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文檔簡介

心理心臟病的診治心理心臟病的診治1心理心臟病學及心理心臟病心理心臟病學又稱雙心醫(yī)學(psychocardiacology)是心血管與心理醫(yī)學交叉并綜合形成的一門學科,而具有類似與不良情緒、心境相關(guān)的心血管軀體癥狀,伴有或不伴有器質(zhì)性心血管疾病的情況則被歸為心理心臟疾病或雙心疾病。精神心理障礙主要包括心境惡劣、輕中度焦慮和(或)抑郁(超出患者能承受或自我調(diào)整能力,對其生活和社會功造成一定影響,但嚴重程度沒有達到或符合精神疾病的具體診斷標準)、驚恐發(fā)作和譫妄。心理心臟病學及心理心臟病心理心臟病學又稱雙心醫(yī)學(psyc2雙心疾病患者可分為以下幾種表現(xiàn)形式:(1)以胸悶、心悸等常見心血管軀體癥狀就診,同時存在焦慮、抑郁等精神心理問題,而經(jīng)系統(tǒng)檢查無器質(zhì)性心臟疾病的證據(jù)或僅為與癥狀無相關(guān)的輕度異常(2)患有器質(zhì)性心臟病,成功接受介入、外科手術(shù)等有創(chuàng)治療,但由于患者對疾病的發(fā)生、發(fā)展及預后缺乏認識,心血管軀體癥狀未見緩解甚至加重,排除了手術(shù)及軀體疾病的原因,同時伴有焦慮、抑郁等精神心理和自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)(3)罹患慢性難治性心血管或其他嚴重疾病,癥狀長期反復發(fā)作,經(jīng)濟壓力過重,家庭、社會支持不足,身心備受折磨,生活質(zhì)量差,而繼發(fā)焦慮、抑郁等精神心理問題。雙心疾病患者可分為以下幾種表現(xiàn)形式:(1)以胸悶、心悸等常見3雙心(心臟心理)疾病診療流程AlanRozanski心內(nèi)科治療雙心(心臟心理)疾病診療流程AlanRozanski心4三問法初篩3個問題(1)是否有睡眠不好,已經(jīng)明顯影響到白天的精神狀態(tài)或者需要用藥。(2)是否有心煩不安,對以前感興趣的事情失去興趣。(3)是否有明顯的身體不適,但多次檢查都沒有發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因。三個問題有2個回答是,符合精神障礙的可能性為80%左右,推薦使用《軀體化癥狀自評量表》、《PHQ-9》、《GAD-7》、《HAD》三問法初篩3個問題51LOREMIPSUMDOLOR在過去的2周,您是否被以下問題困擾?沒有(0分)有幾天(1分)一半以上時間(2分)幾乎每天(3分)做事情毫無興趣或高興不起來覺得悲傷壓抑甚至絕望入睡困難、睡眠質(zhì)量差或是嗜睡感覺疲乏無力沒有食欲或進食過多感覺糟透了,自己很失敗難以專注,如讀報或看電視語速慢以至于被別人發(fā)覺,或老是不停地走來走去;覺得自己還不如死了好,或想采取某種方式傷害自己患者健康問卷-9(PHQ-9)1LOREMIPSUMDOLOR在過去的2周,您是否6焦慮篩查問卷(GAD-7)焦慮篩查問卷(GAD-7)7PHQ-9/GAD-7量表結(jié)果分析分值結(jié)果分析治療意見0-4分沒有抑郁/焦慮無5-9分輕度抑郁/焦慮觀察等待,隨訪時復查10-14分中度抑郁/焦慮制定治療計劃,考慮咨詢,隨訪和(或)藥物治療15-19分中重度抑郁/焦慮積極藥物治療和(或)心理治療20-27分重度抑郁/焦慮立即首先藥物治療,若嚴重損傷或?qū)χ委煙o效,建議轉(zhuǎn)移至精神疾病專家,進行心理治療和(或)綜合治療PHQ-9/GAD-7量表結(jié)果分析分值結(jié)果分析治療意見0-8臨床處理包括支持性心理幫助(認知行為治療-健康教育、心理支持、提高治療依從性、隨訪)、運動療法、藥物治療和特殊情況的處理等。

臨床處理包括支持性心理幫助(認知行為治療-健康教育、心理支91.支持性心理幫助認知行為治療-健康教育:從心理上幫助患者重新認識疾病,合理解釋心臟疾病的轉(zhuǎn)歸及預后,糾正患者不合理的負性認知。心理支持:對患者病情表示理解與同情,耐心傾聽,并詢問有無睡眠、緊張、乏力、情緒不佳等問題提高治療依從性:以患者理解的方式加強治療指導,調(diào)動支持系統(tǒng)。隨訪:1-2周/次,后期更延長隨訪間隔時間,主要觀察患者的治療效果及藥物反應。1.支持性心理幫助102.運動療法運動治療對于冠心病的益處已成為醫(yī)學界的共識。研究證明運動能夠改善患者的焦慮、抑郁癥狀;運動治療能使合并抑郁的冠心病患者病死率降低73%.對所有患者,醫(yī)生均應鼓勵進行每周3-5d,最好每天、每次30-60min中等強度有氧鍛煉,輔以日常活動如散步、園藝、家務,2次的抗阻訓練,包括啞鈴、彈力帶等應用。低危冠心病患者或者心血管神經(jīng)癥患者有氧運動可偏大,建議達到最大運動量的70-80%,高危冠心病則從中低強度開始,循序漸進。2.運動療法113.藥物治療抗抑郁藥物主要有:①選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRI):氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭②去甲腎(NE)和特異性5-HT能抗抑郁劑(NaSSA):米氮平③5-HT和NE再攝取抑制劑(SNRI):文拉法辛④5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑(SARI):曲唑酮、奈法唑酮、阿莫沙平、噻奈普汀。⑤多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑:安非他酮⑥氟哌噻噸美利曲辛復合制劑⑦單胺氧化酶抑制劑:嗎氯貝胺⑧三環(huán)類抗抑郁藥和四環(huán)類抗抑郁劑:阿米替林、丙咪嗪、多塞平、馬普替林、氯米帕明。3.藥物治療12藥物治療原則:1)診斷要確切;2)全面考慮患者的癥狀特點、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無合并癥,個體化用藥;3)劑量逐步遞增,采用最低有效量,使不良反應降到最低,提高治療的依從性,停藥應逐漸減量。4)小劑量療效不佳時,根據(jù)不良反應及耐受情況逐漸增加至足量和足療程(>4-6周),如仍無效可要用同類另一種藥物或者作用機制不同的藥物;應注意氟西汀停藥需要5周才可換用MAOI,其他SSRI需2周,MAOI停用2周才能換用SSRI。5)治療持續(xù)時間一般在3個月以上,可根據(jù)病情調(diào)整用藥時間;6)與患者有效的溝通治療的方法、藥物的性質(zhì)、作用、可能的不良反應及對策,增加患者治療的依從性。藥物治療原則:133.藥物治療抗焦慮藥物①苯二氮革類藥物:常用長半衰期藥物包括:地西泮、艾司唑侖、氯硝西泮等;常用的短半衰期者包括:勞拉西泮、阿普唑侖、咪達唑侖、奧沙西泮等。②抗抑郁藥物:選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRI):氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭;5-HT和NE再攝取抑制劑(SNRI):文拉法辛;三環(huán)類抗抑郁藥物:阿米替林、丙咪嗪;多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑:丁螺環(huán)酮、坦度螺酮。3.藥物治療14有安全性證據(jù)用于心血管疾病的三類藥物如下有安全性證據(jù)用于心血管疾病的三類藥物如下15

1)SSRI是當今治療焦慮、抑郁障礙的一線用藥,由于一般2周以上起效,適用于達到適應障礙或更慢性的焦慮和抑郁情況,包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林和西酞普蘭。研究認為該類藥物用于心血管病患者相對安全。適應癥:各種類型及不同程度的抑郁障礙:焦慮癥、疑病癥、恐懼癥、強迫癥、驚恐障礙、創(chuàng)傷后應激障礙等禁忌癥:對SSRI過敏者;禁用與單胺氧化酶抑制劑、氯米帕明、色氨酸聯(lián)用。1)SSRI是當今治療焦慮、抑郁障礙的一線用藥,由于一般16用法:鎮(zhèn)靜作用較輕,可白天服用,若困倦無力則夜間用。通常餐后服用。心血管疾病患者從最低劑量的1/2開始,老年體弱者從1/4開始,每5-7天緩慢加量至最低有效劑量。用法:鎮(zhèn)靜作用較輕,可白天服用,若困倦無力則夜間用。通常餐后17

2)苯二氮卓類用于焦慮癥和失眠治療,特點是抗焦慮作用起效快。根據(jù)半衰期可分為半衰期長和短兩類。常用長半衰期藥物包括:地西泮、艾司唑侖、氯硝西泮等;常用的短半衰期者包括:勞拉西泮、阿普唑侖、咪達唑侖、奧沙西泮等。長半衰期藥物更適合用于伴有失眠的情況,睡眠時用藥,由于老年患者代謝慢,第二天上午仍有抗焦慮效果,應注意其肌松效果,防止跌倒,體位性低血壓及呼吸抑制。由于有一定成癮性,一般用于抗焦慮初期與抗抑郁藥物聯(lián)合使用,然后逐漸停藥,較少單獨用于控制慢性焦慮。2)苯二氮卓類用于焦慮癥和失眠治療,特點是抗焦慮作用起效快18唑吡坦及佐匹克隆是基于苯二氮卓類開發(fā)的新型助眠藥物,沒有肌松作用及成癮性。特點是對入睡困難效果好,晨起沒有宿醉反應。但缺乏改善中段睡眠的作用,不能改善早醒。沒有抗焦慮作用。部分老年患者用唑吡坦后,出現(xiàn)入睡前幻覺(視幻覺為主)。唑吡坦及佐匹克隆是基于苯二氮卓類開發(fā)的新型助眠藥物,沒有肌松19

3)氟哌噻噸美利曲辛:是一種復合制劑,含有神經(jīng)松弛劑(氟哌噻噸)和抗抑郁劑(美利曲辛),其中美利曲辛為單用劑量的1/10-1/5,降低了不良反應,并協(xié)同調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能、抗抑郁、抗焦慮和和興奮特性。適應癥:輕中度焦慮抑郁、神經(jīng)衰弱、心因性抑郁、抑郁型神經(jīng)官能癥、隱匿型抑郁、心身疾病版焦慮及情感淡漠、更年期抑郁、嗜酒和藥癮者的焦躁不安及抑郁。3)氟哌噻噸美利曲辛:是一種復合制劑,含有神經(jīng)松弛劑(氟哌20禁忌癥:心肌梗死急性期、循環(huán)衰竭、房室傳導阻滯、未經(jīng)治療的閉角型青光眼青光眼、急性酒精、巴比妥類藥物及鴉片中毒。禁止與單胺氧化酶抑制劑同服。用法:成人:通常2片/d,早晨及中午各1片,嚴重者早晨可加至2片。老年患者早晨服1片即可。維持劑量:1片/d,早晨口服。老人或者此前未接受過精神科治療的患者,有時半片也能達到效果。禁忌癥:心肌梗死急性期、循環(huán)衰竭、房室傳導阻滯、未經(jīng)治療的閉21目前尚無安全性證據(jù)用于心血管病患者的抗抑郁焦慮藥物如下:目前尚無安全性證據(jù)用于心血管病患者的抗抑郁焦慮藥物如下:22SARI代表藥物曲唑酮,主要用于輕中度抑郁或者焦慮合并失眠的患者,該類藥物可引起體位性低血壓,建議夜間服用。SNRI類藥物有文拉法辛、度洛西汀及NaSSA類藥物米氮平:這兩類藥物抗焦慮抑郁效果好,但SNRI類藥物有升高血壓風險,NaSSA類藥物有促進食欲、增加體質(zhì)量和糖代謝紊亂。單胺氧化酶抑制劑臨床很少用。多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑丁螺環(huán)酮、坦度螺酮,具有抗焦慮作用,可作為高血壓伴焦慮癥患者的用藥,對其他心血管疾病的安全性不明確。SARI代表藥物曲唑酮,主要用于輕中度抑郁或者焦慮合并失眠的23三環(huán)類及四環(huán)類抗抑郁藥:因不良反應多,藥物相互作用復雜,目前已不用于抗抑郁及抗焦慮的一線用藥。但小劑量用藥有一定優(yōu)勢,如小劑量氯米帕明(每晚50mg),對不典型疼痛有效(不依賴于抗焦慮作用),小劑量阿米替林或者多慮平夜間用,有催眠作用,但沒有肌松作用或劑量耐受性。該類藥有導致QT間期延長和惡性心律失常風險,不建議用于心血管病患者,禁用于心肌梗死急性期、有嚴重房室和心電節(jié)律不穩(wěn)定的患者傳導阻滯。三環(huán)類及四環(huán)類抗抑郁藥:因不良反應多,藥物相互作用復雜,目前24特殊疾病的處理1)譫妄:治療原則與焦慮抑郁不同。已經(jīng)插管人工通氣的患者,如出現(xiàn)躁動,咪達唑侖代謝快,可供選擇。沒有人工通氣的患者,出現(xiàn)躁動不安不是插管的指征;如沒有人工通氣指征,抗焦慮和適當?shù)募s束是更好的選擇,同時注意抗焦慮藥物的肌松作用,應檢測血氧含量,除外低血癥加重瞻望。值得注意的是,苯二氮卓類藥物可加重和延長意識障礙,應和抗精神病藥物聯(lián)合使用。使用抗精神病藥物首要原則是分型處理,對于激越型患者,在1-2d內(nèi)達到和維持強力鎮(zhèn)靜只適用嚴重病例,同時注意重建患者的晝夜節(jié)律;對于淡漠患者,目的是幫助調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律,以輔助患者意識的恢復。特殊疾病的處理25特殊疾病的處理在藥物選擇上,氟哌啶醇是傳統(tǒng)經(jīng)典藥物,對激越型有效,但對睡眠效果不大。雖然對膽堿能系統(tǒng)影響小,但對有室性心律失?;颊?,不建議用。此外,有研究提示新型抗精神病藥物奧氮平對老年譫妄有一定優(yōu)勢。其他新型抗精神病藥物如利培酮、奧氮平、喹硫平也可以考慮使用。重癥患者的譫妄重在預防。除了不可變因素外,減少多藥合用、少用芬太尼鎮(zhèn)痛、早期糾正睡眠障礙是可改變的因素。此外,CCU患者可監(jiān)測皮質(zhì)醇及肌酐水平。特殊疾病的處理26特殊疾病的處理2)驚恐發(fā)作:是急性焦慮發(fā)作,常常表現(xiàn)為突發(fā)心悸、胸悶、窒息、恐懼以及瀕死感,伴有出汗、顫抖、無力、心率增快、血壓升高等交感興奮表現(xiàn),強烈發(fā)作一般持續(xù)10-20min,可自行緩解。由于和心肌梗死臨床癥狀相似,常在綜合醫(yī)院急診科或者心內(nèi)科就診。心臟疾病或其他軀體癥狀(低血糖、哮喘發(fā)作)可誘發(fā)驚恐發(fā)作。酒精、藥物或毒品可導致易感個體出現(xiàn)驚恐發(fā)作。也可是單純驚恐發(fā)作,無法找到解釋癥狀的病因及誘因。有器質(zhì)性病變的驚恐發(fā)作,轉(zhuǎn)歸往往隨原發(fā)病病程而改變,但有時控制了原發(fā)疾病,驚恐發(fā)作仍反復出現(xiàn);無器質(zhì)性疾病的驚恐發(fā)作,往往自然緩解,但過后患者有明顯疲乏感,持續(xù)數(shù)小時甚至1-2d;也有的年輕患者發(fā)作后一切如常,但同樣容易反復發(fā)作。特殊疾病的處理27特殊疾病的處理2)驚恐發(fā)作處理原則:識別和處理應當前移到急救車或者急診階段;鑒別診斷及對癥處理同步進行;對癥處理上,首選迅速起效、半衰期短的苯二氮卓類藥物,如咪達唑侖、阿普唑侖、勞拉西泮等,必要時靜脈給藥,用藥同時注意原發(fā)疾病的影響;對于無器質(zhì)性疾病或酒精毒品線索的驚恐發(fā)作,對癥處理后進行健康教育,告知發(fā)作性質(zhì)及應對方法(放松訓練及藥物處理);對于反復發(fā)作的患者,建議轉(zhuǎn)精神科。特殊疾病的處理28特殊疾病的處理2)驚恐發(fā)作處理原則:目前被批注治療驚恐發(fā)作的藥物有:帕羅西汀、氟西汀、舍曲林、文拉法辛、艾司西酞普蘭、阿普唑侖、氯硝西泮。在治療早期可合用抗焦慮的苯二氮卓類藥物。治療遵循小劑量開始,逐漸加量,足量、足療程,一般持續(xù)12周,控制癥狀;維持治療1年左右,根據(jù)患者臨床特點逐漸減藥。特殊疾病的處理29【課件】心理心臟病診治30THANKYOUTHANKYOU31心理心臟病的診治心理心臟病的診治32心理心臟病學及心理心臟病心理心臟病學又稱雙心醫(yī)學(psychocardiacology)是心血管與心理醫(yī)學交叉并綜合形成的一門學科,而具有類似與不良情緒、心境相關(guān)的心血管軀體癥狀,伴有或不伴有器質(zhì)性心血管疾病的情況則被歸為心理心臟疾病或雙心疾病。精神心理障礙主要包括心境惡劣、輕中度焦慮和(或)抑郁(超出患者能承受或自我調(diào)整能力,對其生活和社會功造成一定影響,但嚴重程度沒有達到或符合精神疾病的具體診斷標準)、驚恐發(fā)作和譫妄。心理心臟病學及心理心臟病心理心臟病學又稱雙心醫(yī)學(psyc33雙心疾病患者可分為以下幾種表現(xiàn)形式:(1)以胸悶、心悸等常見心血管軀體癥狀就診,同時存在焦慮、抑郁等精神心理問題,而經(jīng)系統(tǒng)檢查無器質(zhì)性心臟疾病的證據(jù)或僅為與癥狀無相關(guān)的輕度異常(2)患有器質(zhì)性心臟病,成功接受介入、外科手術(shù)等有創(chuàng)治療,但由于患者對疾病的發(fā)生、發(fā)展及預后缺乏認識,心血管軀體癥狀未見緩解甚至加重,排除了手術(shù)及軀體疾病的原因,同時伴有焦慮、抑郁等精神心理和自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)(3)罹患慢性難治性心血管或其他嚴重疾病,癥狀長期反復發(fā)作,經(jīng)濟壓力過重,家庭、社會支持不足,身心備受折磨,生活質(zhì)量差,而繼發(fā)焦慮、抑郁等精神心理問題。雙心疾病患者可分為以下幾種表現(xiàn)形式:(1)以胸悶、心悸等常見34雙心(心臟心理)疾病診療流程AlanRozanski心內(nèi)科治療雙心(心臟心理)疾病診療流程AlanRozanski心35三問法初篩3個問題(1)是否有睡眠不好,已經(jīng)明顯影響到白天的精神狀態(tài)或者需要用藥。(2)是否有心煩不安,對以前感興趣的事情失去興趣。(3)是否有明顯的身體不適,但多次檢查都沒有發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因。三個問題有2個回答是,符合精神障礙的可能性為80%左右,推薦使用《軀體化癥狀自評量表》、《PHQ-9》、《GAD-7》、《HAD》三問法初篩3個問題361LOREMIPSUMDOLOR在過去的2周,您是否被以下問題困擾?沒有(0分)有幾天(1分)一半以上時間(2分)幾乎每天(3分)做事情毫無興趣或高興不起來覺得悲傷壓抑甚至絕望入睡困難、睡眠質(zhì)量差或是嗜睡感覺疲乏無力沒有食欲或進食過多感覺糟透了,自己很失敗難以專注,如讀報或看電視語速慢以至于被別人發(fā)覺,或老是不停地走來走去;覺得自己還不如死了好,或想采取某種方式傷害自己患者健康問卷-9(PHQ-9)1LOREMIPSUMDOLOR在過去的2周,您是否37焦慮篩查問卷(GAD-7)焦慮篩查問卷(GAD-7)38PHQ-9/GAD-7量表結(jié)果分析分值結(jié)果分析治療意見0-4分沒有抑郁/焦慮無5-9分輕度抑郁/焦慮觀察等待,隨訪時復查10-14分中度抑郁/焦慮制定治療計劃,考慮咨詢,隨訪和(或)藥物治療15-19分中重度抑郁/焦慮積極藥物治療和(或)心理治療20-27分重度抑郁/焦慮立即首先藥物治療,若嚴重損傷或?qū)χ委煙o效,建議轉(zhuǎn)移至精神疾病專家,進行心理治療和(或)綜合治療PHQ-9/GAD-7量表結(jié)果分析分值結(jié)果分析治療意見0-39臨床處理包括支持性心理幫助(認知行為治療-健康教育、心理支持、提高治療依從性、隨訪)、運動療法、藥物治療和特殊情況的處理等。

臨床處理包括支持性心理幫助(認知行為治療-健康教育、心理支401.支持性心理幫助認知行為治療-健康教育:從心理上幫助患者重新認識疾病,合理解釋心臟疾病的轉(zhuǎn)歸及預后,糾正患者不合理的負性認知。心理支持:對患者病情表示理解與同情,耐心傾聽,并詢問有無睡眠、緊張、乏力、情緒不佳等問題提高治療依從性:以患者理解的方式加強治療指導,調(diào)動支持系統(tǒng)。隨訪:1-2周/次,后期更延長隨訪間隔時間,主要觀察患者的治療效果及藥物反應。1.支持性心理幫助412.運動療法運動治療對于冠心病的益處已成為醫(yī)學界的共識。研究證明運動能夠改善患者的焦慮、抑郁癥狀;運動治療能使合并抑郁的冠心病患者病死率降低73%.對所有患者,醫(yī)生均應鼓勵進行每周3-5d,最好每天、每次30-60min中等強度有氧鍛煉,輔以日?;顒尤缟⒉健@藝、家務,2次的抗阻訓練,包括啞鈴、彈力帶等應用。低危冠心病患者或者心血管神經(jīng)癥患者有氧運動可偏大,建議達到最大運動量的70-80%,高危冠心病則從中低強度開始,循序漸進。2.運動療法423.藥物治療抗抑郁藥物主要有:①選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRI):氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭②去甲腎(NE)和特異性5-HT能抗抑郁劑(NaSSA):米氮平③5-HT和NE再攝取抑制劑(SNRI):文拉法辛④5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑(SARI):曲唑酮、奈法唑酮、阿莫沙平、噻奈普汀。⑤多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑:安非他酮⑥氟哌噻噸美利曲辛復合制劑⑦單胺氧化酶抑制劑:嗎氯貝胺⑧三環(huán)類抗抑郁藥和四環(huán)類抗抑郁劑:阿米替林、丙咪嗪、多塞平、馬普替林、氯米帕明。3.藥物治療43藥物治療原則:1)診斷要確切;2)全面考慮患者的癥狀特點、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無合并癥,個體化用藥;3)劑量逐步遞增,采用最低有效量,使不良反應降到最低,提高治療的依從性,停藥應逐漸減量。4)小劑量療效不佳時,根據(jù)不良反應及耐受情況逐漸增加至足量和足療程(>4-6周),如仍無效可要用同類另一種藥物或者作用機制不同的藥物;應注意氟西汀停藥需要5周才可換用MAOI,其他SSRI需2周,MAOI停用2周才能換用SSRI。5)治療持續(xù)時間一般在3個月以上,可根據(jù)病情調(diào)整用藥時間;6)與患者有效的溝通治療的方法、藥物的性質(zhì)、作用、可能的不良反應及對策,增加患者治療的依從性。藥物治療原則:443.藥物治療抗焦慮藥物①苯二氮革類藥物:常用長半衰期藥物包括:地西泮、艾司唑侖、氯硝西泮等;常用的短半衰期者包括:勞拉西泮、阿普唑侖、咪達唑侖、奧沙西泮等。②抗抑郁藥物:選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRI):氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭;5-HT和NE再攝取抑制劑(SNRI):文拉法辛;三環(huán)類抗抑郁藥物:阿米替林、丙咪嗪;多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑:丁螺環(huán)酮、坦度螺酮。3.藥物治療45有安全性證據(jù)用于心血管疾病的三類藥物如下有安全性證據(jù)用于心血管疾病的三類藥物如下46

1)SSRI是當今治療焦慮、抑郁障礙的一線用藥,由于一般2周以上起效,適用于達到適應障礙或更慢性的焦慮和抑郁情況,包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林和西酞普蘭。研究認為該類藥物用于心血管病患者相對安全。適應癥:各種類型及不同程度的抑郁障礙:焦慮癥、疑病癥、恐懼癥、強迫癥、驚恐障礙、創(chuàng)傷后應激障礙等禁忌癥:對SSRI過敏者;禁用與單胺氧化酶抑制劑、氯米帕明、色氨酸聯(lián)用。1)SSRI是當今治療焦慮、抑郁障礙的一線用藥,由于一般47用法:鎮(zhèn)靜作用較輕,可白天服用,若困倦無力則夜間用。通常餐后服用。心血管疾病患者從最低劑量的1/2開始,老年體弱者從1/4開始,每5-7天緩慢加量至最低有效劑量。用法:鎮(zhèn)靜作用較輕,可白天服用,若困倦無力則夜間用。通常餐后48

2)苯二氮卓類用于焦慮癥和失眠治療,特點是抗焦慮作用起效快。根據(jù)半衰期可分為半衰期長和短兩類。常用長半衰期藥物包括:地西泮、艾司唑侖、氯硝西泮等;常用的短半衰期者包括:勞拉西泮、阿普唑侖、咪達唑侖、奧沙西泮等。長半衰期藥物更適合用于伴有失眠的情況,睡眠時用藥,由于老年患者代謝慢,第二天上午仍有抗焦慮效果,應注意其肌松效果,防止跌倒,體位性低血壓及呼吸抑制。由于有一定成癮性,一般用于抗焦慮初期與抗抑郁藥物聯(lián)合使用,然后逐漸停藥,較少單獨用于控制慢性焦慮。2)苯二氮卓類用于焦慮癥和失眠治療,特點是抗焦慮作用起效快49唑吡坦及佐匹克隆是基于苯二氮卓類開發(fā)的新型助眠藥物,沒有肌松作用及成癮性。特點是對入睡困難效果好,晨起沒有宿醉反應。但缺乏改善中段睡眠的作用,不能改善早醒。沒有抗焦慮作用。部分老年患者用唑吡坦后,出現(xiàn)入睡前幻覺(視幻覺為主)。唑吡坦及佐匹克隆是基于苯二氮卓類開發(fā)的新型助眠藥物,沒有肌松50

3)氟哌噻噸美利曲辛:是一種復合制劑,含有神經(jīng)松弛劑(氟哌噻噸)和抗抑郁劑(美利曲辛),其中美利曲辛為單用劑量的1/10-1/5,降低了不良反應,并協(xié)同調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能、抗抑郁、抗焦慮和和興奮特性。適應癥:輕中度焦慮抑郁、神經(jīng)衰弱、心因性抑郁、抑郁型神經(jīng)官能癥、隱匿型抑郁、心身疾病版焦慮及情感淡漠、更年期抑郁、嗜酒和藥癮者的焦躁不安及抑郁。3)氟哌噻噸美利曲辛:是一種復合制劑,含有神經(jīng)松弛劑(氟哌51禁忌癥:心肌梗死急性期、循環(huán)衰竭、房室傳導阻滯、未經(jīng)治療的閉角型青光眼青光眼、急性酒精、巴比妥類藥物及鴉片中毒。禁止與單胺氧化酶抑制劑同服。用法:成人:通常2片/d,早晨及中午各1片,嚴重者早晨可加至2片。老年患者早晨服1片即可。維持劑量:1片/d,早晨口服。老人或者此前未接受過精神科治療的患者,有時半片也能達到效果。禁忌癥:心肌梗死急性期、循環(huán)衰竭、房室傳導阻滯、未經(jīng)治療的閉52目前尚無安全性證據(jù)用于心血管病患者的抗抑郁焦慮藥物如下:目前尚無安全性證據(jù)用于心血管病患者的抗抑郁焦慮藥物如下:53SARI代表藥物曲唑酮,主要用于輕中度抑郁或者焦慮合并失眠的患者,該類藥物可引起體位性低血壓,建議夜間服用。SNRI類藥物有文拉法辛、度洛西汀及NaSSA類藥物米氮平:這兩類藥物抗焦慮抑郁效果好,但SNRI類藥物有升高血壓風險,NaSSA類藥物有促進食欲、增加體質(zhì)量和糖代謝紊亂。單胺氧化酶抑制劑臨床很少用。多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑丁螺環(huán)酮、坦度螺酮,具有抗焦慮作用,可作為高血壓伴焦慮癥患者的用藥,對其他心血管疾病的安全性不明確。SARI代表藥物曲唑酮,主要用于輕中度抑郁或者焦慮合并失眠的54三環(huán)類及四環(huán)類抗抑郁藥:因不良反應多,藥物相互作用復雜,目前已不用于抗抑郁及抗焦慮的一線用藥。但小劑量用藥有一定優(yōu)勢,如小劑量氯米帕明(每晚50mg),對不典型疼痛有效(不依賴于抗焦慮作用),小劑量阿米替林或者多慮平夜間用,有催眠作用,但沒有肌松作用或劑量耐受性。該類藥有導致QT間期延長和惡性心律失常風險,不建議用于心血管病患者,禁用于心肌梗死急性期、有嚴重房室和心電節(jié)律不穩(wěn)定的患者傳導阻滯。三環(huán)類及四環(huán)類抗抑郁藥:因不良反應多,藥物相互作用復雜,目前55特殊疾病的處理1)譫妄:治療原則與焦慮抑郁不同。已經(jīng)插管人工通氣的患者,如出現(xiàn)躁動,咪達唑侖代謝快,可供選擇。沒有人工通氣的患者,出現(xiàn)躁動不安不是插

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