長期異地安置、居住就醫(yī)備案承諾書【模板】_第1頁
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文檔簡介

長期異地安置、居住就醫(yī)備案承諾書承諾單位/人聯(lián)系電話證件類型證件號碼統(tǒng)一社會信用代碼/申請事項(xiàng)異地就醫(yī)備案承諾內(nèi)容:年月至今長期住居在（城市）（城市）（城市）的異地就醫(yī)備案手續(xù)。需要，申請辦理安置于年月至今長期住居在（城市）（城市）（城市）的異地就醫(yī)備案手續(xù)。需要，申請辦理安置于（原因）本人已知悉以下問題：1、申請異地就醫(yī)需在同一異地連續(xù)居住、工作或?qū)W習(xí)6個(gè)月以上；2、異地就醫(yī)備案后，有效期內(nèi)，除急診、搶救外參保地不再保留為就醫(yī)統(tǒng)籌區(qū)；3、保障人員事先在備案地的聯(lián)網(wǎng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定1家作為本人異地門診就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的異地門診（含普通門診、門診特定病種、生育和計(jì)劃生育門診）醫(yī)療費(fèi)用，由保障人員所在單位按規(guī)定向省醫(yī)保中心申請零星報(bào)銷；4、異地選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)確定，原則上一個(gè)自然年度內(nèi)不得變更，生育門診則按一個(gè)產(chǎn)次內(nèi)不予變更;5、申請異地門診特定病種，需該病種治療資格的異地聯(lián)網(wǎng)公立醫(yī)院確診并填寫省直醫(yī)保保障人員門診特定病種申請表。6、首次跨省異地就醫(yī)備案的，需持廣州市社會保障卡前往省醫(yī)保中心辦理卡證信息登記。本人承諾所陳述內(nèi)容真實(shí)，符合辦理業(yè)務(wù)條件，如內(nèi)容虛假或以任何方式騙取社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，我單位愿意承擔(dān)一切后果。溫馨提示：1?反欺詐法律提示：以虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和生育保險(xiǎn)待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為，將依法追究刑事責(zé)任。2?此表可現(xiàn)場填寫，單位承諾需蓋公章

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