2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(急診科)考試沖刺提分卷精選一（帶答案）試卷號：2

2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(急診科)考試沖刺提分卷精選一（帶答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.下列中毒須慎用吸氧治療的是

A、安定中毒

B、百草枯中毒

C、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

D、白果中毒

正確答案:B2.聽診受檢者取坐位或仰臥位，必要時可變換體位以利聽診。

正確答案:(1)聽診部位：①二尖瓣區(qū)。正常在心尖部，即位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間處。心臟增大時，心尖向左或向左下移位，這時可選擇心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)為二尖瓣聽診區(qū)。②主動脈瓣區(qū)。有2個聽診區(qū)，即胸骨右緣第2肋間及胸骨左緣第3、4肋間，后者通常稱為主動脈瓣第2聽診區(qū)。③肺動脈瓣區(qū)。：位于胸骨左緣第2肋間。④三尖瓣區(qū)。在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。

(2)聽診順序：從二尖瓣區(qū)開始一肺動脈瓣區(qū)一主動脈瓣區(qū)一主動脈瓣第二聽診區(qū)一三尖瓣區(qū)。各瓣膜聽診區(qū)聽15s至1min，先用膜形體件，再用鐘形體件聽診。

(3)心率：一般聽數(shù)1min內(nèi)心跳次數(shù)即可，但在心率較慢或節(jié)律不規(guī)整時，應(yīng)聽數(shù)2～3min的心跳次數(shù)。正常成人心率為60～100／min。

(4)心律：正常人心律規(guī)整。但在健康兒童、青年中可有竇性心律不齊，表現(xiàn)為吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢，一般無臨床意義。聽診心律時注意有無早搏、房顫等。

(5)心音：正常心音有4個，按其出現(xiàn)的先后順序稱為第1、第2、第3和第4心音。通常聽到的是第1和第2心音；第3心音有時也可聽到，尤其是在兒童和青少年時期易聽到；第4心音一般聽不到。注意有無心音強(qiáng)度及性質(zhì)改變、心音分裂、額外心音等。

心音強(qiáng)度改變：兩個心音同時增強(qiáng)見于胸壁薄或心臟活動增強(qiáng)時，同時減弱見于肥胖、胸壁水腫、左大量胸腔積液、肺氣腫、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心功能不全、心包積液及休克等。第1心音增強(qiáng)見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心室肥大、二尖瓣狹窄、完全性房室傳導(dǎo)阻滯。第1心音減弱見于心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心功能不全、二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全。主動脈瓣區(qū)第2心音增強(qiáng)，見于高血壓、主動脈粥樣硬化。肺動脈瓣區(qū)第2心音增強(qiáng)，見于二尖瓣狹窄、左心功能不全及左至右分流的先天性心臟病。主動脈瓣區(qū)第2心音減弱，見于主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。肺動脈瓣區(qū)第2心音減弱，見于肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。

心音性質(zhì)改變：鐘擺律、胎心律可見于心肌炎、心肌病、心肌梗死等。

心音分裂：第1心音分裂，在生理情況下，偶見于兒童與青年。在病理情況下，常見于右束支傳導(dǎo)阻滯。第2心音分裂可見于健康的兒童和青少年。在病理情況下，常見于二尖瓣狹窄、房間隔缺損等。

(6)額外心音：肺動脈收縮早期噴射音，見于房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、輕度或中度單純性肺動脈瓣狹窄等。主動脈收縮早期噴射音，見于主動脈擴(kuò)張、高血壓、主動脈縮窄等。收縮中、晚期喀喇音，見于特發(fā)性二尖瓣脫垂、缺血性心臟病、肥厚性心肌病、風(fēng)濕性心臟病、房間隔缺損等。左心室舒張期奔馬律，常見于高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎、心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全、大量左向右分流的先天性心臟病及心功能不全等。右心室奔馬律較少見，常見于肺動脈高壓、肺動脈口狹窄或肺源性心臟病。收縮期前奔馬律，多見于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、主動脈瓣狹窄、心肌炎、心肌病等。重疊型奔馬律，見于左或右心功能不全伴有心動過速時，亦可見于風(fēng)濕熱伴有PR間期延長與心動過速的病人。在二尖瓣狹窄時，如聽到二尖瓣開放拍擊音，表示瓣膜尚有一定的彈性，可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證參考條件之一，當(dāng)瓣膜有嚴(yán)重的鈣化或纖維化以及合并有二尖瓣關(guān)閉不全時則該音消失。心包叩擊音見于縮窄性心包炎。

(7)雜音：心臟雜音是心音以外持續(xù)時間較長的夾雜聲音，它可與心音分開或相連續(xù)，甚至完全遮蓋心音。聽到雜音應(yīng)注意部位、時期、性質(zhì)、傳導(dǎo)方向、強(qiáng)度和雜音與體位、呼吸及運(yùn)動的關(guān)系等。部分正常人在二尖瓣區(qū)或肺動脈瓣區(qū)可聽到1／6～2／6級柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音。

二尖瓣區(qū)收縮期雜音可因器質(zhì)性或相對性二尖瓣關(guān)閉不全所引起，亦可能是功能性的。主動脈瓣區(qū)收縮期雜音多為器質(zhì)性，如主動脈瓣狹窄，亦可由于相對性主動脈瓣狹窄引起，如主動脈粥狀硬化、高血壓性心臟病。肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音多為功能性的，亦可見于二尖瓣狹窄、房間隔缺損等引起的肺動脈口相對狹窄以及先天性肺動脈瓣狹窄。三尖瓣區(qū)收縮期雜音大多數(shù)是由右心室擴(kuò)大所引起的相對性三尖瓣關(guān)閉不全，僅極少數(shù)為器質(zhì)性。胸骨左緣第3、4肋間收縮期雜音見于室間隔缺損。二尖瓣區(qū)舒張期雜音，見于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全引起的相對性二尖瓣狹窄。主動脈瓣區(qū)舒張期雜音，主要由器質(zhì)性主動脈瓣關(guān)閉不全所致。肺動脈瓣區(qū)舒張期雜音，多由相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全所引起。胸骨左緣第2肋間及其附近的連續(xù)性雜音，見于動脈導(dǎo)管未閉。

(8)心包摩擦音：正常人無心包摩擦音。結(jié)核性、風(fēng)濕性及化膿性心包炎、心肌梗死、重癥尿毒癥等可出現(xiàn)心包摩擦音。3.心臟5個瓣膜區(qū)的聽診

正確答案:聽診部位的準(zhǔn)確性

1．二尖瓣區(qū)聽診心率時注意看表

2．肺動脈瓣區(qū)

3．主動脈瓣區(qū)

4．主動脈第2聽診區(qū)

5．三尖瓣區(qū)

聽診順序：二尖瓣區(qū)一肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈第2聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)4.通常項(xiàng)目

正確答案:包括姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、地址、電話號碼、工作單位、職業(yè)、入院日

期、記錄日期、病史陳訴者及可靠程度等。5.口

正確答案:(1)口唇：觀察受檢者口唇是否干燥或皸裂，有無蒼白、深紅、發(fā)紺或斑片；有無口唇皰疹、口角糜爛等。正常人口唇紅潤光澤?？诖缴n白見于貧血、虛脫。口唇發(fā)紺見于心、肺功能不全等?？诖礁稍锊⒂邪椓岩娪趪?yán)重脫水?？诖桨捳畛閱渭儼捳畈《靖腥荆娪诖笕~性肺炎、感冒、流腦、瘧疾等。

(2)口腔黏膜、牙齒、牙齦：①囑受檢者張口，檢查者左手持手電筒，右手持壓舌板依次檢查兩側(cè)頰黏膜、牙齒、牙齦；也可在自然光線下進(jìn)行。②觀察口腔黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑、潰瘍、麻疹斑或色素沉著斑等。③觀察受檢者有無齲齒、殘根、缺齒或義齒等，并注意牙齦有無出血、腫脹及牙齦緣有無鉛線等。正?？谇火つす鉂嵆史奂t色。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退時出現(xiàn)藍(lán)黑色色素沉著斑片，各種出血性疾病或維生素C缺乏時可見大小不等的黏膜下出血點(diǎn)或瘀斑。

在相當(dāng)于第二磨牙的頰黏膜處出現(xiàn)針頭大小白色斑點(diǎn)，稱為麻疹黏膜斑，為早期麻疹的特征。

正常牙齦色粉紅，質(zhì)堅韌與牙頸部緊密貼合。牙齦水腫及溢膿，見于慢性牙周炎；牙齦緣出血可見于牙石或全身性疾病如維生素C缺乏病(壞血病)、血液系統(tǒng)疾病等。牙齦的游離緣出現(xiàn)藍(lán)灰色點(diǎn)線稱為鉛線，是鉛中毒的特征。

(3)牙齒疾患記錄格式。

1．中切牙；2．側(cè)切牙；3．尖牙；4．第一前磨牙；5．第二前磨牙；6.第一磨牙；7．第二磨牙；8．第三磨牙

(4)咽部及扁桃體：①囑受檢者口張大并發(fā)“啊“音；②檢查者右手持壓舌板，將壓舌板置于舌前2／3與后1／3交界處迅速下壓，軟腭即上抬；③左手持手電筒，在照明的配合下觀察咽部有無充血、紅腫、分泌物，扁桃體是否腫大、腭垂是否居中。咽部黏膜充血、紅腫、黏液腺分泌增多，多見于急性咽炎。慢性咽炎時，咽部充血、表面粗糙，并可見淋巴濾泡增殖。扁桃體腫大分為三度：不超過咽腭弓者為Ⅰ度；超過咽腭弓者為Ⅱ度；腫大的扁桃體達(dá)到或超過咽后壁中線者為Ⅲ度。

(5)舌：囑受檢者張口伸舌，觀察舌質(zhì)、舌苔、運(yùn)動有無異常，舌體有無增大，是否居中。正常人舌質(zhì)淡紅，上布有少量唾液。舌質(zhì)發(fā)紺見于心肺功能不全。缺鐵性貧血、惡性貧血及伴有胃酸缺乏的慢性胃腸疾病，表現(xiàn)舌乳頭萎縮、舌面平滑。猩紅熱病人舌乳頭腫脹凸出，顏色鮮紅類似草莓稱草莓舌。維生素B缺乏時，舌上皮可有不規(guī)則隆起，稱為地圖舌。伸舌震顫見于甲狀腺功能亢進(jìn)，偏斜見于舌下神經(jīng)麻痹。6.頭顱

正確答案:(1)觀察受檢者頭顱大小外形變化、運(yùn)動有無異常。頭顱的大小以頭圍來衡量，測量時以軟尺自眉問繞到顱后通過枕骨粗隆。

(2)以雙手分開頭發(fā)觀察頭皮，注意有無鱗屑．紅斑、損傷或瘢痕等，同時觀察頭發(fā)密度、顏色、光澤及分布，觸診有無壓痛。

(3)頭顱的形狀、大小可為某些疾病的特征。小兒囟門多在12～18個月閉合，如過早閉合即可形成小顱畸形。尖顱見于先天性疾患尖顱并指(趾)畸形，即Apert綜合征。方顱見于小兒佝僂病。巨顱見于腦積水。變形顱見于變形性骨炎(Paget病)。頭部活動受限，見于頸椎疾患；頭部不隨意顫動，見于震顫麻痹；與頸動脈搏動一致的點(diǎn)頭運(yùn)動，見于嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全。7.骨髓穿刺術(shù)的部位有

A、髂前上棘穿刺點(diǎn)

B、腰椎棘突穿刺點(diǎn)

C、髂后上棘穿刺點(diǎn)

D、髂棘

E、胸骨穿刺點(diǎn)

正確答案:A,B,C,E8.脊柱及四肢

正確答案:(一)脊柱

受檢者取坐位或立位。

1．脊柱彎曲度

(1)檢查者用右手示指與中指沿脊椎棘突，以適當(dāng)?shù)膲毫纳舷蛳聞潐海瑒潐汉笃つw即出現(xiàn)一條紅色充血線，以此觀察脊柱有無側(cè)彎。

(2)從側(cè)面觀察受檢者脊柱有無前凸、后凸。

(3)正常人脊柱有4個生理性彎曲，呈“S“狀彎曲，即頸椎稍向前凸；胸椎向后凸；腰椎向前凸；骶椎則有較大幅度的后凸。無過度前凸或后凸現(xiàn)象，也無側(cè)彎。脊柱過度后彎稱為脊柱后凸。多發(fā)生于胸段。小兒脊柱后凸多為佝僂病引起；兒童、青年多為胸椎椎體結(jié)核引起；成年人脊柱后凸，見于強(qiáng)直性脊柱炎；老年人為骨質(zhì)退行性變。脊柱過度向前彎曲稱為脊柱前凸。見于晚期妊娠、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位。脊柱離開后正中線向兩側(cè)偏曲稱為脊柱側(cè)凸。姿勢性側(cè)凸見于兒童發(fā)育期坐、立位姿勢不良、一側(cè)下肢較短、椎間盤脫出癥、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。器質(zhì)性側(cè)凸，見于佝僂病、慢性胸膜增厚、胸膜粘連及肩部畸形等。

2．頸椎活動度

(1)囑受檢者低頭，盡量使下頦接近胸骨。觀察前屈程度。

(2)囑受檢者頭部盡量向后仰，觀察后伸程度。

(3)囑受檢者頭部向一側(cè)偏屈，即盡量使右耳接近右肩、左耳接近左肩。觀察側(cè)彎程度。

(4)囑受檢者水平方向，向左、向右轉(zhuǎn)動頭部，即使下頦分別盡量接近左、右肩部。觀察旋轉(zhuǎn)程度。

3．腰椎活動度

(1)囑受檢者主動彎腰，雙手盡量觸及足趾，觀察屈腰程度。

(2)主動伸腰，盡量后仰，觀察后伸程度。

(3)固定受檢者髖部讓其主動向左右雙側(cè)彎腰，觀察其側(cè)彎程度。

(4)固定其髖部兩側(cè)，囑受檢者轉(zhuǎn)向左、右兩側(cè)，觀察其旋轉(zhuǎn)程度。

(5)受檢者如不能主動完成以上動作，檢查者可協(xié)助其進(jìn)行被動運(yùn)動以判斷頸椎、腰椎活動度。

(6)正常脊柱有一定的活動范圍，頸椎可前屈35°～45°、后伸35°～45°及左右側(cè)彎45°，旋轉(zhuǎn)60°～80°；腰椎在臀部固定時，可前屈75°～90°，后伸30°，左右側(cè)彎各20°～35°，旋轉(zhuǎn)30°；胸椎活動度很??；骶椎幾乎不活動。脊柱活動受限，見于軟組織損傷，如頸肌肌纖維炎、頸肌韌帶勞損、腰肌肌纖維炎或腰肌韌帶勞損。骨質(zhì)增生，如頸椎、腰椎的增生性關(guān)節(jié)炎。骨質(zhì)破壞，如脊椎結(jié)核或腫瘤、脊椎骨折或脫位及椎間盤突出。

4．脊柱壓痛與叩擊痛

(1)壓痛：檢查者用右手拇指從枕骨粗隆自上而下逐個按壓每一脊椎棘突及椎旁肌肉。正常人脊柱無壓痛。

(2)叩擊痛：①直接叩診法。用叩診錘或手指(右手中指)直接叩擊各個脊椎棘突，多用于檢查胸椎或腰椎。②間接叩擊法。受檢者取端正的坐位，檢查者用左手掌面放在其頭頂，右手半握拳以小魚際肌部叩擊左手背，檢查有無叩擊痛。③正常人脊柱無叩擊痛。脊柱結(jié)核、脊椎骨折、椎間盤脫出時，可有壓痛、叩擊痛。

(二)四肢

受檢者取坐位或仰臥位。充分暴露雙上肢，從肩至指尖，暴露雙下肢。

1．形態(tài)

(1)以視診和觸診為主，兩者互相配合。注意觀察軟組織的狀態(tài)、關(guān)節(jié)有無變形，有無膝內(nèi)、外翻及足內(nèi)、外翻，有無肢端肥大、肌肉萎縮，下肢靜脈曲張及水腫，有無杵狀指(趾)、匙狀指、骨折與關(guān)節(jié)脫位。

(2)腕關(guān)節(jié)變形常見于腱鞘滑膜炎、腱鞘囊腫、腱鞘脂肪纖維瘤等。指關(guān)節(jié)變形多見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，亦見于老年性骨關(guān)節(jié)炎，爪形手見于尺神經(jīng)或正中神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌萎縮、脊髓空洞癥及麻風(fēng)等。膝關(guān)節(jié)變形多見于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。膝內(nèi)、外翻畸形見于佝僂病和大骨節(jié)病。足內(nèi)、外翻畸形多見于先天性畸形和脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。肢端肥大見于肢端肥大癥與巨人癥。

杵狀指(趾)多發(fā)生于呼吸系統(tǒng)疾病、某些心血管系統(tǒng)疾病及營養(yǎng)障礙性疾病，如支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、胸腔腫瘤、肺膿腫、膿胸；發(fā)紺型先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎；吸收不良綜合征、肝硬化、潰瘍性結(jié)腸炎等。匙狀指多見于缺鐵性貧血。肝掌，即手掌魚際處深部毛細(xì)血管擴(kuò)張所致的深紅色紅斑，可見于肝硬化、妊娠及風(fēng)濕性心臟病等。雷諾(Raynaud)現(xiàn)象：手指每遇寒冷或因情緒激動就變?yōu)閲?yán)重蒼白，繼而發(fā)紺后又轉(zhuǎn)紅，見于閉塞性脈管炎。

2．浮髕試驗(yàn)若膝關(guān)節(jié)腫脹時應(yīng)做此試驗(yàn)，以確定有無關(guān)節(jié)腔積液。囑受檢者取仰臥位，下肢伸直。

(1)用左手拇指和其余四指分別固定于關(guān)節(jié)上方兩側(cè)，右手的拇指及其余四個手指分別固定于關(guān)節(jié)下方兩側(cè)。

(2)然后用右手示指將髕骨連續(xù)向后方按壓數(shù)次，壓下時有髕骨與關(guān)節(jié)面的碰觸感，松開時有髕骨浮起感，即為浮髕試驗(yàn)陽性，說明關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液。

(三)運(yùn)動功能

囑受檢者主動進(jìn)行以下運(yùn)動，如不能完成，則協(xié)助其進(jìn)行被動運(yùn)動。

1．指關(guān)節(jié)運(yùn)動囑受檢者伸開雙手手指，彎曲近端和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)呈爪狀，然后握拳。正常各指關(guān)節(jié)可以伸直，屈時可以緊握成拳。

2．腕關(guān)節(jié)運(yùn)動

(1)囑受檢者伸出雙手，掌心向下，呈中立位，囑其手腕盡量主動向手背部上翻做腕關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動。

(2)囑受檢者伸出雙手，掌心向下，呈中立位，囑其手腕盡量主動向下彎曲，做腕關(guān)節(jié)掌屈運(yùn)動。正常腕關(guān)節(jié)伸30°～60°。屈50°～60°。

3．肘關(guān)節(jié)運(yùn)動囑受檢者盡量主動屈曲肘關(guān)節(jié)緊靠上臂做屈肘運(yùn)動，囑受檢者盡量主動伸直雙臂做伸肘運(yùn)動。正常肘關(guān)節(jié)屈位，握拳屈腕拇指可以觸及肩部，伸直為180°。

4．肩關(guān)節(jié)運(yùn)動囑受檢者肘關(guān)節(jié)貼在胸前，用手觸摸對側(cè)耳朵，說明肩內(nèi)收正常；手能從頸后摸到對側(cè)耳朵，表明肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋活動正常；手能從背后摸到或接近對側(cè)肩胛骨下角，說明肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、后伸功能正常。

5．髖關(guān)節(jié)運(yùn)動

(1)囑受檢者主動屈膝，盡可能屈向胸部以檢查髖關(guān)節(jié)的屈曲運(yùn)動。

(2)將受檢者的膝、髖各屈大約90°，左手按其膝上部位，右手握其小腿下端踝上部位，以膝關(guān)節(jié)為中心，向外旋轉(zhuǎn)其足，即表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋運(yùn)動，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)其足即．表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的外旋運(yùn)動。

(3)正常髖關(guān)節(jié)屈曲時，股前部可以與腹壁相貼，外旋與內(nèi)旋各為45°。

6．膝關(guān)節(jié)運(yùn)動仰臥位，雙下肢伸直。檢查者一手壓住股骨下端；另一手抬起小腿，使膝伸直。以同法檢查另一側(cè)。囑受檢者屈膝屈髖，檢查者一手固定其大腿下端；另一手推壓小腿下段，使屈膝，直至足跟碰到臀部為止。以同法檢查另一側(cè)。正常膝關(guān)節(jié)伸位可達(dá)180°，屈時小腿后部可與股后部相貼。

7．踝關(guān)節(jié)運(yùn)動囑受檢者做主動的背曲和跖曲，做主動內(nèi)翻(足底朝向人體中線運(yùn)動)和外翻(足底離開人體中線的運(yùn)動)運(yùn)動。正常踝關(guān)節(jié)背屈約35°，跖曲約45°，內(nèi)、外翻各約35°。當(dāng)以上各關(guān)節(jié)不能達(dá)到各自的活動幅度時，為關(guān)節(jié)運(yùn)動受限，見于相應(yīng)部位的骨折、炎癥、脫位、肌腱及軟組織損傷。9.既往史

正確答案:1．過去健康狀況及患過的疾病。

2．傳染病史及傳染病接觸史。

3．外傷及手術(shù)史。

4．預(yù)防接種史。

5．過敏史。10.跟腱反射

正確答案:1．受檢者取仰臥位，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位

2．檢查者以左手托受檢者足掌，使足背屈成直角，然后以叩診錘叩擊跟腱

3．同法檢查另一側(cè)11.頸部

正確答案:檢查頸部時受檢者取坐位或仰臥位。充分暴露頸部至頸根。12.雙氣囊三腔管壓迫術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

門脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂大出血。

(二)用品

雙氣囊三腔管、液狀石蠟、50ml注射器、血壓計、止血鉗(2把)、沙袋、寬膠布、無菌碗、胃腸減壓器、滑車牽引固定架等。

(三)方法

1．用前先要檢查氣囊是否漏氣，管腔是否通暢，并分別標(biāo)記出3個腔的通道。先試測氣囊的注氣量，要求在注氣后球囊有足夠大小。

2．應(yīng)用時先將三腔管前段、氣囊部及患者鼻腔處涂以液狀石蠟潤滑，并用注射器抽盡氣囊內(nèi)殘留氣體后夾閉導(dǎo)管。

3．斜坡臥位，自鼻腔內(nèi)插入三腔管，至喉部時，囑患者做吞咽動作以通過三腔管。當(dāng)?shù)竭_(dá)65cm處，并在胃管內(nèi)抽得胃液時，提示頭端已達(dá)胃部。

4．用注射器先向胃囊內(nèi)注氣250～300ml使胃囊膨脹，將開口部反折彎曲后，用夾子夾緊，向外牽引三腔管，遇阻力時表示胃囊已達(dá)胃底部，在有中等阻力情況下，用寬膠布將三腔管固定于患者的面部。用一250g重的沙袋通過滑車裝置牽引三腔管，并固定于床架上，以免三

腔管滑入胃內(nèi)。

5．用注射器向食管囊注氣100～200ml，壓迫食管下1／3，然后將開口部反折，用夾子夾緊。最后用注射器吸出全部胃內(nèi)容物。

6．用血壓計測定氣囊內(nèi)壓力，一般胃囊應(yīng)為50mmHg，食管囊為30～40mmHg。為補(bǔ)充測壓后外逸之氣體，測壓后可補(bǔ)注空氣5ml。

7．將胃管連接于胃腸減壓器上，可自吸引瓶中了解止血是否有效。

8．出血停止24h后，可放去食管囊內(nèi)的氣體，放松牽引，繼續(xù)觀察有無出血。

9.24h后仍無出血者，即可拔出三腔管。拔管前先口服液狀石蠟20～30ml，以防胃黏膜與氣囊粘連，然后抽盡食管囊及胃囊內(nèi)的氣體，緩緩拔出。

10．觀察囊壁上的血跡，借以了解出血的大概部位。

(四)注意事項(xiàng)

1．用前應(yīng)檢查三腔管上各段長度標(biāo)記是否清晰，三個腔通道的標(biāo)記是否正確和易于辨認(rèn)，各管腔是否通暢，氣囊有否漏氣，氣囊膨脹是否均勻，精確測量各囊最大注氣量。

2．胃囊充氣量必須足夠，以使胃囊充分膨脹，防止在外牽引三腔管時因胃囊過小而滑過賁門進(jìn)入食管。

3．食管囊注氣不可太多，以免過分壓迫食管黏膜引起壞死。

4．每隔12～24h應(yīng)將食管氣囊放氣及緩解牽引1次，以防發(fā)生壓迫性潰瘍。放氣前應(yīng)先口服液狀石蠟20ml。每天放氣時間為30min。

5．三腔管壓迫期限一般為72h，若出血不止，可適當(dāng)延長。

6．壓迫無效者，應(yīng)及時檢查氣囊內(nèi)壓力，偏低者須再注氣，注氣后壓力不升者，提示囊壁已破裂。

(五)質(zhì)量要求

1．熟悉適應(yīng)證。

2．三腔管準(zhǔn)備正確。

3．患者體位選擇正確。

4．三腔管插入正確。

5．熟悉拔管指征。

6．熟悉注意事項(xiàng)。13.清創(chuàng)縫合術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

1．開放性傷口，傷后6～8h者；傷口污染較輕，不超過傷后12h者；頭面部傷口，一般在傷后24～48h，爭取清創(chuàng)后一期縫合。

2．頭、面和手部的火器傷，經(jīng)清創(chuàng)后應(yīng)進(jìn)行縫合。其他部位的火器傷一般不做一期縫合。

(二)術(shù)前準(zhǔn)備

1．了解病情并簽好相關(guān)知情同意書。

2．器械準(zhǔn)備：無菌清創(chuàng)包、肥皂水、生理鹽水、3％過氧化氫溶液、碘伏及苯扎溴銨溶液、無菌注射器、2%利多可因、繃帶、寬膠布、止血帶等。

(三)手術(shù)步驟

1．清洗去污

(1)清洗皮膚：首先選擇方便的操作體位，用無菌紗布覆蓋傷口。毛刷蘸肥皂、水刷洗干凈傷口周圍正常皮膚，剪去毛發(fā)。除去污垢油膩。

(2)清洗傷口：用無菌等滲鹽水沖洗傷口，取出表淺的血凝塊和異物，用碘酒、乙醇消毒皮膚。用無菌生理鹽水沖洗傷口，傷口污染較重時，也可用3％過氧化氫溶液洗傷口，活動性出血用紗布或止血鉗止血。為處理傷口深處?？蛇m當(dāng)?shù)臄U(kuò)大傷口和切開筋膜。擦干創(chuàng)口及周圍皮膚，再次用碘酒、乙醇或苯扎溴銨消毒傷口周圍皮膚，鋪無菌巾準(zhǔn)備手術(shù)。

2．清理傷口按常規(guī)洗手、穿手術(shù)衣、戴無菌手套。切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織，取出異物。血管損傷時，找到溢血端結(jié)扎。較大動脈血管損傷應(yīng)做血管吻合，肌腱、神經(jīng)損傷時可予以縫接。一時無法修復(fù)時可用絲線斷端固定于周圍軟組織。以免收縮，方便以后修復(fù)時尋找。

3．縫合傷口更換手術(shù)單、器械和術(shù)者手套，重新消毒鋪巾。傷口內(nèi)徹底止血。按組織層次縫合創(chuàng)緣。肢體深筋膜可以不縫合，達(dá)到減壓目的。明顯污染創(chuàng)口可部分縫合，并在傷口內(nèi)放橡皮管等引流；污染較嚴(yán)重者，清創(chuàng)后填塞無菌敷料，不縫合，3～5d如無感染再做延期縫合?？p合完畢。敷料包扎。

(四)術(shù)后處理

1．酌情應(yīng)用抗生素。

2．關(guān)節(jié)處術(shù)后固定于功能位或其他適當(dāng)位置，抬高患肢。

3．術(shù)后3d換藥，如有明顯感染征象，部分拆線。

4．注射破傷風(fēng)毒素1500U。

(五)注意事項(xiàng)

1．認(rèn)真進(jìn)行清洗和消毒。

2．除了盡量清除血凝塊和異物，還要清除失活的組織。但在切除傷口組織以前，必須考慮形態(tài)和功能的恢復(fù)。盡可能保留和修復(fù)重要的血管、神經(jīng)和肌腱。較大的骨折片，即使已與骨膜分離，仍應(yīng)清洗后放置原位。

3．傷口內(nèi)止血應(yīng)徹底，以免再形成血腫。

4．縫合時應(yīng)注意組織層的對合，勿殘留死腔。

5．傷口內(nèi)是否應(yīng)用抗生素，應(yīng)根據(jù)具體情況決定。但局部應(yīng)用抗生素不能代替清創(chuàng)處理。

(六)質(zhì)量要求

1．熟悉適應(yīng)證。

2．術(shù)前正確準(zhǔn)備所需物品及正確選擇是否進(jìn)行局部麻醉。

3．對不同的傷口能正確地清洗。

4．清理、縫合傷口正確。

5．熟悉掌握術(shù)后處理。

6．熟悉注意事項(xiàng)。14.胃插管術(shù)及胃腸減壓術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．治療盤內(nèi)置鼻飼包(治療碗、壓舌板、鑷子、胃管、30～50ml注射器、紗布、治療巾)、液狀石蠟、棉簽、膠布、夾子或橡皮圈、安全別針、彎盤、聽診器、適量開水。

2．檢查胃管是否通暢，長度標(biāo)記是否清晰。

(二)操作方法

1．備齊用物攜至病床邊，查對并向病人解釋。

2．視病情協(xié)助病人取坐位、半臥位或平臥位，昏迷病人取左側(cè)臥位(有活動義齒者應(yīng)取下)，將治療巾鋪于頜下，清潔鼻腔，并檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側(cè)鼻孔插管。

3．用液狀石蠟紗布潤滑胃管前端，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前端，沿一側(cè)鼻孔輕輕向前推進(jìn)插入到咽喉部時(14～16cm)，清醒病人囑其做吞咽動作，昏迷病人，將頭略前傾，同時將胃管送下，插入長度為45～55cm(相當(dāng)于患者前額發(fā)際到劍突的長度)。

4．在插入過程中，如發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。

5．插入至所定長度后，檢查胃管是否在胃內(nèi)，用注射器抽取胃內(nèi)容物，抽出胃液，即證明管在胃中，如無胃液可用以下方法檢查：①將聽診器放劍突下，用注射器向胃內(nèi)注入10ml空氣，如能聽到氣過水聲，表示管在胃中；②將胃管開口端置于水中，若有氣泡溢出，則表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出。證實(shí)在胃內(nèi)后，然后夾緊胃管開口端，用膠布固定胃管于鼻梁部。

6．松開胃管開口端，注入少量溫開水，將胃管開口端反折，用紗布包裹，夾子夾緊，用別針固定于患者枕旁或衣服上。

7．整理床單位，清理用物。

8．拔管法：①置彎盤于患者頜下，胃管末端用夾子夾緊，放入彎盤內(nèi)，輕輕揭去固定的膠布；②用紗布包裹近鼻孔處的胃管，在病人呼氣時，快速拔出胃管，將胃管盤起放在彎盤中；③清潔患者口鼻、面部，擦去膠布痕跡，協(xié)助患者取舒適臥位。

(三)注意事項(xiàng)

1．插胃管動作輕柔，特別是在通過食管3個狹窄處時(環(huán)狀軟骨水平、平氣管分叉處、食管通過膈肌處)以免損傷食管黏膜。

2．每次鼻飼前應(yīng)確定胃管確實(shí)在胃內(nèi)及無胃液貯留時，方可注食。

3．鼻飼者，須用藥物時，應(yīng)將藥片研碎，溶解后再灌入。每次喂食量不超過200ml，溫度38～40℃，間隔時間不少于2h。

4．每次給食、給藥后應(yīng)注入溫開水沖洗胃管。

5．長期鼻飼者，應(yīng)每日進(jìn)行口腔護(hù)理，每周更換胃管一次(晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入)。

(四)質(zhì)量要求

1．插胃管時操作熟練、正確。

2．拔管時操作正確。

3．熟悉留置胃管的目的及適應(yīng)證。

4．插管時患者的體位正確。15.鼻

正確答案:(1)鼻外形：觀察受檢者鼻部皮膚顏色和外形，有無斑點(diǎn)或斑塊，鼻外形有無鞍鼻或蛙狀鼻、酒渣鼻等。

(2)鼻翼扇動：觀察受檢者有無吸氣時鼻孔開大，呼氣時鼻孔回縮，見于高度呼吸困難的病人。

(3)鼻通氣狀態(tài)：①以右手拇指壓閉受檢者右側(cè)鼻翼囑其吸氣。檢查左側(cè)鼻道通氣狀態(tài)。正常通氣良好。②然后用右手示指壓閉受檢者左側(cè)鼻翼囑其吸氣，檢查右側(cè)鼻通氣狀態(tài)。

(4)鼻前庭：①囑受檢者頭稍向后仰，檢查者將左手拇指置于受檢者鼻尖，其他手指置于額部，用拇指上推鼻尖。②右手持手電筒照射鼻前庭，觀察鼻中隔是否居中，有無穿孔；鼻黏膜有無充血、分泌物；有無癤子、毛囊炎等。

(5)鼻竇：①上頜竇檢查。雙手置于受檢者兩側(cè)耳后，雙手拇指分別于左右顴部向后按壓。檢查有無壓痛。②額竇。雙手置于受檢者頭部，雙手拇指分別置于左右眼眶上緣內(nèi)側(cè)，用力向后向上按壓，檢查有無壓痛。③篩竇。雙手置于受檢者兩側(cè)耳后，雙手拇指分別置于受檢者鼻

根部與眼內(nèi)眥之間向內(nèi)后方按壓，檢查有無壓痛。鼻竇炎時可表現(xiàn)頭痛、鼻塞、流膿涕和鼻竇壓痛。16.血管檢查

正確答案:(一)脈搏緊張度

檢查時，以示指、中指、環(huán)指置于橈動脈上，以置于動脈近心端的手指按壓動脈(一般為橈動脈)，并逐漸用力使置于動脈遠(yuǎn)端手指觸不到脈搏，通過施加壓力的大小及感覺的血管壁彈性狀態(tài)判斷脈搏緊張度。如需按壓的力量較大才能使遠(yuǎn)端手指觸不到脈搏，表明脈搏的緊張度較大。正常人的動脈壁光滑，柔軟，并有一定的彈性，用手指壓迫時，其遠(yuǎn)心端脈搏不能觸及。脈搏的緊張度與動脈收縮壓有關(guān)。

(二)毛細(xì)血管搏動征

用手指輕壓受檢者指甲床末端，或以清潔玻片輕壓其口唇黏膜，如見到甲床或口唇黏膜蒼白及紅、白交替的節(jié)律性微血管搏動現(xiàn)象，稱為毛細(xì)血管搏動征陽性。常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)及重癥貧血等。

(三)水沖脈

右手緊握受檢者手腕掌面，并將其手臂抬高過頭。檢查者手掌可感到急促而有力的沖擊搏動即為水沖脈。臨床意義同毛細(xì)血管搏動征。

(四)奇脈

同脈搏觸診。在吸氣時脈搏明顯減弱或消失的現(xiàn)象稱為奇脈。常見于心包腔積液和縮窄，性心包炎時，是心臟壓塞的重要體征之一。

(五)交替脈

同脈搏觸診。節(jié)律正常而交替出現(xiàn)一強(qiáng)一弱的脈搏稱為交替脈?？梢娪诟哐獕盒孕呐K病和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

(六)動脈壁的情況．

檢查者以置于動脈近端手指按壓橈動脈近端，以阻斷血流，然后以置于動脈遠(yuǎn)端手指觸摸遠(yuǎn)端動脈管壁的狀態(tài)。正常人橈動脈管壁光滑、柔軟而有一定彈性，其血液阻斷時，遠(yuǎn)端動脈管不能觸及。如仍能觸及，則標(biāo)志著有動脈硬化。動脈管壁變硬，呈索條狀見于早期動脈硬

化；紆曲甚而有結(jié)節(jié)者，見于明顯動脈硬化。

(七)槍擊音

將聽診器體件放于肱動脈或股動脈處聽診。如聽到“Ta-、Ta-“，音稱為槍擊音。臨床意義同毛細(xì)血管搏動征。17.頭部

正確答案:檢查頭部時受檢者取坐位或仰臥位。18.戰(zhàn)地救護(hù)五大技術(shù)

正確答案:(一)通氣技術(shù)

通氣障礙的主要表現(xiàn)有：早期傷員出現(xiàn)煩躁不安，鼻翼扇動，出汗，呼吸呈吸氣時間大于呼氣時間，或伴有肺部哮鳴音。繼而病情加重，口唇發(fā)紺，吸氣時出現(xiàn)三凹征。此時，呼吸呈淺快樣改變，隨后出現(xiàn)脈搏細(xì)弱，血壓下降以致于測不到，瞳孔散大，對光反射消失等。如不及時搶救，可出現(xiàn)昏迷，導(dǎo)致死亡。通氣障礙發(fā)生后應(yīng)依據(jù)氣道阻塞的不同原因用相應(yīng)的方法以恢復(fù)呼吸道的通氣。

1．異物阻塞咽喉部對于發(fā)生咽喉部異物阻塞的傷員，首要為清除阻塞的異物，用手指掏出或者用合適的管子迅速吸出堵塞物，清除傷員口鼻內(nèi)積存的凝血塊、分泌物、碎牙片、碎骨片、泥沙等。同時，立即改變體位，采取端坐前傾位，側(cè)臥位或俯臥位，以利于咽喉部的引流，以有效清除分泌物，通暢呼吸道，解除通氣障礙。對于有下頜骨骨折移位的必須將骨折復(fù)位固定，將舌向前拉，對昏迷的病人應(yīng)將舌外拉并固定，以防止舌后墜阻塞氣道。

2．血腫、組織水腫壓迫呼吸道

(1)鼻腔插入鼻咽通氣導(dǎo)管通氣。

(2)環(huán)甲膜粗針頭穿刺通氣：病情緊急的可用14～15號粗針頭由環(huán)甲膜穿刺插入氣管內(nèi)，仍覺通氣不足時可同時插入多個粗針頭，隨后應(yīng)立即行氣管切開術(shù)。

(3)緊急環(huán)甲膜切開術(shù)：因通氣障礙而瀕死的病人可行此術(shù)，即用尖刀迅速切開皮膚和環(huán)甲膜，達(dá)到通氣目的。病情緩解后再做常規(guī)氣管切開。

(4)緊急氣管切開術(shù)：僅在非常緊急的情況可以使用，即使用當(dāng)前可以使用的物品切開氣管，維持暫時的通氣。具備條件時及時更換正規(guī)套管。

(5)快速氣管切開術(shù)：采用快速氣管切開器完成手術(shù)。為了傷員的安全運(yùn)送，防止途中發(fā)生意外，也可選擇性地做預(yù)防性氣管切開術(shù)。

3．呼吸道誤吸及時吸出誤吸的血液、涎液及嘔吐物，尤其對昏迷、休克的誤吸者應(yīng)迅速做氣管切開。對于昏迷病人，有條件時應(yīng)留置胃管，吸出胃內(nèi)容物。

4．呼吸道燒傷水腫應(yīng)迅速做氣管切開，通過氣管套管迅速吸出氣管、支氣管分泌物，保持呼吸道通暢。

5．質(zhì)量要求

(1)掌握通氣障礙的表現(xiàn)。

(2)對異物阻塞的傷員首先應(yīng)解除呼吸道的阻塞。

(3)熟悉緊急通氣術(shù)及氣管切開術(shù)。

(4)熟悉幾種通氣障礙的緊急處理方法。

(二)止血技術(shù)

肢體大血管破裂或其他原因的大出血，在短時間內(nèi)將危及傷員生命，或者引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此及時、正確地止血將有效地減少火線傷亡，主要止血方法由以下幾種。

1．指壓止血法主要是用手指壓住搏動性出血傷口近側(cè)的動脈，將動脈壓在深部的骨骼上，以達(dá)到止血的目的，此方法主要適用于短時間內(nèi)控制動脈血流，但因四肢動脈側(cè)支循環(huán)較為豐富，指壓效果有限，而且無法持久，故隨即應(yīng)采用其他的止血方法。

2．壓迫包扎止血法一般中小動脈，靜脈和毛細(xì)血管損傷出血可用這種方法止血，將急救包打開后將敷料敷蓋在傷口上，用三角巾折疊呈帶狀或用繃帶加壓包扎。為火線急救止血的常用方法，無急救包時也可以用清潔的布類織物適當(dāng)?shù)匕?。敷料要墊厚，血管表淺的部位，也應(yīng)有敷料的保護(hù)，以免繃帶加壓包扎造成“止血帶“效應(yīng)。包扎壓力適當(dāng)、均勻，包扎范圍要大，以保證肢體遠(yuǎn)側(cè)淺動脈正常搏動為原則，同時應(yīng)該抬高傷肢，避免靜脈回流受阻增加傷口出血現(xiàn)象。

3．填塞止血法用于肌肉、骨端等滲血，用無菌敷料填入傷口內(nèi)壓緊，外加大型敷料加壓包扎。用法比較局限，僅限于腋窩、肩部、大腿根部、臀部等用加壓包扎難以止血的部位使用。

4．屈曲關(guān)節(jié)止血法多在肘或膝關(guān)節(jié)以下出血，并且證實(shí)無骨關(guān)節(jié)損傷時才能采用此法，在肘窩或腘窩處墊繃帶卷或者棉墊，將肘或膝關(guān)節(jié)盡可能屈曲固定，用三角巾或繃帶固定，借襯墊壓迫動脈達(dá)到止血的目的。

5．簡易綁扎止血法

(1)勒緊止血法：在四肢傷口上部用繃帶或帶狀布條或三角巾折疊成帶狀，勒緊傷肢，第一道為襯墊，第二道壓在第一道上適當(dāng)勒緊止血。

(2)絞棒止血法：緊急情況沒有止血帶可用三角巾、繃帶、紗布條等便捷材料折疊成帶狀纏繞肢體一圈，兩端拉緊打結(jié)，絞棒插在圈內(nèi)并向上提起，邊提邊絞緊，直至傷口不出血，最后固定絞棒。

6．止血粉、止血紙、止血栓止血法依據(jù)創(chuàng)面的特性選用不同的止血用品，此法可與壓迫止血法合用。

7．止血帶法

(1)使用方法：先在止血帶部位用紗布等物襯墊肢體一周，然后扎上止血帶。將止血帶的頭端用一手的拇指、示指、中指夾持，將尾端繞肢體一周后壓住止血帶頭端，再繞肢體一周，仍然壓住頭端，將尾端放至示指與中指中間夾緊，抽出被止血帶壓住的手指時不能松脫尾端，否則將導(dǎo)致止血過程失敗。

(2)應(yīng)用指征：應(yīng)嚴(yán)格限制在其他方法不能止血的噴射性大、中血管出血。

(3)注意事項(xiàng)：①必須做出顯著的標(biāo)志，注明和計算時間，優(yōu)先后送傷員。②連續(xù)阻斷血流一般不得超過1h，如必須繼續(xù)阻斷血流，應(yīng)每隔1h放松1～2min。③要避免止血帶勒傷皮膚，止血帶下面應(yīng)墊有襯墊。④止血帶應(yīng)靠近傷口。

8．質(zhì)量要求

(1)對出血能正確選擇合適的止血方法。

(2)熟練掌握幾種止血方法的操作。

(3)熟悉止血帶止血法的注意事項(xiàng)。

(三)包扎技術(shù)

1．包扎材料以急救包為主。特殊情況下可以利用便捷材料進(jìn)行包扎。

2．包扎方法主要由繃帶卷包扎和三角巾包扎等方法，繃帶包扎有環(huán)形包扎、螺旋反折包扎、“8“字形包扎和帽式包扎等。包扎時要注意繃帶的起點(diǎn)、止點(diǎn)、著力點(diǎn)和走行方向順序。

三角巾包扎使用時應(yīng)先撕開膠合邊一側(cè)的剪口，取出三角巾將敷料放于傷口上，然后用三角巾包扎起來。

3．注意事項(xiàng)

(1)包扎前要充分暴露傷口，動作要輕快，避免增加出血和疼痛。

(2)包扎傷口位置要準(zhǔn)確。打結(jié)時要注意避開傷口。

(3)急救敷料盡可能干凈，接觸傷口的盡量用消毒的敷料。包扎范圍應(yīng)超出傷口邊緣5～10cm。

(4)包扎時動作要輕柔，壓力適當(dāng)，牢靠穩(wěn)妥，防止滑脫，既要保證敷料固定和加壓止血，又不能影響血液循環(huán)。

(5)傷口嵌入的彈片、彈頭和其他異物，一般不要隨便取出，有外露污染的骨折端或內(nèi)臟，不可輕易還納。

4．質(zhì)量要求

(1)熟練掌握繃帶及三角巾包扎手法。

(2)熟悉注意事項(xiàng)。

(四)固定技術(shù)

1．固定材料常用的有木板、鐵絲夾板、標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)制夾板或石膏夾板、熱塑料夾板等。攜帶的固定物品用完后，也可就地取材。

2．固定方法先盡可能地牽引傷肢和矯正畸形；然后將傷肢放到適當(dāng)?shù)奈恢茫潭ㄓ趭A板或其他支架，先固定上端，后固定下端，固定范圍一般應(yīng)包括骨折遠(yuǎn)和近的兩個關(guān)節(jié)，既要牢靠不移，又不可過緊。如無固定材料，也可行自體固定法。四肢骨折固定時，要露出指(趾)端，以便觀察血液循環(huán)情況。

3．注意事項(xiàng)

(1)臨時固定只要求大體復(fù)位，不必追求完全復(fù)位。

(2)傷口有出血的應(yīng)該先止血，后包扎，再固定。

(3)大腿和脊拄骨折時應(yīng)就地固定，四肢骨折應(yīng)先固定近端，再固定遠(yuǎn)端。

(4)固定要輕、穩(wěn)妥、牢靠、松緊適宜。固定器材不應(yīng)直接接觸皮膚，應(yīng)在骨突部襯墊衣物或敷料，防止皮膚受壓引起損傷。

(5)對開放性骨折，不要把外露的骨折斷端送回傷口內(nèi)，以免增加污染。

(6)固定后，應(yīng)給予標(biāo)志，迅速后送。

4．質(zhì)量要求

(1)能夠正確、合理選擇合適的材料。

(2)固定前盡可能對傷肢進(jìn)行復(fù)位。

(3)掌握固定范圍。

(4)熟悉注意事項(xiàng)。

(五)搬運(yùn)技術(shù)

1．搬運(yùn)方法

(1)單人徒手搬運(yùn)：主要包括單人匍匐搬運(yùn)法，單人肩扛、背、拖法，單人牽拖法。

(2)雙人徒手搬運(yùn)：坐椅式搬運(yùn)法可用于頭部及胸部損傷，此外還有搬抬式搬運(yùn)及多人徒手搬運(yùn)，但脊柱、腹部創(chuàng)傷禁用搬抬式搬運(yùn)法。

(3)擔(dān)架搬運(yùn)法：應(yīng)用制式擔(dān)架或臨時做成擔(dān)架對傷員進(jìn)行轉(zhuǎn)移。

2．注意事項(xiàng)

(1)搬運(yùn)傷員動作要輕快，搬運(yùn)前盡可能地做好初步急救處理。

(2)搬運(yùn)過程中要隨時注意傷員的傷情變化，出現(xiàn)緊急情況要處理后待傷情好轉(zhuǎn)再繼續(xù)轉(zhuǎn)移。

(3)擔(dān)架后送，傷員腳在前，頭在后，便于觀察傷情；上坡時則頭在前，腳在后，下坡時頭部應(yīng)在后；盡可能保持擔(dān)架平穩(wěn)。

(4)遇有火力威脅或敵人空襲時，應(yīng)妥善保護(hù)傷員的安全。

3．質(zhì)量要求

(1)掌握單人、雙人及擔(dān)架搬運(yùn)方法。

(2)對不同的傷員能選擇正確的搬運(yùn)方法。

(3)熟悉注意事項(xiàng)。

附：脊柱損傷的搬運(yùn)

1．原則脊柱損傷很容易損傷脊髓，應(yīng)平穩(wěn)置于硬板上抬運(yùn)，始終保持中立位，切忌脊柱扭曲、旋轉(zhuǎn)。

2．操作方法

(1)使病人兩下肢伸直，雙上肢置于軀干兩側(cè)。

(2)由3～4人分別托病人的頭背、腰臀及雙下肢部位，協(xié)調(diào)動作，使病人成一整體，保持脊柱伸直位，施以平托法移至硬板上。

(3)在傷處墊一薄枕，使此處脊柱稍向上突，然后用幾條帶子(一般4條：胸、肱骨水平，前臂、腰水平，大腿水平，小腿水平各1條)將病人固定在硬板上，避免其左右轉(zhuǎn)動或移動。

(4)疑有頸椎骨折或脫位時，須用雙手牽引頭部使頸椎維持中立位，平置病人于硬板上，在頭頸兩側(cè)填塞沙袋或布團(tuán)以限制頭頸活動。

3．質(zhì)量要求

(1)搬運(yùn)操作方法正確。

(2)能就地取材(木板床、硬質(zhì)平板擔(dān)架)。19.恥骨上膀胱穿刺及引流術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

1．急性尿潴留導(dǎo)尿未成功者。

2．需膀胱造口引流者。

3．穿刺采取膀胱尿液做檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。

4．小兒、年老體弱不宜導(dǎo)尿者。

(二)方法

1．穿刺前，膀胱內(nèi)必須有一定量的尿液。

2．下腹部皮膚消毒，在恥骨聯(lián)合上緣一橫指正中部位局麻。

3．選好穿刺點(diǎn)，以穿刺針向后下方傾斜刺入膀胱腔內(nèi)。拔出針芯，即有尿液溢出，將尿液

抽盡并送檢。

4．過分膨脹的膀胱，抽盡尿液宜緩慢，以免膀胱內(nèi)壓減低過速而出血，或誘發(fā)休克。

5．如用套管針穿刺做恥骨上膀胱造口者，在上述穿刺點(diǎn)行局麻后先做一皮膚切口，將套管針刺入膀胱，拔出針芯，再將導(dǎo)管經(jīng)套管送入膀胱，觀察引流通暢后，拔出套管，妥善固定引流導(dǎo)管。

6．對曾經(jīng)做過膀胱手術(shù)的患者須特別慎重，以防穿入腹腔傷及腸管。

(三)質(zhì)量要求

1．熟悉適應(yīng)證。

2．穿刺部位選擇正確。

3．消毒、無菌操作正確、規(guī)范。

4．穿刺操作方法正確。20.骨髓穿刺術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．用物準(zhǔn)備治療盤、骨髓穿刺包、手套、潔凈玻片6～8張、推片1張，須做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備細(xì)菌培養(yǎng)瓶。

2．患者準(zhǔn)備根據(jù)不同穿刺部位采取不同體位。

3．髂前上棘穿刺術(shù)患者取仰臥位。

4．髂后上棘穿刺術(shù)患者取側(cè)臥位。

5．胸骨柄穿刺術(shù)患者取仰臥位，肩背部墊枕使得頭盡量后仰，并轉(zhuǎn)向左側(cè)，充分暴露胸骨上切跡。

6．脊椎棘突穿刺術(shù)患者取側(cè)臥或反向坐于椅上，將兩臂放于椅背上，頭枕于臂上。

7．醫(yī)師準(zhǔn)備熟記操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1．穿刺部位

(1)髂前上棘穿刺點(diǎn)選在髂前上棘后1～2cm。

(2)髂后上棘穿刺點(diǎn)取骶椎的兩側(cè)，臀部上方突出的部位。

(3)胸骨柄穿刺點(diǎn)，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間的位置，胸骨較薄，胸骨后為心房和大血管，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外。

(4)脊椎棘突穿刺點(diǎn)，為腰椎棘突突出處。

2．消毒穿刺區(qū)皮膚。解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，鋪無菌孔巾。

3．在穿刺點(diǎn)做皮膚、皮下、骨膜局部麻醉。

4．將骨髓穿刺針的固定器固定在離針尖適當(dāng)長度處(髂骨穿刺約1．5cm，胸骨穿刺約1．0cm)。用左手的拇指和示指將穿刺部位皮膚拉緊并固定；以右手持穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺，則應(yīng)保持針體與骨面成30°～40°；當(dāng)針頭接觸骨質(zhì)后，將穿刺針左右轉(zhuǎn)動，緩緩鉆刺入骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失且穿刺針已固定在骨內(nèi)直立不倒時為止。

5．拔出穿刺針的針芯，接上無菌、干燥的10ml或20ml注射器，適當(dāng)用力抽吸，即有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器。吸取0．1～0．2ml骨髓液，做涂片用。如做細(xì)菌培養(yǎng)，則宜取1．5ml。

6．取得骨髓液后，將注射器及穿刺針迅速拔出，在穿刺位置蓋以消毒紗布，按壓1～2min膠布固定。速將取出的骨髓液滴于載玻片上做涂片，若做細(xì)菌培養(yǎng)，則將骨髓液注入培養(yǎng)基中。

(三)注意事項(xiàng)

1．術(shù)前應(yīng)做出凝血時間、血小板等檢查。向患者說明檢查目的及方法，以取得配合。

2．穿刺時切忌用力過猛或針尖在骨面上滑動。穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷。胸骨穿刺不可用力過猛、過深。以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟大血管。

3．抽取骨髓做涂片檢查時，應(yīng)緩慢增加負(fù)壓，注射器內(nèi)見血后即停止抽吸，以免發(fā)生骨髓稀釋。同時須做涂片及培養(yǎng)者，先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養(yǎng)，不能并做一次抽出。取下注射器時，迅速插回針芯，防止骨髓外溢。

4．骨髓液取出后，應(yīng)立即做涂片，否則會發(fā)生凝固而導(dǎo)致涂片失敗。

5．注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。

(四)質(zhì)量要求

1．能指出4個穿刺部位。

2．患者體位正確(符合所選穿刺部位要求的體位)。

3．消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。

4．穿刺操作方法正確、規(guī)范。

5．熟悉注意事項(xiàng)。21.胸壁

正確答案:(1)觀察胸壁有無靜脈充盈或曲張。

(2)用手指輕壓胸壁檢查有無壓痛、皮下氣腫。若有皮下氣腫，用手按壓時，氣體在皮下組織中移位，可形成捻發(fā)感或握雪感。

正常人胸壁無明顯靜脈可見，無皮下氣腫及胸壁壓痛。

胸壁靜脈充盈或曲張常見于上、下腔靜脈梗阻。皮下氣腫多為肺、氣管及胸膜外傷或病變破潰，使氣體逸出，存積于皮下所致，有時也見于胸壁產(chǎn)氣桿菌感染。肋間神經(jīng)炎、肋骨軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨折等可有胸壁局部壓痛。白血病可出現(xiàn)胸骨壓痛及叩擊痛。22.前胸部的骨骼標(biāo)志

正確答案:(1)胸骨角：胸骨上部為胸骨柄，下部為胸骨體，兩者交界處的突起為胸骨角，其兩端恰與第2肋軟骨連接，為計數(shù)肋骨及肋間的主要標(biāo)志。

(2)劍突：胸骨體末端為劍突。23.奧本海姆征

正確答案:1．受檢者取仰臥位，雙下肢伸直

2．檢查者以拇指及示指沿受檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓

3．觀察足趾變化

4．同法檢查另一側(cè)24.肝硬化患者一次放液通常不超過

A、3000ml

B、2000ml

C、1000ml

D、4000ml

正確答案:A25.胸腔閉式引流術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

1．急性膿胸。

2．胸外傷、肺及其他胸腔大手術(shù)后。

3．張力性氣胸。

(二)禁忌證

1．結(jié)核性膿胸。

2．有出血傾向和凝血異常者。

(三)用品

全套水封瓶裝置，瓶座1個，胸腔閉式引流包，手套、清潔盤、治療盤(碘酒、酒精、棉簽、膠

布、局部麻醉藥等)，若胸腔內(nèi)注射藥物，須同時做準(zhǔn)備。

(四)方法

1．病人取斜坡臥位。手術(shù)部位根據(jù)體征、X線胸片或超聲檢查確定，并在胸壁上做標(biāo)記。

2．常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，局部麻醉。

3．先用注射器做胸膜腔穿刺，以確定最低引流部位。做皮膚切口，用直鉗分開各肌層(必要時切開)，最后分開肋間肌進(jìn)入胸膜腔(壁層胸膜應(yīng)注入足量局部麻醉藥)，置入較大橡膠管。

引流管伸入胸腔的長度一般不超過5cm，以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無菌水封瓶。

(五)注意事項(xiàng)

1．術(shù)后靜臥。保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)。逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變化。

2．每日幫助病人起坐及變換體位，使引流充分通暢。

3．如系急性膿胸，術(shù)中宜取分泌物做常規(guī)檢驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗(yàn)。如為張力性氣胸，可于患側(cè)鎖骨中線第2肋間、腋前線或腋中線第4或第5肋間處置管。

4．定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況。

(六)質(zhì)量要求

1．熟悉胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)證。

2．病人體位擺放正確。

3．引流前穿刺確定最低引流位置。

4．引流管伸入胸腔之長度及固定正確。26.組織安排

正確答案:組織安排指整個問診的結(jié)構(gòu)與組織，包括引言、問診的主體(主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、家族史)和結(jié)束語。詢問者應(yīng)按項(xiàng)目的序列系統(tǒng)地問病史，對交談的目的、進(jìn)程、預(yù)期結(jié)果應(yīng)心中有數(shù)。27.導(dǎo)尿術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．操作者衣帽整齊，戴日罩。

2．準(zhǔn)備用物：無菌導(dǎo)尿包、無菌手套、橡膠布及治療巾、便盆及便巾、檢驗(yàn)標(biāo)本容器(按需要準(zhǔn)備)、彎盤、治療碗(內(nèi)盛消毒液棉球、血管鉗一把)、消毒手套一只。

(二)操作方法

1．女患者導(dǎo)尿

(1)備齊用物攜至患者床旁，向患者解釋，說明目的，取得合作，并用屏風(fēng)遮擋。

(2)對能自理的患者囑其清洗外陰，對不能起床者，應(yīng)協(xié)助其洗凈外陰。注意翻開大陰唇清洗。

(3)操作者站在患者右側(cè)幫助其脫去對側(cè)褲腳，蓋在近側(cè)腿部?；颊呷⊙雠P屈膝位，兩腿略向外展，將治療巾及橡膠布墊于臀下。

(4)治療碗、彎盤置于外陰附近，左手戴手套，右手持血管鉗，夾蘸以2％紅汞或0．1％苯扎溴銨(新潔爾滅)或0．1％氯己定(洗必泰)的消毒液棉球，消毒陰阜和大陰唇，接著以左手分開大陰唇，消毒小陰唇和尿道口，順序?yàn)橛赏庀騼?nèi)，自上而下，每個棉球只用一次。將污染棉球及手套放入彎盤內(nèi)移至床尾。

(5)導(dǎo)尿包放于病人兩腿之間，打開導(dǎo)尿包，倒消毒液人小藥杯內(nèi)，戴無菌手套，鋪洞巾。

(6)用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，用液狀石蠟潤滑導(dǎo)尿管前端，以左手分開并固定小陰唇，露出尿道口，右手持血管鉗夾消毒棉球再次自上而下由內(nèi)向外消毒尿道口與小陰唇，每個棉球只用一次，用過的血管鉗、棉球置碗盤內(nèi)移出無菌區(qū)。然后用另一血管鉗夾持導(dǎo)尿管輕輕插入尿道6～8cm，見尿再插入1cm左右，將尿引入治療碗內(nèi)。

(7)須做細(xì)菌培養(yǎng)者留取中段尿于無菌試管中送檢。

(8)導(dǎo)尿畢，將導(dǎo)尿管夾閉后再徐徐拔出。須保留導(dǎo)尿管者，依留置導(dǎo)尿法用三叉膠布固定或向氣囊導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)注入無菌生理鹽水10～20ml。外端以止血鉗夾閉，管口以無菌紗布包好，或?qū)蚬苣┒私印涡阅虼?/p>

2．男患者導(dǎo)尿

(1)同女患者導(dǎo)尿。

(2)對能自理的病人囑其清洗外陰，對不能起床者，應(yīng)協(xié)助其洗凈外陰，注意翻開包皮清洗。

(3)操作者站在病人右側(cè)幫助其脫去對側(cè)褲腳，蓋在近側(cè)腿部。病人取仰臥，兩腿屈膝外展，露出陰部，將治療巾及橡膠布墊于臀下。

(4)用血管鉗夾住消毒液棉球消毒陰囊及陰莖(自陰莖根部向尿道口擦拭)接著用無菌紗布裹住陰莖將包皮向后推，以顯露尿道口，自尿道口由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒，并注意包皮和冠狀溝的消毒，每個棉球只用一次。

(5)將導(dǎo)尿包放于病人兩腿之間，打開導(dǎo)尿包，倒消毒液入小藥杯內(nèi)，戴無菌手套，鋪洞巾。

(6)用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，用液狀石蠟潤滑導(dǎo)尿管前端，左手提起陰莖，使之與腹壁成60°，將包皮向后推以露出尿道口，右手持血管鉗夾消毒棉球如前法再消毒尿道口一次，然后夾持導(dǎo)尿管輕輕插入尿道15～20cm，見尿再插入2～3cm，將尿引入治療碗內(nèi)。

(7)