培訓(xùn)手冊(cè)高血壓防治指南課件

中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南JNCWHO－ISH1972（I）1977（II）19781983（III）1988（IV）19891993（V）19931997（VI）1999高血壓治療指南的歷程JNC中國(guó)高血壓防治指南歷史進(jìn)程19591974197919911999中國(guó)高血壓防治指南歷史進(jìn)程1959平均舒張壓(mmHg)N=420,000平均隨訪時(shí)間10年MacMahonetal.Lancet1990:335:765.中風(fēng)7個(gè)前瞻性研究，843個(gè)事件冠心病9個(gè)前瞻性研究，4856個(gè)事件舒張壓，卒中和冠心病0.250.501.002.004.001234576849498105(mmHg)0.250.501.002.004.001234576849498105(mmHg)平均舒張壓(mmHg)N=420,000MacMahone收縮壓，卒中和冠心病2481632<120125135148168124816120125135148168卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149卒中死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性冠心病死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性近似平均收縮壓(mmHg)多種危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)（MRIFT）N＝347,978男性收縮壓，卒中和冠心病2481632<120125135148東方人群卒中和冠心病0.250.501.002.004.007080901000.250.501.002.004.00708090100非出血性卒中

出血性卒中（17個(gè)研究，n=115,757，901個(gè)事件）

（17個(gè)研究，n=115,757，751個(gè)事件）

相對(duì)危險(xiǎn)性近似平均舒張壓(mmHg)東方人群卒中和冠心病0.250.501.002.004.00動(dòng)態(tài)血壓的預(yù)后意義(Syst-Eur):

相對(duì)危險(xiǎn)度24hSBPcSBP總死亡率1.23*1.21CVD死亡1.34*1.29CVD1.26*1.09中風(fēng)1.47*1.30CHD1.141.05動(dòng)態(tài)血壓的預(yù)后意義(Syst-Eur):

相對(duì)危險(xiǎn)度ESRD危險(xiǎn)性隨血壓升高而增加血壓分級(jí)患者ESRD數(shù)目年齡校正后的校正后的RR(n=322554)(n=814)每10萬人年發(fā)生率(95%CI)理想61089515.31.0正常但不理想81621866.61.2(0.8－1.7)正常高值7379813411.11.9(1.4－2.7)高血壓1級(jí)（輕度）8568427521.03.1(2.3－4.3)2級(jí)（中度）2345915843.66.0(4.3－8.4)3級(jí)（重度）54647396.111.2(7.7－16.2)4級(jí)（極重度）142937187.122.1(14.2－34.3)KlagMJ,WheltonPK,RandaliBLetal,NewEngJMed.1996;334:14-18.ESRD危險(xiǎn)性隨血壓升高而增加血壓分級(jí)%ofMen%ofMen收縮壓mmHg舒張壓mmHg校正后的危險(xiǎn)性校正后的危險(xiǎn)性%ofMen%ofMen收縮壓mmHg舒張壓mmRR=1.5at140/90正常血壓由Framingham算出的第10年危險(xiǎn)性篩查目標(biāo)正常血壓高血壓最佳治療的域值人群發(fā)病率所有人群由Framingham算出的第10年危險(xiǎn)性RR=1.5at140/90正常血壓由Framingha正常血壓者臨界血壓者正常血壓者臨界血壓者90%10%47%53%臨界高血壓轉(zhuǎn)歸

(Tecumschstudy,3年隨訪)

正常血壓者臨界血壓者正常血壓者臨界血壓者90%10%47%5流行病學(xué)角度流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示血壓水平與危險(xiǎn)性之間的關(guān)系（包括降壓獲得的益處）與從個(gè)體化角度的相適應(yīng)，人群可被分為“有危險(xiǎn)性”和“無危險(xiǎn)性”的假設(shè)曲線。有危險(xiǎn)性無危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性個(gè)體化角度血壓血壓流行病學(xué)角度流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示血壓水平與危險(xiǎn)性之間的關(guān)系（包括*血漿膽固醇(mg/dl)4年每100人發(fā)病率SBPDBP平均發(fā)病率300*260*240*200*血壓（mmHg）AmJMed1986;80(Suppl2A):23Framingham心臟研究*血漿膽固醇(mg/dl)4SBP平均發(fā)病率300*260影響心血管預(yù)后的因素MRFIT12年前瞻性隨訪觀察（增加CVD死亡人數(shù)/1萬/年）危險(xiǎn)因素糖尿病非糖尿病

－24－吸煙（20支以上/日）5926TC（≥280mg%）6832SBP（

≥200mmHg）189116StamlerJ.etal,DiabetesCare.1993;16:434.影響心血管預(yù)后的因素MRFIT12年前瞻性隨訪觀察Stam46210459708收縮壓： 105195 105195 105195 105195 105195膽固醇: 185 335 335 335 335葡萄糖耐量: 0 0 + + +吸煙: 0 0 0 + +ECG-LVH: 0 0 0 0 +326每千人8年發(fā)病可能性46210459708收縮壓： 105195 1051危險(xiǎn)因素性別(男vs女)年齡(≥65vs65yrs)吸煙血漿膽固醇(>6.8vs≤6.8mmol/l)血肌酐(>1.3vs≤1.3mg/dl)糖尿病缺血性心臟病CV/千病人年 RR CI(95%) yes no

12.0 7.2 1.62 (1.42-1.94) 15.0 7.3 2.06 (1.77-2.39) 14.0 8.9 1.57 (1.31-1.88) 11.6 9.0 1.29 (1.09-1.53) 21.8 8.7 2.50 (2.03-3.07) 18.3 9.0 2.03 (1.65-2.51) 18.4 8.1 2.27 (1.93-2.68)HOT心血管危險(xiǎn)因素研究

血壓水平以外的各項(xiàng)因素對(duì)CVD發(fā)生率的影響危險(xiǎn)因素CV/千病人年 RR CI(95%)HOT心血管危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素?zé)o123主要無123主要無123主要無123主要年齡(歲):405060701509016095170*100*Men1509016095170*100*Women血壓(mmHg)SBPDBP<10%10-20%20-40%>40%*盡管絕對(duì)危險(xiǎn)性較低，高于此水平仍建議治療JacksonR.etal.:ManagementofraisedbloodpressureinNewZealand:Adiscussiondocument.Br.MedJ.307:107,1993.)根據(jù)年齡、血壓和其它危險(xiǎn)因素得到的10年內(nèi)發(fā)生心血管事件的絕對(duì)危險(xiǎn)性（％）危險(xiǎn)無無無無年齡150160170*Men150160170年齡35-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-74分?jǐn)?shù)013467910糖尿病No=0Yes=3吸煙No=0Yes=4收縮壓未治療 治療 <110 0 <110 0110-124 1 110-114 1125-144 2 115-124 2145-164 3 125-134 3165-184 4 135-144 4185-214 5 145-154 5≥215 6 155-215 6

≥2156冠心病相對(duì)危險(xiǎn)性計(jì)算（男）

（Framingham研究的新模式）AmHeartJ2000;139:272年齡分?jǐn)?shù)糖尿病吸煙收縮壓冠心病相對(duì)危險(xiǎn)總膽固醇25 30 35 40 45 50 60 70 80HDL-C1601701801902002102202302402502602702802903008899910101010111111111212777888999910101010115667778888999910555666777888899445556667777888344455566667777223334445555666112223334444555001112223333444冠心病相對(duì)危險(xiǎn)性計(jì)算（男）

（Framingham研究的新模式）AmHeartJ2000;139:272總膽固醇25 30 35 40 總分0246810122年危險(xiǎn)概率0%0%0%0%0%1%1%總分141618202224262年危險(xiǎn)概率1%2%3%4%6%9%12%總分283032342年危險(xiǎn)概率17%24%32%43%冠心病相對(duì)危險(xiǎn)性計(jì)算（男）

（Framingham研究的新模式）AmHeartJ2000;139:272總分2年危險(xiǎn)概率總分2年危險(xiǎn)概率總分2年危險(xiǎn)概率冠心病相對(duì)危N=52,348,隨訪5年SBP差10-12mmHgDBP差5-6mmHgT=治療C=控制中風(fēng)39%(SE4)<0.001CHD16%(SE4)<0.001血管死亡21%(SE4)<0.001所有其它死亡2%(SE5)>0.5%reductioninodds:2P值:MacMahon,Rodgers,JHypertens1994;12(Suppl10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ1996;313:147.抗高血壓治療的隨機(jī)試驗(yàn)概述827T1041C794T809C140255502602影響個(gè)體的總數(shù)N=52,348,隨訪5年SBP差10-12mmHg%(SD)中風(fēng)CHD血管死亡所有其它死亡Reduction34(6)19(7)23(6)-7(8)InOdds2P<.0012P<.052P<.0012P>.50TTCCTCTC影響個(gè)體的總數(shù)5個(gè)老年抗高血壓治療隨機(jī)試驗(yàn)的綜合結(jié)果研究在12483個(gè)老人評(píng)價(jià)了血壓降低對(duì)中風(fēng)、CHD、血管死亡及非血管死亡的影響（收縮壓降低12－14mmHg，舒張壓降低5－6mmHg），共隨訪5年。%(SD)中風(fēng)治療單純收縮期高血壓的收益試驗(yàn)血壓降低RRRARR（1千病人，5年）

(mmHg)中風(fēng)所有CVD中風(fēng)所有CVDSHEP11.1/3.436%32%3055Syst-Eur10.1/4.542%31%2953Syst-China9.1/3.238%37%3959SHEP.JAMA.1991;265:3255.Syst-Eur.Lancet1997;350:757.Syst-Chian.JHyperten.1998;16:1823.治療單純收縮期高血壓的收益試驗(yàn)血壓降低達(dá)到終點(diǎn)的患者比例％0123456隨機(jī)后的時(shí)間（年）STOP－2研究中各組達(dá)到終點(diǎn)的患者比例危險(xiǎn)患者鈣拮抗劑219621562094202919501422376ACEI220521592104204219581405352傳統(tǒng)藥物221321632118205719791426368SYOP－H2，Lancet.1999;354:1751..達(dá)到終點(diǎn)的患者比例％01發(fā)生微血管終點(diǎn)事件（多數(shù)是視網(wǎng)膜光凝固術(shù)）、致死和非致死性心肌梗死（包括猝死）、致死和非致死性腦卒中以及心力衰竭的患者Kaplan-Meier曲線0123456789隨機(jī)化后年00.20.100.20.10123456789隨機(jī)化后年00.20.100.20.1中風(fēng)(P=0.14)心力衰竭(P=0.06)心肌梗塞(P=0.35)發(fā)生事件的病人（%）發(fā)生事件的病人（%）心血管疾病(P=0.30)……卡托普利—阿替洛爾發(fā)生微血管終點(diǎn)事件（多數(shù)是視網(wǎng)膜光凝固術(shù)）、致死和非致死性心INSIGHT試驗(yàn)臨床預(yù)后：所有終點(diǎn)*的發(fā)生率*包括所有主要終點(diǎn)以及非心腦血管性死亡、腎衰、心絞痛和短暫性腦缺血患者百分?jǐn)?shù)%P=0.6212.112.5INSIGHT試驗(yàn)臨床預(yù)后：所有終點(diǎn)*的發(fā)生率*包括所有主要12357101405101520253010203040506080MRCIMRCIIAustSHEPSWPHECoopeSTOPMRCIMRCIIAustSHEPEWPHECoopeSTOP相對(duì)益處(%降低卒中)絕對(duì)益處(預(yù)防的卒中/千病人年)安慰劑組卒中發(fā)生率(事件/千病人年)123571014051015202530102030405糖尿病患者與非糖尿病患者降壓治療與安慰劑的相對(duì)效益00.51心臟事件心血管事件總死亡率0.250.501.001.52.00卒中心血管死亡率P=0.04P=0.02P=0.01P=0.13P=0.12治療更好治療更好安慰劑更好0.450.240.310.270.370.790.620.740.870.94糖尿病患者非糖尿病患者（n=492）（n=4203）糖尿病患者與非糖尿病患者降壓治療與安慰劑的相對(duì)效益00.51在HOT研究中主要

心血管事件的危險(xiǎn)性減少30%10095908580mmHg達(dá)到的舒張壓83mmHgHOT研究中最佳的舒張壓下降105危險(xiǎn)減少％在HOT研究中主要

心血管事件的危險(xiǎn)性減少30%10095降壓治療試驗(yàn)終點(diǎn)事件比較

(/1000病人年)匯萃分析

HOT1990年1994年腦卒中4.23.24.4心肌梗死3.07.257.8CVD死亡3.85.36.5總死亡8.39.612.3降壓治療試驗(yàn)終點(diǎn)事件比較

(/1000病人年)mmHg目標(biāo)DBPHanssonetal1998糖尿病患者嚴(yán)格控制血壓

得到顯著益處主要CV事件/千病人年mmHgHanssonetal1998糖尿病患者嚴(yán)格控UKPDS的研究結(jié)果積極控制血壓糖或嚴(yán)格控制血壓對(duì)

糖尿病遠(yuǎn)期預(yù)后的影響UKPDS的研究結(jié)果積極控制血壓糖或嚴(yán)格控制血壓對(duì)

糖尿病遠(yuǎn)P=0.03P=0.002在控制良好的高血壓患者加用

阿司匹林的益處事件/千病人年Hanssonetal1998P=0.03P=0.002在控制良好的高血壓患者加用

阿司匹中國(guó)高血壓防治指南

（1999）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部高血壓聯(lián)盟（中國(guó)）中國(guó)高血壓防治指南

（1999）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部指南的目的

指導(dǎo)臨床醫(yī)師防治輕、中度高血壓，其原則也適用于高血壓及相關(guān)疾病的一級(jí)預(yù)防。提高高血壓的知曉率、治療率和控制率，降低高血壓患者以及全人群的血壓水平，減少心腦血管病的發(fā)生率與死亡率。指南的目的

指導(dǎo)臨床醫(yī)師防治輕、中度高血壓，其血壓水平的定義和分類

分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130-13985-891級(jí)高血壓(輕度)140-15990-99亞組：臨界高血壓140-14990-942級(jí)高血壓(中度)160-179100-1093級(jí)高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90亞組：臨界高血壓140-149<90注:當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí),應(yīng)該取較高的級(jí)別分類血壓水平的定義和分類分類高血壓患者臨床評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)血壓水平排除或診斷繼發(fā)性病因評(píng)價(jià)靶器官損害及其嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)其它心血管危險(xiǎn)因素和影響預(yù)后與治療的臨床病癥高血壓患者臨床評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)血壓水平診所血壓測(cè)量規(guī)范至少安靜休息5分鐘取坐位，測(cè)右上臂，肘部與心臟同一水平；首診時(shí)測(cè)雙臂血壓；必要時(shí)加測(cè)立位血壓使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)和大小合適的袖帶診所血壓測(cè)量規(guī)范至少安靜休息5分鐘診所血壓測(cè)量規(guī)范測(cè)量時(shí)快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg/秒）收縮壓讀數(shù)取柯式音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ時(shí)相（消失音）血壓?jiǎn)挝挥煤撩坠╩mHg）一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄診所血壓測(cè)量規(guī)范測(cè)量時(shí)快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6m動(dòng)態(tài)血壓正常參考值上限（mmHg）

24小時(shí)白晝夜間

SBPDBPSBPDBPSBPDBPStaessen1133821408812576JNC-VI21358512075國(guó)內(nèi)協(xié)作組31308013585125751.JHyperten.1994;12:(Suppl7):S1;2.ArchInternMed.1997;157:2413;3.中華心血管雜志，1995；23：325。動(dòng)態(tài)血壓正常參考值上限（mmHg）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的臨床指征診斷血壓有明顯較大波動(dòng)患者懷疑是單純性診所高血壓患者有低血壓發(fā)作癥狀患者頑固難治性高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的臨床指征診斷血壓有明顯較大波動(dòng)患者實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查指標(biāo)常規(guī) 尿常規(guī) 血糖、血膽固醇、血鉀、血肌酐 ECG 選擇 血LDL-C、HDL-C、TG

血尿酸 血漿腎素活性、醛固酮 尿兒茶酚胺 心臟超聲、血管超聲、腎臟超聲 動(dòng)脈壁彈性指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查指標(biāo)常規(guī) 尿常規(guī)并存的臨床情況腦血管疾病

缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病

心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭（血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病主動(dòng)脈夾層癥狀性動(dòng)脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫并存的臨床情況腦血管疾病腎靶器官損害左心室肥厚（心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線）蛋白尿和/或血漿肌酐輕度升高至106-177mmol/L（1.2-2.0mg/dl）超聲或X線有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)（頸、髂、股或主動(dòng)脈）視網(wǎng)膜動(dòng)脈廣泛或局灶性狹窄靶器官損害左心室肥厚（心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線）用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓水平(1-3級(jí))男性>55歲女性>65歲吸煙總膽固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早發(fā)心血管病家族史（發(fā)病年齡男<55歲，女<65歲）用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓水平(1-3級(jí))心血管危險(xiǎn)水平分層血壓（mmHg）其它危險(xiǎn)因素1級(jí)2級(jí)3級(jí)和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110I無其它危險(xiǎn)因素低危中危

高危II1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危

很高危III≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危

很高?；蛱悄虿V并存臨床情況

很高危很高危很高危心血管危險(xiǎn)水平分層危險(xiǎn)性分層的絕對(duì)危險(xiǎn)

與降壓治療的絕對(duì)效益絕對(duì)危險(xiǎn)降壓治療絕對(duì)效益危險(xiǎn)性(10年內(nèi)CVD事件)(每治療1000病人年預(yù)防CVD事件數(shù))分層10/5mmHg20/10mmHg低危<15%<5<9

中危15-20%5-78-11

高危20-30%7-1011-17

很高危>30%>10>17危險(xiǎn)性分層的絕對(duì)危險(xiǎn)

與降壓治療的絕對(duì)效益降壓治療的實(shí)施過程對(duì)高血壓患者臨床評(píng)價(jià)后，首先進(jìn)行危險(xiǎn)性水平分層（低危、中危、高危、很高危）所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施制定降壓藥治療計(jì)劃，確定血壓控制目標(biāo)值很高危、高?；颊撸洪_始藥物治療中危：隨訪監(jiān)測(cè)3-6個(gè)月，如果血壓仍然升高開始藥物治療低危：隨訪監(jiān)測(cè)6-12個(gè)月，如果血壓仍然升高開始藥物治療治療隨訪，調(diào)整治療方案降壓治療的實(shí)施過程對(duì)高血壓患者臨床評(píng)價(jià)后，首先進(jìn)行危險(xiǎn)性水平非藥物治療措施減輕體重，BMI≤24采用合理膳食限制鈉鹽每人每日<6克減少脂肪占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒每日酒精量<20克增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)保持心理平衡戒煙非藥物治療措施減輕體重，BMI≤24一線降壓藥物利尿劑

β-阻滯劑鈣拮抗劑ACE抑制劑血管緊張素II受體拮抗劑

α-阻滯劑固定劑量復(fù)方降壓制劑一線降壓藥物利尿劑影響降壓藥物選擇的主要因素具體患者的心腦血管危險(xiǎn)因素狀況是否有靶器官損害或臨床相關(guān)病癥是否有限制某類降壓藥使用的臨床情況是否與其它必須使用的藥物有相互作用臨床試驗(yàn)獲得的證據(jù)強(qiáng)度降壓藥物供應(yīng)情況和價(jià)格及患者支付能力影響降壓藥物選擇的主要因素具體患者的心腦血管危險(xiǎn)因素狀況不同類型降壓藥的優(yōu)先治療指征不同類型降壓藥的優(yōu)先治療指征降壓藥物治療原則從低劑量開始治療，逐步遞增劑量最好使用長(zhǎng)效降壓藥，每日給藥一次采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案降壓藥物治療原則從低劑量開始治療，逐步遞增劑量推薦的降壓聯(lián)合治療方案利尿劑+β-阻滯劑利尿劑+ACE抑制劑（或AIIA）二氫吡啶類鈣拮抗劑+β-阻滯劑鈣拮抗劑+ACE抑制劑α-阻滯劑+β-阻滯劑推薦的降壓聯(lián)合治療方案利尿劑+β-阻滯劑血壓控制目標(biāo)值高血壓患者：<140/90mmHg糖尿病患者：<130/85mmHg血壓控制目標(biāo)值高血壓患者：<140/90mmHg長(zhǎng)期治療隨訪實(shí)施過程繼續(xù)治療血壓控制一年以上可減少劑量增加劑量改用另一類降壓藥聯(lián)合治療改用另一類降壓藥減少劑量治療3個(gè)月后達(dá)到降壓目標(biāo)值治療3個(gè)月后未達(dá)到降壓目標(biāo)值有明顯副作用長(zhǎng)期治療隨訪實(shí)施過程繼續(xù)治療增加劑量改用另一類降壓藥治療3個(gè)高血壓的社區(qū)防治策略：全人群策略（一級(jí)預(yù)防）高危人群策略（二級(jí)預(yù)防）組織形式：政府領(lǐng)導(dǎo)——主管部門——專業(yè)人員組成防治網(wǎng)主要工作內(nèi)容健康教育人員培訓(xùn)改變不良環(huán)境高血壓病人檢出、治療和隨訪疾病和危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)評(píng)估防治計(jì)劃生活方式指導(dǎo)和健康促進(jìn)高血壓的社區(qū)防治策略：全人群策略（一級(jí)預(yù)防）健康教育疾病和危演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南JNCWHO－ISH1972（I）1977（II）19781983（III）1988（IV）19891993（V）19931997（VI）1999高血壓治療指南的歷程JNC中國(guó)高血壓防治指南歷史進(jìn)程19591974197919911999中國(guó)高血壓防治指南歷史進(jìn)程1959平均舒張壓(mmHg)N=420,000平均隨訪時(shí)間10年MacMahonetal.Lancet1990:335:765.中風(fēng)7個(gè)前瞻性研究，843個(gè)事件冠心病9個(gè)前瞻性研究，4856個(gè)事件舒張壓，卒中和冠心病0.250.501.002.004.001234576849498105(mmHg)0.250.501.002.004.001234576849498105(mmHg)平均舒張壓(mmHg)N=420,000MacMahone收縮壓，卒中和冠心病2481632<120125135148168124816120125135148168卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149卒中死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性冠心病死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性近似平均收縮壓(mmHg)多種危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)（MRIFT）N＝347,978男性收縮壓，卒中和冠心病2481632<120125135148東方人群卒中和冠心病0.250.501.002.004.007080901000.250.501.002.004.00708090100非出血性卒中

出血性卒中（17個(gè)研究，n=115,757，901個(gè)事件）

（17個(gè)研究，n=115,757，751個(gè)事件）

相對(duì)危險(xiǎn)性近似平均舒張壓(mmHg)東方人群卒中和冠心病0.250.501.002.004.00動(dòng)態(tài)血壓的預(yù)后意義(Syst-Eur):

相對(duì)危險(xiǎn)度24hSBPcSBP總死亡率1.23*1.21CVD死亡1.34*1.29CVD1.26*1.09中風(fēng)1.47*1.30CHD1.141.05動(dòng)態(tài)血壓的預(yù)后意義(Syst-Eur):

相對(duì)危險(xiǎn)度ESRD危險(xiǎn)性隨血壓升高而增加血壓分級(jí)患者ESRD數(shù)目年齡校正后的校正后的RR(n=322554)(n=814)每10萬人年發(fā)生率(95%CI)理想61089515.31.0正常但不理想81621866.61.2(0.8－1.7)正常高值7379813411.11.9(1.4－2.7)高血壓1級(jí)（輕度）8568427521.03.1(2.3－4.3)2級(jí)（中度）2345915843.66.0(4.3－8.4)3級(jí)（重度）54647396.111.2(7.7－16.2)4級(jí)（極重度）142937187.122.1(14.2－34.3)KlagMJ,WheltonPK,RandaliBLetal,NewEngJMed.1996;334:14-18.ESRD危險(xiǎn)性隨血壓升高而增加血壓分級(jí)%ofMen%ofMen收縮壓mmHg舒張壓mmHg校正后的危險(xiǎn)性校正后的危險(xiǎn)性%ofMen%ofMen收縮壓mmHg舒張壓mmRR=1.5at140/90正常血壓由Framingham算出的第10年危險(xiǎn)性篩查目標(biāo)正常血壓高血壓最佳治療的域值人群發(fā)病率所有人群由Framingham算出的第10年危險(xiǎn)性RR=1.5at140/90正常血壓由Framingha正常血壓者臨界血壓者正常血壓者臨界血壓者90%10%47%53%臨界高血壓轉(zhuǎn)歸

(Tecumschstudy,3年隨訪)

正常血壓者臨界血壓者正常血壓者臨界血壓者90%10%47%5流行病學(xué)角度流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示血壓水平與危險(xiǎn)性之間的關(guān)系（包括降壓獲得的益處）與從個(gè)體化角度的相適應(yīng)，人群可被分為“有危險(xiǎn)性”和“無危險(xiǎn)性”的假設(shè)曲線。有危險(xiǎn)性無危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性個(gè)體化角度血壓血壓流行病學(xué)角度流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示血壓水平與危險(xiǎn)性之間的關(guān)系（包括*血漿膽固醇(mg/dl)4年每100人發(fā)病率SBPDBP平均發(fā)病率300*260*240*200*血壓（mmHg）AmJMed1986;80(Suppl2A):23Framingham心臟研究*血漿膽固醇(mg/dl)4SBP平均發(fā)病率300*260影響心血管預(yù)后的因素MRFIT12年前瞻性隨訪觀察（增加CVD死亡人數(shù)/1萬/年）危險(xiǎn)因素糖尿病非糖尿病

－24－吸煙（20支以上/日）5926TC（≥280mg%）6832SBP（

≥200mmHg）189116StamlerJ.etal,DiabetesCare.1993;16:434.影響心血管預(yù)后的因素MRFIT12年前瞻性隨訪觀察Stam46210459708收縮壓： 105195 105195 105195 105195 105195膽固醇: 185 335 335 335 335葡萄糖耐量: 0 0 + + +吸煙: 0 0 0 + +ECG-LVH: 0 0 0 0 +326每千人8年發(fā)病可能性46210459708收縮壓： 105195 1051危險(xiǎn)因素性別(男vs女)年齡(≥65vs65yrs)吸煙血漿膽固醇(>6.8vs≤6.8mmol/l)血肌酐(>1.3vs≤1.3mg/dl)糖尿病缺血性心臟病CV/千病人年 RR CI(95%) yes no

12.0 7.2 1.62 (1.42-1.94) 15.0 7.3 2.06 (1.77-2.39) 14.0 8.9 1.57 (1.31-1.88) 11.6 9.0 1.29 (1.09-1.53) 21.8 8.7 2.50 (2.03-3.07) 18.3 9.0 2.03 (1.65-2.51) 18.4 8.1 2.27 (1.93-2.68)HOT心血管危險(xiǎn)因素研究

血壓水平以外的各項(xiàng)因素對(duì)CVD發(fā)生率的影響危險(xiǎn)因素CV/千病人年 RR CI(95%)HOT心血管危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素?zé)o123主要無123主要無123主要無123主要年齡(歲):405060701509016095170*100*Men1509016095170*100*Women血壓(mmHg)SBPDBP<10%10-20%20-40%>40%*盡管絕對(duì)危險(xiǎn)性較低，高于此水平仍建議治療JacksonR.etal.:ManagementofraisedbloodpressureinNewZealand:Adiscussiondocument.Br.MedJ.307:107,1993.)根據(jù)年齡、血壓和其它危險(xiǎn)因素得到的10年內(nèi)發(fā)生心血管事件的絕對(duì)危險(xiǎn)性（％）危險(xiǎn)無無無無年齡150160170*Men150160170年齡35-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-74分?jǐn)?shù)013467910糖尿病No=0Yes=3吸煙No=0Yes=4收縮壓未治療 治療 <110 0 <110 0110-124 1 110-114 1125-144 2 115-124 2145-164 3 125-134 3165-184 4 135-144 4185-214 5 145-154 5≥215 6 155-215 6

≥2156冠心病相對(duì)危險(xiǎn)性計(jì)算（男）

（Framingham研究的新模式）AmHeartJ2000;139:272年齡分?jǐn)?shù)糖尿病吸煙收縮壓冠心病相對(duì)危險(xiǎn)總膽固醇25 30 35 40 45 50 60 70 80HDL-C1601701801902002102202302402502602702802903008899910101010111111111212777888999910101010115667778888999910555666777888899445556667777888344455566667777223334445555666112223334444555001112223333444冠心病相對(duì)危險(xiǎn)性計(jì)算（男）

（Framingham研究的新模式）AmHeartJ2000;139:272總膽固醇25 30 35 40 總分0246810122年危險(xiǎn)概率0%0%0%0%0%1%1%總分141618202224262年危險(xiǎn)概率1%2%3%4%6%9%12%總分283032342年危險(xiǎn)概率17%24%32%43%冠心病相對(duì)危險(xiǎn)性計(jì)算（男）

（Framingham研究的新模式）AmHeartJ2000;139:272總分2年危險(xiǎn)概率總分2年危險(xiǎn)概率總分2年危險(xiǎn)概率冠心病相對(duì)危N=52,348,隨訪5年SBP差10-12mmHgDBP差5-6mmHgT=治療C=控制中風(fēng)39%(SE4)<0.001CHD16%(SE4)<0.001血管死亡21%(SE4)<0.001所有其它死亡2%(SE5)>0.5%reductioninodds:2P值:MacMahon,Rodgers,JHypertens1994;12(Suppl10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ1996;313:147.抗高血壓治療的隨機(jī)試驗(yàn)概述827T1041C794T809C140255502602影響個(gè)體的總數(shù)N=52,348,隨訪5年SBP差10-12mmHg%(SD)中風(fēng)CHD血管死亡所有其它死亡Reduction34(6)19(7)23(6)-7(8)InOdds2P<.0012P<.052P<.0012P>.50TTCCTCTC影響個(gè)體的總數(shù)5個(gè)老年抗高血壓治療隨機(jī)試驗(yàn)的綜合結(jié)果研究在12483個(gè)老人評(píng)價(jià)了血壓降低對(duì)中風(fēng)、CHD、血管死亡及非血管死亡的影響（收縮壓降低12－14mmHg，舒張壓降低5－6mmHg），共隨訪5年。%(SD)中風(fēng)治療單純收縮期高血壓的收益試驗(yàn)血壓降低RRRARR（1千病人，5年）

(mmHg)中風(fēng)所有CVD中風(fēng)所有CVDSHEP11.1/3.436%32%3055Syst-Eur10.1/4.542%31%2953Syst-China9.1/3.238%37%3959SHEP.JAMA.1991;265:3255.Syst-Eur.Lancet1997;350:757.Syst-Chian.JHyperten.1998;16:1823.治療單純收縮期高血壓的收益試驗(yàn)血壓降低達(dá)到終點(diǎn)的患者比例％0123456隨機(jī)后的時(shí)間（年）STOP－2研究中各組達(dá)到終點(diǎn)的患者比例危險(xiǎn)患者鈣拮抗劑219621562094202919501422376ACEI220521592104204219581405352傳統(tǒng)藥物221321632118205719791426368SYOP－H2，Lancet.1999;354:1751..達(dá)到終點(diǎn)的患者比例％01發(fā)生微血管終點(diǎn)事件（多數(shù)是視網(wǎng)膜光凝固術(shù)）、致死和非致死性心肌梗死（包括猝死）、致死和非致死性腦卒中以及心力衰竭的患者Kaplan-Meier曲線0123456789隨機(jī)化后年00.20.100.20.10123456789隨機(jī)化后年00.20.100.20.1中風(fēng)(P=0.14)心力衰竭(P=0.06)心肌梗塞(P=0.35)發(fā)生事件的病人（%）發(fā)生事件的病人（%）心血管疾病(P=0.30)……卡托普利—阿替洛爾發(fā)生微血管終點(diǎn)事件（多數(shù)是視網(wǎng)膜光凝固術(shù)）、致死和非致死性心INSIGHT試驗(yàn)臨床預(yù)后：所有終點(diǎn)*的發(fā)生率*包括所有主要終點(diǎn)以及非心腦血管性死亡、腎衰、心絞痛和短暫性腦缺血患者百分?jǐn)?shù)%P=0.6212.112.5INSIGHT試驗(yàn)臨床預(yù)后：所有終點(diǎn)*的發(fā)生率*包括所有主要12357101405101520253010203040506080MRCIMRCIIAustSHEPSWPHECoopeSTOPMRCIMRCIIAustSHEPEWPHECoopeSTOP相對(duì)益處(%降低卒中)絕對(duì)益處(預(yù)防的卒中/千病人年)安慰劑組卒中發(fā)生率(事件/千病人年)123571014051015202530102030405糖尿病患者與非糖尿病患者降壓治療與安慰劑的相對(duì)效益00.51心臟事件心血管事件總死亡率0.250.501.001.52.00卒中心血管死亡率P=0.04P=0.02P=0.01P=0.13P=0.12治療更好治療更好安慰劑更好0.450.240.310.270.370.790.620.740.870.94糖尿病患者非糖尿病患者（n=492）（n=4203）糖尿病患者與非糖尿病患者降壓治療與安慰劑的相對(duì)效益00.51在HOT研究中主要

心血管事件的危險(xiǎn)性減少30%10095908580mmHg達(dá)到的舒張壓83mmHgHOT研究中最佳的舒張壓下降105危險(xiǎn)減少％在HOT研究中主要

心血管事件的危險(xiǎn)性減少30%10095降壓治療試驗(yàn)終點(diǎn)事件比較

(/1000病人年)匯萃分析

HOT1990年1994年腦卒中4.23.24.4心肌梗死3.07.257.8CVD死亡3.85.36.5總死亡8.39.612.3降壓治療試驗(yàn)終點(diǎn)事件比較

(/1000病人年)mmHg目標(biāo)DBPHanssonetal1998糖尿病患者嚴(yán)格控制血壓

得到顯著益處主要CV事件/千病人年mmHgHanssonetal1998糖尿病患者嚴(yán)格控UKPDS的研究結(jié)果積極控制血壓糖或嚴(yán)格控制血壓對(duì)

糖尿病遠(yuǎn)期預(yù)后的影響UKPDS的研究結(jié)果積極控制血壓糖或嚴(yán)格控制血壓對(duì)

糖尿病遠(yuǎn)P=0.03P=0.002在控制良好的高血壓患者加用

阿司匹林的益處事件/千病人年Hanssonetal1998P=0.03P=0.002在控制良好的高血壓患者加用

阿司匹中國(guó)高血壓防治指南

（1999）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部高血壓聯(lián)盟（中國(guó)）中國(guó)高血壓防治指南

（1999）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部指南的目的

指導(dǎo)臨床醫(yī)師防治輕、中度高血壓，其原則也適用于高血壓及相關(guān)疾病的一級(jí)預(yù)防。提高高血壓的知曉率、治療率和控制率，降低高血壓患者以及全人群的血壓水平，減少心腦血管病的發(fā)生率與死亡率。指南的目的

指導(dǎo)臨床醫(yī)師防治輕、中度高血壓，其血壓水平的定義和分類

分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130-13985-891級(jí)高血壓(輕度)140-15990-99亞組：臨界高血壓140-14990-942級(jí)高血壓(中度)160-179100-1093級(jí)高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90亞組：臨界高血壓140-149<90注:當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí),應(yīng)該取較高的級(jí)別分類血壓水平的定義和分類分類高血壓患者臨床評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)血壓水平排除或診斷繼發(fā)性病因評(píng)價(jià)靶器官損害及其嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)其它心血管危險(xiǎn)因素和影響預(yù)后與治療的臨床病癥高血壓患者臨床評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)血壓水平診所血壓測(cè)量規(guī)范至少安靜休息5分鐘取坐位，測(cè)右上臂，肘部與心臟同一水平；首診時(shí)測(cè)雙臂血壓；必要時(shí)加測(cè)立位血壓使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)和大小合適的袖帶診所血壓測(cè)量規(guī)范至少安靜休息5分鐘診所血壓測(cè)量規(guī)范測(cè)量時(shí)快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg/秒）收縮壓讀數(shù)取柯式音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ時(shí)相（消失音）血壓?jiǎn)挝挥煤撩坠╩mHg）一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄診所血壓測(cè)量規(guī)范測(cè)量時(shí)快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6m動(dòng)態(tài)血壓正常參考值上限（mmHg）

24小時(shí)白晝夜間

SBPDBPSBPDBPSBPDBPStaessen1133821408812576JNC-VI21358512075國(guó)內(nèi)協(xié)作組31308013585125751.JHyperten.1994;12:(Suppl7):S1;2.ArchInternMed.1997;157:2413;3.中華心血管雜志，1995；23：325。動(dòng)態(tài)血壓正常參考值上限（mmHg）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的臨床指征診斷血壓有明顯較大波動(dòng)患者懷疑是單純性診所高血壓患者有低血壓發(fā)作癥狀患者頑固難治性高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的臨床指征診斷血壓有明顯較大波動(dòng)患者實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查指標(biāo)常規(guī) 尿常規(guī) 血糖、血膽固醇、血鉀、血肌酐 ECG 選擇 血LDL-C、HDL-C、TG

血尿酸 血漿腎素活性、醛固酮 尿兒茶酚胺 心臟超聲、血管超聲、腎臟超聲 動(dòng)脈壁彈性指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查指標(biāo)常規(guī) 尿常規(guī)并存的臨床情況腦血管疾病

缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病

心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭（血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病