xiàn)較小的腫塊并較為清晰地觀察其形態(tài)和結(jié)構(gòu)。乳房?jī)?nèi)良性腫塊，塊影密度均勻，周?chē)Ｓ幸煌噶炼容^高的脂肪圈；如見(jiàn)鈣化影，常較粗大且分散，周?chē)M織有受推移現(xiàn)象；惡性病變的塊影多不規(guī)則或呈分葉狀，中心區(qū)密度較高，有些腫塊的邊緣呈毛刺狀；如有鈣化影，多細(xì)小而密度較高并可見(jiàn)于腫瘤范圍以外的組織中；腫塊周?chē)M織可因腫瘤侵潤(rùn)而扭曲變形，鄰近皮膚可有增厚凹陷等。干板靜電攝影所見(jiàn)征象與鉬靶X線表現(xiàn)基本相同，但其具有特殊的“邊緣增強(qiáng)效應(yīng)”而使圖像更清晰；缺點(diǎn)是腫塊的細(xì)致結(jié)構(gòu)有失真現(xiàn)象。上述兩種攝影法目前廣泛應(yīng)用于乳癌的普查。（2） 計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）：CT掃描的空間分辨率和密度分辨率都較高，有利于發(fā)現(xiàn)小癌灶；因其屬于斷層檢查，可排除相鄰結(jié)構(gòu)對(duì)病灶的干擾，特別是對(duì)致密型乳腺或明顯腺體增生者，更宜作CT檢查。此外，CT尚可清晰顯示乳腺癌患者有無(wú)腋下淋巴結(jié)腫大，還可判斷有無(wú)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；在影像上，其與鉬靶X線片上所見(jiàn)相同，因之鄰近結(jié)構(gòu)的重疊，各種影像更為清晰、明了。缺點(diǎn)是設(shè)備及操作復(fù)雜，費(fèi)用昂貴等。（3） 乳腺導(dǎo)管造影：對(duì)乳頭溢液或X線平片顯示可疑腫塊且伴導(dǎo)管相應(yīng)明顯增粗的患者，選用刺激性較小的含碘造影劑（如泛影葡胺）行乳腺導(dǎo)管X線造影，對(duì)診斷導(dǎo)管內(nèi)病變或乳腺內(nèi)腫塊性質(zhì)有一定價(jià)值。超聲檢查：應(yīng)用B超檢查乳房病變的最大優(yōu)點(diǎn)是可以快速、準(zhǔn)確地判別乳腺腫塊的性質(zhì)為實(shí)性抑或囊性。對(duì)乳腺囊腫、膿腫及囊性增生癥的診斷優(yōu)于其它檢查。缺點(diǎn)是操作亦相對(duì)較繁雜，對(duì)較小的實(shí)性包塊的良、惡性判別為較難常握。熱圖檢查：應(yīng)用圖像顯示體表溫度分布，藉以進(jìn)行診斷。（1） 液晶熱圖：利用膽甾型液晶具有靈敏溫度效應(yīng)的原理，檢測(cè)皮膚溫度的分布，幫助診斷；目前多采用微膠囊液晶膜。此法價(jià)廉且操作簡(jiǎn)便，診斷快速，多用于普查篩選。（2） 紅外線熱圖：可測(cè)示乳腺皮膚不同溫度的分布，如腫瘤局部皮溫高出0.8?1.5°C，就有惡性可能。但因缺乏分辨圖像的精確標(biāo)準(zhǔn)，以致同一圖像可得出不同的診斷結(jié)果；且熱異常的部位常不相應(yīng)于腫瘤位置，尤其對(duì)于小癌灶的診斷符合率尚不理想。近紅外線乳腺掃描檢查：此法起源于本世紀(jì)初發(fā)明的乳腺“光透照”檢查技術(shù)；經(jīng)多年改進(jìn)后，制成透照攝影儀，利用冷光源產(chǎn)生的近紅外線被血紅蛋白吸收的特性形成圖像，進(jìn)行乳腺全視野掃描觀察和診斷。近年又生產(chǎn)了電子計(jì)算機(jī)輔助圖像處理的新型紅外掃描儀，可對(duì)影像進(jìn)行放大、增強(qiáng)、拉伸、負(fù)像等處理，從而提高了診斷符合率。近期報(bào)導(dǎo)已達(dá)90%左右。其診斷原理主要是利用紅外光通過(guò)乳房的強(qiáng)度不同而顯示透光、暗亮及各種不同的灰度影，從而顯示乳房腫物陰影。此外紅外光對(duì)血紅蛋白的敏感度較強(qiáng)，使得乳房血管顯影更為清晰，對(duì)于乳腺癌引起的局部血運(yùn)增加，附近血管增粗、不連續(xù)等都有較好的圖像顯示，對(duì)0.5cm的小病灶也能顯示。此法操作簡(jiǎn)便、診斷迅速、圖像直觀且清晰、對(duì)人體無(wú)損傷、無(wú)痛苦，適合對(duì)各年齡組婦女（包括妊娠、哺乳婦女）進(jìn)行乳腺普查，也可避免患者有乳腺病的婦女反復(fù)接受有損害的放射線攝影檢查。所以，它是目前普查和篩選乳腺良性病變和惡性腫瘤的理想方法。檢查時(shí)需暗室，坐位，暴露雙乳，上肢放身后。這種體位可使乳腺充分下垂，便于檢查，能有效地避免漏光。用探頭探照乳腺和各個(gè)象限，并輔以壓拌機(jī)手觸診，同時(shí)觀察屏幕顯示。乳腺癌三大特征：腫塊陰影；血管改變；學(xué)關(guān)與腫塊的關(guān)系。乳腺良性疾?。豪w維囊性增生如憲病：對(duì)蘭色光透光性較好。纖維腺瘤：血運(yùn)不豐富，腫物部分與周?chē)M織透光性類(lèi)似，有時(shí)可見(jiàn)圓形或橢圓形的淺灰色吸光圖形，邊緣光滑，周?chē)醒墚惓Ｔ龆?，局部出現(xiàn)密集血管叢，呈放射狀或交叉形，血管不伸入瘤體。囊腫：含清液的良性乳腺疾病。乳頭狀瘤：在乳頭周?chē)袢闀灥囊徊糠?。血腫：密度很高的深灰道黑色的吸光圈。急性乳腺炎：彌漫性的兩度降低，對(duì)紅色光透光性較好。乳腺炎：呈現(xiàn)模糊陰影，腫塊的血管呈均勻增粗且走向自然，無(wú)畸形改變，灰黑影密度均勻。乳腺增生：從血管改變及腫塊灰影的特點(diǎn)分析。乳痛癥：因痛而就診，可捫及雙如散在小結(jié)節(jié)，質(zhì)軟，又壓痛。圖像表現(xiàn)：雙如均質(zhì)透亮，血管走向雙側(cè)相似，可見(jiàn)云霧征或魚(yú)網(wǎng)征。<<云霧征：血管走向尚自然，血管反差不強(qiáng)烈，但邊緣略有模糊，沿血管階段性分不見(jiàn)淺灰囊，灰度均勻，或者如線外側(cè)帶的模糊條塊似山中云霧。 魚(yú)網(wǎng)征：月經(jīng)周期特別是經(jīng)前期，如放灰度普遍降低，血管反應(yīng)強(qiáng)烈，透照下似是一張網(wǎng)覆蓋于乳腺表面。>>乳腺囊性增生：根據(jù)囊內(nèi)所含內(nèi)容物不同而表現(xiàn)不同的圖像。<<含清亮液體單個(gè)囊腫：腫塊區(qū)表現(xiàn)為孤立的中心高透亮區(qū)，形態(tài)規(guī)則，邊緣清楚光滑，無(wú) 血管改變。多發(fā)性小囊腫：腫塊區(qū)灰影深淺不一，密度不均勻，似棉絮狀，血管反應(yīng)上灰影大小與腫塊 相似。>>腺?。菏侨楣芎拖倥莸脑錾[塊區(qū)可無(wú)明確灰影即無(wú)顯影，又無(wú)血管改變，或可見(jiàn)淺灰的，淺淡質(zhì)地均勻灰影，小于捫及的腫塊，血管改變不明顯。而乳腺癌灰影大于捫及的腫塊，可見(jiàn)血管改變。乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張：可見(jiàn)乳暈區(qū)的腫塊灰影，邊界不清，從乳暈朝向基底部散步，灰影區(qū)域在非炎癥急性期時(shí)，其灰度差略高于乳癌，接近于腺體組織，血管反應(yīng)小，但若有皮膚改變及纖維組織增生時(shí)，由于結(jié)構(gòu)改變，乳頭有內(nèi)陷時(shí)，血管可能牽拉變形，有扭曲現(xiàn)象，但無(wú)明顯血管中斷，注意與癌鑒別。乳腺惡性疾?。嚎s小光圈，幾乎黑色的不均勻的吸光圈，透光性相當(dāng)差，灰影較深。 1級(jí)灰影位淺灰影：比正常乳腺稍深，承運(yùn)武狀，邊界不清——乳腺增生。 11級(jí)灰影位中灰影：相當(dāng)于乳暈的灰度。111級(jí)灰影位深灰影：相當(dāng)同一患者乳頭的灰度；乳腺癌的灰影大多在II—III級(jí)之間，邊界模糊，灰影的大小都超過(guò)觸及的腫塊大小，個(gè)別乳腺癌出現(xiàn)點(diǎn)狀深灰影，這往往是腫塊內(nèi)有鈣化所全，值得引起注意的是灰影的深淺并不是鑒別良惡性腫瘤的主要標(biāo)志，如乳腺囊腫，血腫，積乳等均可出現(xiàn)深灰影，所以診斷乳腺癌還需綜合病史、年齡、觸診及其他癥狀及輔助檢查。血管改變：血管變化是判斷乳腺腫塊的另一指標(biāo)。紅外光透照乳腺成像所顯示的血管影主要是淺靜脈。血管反應(yīng)：進(jìn)入病灶的血管表現(xiàn)變粗、變深、邊緣模糊、扭曲鄧稱(chēng)這位血管反應(yīng)，癌腫學(xué)運(yùn)豐富，引深支增粗或無(wú)歸律變化；雙血管征：兩支粗大血管穿入癌灶內(nèi)或從腫塊旁邊通過(guò)；十字征：腫塊內(nèi)小血管呈十字交叉形狀；鴉爪征：主支血管穿入腫塊時(shí)分成多支呈鴉爪狀；蝌蚪征：一支血管穿入腫塊，血管由粗變細(xì)，血管與腫塊形狀成蝌蚪狀；魚(yú)網(wǎng)征：腫塊內(nèi)小血管密布交叉呈魚(yú)網(wǎng)狀；不規(guī)則型：血管在腫塊周?chē)植紵o(wú)規(guī)則，比正常 乳腺血管要豐富；在乳腺癌的紅外透照時(shí)，血管變化是它的特點(diǎn)，良性中不多見(jiàn)。腫塊與血管的關(guān)系：紅外透照所見(jiàn)腫塊與血管的變化作為診斷的一個(gè)特有參考征象。 血管四周型:腫塊邊多支血管從旁邊或傳入，沒(méi)一定規(guī)律； 血管包塊型：腫塊被一支粗大學(xué)管包繞，其中不少分支穿入腫塊；血管穿入型：一支粗大血管穿入腫塊后繼續(xù)前伸，而沿血管出現(xiàn)腫塊灰影； 血管中斷型：引流血管在進(jìn)入腫塊時(shí)突然中斷，這是由于血管走向腫塊后方，透照時(shí)似乎血管突 然消失；放射型：以腫塊為中心，血管成星狀分