2022復(fù)雜冠心病血運(yùn)重建策略內(nèi)外科專家共識(全文)

2022復(fù)雜冠心病血運(yùn)重建策略內(nèi)外科專家共識（全文）前言復(fù)雜冠心病（包括冠狀動(dòng)脈多支病變和左主干病變）患者往往有更多合并癥，自然預(yù)后差，常需通過經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）進(jìn)行血運(yùn)重建治療。由于病情復(fù)雜，臨床指南推薦由多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)共同制定最佳血運(yùn)重建策略。隨著冠心病內(nèi)外科技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，PCI與CABG的適應(yīng)證不斷更新，但內(nèi)外科醫(yī)師對雙方技術(shù)的新進(jìn)展了解不足，如何為患者選擇最佳血運(yùn)重建策略尚缺乏共識。因此，我們在2018年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）血運(yùn)重建指南、中國心臟內(nèi)外科冠心病血運(yùn)重建專家共識、中國冠狀動(dòng)脈雜交血運(yùn)重建專家共識（2017版）和高質(zhì)量證據(jù)的基礎(chǔ)上，針對病情相對穩(wěn)定的復(fù)雜冠心病患者血運(yùn)重建策略的選擇和內(nèi)外科技術(shù)進(jìn)展，編寫本專家共識。證據(jù)較為明確的血運(yùn)重建策略推薦推薦使用SYNTAX評分指導(dǎo)左主干病變、三支病變合并或不合并糖尿病患者的血運(yùn)重建方式的選擇。1.1左主干病變（1）SYNTAX評分≤22分，CABG和PCI均可，同等推薦；（2）SYNTAX評分23~32分，優(yōu)先推薦CABG；對于外科手術(shù)高危人群，PCI也是合理的；（3）SYNTAX評分≥33分，推薦CABG，不推薦PCI。1.2三支病變（1）SYNTAX評分≤22分且不合并糖尿病，PCI和CABG均可；如合并糖尿病，優(yōu)先推薦CABG；（2）SYNTAX評分＞22分，推CABG，不推薦PCI。1.3糖尿病合并糖尿病的冠心病患者，若存在多支血管病變且預(yù)估外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可以接受，優(yōu)先推薦CABG。單純使用SYNTAX評分可能會忽視臨床因素，建議在制定決策時(shí)也要考慮臨床因素，使用SYNTAXⅡ評分、中國CABG評分系統(tǒng)（SinoSCORE）Ⅱ評分、美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）評分、歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)（EuroSCORE）Ⅱ評分等全面評價(jià)。證據(jù)有待補(bǔ)充的血運(yùn)重建策略推薦對于一些影響血運(yùn)重建策略的關(guān)鍵人群，當(dāng)前只有大規(guī)模觀察性研究結(jié)果或大規(guī)模隨機(jī)對照研究的亞組結(jié)果，缺乏專門針對該人群設(shè)計(jì)的隨機(jī)對照研究，高級別證據(jù)有待補(bǔ)充。2.1合并糖尿病對于三支病變合并糖尿病的患者，血運(yùn)重建策略選擇證據(jù)較為充分，而針對左主干病變合并糖尿病患者的證據(jù)尚不充足。對于左主干病變合并糖尿病的擇期患者，PCI和CABG的3~5年預(yù)后相似，但PCI的再次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)更高（圖1）。2.2年齡患者年齡顯著影響血運(yùn)重建決策的制定，老年和青年患者中PCI與CABG術(shù)后預(yù)后的對比證據(jù)見圖2。在老年患者中，與PCI相比，CABG3年全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。應(yīng)根據(jù)老年患者的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比和預(yù)期壽命選擇最佳策略。在青年患者中，CABG與PCI在38個(gè)月全因死亡風(fēng)險(xiǎn)方面相似，PCI的主要不良心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，主要?dú)w因于更高的再次血運(yùn)重建和再入院風(fēng)險(xiǎn)。2.3體重指數(shù)（BMI）BMI顯著影響血運(yùn)重建決策的制定，圖3匯總了異常BMI相對于正常BMI（18.5~24.9kg/m2）對血運(yùn)重建2年預(yù)后影響的證據(jù)。在接受CABG的患者中，高BMI與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)無顯著相關(guān)性，但與心原性死亡風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)，低體重與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。在接受PCI的患者中，高BMI與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低顯著相關(guān)，而低體重與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。2.4外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)SinoSCOREⅡ評分是針對我國患者的CABG風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，包含年齡、BMI、外周血管疾病史、慢性阻塞性肺疾病、NYHA心功能分級、左心室射血分?jǐn)?shù)和手術(shù)類型等相關(guān)臨床因素，比STS風(fēng)險(xiǎn)評分和EuroSCOREⅡ評分更適合中國人群。在臨床決策中，推薦優(yōu)選SinoSCOREⅡ評分進(jìn)行CABG手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等級評定（表1）。對于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)充分結(jié)合患者病情和承受能力選擇合理的血運(yùn)重建方式。2.5左心室射血分?jǐn)?shù)降低Meta分析結(jié)果顯示，對于左心室射血分?jǐn)?shù)降低（≤35%）的患者，CABG可帶來更大的遠(yuǎn)期獲益（圖4），因此這類患者可考慮優(yōu)先選擇CABG。2.6合并慢性腎臟病Meta分析結(jié)果顯示，對于慢性腎臟病患者，CABG在1~5年主要不良心腦血管事件、全因死亡、再次血運(yùn)重建和心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面均優(yōu)于PCI，但在腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上，二者相似（圖5）。觀察性研究提示，對于非透析依賴性慢性腎臟病患者[估算腎小球?yàn)V過率15~60ml/（min·1.73m2）]，與PCI相比，CABG圍術(shù)期至術(shù)后1年的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，但中長期死亡及終末期腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。對于終末期腎病患者[估算腎小球?yàn)V過率＜15ml/（min·1.73m2）]，CABG的全因死亡和心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于PCI。接受腎移植的患者中PCI和CABG術(shù)后遠(yuǎn)期生存結(jié)局類似。2.7合并腦血管病一些觀察性研究對比了既往腦血管病患者中PCI與CABG術(shù)后短期及長期終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示，PCI和CABG在這類患者中的近遠(yuǎn)期主要不良心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相似，CABG在遠(yuǎn)期復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面有獲益趨勢（圖6）。2.8合并心房顫動(dòng)目前，在復(fù)雜冠心病合并心律失?；颊咧袑Ρ萈CI與CABG術(shù)后預(yù)后的研究證據(jù)非常有限。一項(xiàng)回顧性研究比較了121例接受CABG和301例接受PCI的冠心病合并心房顫動(dòng)患者的3年結(jié)局；結(jié)果顯示，接受PCI的患者中總生存率明顯低于接受CABG的患者（72.0%vs.86.4%，P=0.006），而心肌梗死（16.6%vs.6.2%，P=0.008）、再次血運(yùn)重建（14.7%vs.1.8%，P=0.001）和主要不良心腦血管事件（42.6%vs.21.1%，P=0.001）發(fā)生率均更高。2.9合并心臟瓣膜病對于合并心臟瓣膜病的患者，建議根據(jù)心臟瓣膜病是否有手術(shù)指征來考慮血運(yùn)重建策略：有指征者優(yōu)選CABG，無指征者根據(jù)患者冠狀動(dòng)脈及整體情況來制定血運(yùn)重建決策。2.9.1合并二尖瓣疾?。?）缺血性二尖瓣關(guān)閉不全（IMI），若中度以下且左心室內(nèi)徑處于正常范圍，推薦單純進(jìn)行血運(yùn)重建治療；（2）合并重度繼發(fā)性二尖瓣反流且左心室射血分?jǐn)?shù)>30%的患者，推薦行CABG＋二尖瓣手術(shù)；（3）對于有效回流口面積＞0.2cm2和反流量＞30ml的中度繼發(fā)性二尖瓣反流患者，需經(jīng)過心臟團(tuán)隊(duì)討論決定是否行CABG+二尖瓣手術(shù)；（4）嚴(yán)重左心功能不全（左心室射血分?jǐn)?shù)≤30%）或合并其他器官嚴(yán)重?fù)p害、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高的患者，可考慮雜交手術(shù)；可先行PCI對主要病變血管進(jìn)行血運(yùn)重建，部分改善左心功能及乳頭肌功能，之后若IMI持續(xù)存在并損害心功能，則分期行二尖瓣手術(shù)，也可考慮由多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)術(shù)。2.9.2合并主動(dòng)脈瓣疾病（1）對于合并嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的患者，優(yōu)選CABG+主動(dòng)脈瓣手術(shù)；對于外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，也可由經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）心臟團(tuán)隊(duì)討論是否行TAVR+PCI；（2）左心功能嚴(yán)重?fù)p害同時(shí)合并輕中度關(guān)閉不全，血運(yùn)重建（PCI或CABG）圍術(shù)期需要主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的可能性大，建議行CABG＋主動(dòng)脈瓣手術(shù)；（3）隨著TAVR技術(shù)的發(fā)展，開展TAVR治療必須由正式建制的TAVR心臟團(tuán)隊(duì)參與評估，綜合評判手術(shù)方式。綜上所述，心臟團(tuán)隊(duì)在制定治療決策時(shí)，不僅要對患者不同血運(yùn)重建方式下的獲益與風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果達(dá)成基本共識，綜合使用必要的評分體系，更要結(jié)合患者的一般情況和病變解剖特點(diǎn)，來制定個(gè)體化治療決策（表2）。外科新進(jìn)展CABG過去50年的發(fā)展歷程中，關(guān)于如何改善橋血管通暢率和降低圍術(shù)期并發(fā)癥和腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生了新的證據(jù)和觀點(diǎn)。3.1橋血管的選擇橋血管遠(yuǎn)期通暢率與CABG術(shù)后預(yù)后相關(guān)，乳內(nèi)動(dòng)脈橋已成橋血管“金標(biāo)準(zhǔn)”。與傳統(tǒng)靜脈橋相比，雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈等橋血管的近遠(yuǎn)期通暢率明顯改善（表3）。多支動(dòng)脈橋CABG甚至全動(dòng)脈化CABG的遠(yuǎn)期橋血管通暢率和預(yù)后結(jié)果令人鼓舞。3.2非體外循環(huán)CABG技術(shù)進(jìn)展非體外循環(huán)CABG（OPCABG）指在不借助體外循環(huán)的情況下在跳動(dòng)心臟上完成CABG的技術(shù)。該技術(shù)避免了體外循環(huán)及升主動(dòng)脈操作對患者的影響，在特定的人群和情景中，OPCABG仍具有潛在的獲益（表4）。但在OPCABG與體外循環(huán)CABG（ONCABG）均適宜的人群中，基于隨機(jī)對照研究的Meta分析提示，OPCABG長期預(yù)后劣于ONCABG（圖7），可能主要與ONCABG有利于橋血管吻合的實(shí)施有關(guān)。3.3升主動(dòng)脈不接觸技術(shù)升主動(dòng)脈不接觸技術(shù)目的是在心臟手術(shù)過程中避免任何程度的主動(dòng)脈操作，以減少升主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊碎裂脫落的風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后腦卒中的發(fā)生，包括非體外循環(huán)技術(shù)、原位橋血管旁路移植技術(shù)和雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈Y型橋技術(shù)。一項(xiàng)網(wǎng)狀Meta分析對比了各種CABG技術(shù)的術(shù)后30d腦卒中發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對于其他CABG術(shù)式，采用升主動(dòng)脈不接觸技術(shù)（非體外循環(huán)＋無主動(dòng)脈鉗夾+原位乳內(nèi)動(dòng)脈旁路移植）的CABG術(shù)后腦卒中、全因死亡、出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均明顯降低（圖8）。升主動(dòng)脈不接觸技術(shù)適用于嚴(yán)重主動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化以及腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者，對外科醫(yī)師要求較高。2018年ESC血運(yùn)重建指南推薦在CABG術(shù)中最小化主動(dòng)脈操作。3.4雜交冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建（HCR）進(jìn)展HCR是綜合CABG和PCI兩種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)、按計(jì)劃同期或分期采用心臟不停跳下小切口行左乳內(nèi)動(dòng)脈至左前降支CABG和非左前降支病變血管PCI相結(jié)合的血運(yùn)重建治療方式。與傳統(tǒng)CABG相比，HCR具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短的優(yōu)勢。直接比較HCR與PCI、CABG近遠(yuǎn)期結(jié)局的研究數(shù)量有限，但總體顯示HCR相比于其他血運(yùn)重建方式有優(yōu)勢（表5）。HCR適用于CABG和PCI均為高風(fēng)險(xiǎn)、高難度或者單一方法無法達(dá)到最佳療效的左主干病變或累及左前降支近端的多支血管病變患者（表6）。3.5微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)胸骨正中切口不同，微創(chuàng)手術(shù)通過微創(chuàng)切口完成橋血管的獲取與吻合，既避免了胸骨正中切口的巨大創(chuàng)傷，又保證了左乳內(nèi)動(dòng)脈等旁路血管的長期生存優(yōu)勢，可顯著縮短術(shù)后住院時(shí)長及減少并發(fā)癥（表7）。微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證和不適宜情況見表8。4PCI新進(jìn)展4.1慢性完全閉塞（CTO）病變的處理CTO病變是指冠狀動(dòng)脈造影可見病變處TIMI血流分級0級、無血栓、近端纖維帽未染色、有成熟的側(cè)支循環(huán)以及有明確證據(jù)表明閉塞時(shí)間≥3個(gè)月。4.1.1CTO-PCI診療進(jìn)展隨著CTO-PCI技術(shù)發(fā)展及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不斷積累，大規(guī)模多中心注冊研究提示在有經(jīng)驗(yàn)的中心和術(shù)者中，CTO-PCI已比較安全可靠，但不同中心及術(shù)者間的差異仍較明顯（表9）。4.1.2決策制定指導(dǎo)工具進(jìn)展多項(xiàng)評分被建立用于預(yù)測CTO病變的治療成功率，以輔助制定CTO-PCI決策，其中日本多中心CTO注冊研究（J-CTO）評分應(yīng)用最廣，可對CTO介入治療難度進(jìn)行分級，指導(dǎo)臨床選擇血運(yùn)重建策略（表10）。J-CTO評分外，各個(gè)國家和地區(qū)應(yīng)用本土數(shù)據(jù)開發(fā)了多個(gè)評分模型，包括RECHARGE、CASTLE、CL、ORA、PROGRESS-CTO、CT-RECTOR評分等。這些評分的變量可用于輔助全面評估手術(shù)難度及指導(dǎo)治療決策的制定（表11）。4.1.3CTO-PCI主要治療原則冠狀動(dòng)脈CTO-PCI治療全球?qū)＜夜沧R提出7條治療原則：（1）改善缺血癥狀是CTO-PCI的主要指征；（2）雙側(cè)冠狀動(dòng)脈造影和深入、系統(tǒng)地復(fù)習(xí)血管造影圖像（如可能，還需復(fù)習(xí)冠狀動(dòng)脈CT血管成像結(jié)果），對于計(jì)劃及安全實(shí)施CTO-PCI非常關(guān)鍵；（3）應(yīng)用微導(dǎo)管對于優(yōu)化導(dǎo)絲操作和交換非常必要；（4）CTO開通策略：前向?qū)Ыz升級技術(shù)、前向內(nèi)膜下再進(jìn)入技術(shù)和逆向?qū)Ыz升級技術(shù)、逆向內(nèi)膜下再進(jìn)入技術(shù)是互補(bǔ)、必需的導(dǎo)絲通過策略，前向?qū)Ыz升級技術(shù)是最常用的初始策略，逆向技術(shù)和前向內(nèi)膜下再進(jìn)入技術(shù)通常用于比較復(fù)雜的CTO病變；（5）如果初始選擇的導(dǎo)絲通過策略失敗，高效換用另一種替代導(dǎo)絲通過技術(shù)可提高PCI的最終成功率，縮短手術(shù)操作時(shí)間，減少輻射及對比劑的應(yīng)用；（6）擁有專長于CTO-PCI的專家、達(dá)到一定的手術(shù)量及具備專用的相關(guān)設(shè)備，可提高導(dǎo)絲通過成功率，有利于預(yù)防和管理冠狀動(dòng)脈穿孔等并發(fā)癥；（7）做好病變準(zhǔn)備（預(yù)處理）和支架技術(shù)，通常需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)影像評估，以確保支架擴(kuò)張到較佳程度，將短期和長期不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降至最低。4.2左主干分叉病變的處理4.2.1評估左主干分叉病變復(fù)雜性和邊支血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)和模型處理分叉病變應(yīng)評估分叉病變復(fù)雜性和邊支血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)，從而決定治療策略。目前評估分叉病變復(fù)雜性和邊支血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)的常用模型和指標(biāo)見表12。其中，RESOLVE評分主要基于冠狀動(dòng)脈定量分析參數(shù)建立，是一個(gè)基于國人數(shù)據(jù)的評分系統(tǒng)。V-RESOLVE評分是在前者的基礎(chǔ)上通過目測冠狀動(dòng)脈造影圖像得出的評分系統(tǒng)，其區(qū)分度、預(yù)測能力與RESOLVE評分相似，V-RESOLVE評分≥12分預(yù)測分支閉塞的高危患者。4.2.2左主干分叉病變介入治療技術(shù)進(jìn)展必要時(shí)支架術(shù)：必要時(shí)支架術(shù)又稱邊支補(bǔ)救技術(shù)，是簡單分叉病變的首選術(shù)式（表13）。EXCEL研究的亞組分析提示，對于左主干末端病變，如果左前降支或左回旋支開口未受累（分叉開口<3mm且狹窄程度≥50%），必要時(shí)支架術(shù)策略的效果優(yōu)于系統(tǒng)性雙支架術(shù)策略。CIT-RESOLVE研究顯示，對于分支閉塞風(fēng)險(xiǎn)高的患者（V-RESOLVE評分≥12分），與常規(guī)分支保護(hù)策略（導(dǎo)絲拘禁技術(shù)或必要時(shí)支架術(shù)）相比，積極的分支保護(hù)策略（球囊拘禁技術(shù)或系統(tǒng)性雙支架技術(shù)）可以降低分支閉塞風(fēng)險(xiǎn)。對吻球囊擴(kuò)張（KBI）技術(shù)在必要時(shí)支架術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值：KBI技術(shù)使2個(gè)短的、最好是非順應(yīng)性球囊進(jìn)行，分叉的球囊最小程度地延伸到主干內(nèi)，球囊的直徑應(yīng)與分叉病變分支遠(yuǎn)端相匹配。主支支架置入后，常規(guī)進(jìn)行對吻擴(kuò)張，KBI技術(shù)帶來的臨床獲益仍存在爭議。Meta分析提示，絕大多數(shù)研究表明KBI技術(shù)并未降低主要不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（圖9）。目前，不建議單支架術(shù)式常規(guī)應(yīng)用KBI技術(shù)，但對于雙支架技術(shù)，包括必要時(shí)支架術(shù)中從單支架轉(zhuǎn)換為雙支架術(shù)式的情況，KBI技術(shù)則是必需的。雙對吻擠壓（DKcrush）技術(shù)：對于左主干末端的分叉病變，因?yàn)榉种а苤睆酵^粗大，與主支的成角較大，分支導(dǎo)絲難以進(jìn)入，急性閉塞后可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件，推薦采用DKcrush技術(shù)，這可能更優(yōu)于必要時(shí)支架術(shù)。DKcrush技術(shù)采用主支球囊Crush分支支架，在擴(kuò)張第二個(gè)支架前引入了第一次球囊對吻擴(kuò)張，不僅修復(fù)了邊支支架近端扭曲的幾何形態(tài)，也對分支開口網(wǎng)眼進(jìn)行了第一次充分?jǐn)U張，增加最終對吻的成功率。對于復(fù)雜分叉病變（包括左主干和非主干分叉病變），推薦采用DKcrush技術(shù)。雙導(dǎo)絲再進(jìn)入擠壓（DRcrush）雙支架技術(shù)：DRcrush雙支架技術(shù)仍屬于Crush技術(shù)系列，其在第一次分支血管導(dǎo)絲再進(jìn)入后，應(yīng)用序貫擴(kuò)張而非對吻擴(kuò)張。在擴(kuò)張分支血管口部后，應(yīng)用球囊充分?jǐn)U張主支血管，使球囊擴(kuò)張后的分支支架絲不會凸入主支血管，保障了主支管腔的通暢，確保主支支架順利通過，提高操作成功率；而且針對不同類型的分叉病變（Y型或T型分叉），選擇相應(yīng)的導(dǎo)絲再進(jìn)入分支位置（Y型分叉經(jīng)分支開口遠(yuǎn)端進(jìn)入，T型分叉經(jīng)分支開口中段進(jìn)入）。在避免導(dǎo)絲經(jīng)支架與血管壁間進(jìn)入的同時(shí)，使分支支架凸入主支管腔的部分盡可能貼壁，盡量避免形成金屬界嵴，不會促進(jìn)支架內(nèi)血栓形成，使分叉血管較大程度接近正常血管的自然理想形態(tài)。大型心臟中心回顧性數(shù)據(jù)顯示，DRcrush雙支架術(shù)式的可行性和有效性較好（表14）。4.3冠狀動(dòng)脈生理學(xué)檢查當(dāng)前已逐漸進(jìn)入通過冠狀動(dòng)脈生理學(xué)指導(dǎo)PCI進(jìn)行血運(yùn)重建的時(shí)代?；诠跔顒?dòng)脈血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）和定量血流分?jǐn)?shù)（QFR）的SYNTAX評分指導(dǎo)的PCI在預(yù)后方面優(yōu)于基于傳統(tǒng)解剖學(xué)的SYNTAX評分指導(dǎo)的PCI，但功能學(xué)SYNTAX評分指導(dǎo)CABG尚缺乏證據(jù)。PANDAⅢ研究后續(xù)分析顯示，基于QFR的功能學(xué)SYNTAX評分在左主干病變或多支血管病變預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分層上顯著優(yōu)于解剖學(xué)SYNTAX評分（AUC：0.65vs.0.62，P=0.0009），6%的患者在功能學(xué)SYNTAX評分指導(dǎo)下改變了血運(yùn)重建策略。FAVORⅢChina研究顯示，與傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)PCI相比，QFR指導(dǎo)PCI顯著降低了術(shù)后1年主要不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（HR=0.65，95%CI：0.51~0.83）。FAME3研究顯示，F(xiàn)FR指導(dǎo)的PCI相比于CABG，1年主要不良心血管事件發(fā)生率未達(dá)到非劣效性（HR=1.5，95%CI：1.1~2.2，非劣效性P=0.35）；在SYNTAX評分≤22分的亞組中，F(xiàn)FR指導(dǎo)的PCI術(shù)后主要不良心血管事件發(fā)生率低于CABG（5.5%vs.8.6%）。4.4完全血運(yùn)重建的討論多項(xiàng)觀察性研究結(jié)果提示，完全血運(yùn)重建與遠(yuǎn)期獲益顯著相關(guān)。據(jù)此，2018年ESC血運(yùn)重建指南首次指出，在制定臨床決策時(shí)應(yīng)考慮實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建的可能性，選擇可達(dá)到完全血運(yùn)重建的治療方案。但由于PCI和CABG的治療原理差異，兩者期望達(dá)到的完全血運(yùn)重建目標(biāo)不同。隨著冠狀動(dòng)脈生理學(xué)評估的發(fā)展及廣泛認(rèn)可，PCI的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)功能學(xué)完全血運(yùn)重建，即所有有缺血或血流動(dòng)力學(xué)證據(jù)的病變成功進(jìn)行血運(yùn)重建。而由于功能學(xué)對CABG的指導(dǎo)意義尚不明確，CABG的主要目標(biāo)仍是實(shí)現(xiàn)解剖學(xué)血運(yùn)重建，即直徑≥1.5mm且狹窄≥50%的冠狀動(dòng)脈成功血運(yùn)重建。但是，應(yīng)當(dāng)指出的是，不惜一切代價(jià)實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建可能會使有多種合并癥和病變復(fù)雜的患者暴露于更多的手術(shù)并發(fā)癥以及支架再狹窄或橋血管衰敗，從而削減完全血運(yùn)重建的獲益。因此，在病變復(fù)雜或有多種合并癥等情況下，可以考慮由心臟團(tuán)隊(duì)綜合評估獲益和風(fēng)險(xiǎn)后給出“姑息性不完全血運(yùn)重建