新生兒腦損傷

關(guān)于新生兒腦損傷第一頁，共一百一十頁，2022年，8月28日新生兒獲得性腦損傷診治進(jìn)展新生兒HIE.早產(chǎn)兒腦損傷。新生兒腦梗死新生兒膽紅素腦病。.腦細(xì)胞的再生第二頁，共一百一十頁，2022年，8月28日新生兒缺氧缺血性腦病HIE是導(dǎo)致新生兒和并發(fā)癥的主要原因。估計(jì)全世界每年400萬新生兒死亡中有23%以及在死亡年齡<5歲的兒童中有8%與出生時(shí)的窒息有關(guān)。即使是在發(fā)達(dá)國家的轉(zhuǎn)診中心，中重度HIE仍有53%61%會(huì)發(fā)生死亡或?qū)е轮兄囟葰埣病?/p>

AmbalavananN,etal.

Pediatrics,2006,118:2084.第三頁，共一百一十頁，2022年，8月28日分娩前后不同時(shí)間缺氧比例不同時(shí)間缺氧的比例：生前20%分娩時(shí)35%分娩時(shí)和生前35%生后10%

Volpe.JJ.Neurologyofthenewborn.4ed.2001.331.HIE80%由圍產(chǎn)缺氧（宮內(nèi)窘迫、生后窒息）引起第四頁，共一百一十頁，2022年，8月28日HIE病理生理新生兒窒息缺氧

第一次血液重新分布外周臟器心腦血管擴(kuò)張血管收縮缺氧持續(xù)

腦血流

第二次血液重新分布

前腦循環(huán)血管收縮

后腦循環(huán)血管擴(kuò)張

（大腦半球）（丘腦、腦干、小腦）第五頁，共一百一十頁，2022年，8月28日HIE病理生理缺氧性腦損傷

ATP消耗神經(jīng)元死亡(壞死)和能量衰竭原發(fā)性神經(jīng)元死亡

再灌注損傷氧自由基、興奮性神經(jīng)遞質(zhì)

細(xì)胞病理性水腫細(xì)胞凋亡

繼發(fā)神經(jīng)元死亡（凋亡）第六頁，共一百一十頁，2022年，8月28日Hypoxic-ischemicbraininjuryinterminfantsafterasphyxia

ParasagittalinjuryincerebralcortexcerParasagittalinjuryincerebralcortexebralcortexParasagittalinjuryincerebralcortexDamageinbasalgangliaandthalamus基底第七頁，共一百一十頁，2022年，8月28日HIE主要神經(jīng)病理類型解剖分布孕周損害類型足月兒早產(chǎn)兒1選擇性神經(jīng)原壞死＋＋大腦或小腦皮質(zhì)、丘腦、腦干、海馬局灶和多灶壞死＋＋一側(cè)或雙側(cè)大腦皮質(zhì)2矢狀旁區(qū)損害＋––矢狀旁區(qū)的皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)腦梗死＋––大腦皮質(zhì)、白質(zhì)3基底核和丘腦損害＋––丘腦、基底核4腦室周圍白質(zhì)軟化––＋腦室周圍白質(zhì)5室管膜下-腦室內(nèi)出血––＋室管膜下、腦室第八頁，共一百一十頁，2022年，8月28日大腦損傷機(jī)制

延遲性神經(jīng)元損傷

細(xì)胞死亡繼發(fā)性損傷–常出現(xiàn)于損傷后

6-24

小時(shí),持續(xù)數(shù)天至數(shù)周時(shí)間

原發(fā)神經(jīng)元死亡細(xì)胞凋亡損傷嚴(yán)重性與神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育缺陷相關(guān)連及時(shí)介入可能減少損傷第九頁，共一百一十頁，2022年，8月28日CT在HIE診斷中的作用頭顱超聲對(duì)足月新生兒腦梗死監(jiān)測(cè)的敏感性差，兩個(gè)兒科治療中心對(duì)36

例

足月新生兒經(jīng)CT、MRI均診斷為腦梗死，頭顱超聲檢出率僅30.56%，提出新生兒懷疑有腦梗死時(shí)應(yīng)檢查CT、MRI來評(píng)價(jià).第十頁，共一百一十頁，2022年，8月28日HIE診斷及預(yù)后評(píng)估中CT存在問題

3~12日CT掃描不能完全反映HIE的病理改變，需要1個(gè)月時(shí)復(fù)查二、CT腦白質(zhì)低密度要綜合評(píng)估：腦白質(zhì)低密度范圍、程度（CT值）及形態(tài)改變?nèi)呓Y(jié)合才能明確腦損害的存在三、早產(chǎn)兒3~12日掃描不能明確腦損害的存在,需要糾正年齡40周時(shí)評(píng)估四、3~12日CT掃描評(píng)估預(yù)后的特異性差

虞人杰.中國實(shí)用兒科雜志，2005,20:65-67.第十一頁，共一百一十頁，2022年，8月28日CT掃描存在問題

1.3~12日CT掃描不能完全反映HIE的病理改變，需要1個(gè)月時(shí)復(fù)查。

2.腦實(shí)質(zhì)軟化灶要在發(fā)病后2~3周才出現(xiàn)

3.重癥HIE的腦梗死灶和基底核改變要比MRI少，后者M(jìn)RI陽性發(fā)現(xiàn)42%，CT僅15%。第十二頁，共一百一十頁，2022年，8月28日CT掃描存在問題4.

早產(chǎn)兒3~12日掃描不能明確腦損害的存在，需要糾正年齡40周時(shí)評(píng)估。5.3~12日CT掃描評(píng)估預(yù)后的特異性差。第十三頁，共一百一十頁，2022年，8月28日HIE臨床診斷從20世紀(jì)90年代后HIE診療在國內(nèi)已成為熱點(diǎn),兒科學(xué)會(huì)新生兒學(xué)組在1989年濟(jì)南及1996年杭州會(huì)議分別制定及修訂HIE診斷依據(jù)和分度,積極推動(dòng)HIE的科研、臨床工作。但某些地區(qū)和某些單位存在診斷過寬、診斷不結(jié)合臨床和過分依賴CT的問題，應(yīng)引起影像科、兒科及產(chǎn)科醫(yī)師的重視第十四頁，共一百一十頁，2022年，8月28日新修訂的HIE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

2004.11全國新生兒學(xué)組（長沙）臨床表現(xiàn)是診斷HIE的主要依據(jù)，需同時(shí)具備以下4條者可確診，第4條暫時(shí)不能確定者可作為擬診病例。1.

有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窒息的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)(胎心＜100次/min，持續(xù)5min以上；和/或羊水III度污染)或者在分娩過程中有明顯窒息史；2.

出生時(shí)有重度窒息，指Apgar評(píng)分1分鐘≤3分，并延續(xù)至5min時(shí)仍≤5分；和/或者出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H≤7.00；3.出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并持續(xù)至24h以上,如意識(shí)改變(過度興奮、嗜睡、昏迷)，肌張力改變(增高第十五頁，共一百一十頁，2022年，8月28日新修訂的HIE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

或減弱)，原始反射異常(吸吮、擁抱反射減弱或消失)，病重時(shí)可有驚厥，腦干征狀(呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失)和前囟張力增高；4.排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。第十六頁，共一百一十頁，2022年，8月28日HIE臨床診斷臨床上HIE有明顯的特點(diǎn)：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)在：生后12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變，肌張力及原始反射異常，顱內(nèi)壓增高、驚厥、呼吸異常及腦干癥狀等。顯然,缺乏神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就不能診斷為HIE，少數(shù)一些重癥窒息患兒生后可能會(huì)有肌張力和原始反射改變但6~12小時(shí)內(nèi)消失的需要觀察,也不要輕易診斷,防止過寬的診斷第十七頁，共一百一十頁，2022年，8月28日HIE主要臨床鑒別診斷巨細(xì)胞包涵體(CMV)病

如有神經(jīng)系統(tǒng)CMV感染應(yīng)發(fā)生在孕早期，可致胎兒流產(chǎn)、死胎，成活者出生時(shí)體格、腦發(fā)育遲緩，腦壞死、鈣化。會(huì)出現(xiàn)小頭畸形和CT掃描在室管膜下腦室周圍較多量的鈣化灶等。應(yīng)檢測(cè)CMV感染的活動(dòng)性指標(biāo)如尿脫落細(xì)胞檢查巨細(xì)胞包涵體；做腰穿腦脊液檢查：腦脊液CMV-IgM檢測(cè)，腦脊液蛋白定量增高和單核細(xì)胞計(jì)數(shù)；PCR法測(cè)CMV-DNA等。血清CMV-IgM只能提示生后可能有CMV感染，不是宮內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)CMV感染的指標(biāo)。第十八頁，共一百一十頁，2022年，8月28日HIE主要臨床鑒別診斷

巨細(xì)胞包涵體(CMV)病

CT特點(diǎn)：白質(zhì)軟化腦室輕度擴(kuò)大、室管膜

下較多量高密度鈣化點(diǎn)

第十九頁，共一百一十頁，2022年，8月28日HIE主要臨床鑒別診斷二、腦發(fā)育及腦血管發(fā)育異常巨腦回、腦梗死。第二十頁，共一百一十頁，2022年，8月28日腦梗死

先天性大腦、腦血管發(fā)育異常CTMRIMRI第二十一頁，共一百一十頁，2022年，8月28日HIE主要臨床鑒別診斷三、低血糖性腦損害

早產(chǎn)兒低血糖經(jīng)常與圍產(chǎn)期其他導(dǎo)致腦損傷的因素同時(shí)發(fā)生，如出生時(shí)重度窒息時(shí)，更關(guān)注缺氧缺血造成的腦損害而忽略了低血糖性的腦損傷。后者與缺血缺氧性腦病的發(fā)病機(jī)理相似。但在代謝特點(diǎn)、腦組織影像學(xué)、腦電圖和組織病理學(xué)上有其特點(diǎn)。第二十二頁，共一百一十頁，2022年，8月28日低血糖性腦損傷

6dCT顯示頂枕皮、白質(zhì)低密度10mMRIT2加權(quán)頂枕高信號(hào)、皮質(zhì)萎縮

第二十三頁，共一百一十頁，2022年，8月28日小腦出血第二十四頁，共一百一十頁，2022年，8月28日基底核出血壞死(3d)

第二十五頁，共一百一十頁，2022年，8月28日基底核出血壞死（28d)第二十六頁，共一百一十頁，2022年，8月28日鑒別診斷外部性腦積水腦萎縮硬膜下積液第二十七頁，共一百一十頁，2022年，8月28日鑒別診斷腦萎縮外部性腦積水硬膜下積水部位全部前半部前半部或全部腦溝回形態(tài)深寬城垛樣淺寬花瓣樣平腦實(shí)質(zhì)改變有無無腦室擴(kuò)大無或明顯輕度無頭圍正?；蛐≡龃罂稍龃箢A(yù)后差,智力低下良好1歲左右消失腦癱第二十八頁，共一百一十頁，2022年，8月28日HIE治療治療原則

1盡早識(shí)別處于中重度HIE患兒。2維持腦足夠的灌注。

3對(duì)抗缺氧缺血性瀑布，改善正在進(jìn)行的腦損害過程。

第二十九頁，共一百一十頁，2022年，8月28日三維持維持充分通氣及時(shí)糾正低氧血癥及高碳酸血癥

維持心率、血壓在正常范圍以避免影響心輸出量和腦灌注量維持正常血糖及電解質(zhì)平衡第三十頁，共一百一十頁，2022年，8月28日三控制控制驚厥：首選苯巴比妥控制腦水腫：早期使用甘露醇控制和緩解腦干癥狀：合理使用納絡(luò)酮第三十一頁，共一百一十頁，2022年，8月28日HIE治療腦代謝激活劑及保護(hù)劑

腦活素5ml/d胞二磷膽鹼100mg/d1、6二磷酸果（FDP)250mg/kg·dx7d復(fù)方丹參2ml~4ml/d神經(jīng)節(jié)苷酯（GM1)20mg/d（以上五者任選一種）

療程：中度HIE10~14天，重度20~28天第三十二頁，共一百一十頁，2022年，8月28日HIE治療目前還存在有爭議的治療：1.納洛酮：國外主要用于新生兒窒息復(fù)蘇時(shí)母親在分娩前4小時(shí)內(nèi)用過麻醉劑的新生兒經(jīng)正壓通氣30秒后仍呼吸抑制者；國內(nèi)則有主張治療由于腦干受損所致的中樞性呼吸衰竭。但很多單位應(yīng)用不講指征,不論HIE的病情程度輕重均加用納洛酮，以致造成臨床上濫用現(xiàn)象。缺氧缺血時(shí)內(nèi)啡肽的釋放是為了抑制腦的氧耗速率，從而引起大腦血流減少和腦干結(jié)構(gòu)血流增加，已被解釋為是保護(hù)腦干生命中樞的。因此，給納洛酮可引起到腦干的血流減少，從而抵消了維持腦干生命中樞的血供，對(duì)缺氧的新生兒是不利的。

第三十三頁，共一百一十頁，2022年，8月28日HIE治療2.高壓氧：新生動(dòng)物的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí),高壓氧(HBO)能增加氧在腦中彌散，從而減輕腦水腫、調(diào)節(jié)腦代謝及抑制細(xì)胞凋亡的發(fā)生。但HBO的臨床應(yīng)用存在相當(dāng)大的分歧，2個(gè)關(guān)鍵問題限制其臨床應(yīng)用。（1）氧毒性：尤高壓（>3TAT）及長期應(yīng)用時(shí)可通過脂質(zhì)過氧化物的產(chǎn)生和腦血管收縮對(duì)CNS產(chǎn)生不利的影響，也不能排除長期治療時(shí)高氧引起視網(wǎng)膜病變的可能性；（2）治療的時(shí)間窗：HBO治療的目標(biāo)不是缺血灶中心，而是周圍半影區(qū)可存活的無功能的神經(jīng)細(xì)胞，應(yīng)與其他神經(jīng)保護(hù)措施一樣，應(yīng)在缺氧缺血/再灌注后的6小時(shí)之內(nèi)。第三十四頁，共一百一十頁，2022年，8月28日HIE治療3.神經(jīng)營養(yǎng)/生長因子：應(yīng)用外源性神經(jīng)營養(yǎng)/生長因子改善神經(jīng)細(xì)胞周圍環(huán)境、抑制細(xì)胞凋亡、維持細(xì)胞成活、促進(jìn)受損細(xì)胞的修復(fù)和再生的研究已日益受到重視。其中研究較多的是堿性成纖維細(xì)胞生長因子（BFGF）和胰島素樣生長因子（IGF-1）

但由于此類藥物分子量很大，能否通過血腦屏障到達(dá)病變部位存在較大的爭議；無靜脈途徑給藥也限制其臨床使用。第三十五頁，共一百一十頁，2022年，8月28日HIE治療4.糖皮質(zhì)激素激素在腦創(chuàng)傷或缺氧缺血損害治療中是無效的。在未成熟動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中已顯示與對(duì)照組比較，小劑量地塞米松(4mg/kg)不能減輕腦損害的程度，而大劑量(40mg/kg)卻增加死率給窒息新生兒

靜脈注射地塞米松4mg并不改善腦灌注壓結(jié)論：不宜使用第三十六頁，共一百一十頁，2022年，8月28日HIE:新生兒期后治療治療對(duì)象：有下列情況者需新生兒期后繼續(xù)治療，以防止產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥1治療至15~28天神經(jīng)癥狀仍未消失；2NBNA15~28天仍<35分，腦電圖仍有異常波形；3生后1個(gè)月復(fù)查CT、B超或MRI有腦軟化、梗死、基底核及腦萎縮等病變4第2、3月時(shí)不能直立抬頭，手不靈活第三十七頁，共一百一十頁，2022年，8月28日HIE:新生兒期后治療不會(huì)握物、足尖著地、肌張力異常及膝反射亢進(jìn)、踝陣攣陽性等異常體征治療方法：腦活素5ml/日或GM120mg/d或加復(fù)方丹參4~6ml靜脈滴注，每日1次，每月連用10天，根據(jù)病情2~3個(gè)月酌情停用，同時(shí)必須進(jìn)行早期干預(yù)功能強(qiáng)化訓(xùn)練

韓玉昆，許植之，虞人杰主編.新生兒缺氧腦病.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.249-251.第三十八頁，共一百一十頁，2022年，8月28日HIE新動(dòng)向復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院對(duì)選擇性頭部降溫治療新生兒HIE的初步療效及安全性評(píng)價(jià)：采用計(jì)算機(jī)自動(dòng)控制降溫帽水溫，維持鼻咽溫度為34.00.2oC持續(xù)72h對(duì)照組36~37.5oC。結(jié)果顯示：對(duì)HIE具有神經(jīng)保護(hù)和凋亡抑制作用,體溫維持34.5o

以上是安全的.結(jié)論：亞低溫可顯著降低HIE新生兒嚴(yán)重傷殘率，尤其是中度HIE患兒。

第三十九頁，共一百一十頁，2022年，8月28日HIE新動(dòng)向我國欒佐等采用自然流產(chǎn)孕12周的人腦經(jīng)培養(yǎng)后獲得生長旺盛的神經(jīng)干細(xì)胞球,經(jīng)腦室內(nèi)注入,移植一周后,可見大量移植細(xì)胞從腦室沿胼胝體、外囊向外遷移并到達(dá)損傷區(qū),損傷側(cè)額葉皮層、海馬紋狀體、顳葉皮層及對(duì)側(cè)皮層亦可見少許移植細(xì)胞。行免疫組化雙染可見植入細(xì)胞均已分化,移行至不同區(qū)域的移植細(xì)胞依區(qū)域的不同分化為不同類型的神經(jīng)細(xì)胞形態(tài)與宿主細(xì)胞相似。第四十頁，共一百一十頁，2022年，8月28日HIE新動(dòng)向移行至皮層的移植細(xì)胞85%分化為皮層錐體神經(jīng)元,移行至海馬的分化為海馬顆粒細(xì)胞，而位于移行區(qū)的則60%分化為星形膠質(zhì)細(xì)胞。并觀察到損傷后3天為移植時(shí)間最好，腦室作為移植途徑比海馬好

欒佐，等.中華兒科雜志，2005，43：576-579.第四十一頁，共一百一十頁，2022年，8月28日HIE新動(dòng)向損傷時(shí)內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞（NSCs）從腦室沿胼胝體、外囊向外遷移到損傷區(qū)修復(fù)損傷，而外源性NSCs在宿主體內(nèi)是在內(nèi)源性NSCs的引導(dǎo)下完成遷移的.Satoshi等相關(guān)實(shí)驗(yàn)觀察到損傷對(duì)側(cè)腦室移植后移植細(xì)胞能遷移至全腦，并到達(dá)損傷區(qū)。

SatoshiOS，JamesEG.JNeurosci，2003,23:4240-4250.第四十二頁，共一百一十頁，2022年，8月28日早產(chǎn)兒腦損傷腦室內(nèi)出血-腦室周圍出血（PVH+IVH)腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL)第四十三頁，共一百一十頁，2022年，8月28日為什么早產(chǎn)兒腦白質(zhì)易損傷?

胎兒期腦白質(zhì)是血管分布的分水嶺。早產(chǎn)兒主要的少突膠質(zhì)細(xì)胞類型是晚期祖細(xì)胞，這些細(xì)胞對(duì)缺血易損性增加。BackSAetal2001,Fernetal,2000第四十四頁，共一百一十頁，2022年，8月28日宮內(nèi)感染——腦損傷

745新生兒,出生體重500-1750g胎膜早破(PROM)早產(chǎn)分娩，胎膜完整(PL)醫(yī)生發(fā)動(dòng)分娩(PID)Vermaetal,AmJObstet&Gynecol,176,275-81,1997PROMPLPID臨床絨毛膜羊膜炎發(fā)生率20%11%1%60%43%8%組織學(xué)檢查絨毛膜羊膜炎發(fā)生率17%21%腦損傷發(fā)生率1%第四十五頁，共一百一十頁，2022年，8月28日3歲時(shí)腦癱和感染的關(guān)系羊膜內(nèi)炎癥,增加早產(chǎn)兒3歲時(shí)腦癱危險(xiǎn)性(OR5-6)后期發(fā)展為腦癱的兒童，其IL-6、IL-8和白細(xì)胞數(shù)目增加。腦癱兒童中，75%有Funisitis(臍炎，全身炎癥反應(yīng))；無腦癱兒童中，僅23%。

Yoonetal,AmJO&G,2000第四十六頁，共一百一十頁，2022年，8月28日絨毛膜羊膜炎是早產(chǎn)兒腦癱和囊性腦室周白質(zhì)軟化的危險(xiǎn)因素系統(tǒng)綜述和meta分析臨床絨毛膜羊膜炎與腦癱（相對(duì)危險(xiǎn)度1.9，95%可信區(qū)間1.5-2.5）和囊性腦室周白質(zhì)軟化(相對(duì)危險(xiǎn)度2.6,95%可信區(qū)間1.7-3.9)具有明顯的相關(guān)性。Wu,etal.2002,MentRetardDevDisabilRes第四十七頁，共一百一十頁，2022年，8月28日與其他產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)因素比較，絨膜羊膜炎是早產(chǎn)兒腦癱的最危險(xiǎn)因素病例對(duì)照研究病例——59例腦癱兒童對(duì)照——474例存活至出院并且沒有發(fā)展為腦癱的患兒

總結(jié)：胎齡調(diào)整后，與腦癱危險(xiǎn)性增加相關(guān)的因素有:絨毛膜羊膜炎(oddsratio4.2[95%Cl1.4-12.0])胎膜早破(2.3[1.2-4.2])母親感染(2.3[1-2-4.5]).先兆子癇(0.4[0.2-0.9])無宮縮分娩(0.3[0.2-0.7])第四十八頁，共一百一十頁，2022年，8月28日早產(chǎn)兒腦損傷的組織病理變化出血性改變腦室周圍－腦室出血的組織病理變化：生發(fā)基質(zhì)出血－腦室－增寬－腦室周圍組織－靜脈回流障礙－出血性梗死－腦室擴(kuò)大－腦室旁白質(zhì)損傷－鈣化，或梗阻性腦積水。第四十九頁，共一百一十頁，2022年，8月28日早產(chǎn)兒腦損傷的組織病理變化

缺血性改變PVL__缺血性改變，也與宮內(nèi)感染有關(guān)。局部的PVL的病理特征：白質(zhì)少突膠質(zhì)細(xì)胞前體的急性壞死，在后期可形成多發(fā)小囊腔。彌漫性PVL的病理特征：白質(zhì)少突膠質(zhì)細(xì)胞前體的凋亡性死亡，少見出現(xiàn)囊腔改變。兩者最終導(dǎo)致腦白質(zhì)容量減少和髓鞘化受損。第五十頁，共一百一十頁，2022年，8月28日早產(chǎn)兒腦損傷診斷缺乏特異性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征?？赡苤挥蟹磻?yīng)差，哭聲低，活動(dòng)少，胃腸道營養(yǎng)不耐受。難以與其他疾病區(qū)別。主要依靠影像學(xué)診斷。第五十一頁，共一百一十頁，2022年，8月28日早產(chǎn)兒CT掃描存在問題不同胎齡的新生兒在腦CT中可存在與發(fā)育有關(guān)的低密度現(xiàn)象：

1不成熟腦含水量高2早產(chǎn)兒腦髓質(zhì)化不完全3缺乏髓鞘形成這些低密度區(qū)是一個(gè)正常的發(fā)育過程而非腦水腫表現(xiàn)第五十二頁，共一百一十頁，2022年，8月28日腦室周圍－腦室內(nèi)出血的影像學(xué)診斷B超首選。無創(chuàng)、便捷、可床旁操作，對(duì)腦中央部位的病變有特異性診斷價(jià)值。CT:對(duì)腦室內(nèi)較大量的出血顯示清晰。如果出血被腦脊液稀釋后，敏感度降低。又因?yàn)镃T斷層為8－10mm，易漏診。MRI:無優(yōu)越性，且價(jià)格昂貴。第五十三頁，共一百一十頁，2022年，8月28日PVH-IVH超聲分級(jí)

-Papile1級(jí)：單或雙側(cè)室管膜下生發(fā)基質(zhì)出血。出血穿破室管膜，引起腦室內(nèi)出血，但無腦室增大。2級(jí)：單或雙側(cè)室管膜下出血穿破室管膜，引起腦室內(nèi)出血，但無腦室增大。3級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦室增大。4級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦室周圍出血性梗死。第五十四頁，共一百一十頁，2022年，8月28日PVL分級(jí)

-deVries1級(jí)：雙側(cè)腦室周圍局部強(qiáng)回聲，持續(xù)或大于7天，其后無囊腔出現(xiàn)。2級(jí)：雙側(cè)腦室周圍局部強(qiáng)回聲，數(shù)周后（最早在生后2周）轉(zhuǎn)變?yōu)槟X室周圍局部小囊腔改變。3級(jí)：雙側(cè)腦室周圍廣泛性強(qiáng)回聲，數(shù)周后（最早生后2周）轉(zhuǎn)變?yōu)槟X室周圍廣泛性囊腔改變，囊腔可融合成片。第五十五頁，共一百一十頁，2022年，8月28日PVL分級(jí)

-deVries4級(jí)：雙側(cè)腦室周圍廣泛性強(qiáng)回聲，并涉及皮質(zhì)下淺表白質(zhì)，數(shù)周后（最早2周）轉(zhuǎn)變?yōu)槟X室周圍和皮質(zhì)下淺表白質(zhì)彌漫性囊腔改變。第五十六頁，共一百一十頁，2022年，8月28日早產(chǎn)兒PVH/IVH第五十七頁，共一百一十頁，2022年，8月28日PVL第五十八頁，共一百一十頁，2022年，8月28日早產(chǎn)兒腦損傷的防治無特異性治療方法。重在預(yù)防。穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，改善腦循環(huán)。有研究表明：預(yù)防性應(yīng)用消炎痛可減少早期缺血性白質(zhì)損傷和后期腦室周圍白質(zhì)軟化的發(fā)生，因?yàn)橄淄床粌H改善了腦血流，而且增寬了腦血管自主調(diào)節(jié)的范圍，促進(jìn)了腦血管基底膜的成熟。第五十九頁，共一百一十頁，2022年，8月28日早產(chǎn)兒腦損傷的防治出血后梗阻性腦積水的治療。以往是連續(xù)腰穿及腦室－腹腔分流術(shù)。為有創(chuàng)性穿刺，頻繁操作、分流術(shù)易發(fā)生管腔堵塞、感染、不易控制分流量，故不再常規(guī)應(yīng)用。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)（電子腦內(nèi)鏡3.8mm)的發(fā)展可根據(jù)腦積水程度,梗阻部位，行室間孔穿通術(shù)、導(dǎo)水管重建術(shù)、第三腦室底造漏術(shù)等，為小兒腦積水治療帶來了希望。第六十頁，共一百一十頁，2022年，8月28日新生兒腦梗死的診斷和治療概念：新生兒腦梗死－腦卒中。并非少見。出生新生兒中發(fā)生率：1/2300－4000.既可以是HIE的五種病理改變之一，也可以是一種獨(dú)立的新生兒疾病之一。常引起不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，越來越受到重視。第六十一頁，共一百一十頁，2022年，8月28日新生兒腦梗死新生兒缺血性梗死新生兒出血性梗死第六十二頁，共一百一十頁，2022年，8月28日新生兒缺血性梗死的類型血栓形成栓塞全腦血管功能不全第六十三頁，共一百一十頁，2022年，8月28日新生兒缺血性梗死的病因血栓形成：原發(fā)于血管壁的血液凝固而導(dǎo)致血管堵塞。常見于血小板增多癥、紅細(xì)胞增多癥、感染、產(chǎn)傷、第五因子缺陷（leiden).第六十四頁，共一百一十頁，2022年，8月28日新生兒缺血性梗死的病因栓塞：來自血管系統(tǒng)其他部位形成的栓子阻塞了血管。常見先心病、雙胎栓塞綜合癥、門靜脈血栓、腎靜脈血栓等。第六十五頁，共一百一十頁，2022年，8月28日新生兒缺血性梗死的病因全腦血管功能不全常見窒息、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒貧血、腦血管發(fā)育畸形，腦血管痙攣，心跳停止、母親低血壓、被動(dòng)壓力腦循環(huán)形成等。25－50％新生兒腦梗死病因不明。第六十六頁，共一百一十頁，2022年，8月28日梗死部位和病理改變大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈、后動(dòng)脈均可發(fā)生梗死，造成該區(qū)域的缺血壞死。梗死早期：梗死區(qū)缺血水腫，神經(jīng)軸突腫脹。24－48小時(shí)：梗死區(qū)出現(xiàn)小膠質(zhì)細(xì)胞滲出和泡沫細(xì)胞。數(shù)周后：梗死區(qū)組織壞死溶解，形成囊腔－空洞腦。第六十七頁，共一百一十頁，2022年，8月28日大腦中動(dòng)脈及其分支大腦中動(dòng)脈梗死最多見。90％為單側(cè)，左側(cè)多余右側(cè)。大腦中動(dòng)脈分為兩支：皮質(zhì)支和中央支。皮質(zhì)支又分為額前支、額支、頂支、顳支。主要供應(yīng)大腦半球背外側(cè)的皮質(zhì)。中央支（豆紋動(dòng)脈），主要供應(yīng)尾狀核、豆?fàn)詈?、以及?nèi)囊后3/5部分。第六十八頁，共一百一十頁，2022年，8月28日大腦中動(dòng)脈的梗死類型主干梗死－全部大腦中動(dòng)脈梗死。皮質(zhì)支梗死－分水嶺區(qū)梗死。中央支梗死－豆紋動(dòng)脈梗死。分支梗死較主干梗死多見。梗死部位不同，癥狀不同，預(yù)后也不同。第六十九頁，共一百一十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)足月兒多見。驚厥，常發(fā)生在生后幾小時(shí)－72小時(shí)。類型不同。早產(chǎn)兒癥狀更為隱匿。出生復(fù)蘇后，更需呼吸支持。第七十頁，共一百一十頁，2022年，8月28日腦梗死

左大腦中動(dòng)脈梗死第七十一頁，共一百一十頁，2022年，8月28日右大腦中動(dòng)脈梗死動(dòng)態(tài)圖第七十二頁，共一百一十頁，2022年，8月28日基底核出血壞死第七十三頁，共一百一十頁，2022年，8月28日小腦出血第七十四頁，共一百一十頁，2022年，8月28日影像學(xué)檢查（超聲）超聲、CT、MRI均有診斷價(jià)值。超聲：首選。梗死早期呈強(qiáng)回聲。晚期呈低回聲或無回聲。主干梗死呈典型的三角楔性回聲增強(qiáng)。皮質(zhì)梗死在一側(cè)半球中呈局部不典型回聲。中央支梗死在一側(cè)基底核部位呈局部回聲增強(qiáng)。第七十五頁，共一百一十頁，2022年，8月28日影像學(xué)檢查（CT）大腦中動(dòng)脈分布區(qū)域的組織密度降低。第七十六頁，共一百一十頁，2022年，8月28日影像學(xué)檢查（MRI)診斷腦梗死的金標(biāo)準(zhǔn)。磁共振彌散成像（DWI）最敏感。和早期診斷，梗死發(fā)生15分鐘－半小時(shí)內(nèi)便可顯示。病變區(qū)呈亮白色，高信號(hào)。MRI最早也要在梗死2－24小時(shí)顯現(xiàn)。MRA(磁共振血管成像）可顯示大腦前、中、后動(dòng)脈及其分支的梗死情況。尤其對(duì)腦血管發(fā)育畸形有較好的診斷作用。第七十七頁，共一百一十頁，2022年，8月28日腦電圖主要作為預(yù)后的參考。單側(cè)或雙測(cè)背景活動(dòng)異常，提示可能出現(xiàn)偏癱。如有驚厥發(fā)作，EEG又在患側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)表現(xiàn)為發(fā)作后正相慢波，提示對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)后遺癥。如在左顳部出現(xiàn)多量正相快尖波，提示與長期行為問題有關(guān)。第七十八頁，共一百一十頁，2022年，8月28日治療積極尋找病因，去除引起梗死的原因，包括：控制感染、糾正高凝狀態(tài)、改善血循環(huán)等。對(duì)癥治療：控制驚厥，脫水降顱壓，復(fù)方丹參擴(kuò)血管，應(yīng)用腦細(xì)胞營養(yǎng)劑。溶栓治療不適用于新生兒，避免造成顱內(nèi)出血。第七十九頁，共一百一十頁，2022年，8月28日新生兒膽紅素腦病急性膽紅素腦?。ˋBE)－新生兒時(shí)期嚴(yán)重的高膽紅素血征（特別是發(fā)生在生后一周內(nèi)）導(dǎo)致急性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。誤區(qū)1：只重視膽紅素水平，忽視膽紅素腦病高危因素的監(jiān)控。誤區(qū)2：因?yàn)槿狈υ缙谔禺愋耘R床表現(xiàn)和客觀標(biāo)準(zhǔn)，治療滯后，放棄積極救治，或僥幸等待“生理黃膽的自然消退”。因此目前ABE有上升趨勢(shì)。第八十頁，共一百一十頁，2022年，8月28日新生兒膽紅素腦病病理：特殊區(qū)域的神經(jīng)核團(tuán)膽紅素黃染和神經(jīng)元的壞死。核黃疸－特殊區(qū)域的神經(jīng)核團(tuán)膽紅素黃染。膽紅素腦?。瓏?yán)重高膽紅素血征導(dǎo)致急性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。第八十一頁，共一百一十頁，2022年，8月28日神經(jīng)病理膽紅素神經(jīng)毒性的高度選擇性：神經(jīng)原比星形膠質(zhì)細(xì)胞更易損傷。常見受累核團(tuán)：蒼白球、底丘核、海馬H2-3區(qū)、小腦的齒狀核、顱神經(jīng)核：動(dòng)眼、前庭、耳蝸、面神經(jīng)核，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，下橄欖核及腦干的其他核團(tuán)，脊髓的前角細(xì)胞等。第八十二頁，共一百一十頁，2022年，8月28日非結(jié)合膽紅素的神經(jīng)毒性UCB(非結(jié)合膽紅素)親脂性:可通過被動(dòng)擴(kuò)散的方式進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。80％的游離膽紅素以有毒性的二價(jià)酸（BH2）形式存在，非常容易通過血腦屏障進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞。pH越低，BH2的比例越高。人血清白蛋白（HAS）與UCB結(jié)合可以明顯減少UCB進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。第八十三頁，共一百一十頁，2022年，8月28日非結(jié)合膽紅素的神經(jīng)毒性UCB的神經(jīng)毒性機(jī)制：UCB的毒性表現(xiàn)為神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞的壞死和凋亡。神經(jīng)元更易受損。UCB明顯的抑制海馬神經(jīng)元突觸傳遞，降低蛋白激酶C和鈣調(diào)蛋白的活性，誘發(fā)遲發(fā)性細(xì)胞死亡。第八十四頁，共一百一十頁，2022年，8月28日膽紅素水平與膽紅素腦病總膽紅素（TSB）水平越高，UCB就越高，游離膽紅素也高，膽紅素腦病發(fā)生率越高。新生兒高膽－TSB>12.9mg/dl.國內(nèi)外均已TSB的水平為基礎(chǔ)制定干預(yù)和治療方案。同時(shí)強(qiáng)調(diào)應(yīng)用小時(shí)膽紅素曲線動(dòng)態(tài)檢測(cè)TSB的變化。第八十五頁，共一百一十頁，2022年，8月28日膽紅素水平與膽紅素腦病膽紅素腦病的發(fā)生主要取決于進(jìn)入CNS的游離膽紅素的水平。嚴(yán)重的高膽紅素血征是發(fā)生膽紅素腦病的必要條件，但是決不是唯一條件。因此，在高膽紅素血癥的治療中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高危因素的積極處理。第八十六頁，共一百一十頁，2022年，8月28日腦干聽覺誘發(fā)電位膽紅素的聽神經(jīng)毒性與ABE的腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）改變。主要為聽神經(jīng)傳導(dǎo)路的神經(jīng)核受累。所以，應(yīng)用BAEP是評(píng)價(jià)膽紅素神經(jīng)毒性的非常敏感的方法。但不是特異性的改變。要與其他腦損傷造成的聽覺損害鑒別。第八十七頁，共一百一十頁，2022年，8月28日膽紅素腦病的MRI膽紅素致聽神經(jīng)受損不能用影像學(xué)方法評(píng)價(jià)。蒼白球、底丘核和海馬等結(jié)構(gòu)的損傷可用MRI.尤其對(duì)蒼白球的信號(hào)變化，對(duì)膽紅素腦病的診斷具有高度特異性。急性期ABE,MRI表現(xiàn)為T1W1蒼白球或底丘核對(duì)稱性高信號(hào)影。慢性膽紅素腦病MRI表現(xiàn)為：T2W1蒼白球高信號(hào)影。第八十八頁，共一百一十頁，2022年，8月28日神經(jīng)損害的遠(yuǎn)期表現(xiàn)可以是單一系統(tǒng)受累，如聽覺受累。也可以多系統(tǒng)受累。有人建議將膽紅素腦病進(jìn)行分度。第八十九頁，共一百一十頁，2022年，8月28日大腦再生許多年來，大腦認(rèn)為不能再生，損傷后無法恢復(fù)但上世紀(jì)六十年代開始，有證據(jù)證明大腦可以再生到1983年，F(xiàn)ernandoNottebom觀察到鳥類在每個(gè)季節(jié)都會(huì)有新的叫聲，這與其大腦產(chǎn)生新的腦細(xì)胞一致1996年，F(xiàn)redGage使用BrdU標(biāo)記分裂的細(xì)胞來觀察新的神經(jīng)元第九十頁，共一百一十頁，2022年，8月28日神經(jīng)干細(xì)胞的分化第九十一頁，共一百一十頁，2022年，8月28日大鼠大腦神經(jīng)發(fā)生的區(qū)域組成性神經(jīng)發(fā)生的區(qū)域能分離到前體細(xì)胞的主要區(qū)域通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)能誘導(dǎo)神經(jīng)發(fā)生的區(qū)域第九十二頁，共一百一十頁，2022年，8月28日大腦中的神經(jīng)干細(xì)胞

在人類CNS，神經(jīng)干細(xì)胞存在于比較固定的位置，包括側(cè)腦室周的室管膜下帶（黃色）和海馬（藍(lán)色）第九十三頁，共一百一十頁，2022年，8月28日神經(jīng)發(fā)生的過程

增殖遷移分化第九十四頁，共一百一十頁，2022年，8月28日第九十五頁，共一百一十頁，2022年，8月28日大腦損傷的修復(fù)—最完美藥物的特性神經(jīng)保護(hù)性增強(qiáng)可塑性促進(jìn)神經(jīng)發(fā)生增強(qiáng)認(rèn)知功能與康復(fù)治療同時(shí)進(jìn)行沒有副作用第九十六頁，共一百一十頁，2022年，8月28日推薦的大腦適應(yīng)性活動(dòng)

第九十七頁，共一百一十頁，2022年，8月28日方法：在飲食中加些黑巧克力。

理由：吃巧克力時(shí)能刺激大腦系統(tǒng)分泌多巴胺，一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，這些系統(tǒng)涉及