2022短暫性腦缺血發(fā)作診斷(全文)

2022短暫性腦缺血發(fā)作診斷（全文）2009年，AHA/ASA提出了基于組織學的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的定義：“因局灶性腦、脊髓或視網膜缺血導致的短暫性神經功能障礙發(fā)作，且沒有急性梗死的證據”。與傳統(tǒng)定義相比，該定義加入了排除性的組織標準（即“沒有急性梗死的證據”），模糊了時間標準（即僅采用“短暫性”進行定義，取消了癥狀持續(xù)時間<24h的限定），但仍指出與心絞痛發(fā)作類似，TIA的典型臨慶癥狀持續(xù)時間<1~2h，但偶爾有所延長。1.突發(fā)局灶性腦或視網膜功能障礙，符合頸動脈或椎‐基底動脈系統(tǒng)缺血表現，一般在24h內（多數不超過1h）完全恢復，可反復發(fā)作。2.頭顱MRI彌散加權成像（DWI）未發(fā)現相應急性腦梗死證據，為影像學確診的短暫性腦缺血發(fā)作；無條件行DWI檢查時，頭顱CT/MRI常規(guī)序列未發(fā)現相應梗死灶，可作為臨床診斷依據；無法得到影像學責任病灶證據時，仍以癥狀/體征持續(xù)時間不超過24h為時間界限標準。3.排除非缺血性病因。缺血性卒中診斷要點2013年，AHA/ASA提出了新的缺血性卒中定義:“由局灶性腦、脊髓或視網膜梗死所致的突發(fā)性神經功能障礙”。1.急性發(fā)病的局灶性神經功能缺失，少數可為全面性神經功能缺失。2.頭顱CT/MRI證實腦部相應梗死灶，或癥狀體征持續(xù)24h以上，或在24h內導致死亡。3.排除非缺血性病因。由于病因學不同，缺血性卒中的臨床和影像學表現各有特點。在明確缺血性卒中診斷的基礎上，腦梗死各病因學亞型診斷要點如下。1.動脈粥樣硬化性腦梗死：①可有動脈粥樣硬化危險因素或系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據；②表現為急性發(fā)病的局灶性或全面性神經功能缺失；③頭顱CT/MRI顯示腦梗死灶直徑>1.5cm，腦動脈成像證實相應腦動脈有粥樣硬化易損斑塊或狹窄>50%；或頭顱CT/MRI顯示穿支動脈供血區(qū)孤立梗死灶，高分辨MRI證實供血動脈有粥樣硬化斑塊堵塞了穿支動脈開口。2.心源性栓塞性腦梗死：①多在活動中急驟發(fā)病，神經功能缺失立即達高峰；②頭顱CT/MRI顯示單個或多個累及大腦皮質的分散病灶，常超過單條血管支配區(qū)，易發(fā)生出血轉化；③可發(fā)現心臟栓子來源的證據，或合并其他臟器栓塞。3.小動脈閉塞性腦梗死：①常表現為腔隙綜合征，無意識障礙或大腦皮質受累表現；②頭顱CT/MRI證實有相應的腔隙梗死灶，多數病灶直徑≤1.5cm，主要位于腦深部白質、基底節(jié)、丘腦或腦橋等；③腦動脈成像相應腦動脈無明顯狹窄，或高分辨MRI顯示供血動脈穿支開動脈口處無明確粥樣硬化斑塊堵塞。4.其他原因所致腦梗死：①一般無明確高血壓、動脈粥樣硬化或心臟病等腦血管病常見危險因素；②表現為急性發(fā)病的局灶性或全面性神經功能缺失；③血管影像學或血液學等檢查發(fā)現煙霧病、腦動脈炎、腦動脈夾層、真性紅細胞增多癥、血小板增多癥或高凝狀態(tài)等疾病，并證實與本次腦梗死相關。5.原因未明的腦梗死：①一般無高血壓、動脈粥樣硬化或心臟病等常見腦血管病危險因素；②表現為急性發(fā)病的局灶性或全面性神經功能缺失；③經全面規(guī)范檢查未發(fā)現明確病因，或發(fā)現兩種及以上病因但不能確定真正病因，或輔助檢查不充分而未發(fā)現病因。缺血性卒中臨床過程復雜，以下為常見臨床特殊過程（類型）診斷要點。1.腦分水嶺梗死：①在腦部大動脈粥樣硬化或炎癥等疾病導致嚴重狹窄基礎上，存在低血壓或低血容量等誘因時發(fā)生，是血流動力學機制導致的一類特殊部位腦梗死；②表現為皮質或皮質下受損癥狀或體征；③頭顱CT/MRI顯示梗死病灶僅在腦動脈供血分水嶺區(qū)；④腦動脈成像顯示相應的顱內或顱外動脈狹窄通常>70%，可有低灌注或側支代償不足的證據。2.出血性腦梗死：①指梗死灶內繼發(fā)性出血，多見于腦梗死急性期恢復血流灌注后；②原有神經功能缺失可無變化或加重；③頭顱CT/MRI檢查顯示梗死灶邊緣小點狀出血或梗死區(qū)內片狀出血，出血本身無占位效應。腦動脈盜血綜合征診斷要點腦動脈盜血綜合征是由各種原因引起的主動脈弓及其附近大動脈血管嚴重狹窄和閉塞情況下，狹窄的遠端腦動脈內壓力明顯下降，因虹吸作用使鄰近的其他腦動脈血流逆流供應壓力較低的動脈以代償其供血。1.鎖骨下動脈盜血綜合征：①發(fā)作性椎‐基底動脈系統(tǒng)缺血或上肢缺血癥狀；②患側上肢動脈搏動減弱或消失，收縮壓比健側低20mmHg以上，或鎖骨上窩可聞及動脈雜音；③血管成像檢查發(fā)現鎖骨下動脈近端嚴重狹窄或閉塞，血管超聲或DSA證實椎‐基底動脈血液逆流至患側鎖骨下動脈。2.頸動脈盜血綜合征：①發(fā)作性健側頸內動脈系統(tǒng)或椎‐基底動脈缺血癥狀；②血管成像發(fā)現一側頸內動脈嚴重狹窄或閉塞，數字減影血管造影（DSA）證實健側頸內動脈血流經前交通動脈或椎‐基底動