重癥醫(yī)學之血流動力學監(jiān)測

危重病醫(yī)學

血流動力學監(jiān)測血流動力學監(jiān)測重點掌握血流動力學監(jiān)測指標的臨床意義血流動力學監(jiān)測的分類一般可分為兩大類：1、無創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測2、有創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測無創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測

(noninvasivehemodynamiemonitoring）1、無創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測：是指應用對機體沒有機械損害的方法而獲得的各種心血管功能參數(shù)。2、特點：使用安全方便，患者易于接受。有創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測

（invasivehemodynamiemonitoring）1、有創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測（invasivehemodynamiemonitoring）：是指經(jīng)體表插入各種導管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，而直接測定心血管功能參數(shù)的監(jiān)測方法。2、優(yōu)點：3、缺點：對機體有一定的傷害性，操作不當會引起并發(fā)癥。第一節(jié)動脈壓監(jiān)測動脈壓（arterialbloodpressure，BP）即血壓是最基本的心血管監(jiān)測項目。血壓可以反映心排出量和外周血管總阻力，同時與血容量、血管壁彈性、血液粘滯度等因素有關，是衡量循環(huán)功能的重要指標之一。血壓的監(jiān)測方法可分為：無創(chuàng)傷性測量方法和有創(chuàng)傷性測量方法。一、無創(chuàng)傷性測量法無創(chuàng)傷性測量法可根據(jù)袖套充氣方式的不同，分為兩大類：1.手動測壓法；2.自動測壓法。（一）手動測壓法1．擺動顯示法（oscillatorymethod）2．聽診法（auscultatorymethod）3．觸診法（palpatemethod）（二）自動測壓法

1、自動測壓法，是當今臨床麻醉和ICU中使用最廣的血壓監(jiān)測方法，它克服了手動測壓法的一些缺點，是現(xiàn)代心血管監(jiān)測史上的重大突破之一。2、自動測壓法分為：1.自動間斷測壓法2.自動連續(xù)測壓法自動間斷測壓法1、自動無創(chuàng)傷性測壓法（automatednoninvasivebloodpressure,ANIBP或NIBP）。2、特點：是對偽差的檢出相當可靠，如上肢抖動時能夠使袖套充氣暫停，接著測壓又能夠自動重復進行。在測壓儀內(nèi)還安裝了壓力的上下限報警裝置。NIBP的優(yōu)點是：①無創(chuàng)傷性，重復性好；②操作簡單，易于掌握；③適用范圍廣泛，包括各年齡的病人和擬行各種大小手術的患者；④自動化的血壓監(jiān)測，能夠按需要定時測壓，省時省力；⑤能夠自動檢出袖套的大小，確定充氣量；⑥血壓超過設定的上限或低于下限時能夠自動報警。自動連續(xù)測壓法1.操作簡便無創(chuàng)傷性，瞬時反映血壓的變化。2.目前主要有三種方法。（1）Penaz技術（2）動脈張力測量法（3）動脈波推遲檢出法和多普勒法無創(chuàng)測壓法導致誤差的因素有①袖套②聽診間歇③肥胖④校對二、有創(chuàng)傷性測量法1.有創(chuàng)傷性測量法是一種經(jīng)動脈穿刺置管后直接測量血壓的方法，能夠反映每一個心動周期的血壓變化情況。2.優(yōu)點是：對于血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人其測量結果更為可靠。3.缺點是：操作不當會引起血腫、血栓形成等并發(fā)癥。（一）適應證①各類危重病人和復雜的大手術及有大出血的手術；②體外循環(huán)心內(nèi)直視手術；③需行低溫和控制性降壓的手術；④嚴重低血壓、休克等需反復測量血壓的手術；⑤需反復采取動脈血樣作血氣等測量的病人；⑥需要用血管擴張藥或收縮藥治療的病人；⑦呼吸心跳停止后復蘇的病人。（二）測壓途徑

測壓途徑有：①橈動脈②肱動脈③尺動脈④足背動脈⑤股動脈（三）測壓方法

1.器材與儀器1）成人與小兒應選用相應的套管針。2）測壓裝置包括：①配套的測壓管道系統(tǒng)、肝素稀釋液等；②壓力監(jiān)測儀：包括壓力換能器或彈簧血壓計等；③用換能器測壓時還需有感應裝置和顯示器。注意事項①直接測壓與間接測壓之間有一定的差異，一般認為直接測壓的數(shù)值比間接法略高出5—20mmHg。②不同部位的動脈壓差③肝素稀釋液沖冼測壓管道，防止凝血的發(fā)生。④校對零點，⑤采用換能器測壓，應定期對測壓儀校驗。并發(fā)癥的防治

最主要的并發(fā)癥是：1、血栓形成或栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢體缺血、壞死。2、出血；3、動脈瘤；4、感染；5、動靜脈瘺等。第二節(jié)中心靜脈壓監(jiān)測1、中心靜脈壓（centralvenouspressure,CVP)：2、中心靜脈壓由4部分組成：①右心室充盈壓；②靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量；③靜脈外壁壓，即靜脈收縮壓和張力；④靜脈毛細血管壓。3、CVP的正常值為5~l2cmH2O。4、意義：如果CVP<2~5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。CVP＞15~20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負荷。CVP結合其他血流動力學參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中對病人右心功能和血容量變化的評估有很高的參考價值。（一）適應證1．嚴重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。2．各類大、中手術，尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術。3.需長期輸液或接受完全胃腸外營養(yǎng)治療的病人。4．需接受大量、快速輸血補液的病人。（二）測壓途徑

常用的是：①右頸內(nèi)靜脈；②鎖骨下靜脈；③頸外靜脈；④股靜脈。（三）影響因素導管位置標準零點胸內(nèi)壓測壓系統(tǒng)的通暢度第三節(jié)肺動脈壓監(jiān)測1.漂浮導管（Swan-Ganz導管）2.由靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈，通過右房、右室、肺動脈主干和左或右肺動脈分支，直至肺小動脈。在肺動脈主干測得的壓力稱為肺動脈壓（pulmonaryarterialpressure,PAP)。3.當漂浮導管在肺小動脈的楔入部位所測得的壓力稱為肺小動脈楔壓（pulmonaryarterialwedgepressure,PAWP4.PAWP和PAP是反映左心前負荷與右心后負荷的指標。5.中心靜脈壓不能反映左心功能，當病人存在有左心功能不全時，進行PAP和PAWP監(jiān)測是很有必要的。6.正常值：（PASP）15~20mmHg,（PADP）6~12mmHg,（PAMP）9~17mmHg,（PAWP）5~12mmHg。臨床意義評估左心功能診斷肺動脈高壓與肺動脈栓塞估計心包疾病估計瓣膜病變早期診斷心肌缺血第四節(jié)心排出量監(jiān)測心排出量（cardiacoutput,CO）：是指一側心室每分鐘射出的總血量，正常人左、右心室的排血量基本相等。根據(jù)Startling曲線，CO對于補液、輸血和心血管藥物治療有指導意義，也可通過CO計算其他血流動力學參數(shù)，（表8-1）。31測量方法（一）

溫度稀釋法：——臨床常用方法，方便、迅速。通過Swan-Ganz導管近端開口注射冷鹽水，其隨血液的流動而稀釋并吸收血液的熱量，溫度漸升高到與血溫一致。此溫度稀釋過程由導管前端的熱敏電阻感應，電子計算機分析并直接顯示溫度—時間曲線和數(shù)值。

CO也可以下公式計算出：CO=［V×(Tb-TI)×DI×SI/A×Db×Sb］×60/1000(L/min)V=注入冷生理鹽水量（ml）Tb=肺動脈血溫度，TI=注入冷生理鹽水溫度Db.DI.=血和生理鹽水SbSI=血和冷生理鹽水的比熱A=稀釋曲線所包含的面積32（二）

連續(xù)CO測定（continouscardiacoutput，CCO）——出稱連續(xù)溫度稀釋法心排測定。應用與Swan-Ganz導管相似的導管置入肺動脈內(nèi)，在心房及心室這段導管表面附一加溫系統(tǒng)，間斷性使周圍血液溫度升高，通過導管尖端的熱敏電阻可測定血溫變化，獲取溫度—時間曲線來測定CO。33（三）

心阻抗血流圖（impedancecardiogram，ICG）——是無創(chuàng)性方法，操作簡單、安全，但術中少用，只在心胸外科手術麻醉中用。它研究每個心動周期胸部電阻抗的變化，其變化與心臟、大血管血流的容積密切相關，通過公式計算出CO值。與微機相連可動態(tài)監(jiān)測CO及其有關的血流動力學參數(shù)。（四）

多普勒CO監(jiān)測基本原理：采用多普勒超聲測量胸主動脈血流。是無創(chuàng)性、連續(xù)性的CO監(jiān)測方法，分為胸骨上、經(jīng)食管和經(jīng)氣管三種途徑。34

第五節(jié)經(jīng)食管超聲心動圖經(jīng)食管超聲心動圖（transesophagealechocardiography，TEE）——超聲探頭放在食管內(nèi)對心臟、大血管進行檢查，采用二維超聲心動圖和脈沖多普勒血流計聯(lián)合應用，并與心電圖相結合。利用心電圖確定心臟機械收縮時相，二維超聲心動圖測定瓣環(huán)口面積，多普勒血流計測定經(jīng)過瓣環(huán)口的血流速度，從而計算出每搏量，進而獲得CO。優(yōu)點：1、與心臟間無肺組織，可用較高頻率的探頭，成像更清晰。2、不影響心血管手術而行連續(xù)監(jiān)測3、更清晰地觀察一些重要結構。4、不受人工機械瓣的影響，更清晰地觀察心臟其他結構。35

第五節(jié)經(jīng)食管超聲心動圖經(jīng)食管超聲心動圖（transesophagealechocardiography，TEE）——應用：

1、心血管手術中TEE主要用于監(jiān)測和診斷。

2、監(jiān)測心肌缺血——比ECG更敏感和準確，探頭放于左室乳頭肌水平，用短軸觀察左室壁運動，可觀察所有三大冠脈供血區(qū)域。

3、監(jiān)測血流和空氣栓子

4、評定外科手術修復的效果缺點：1、基本屬無創(chuàng)性監(jiān)測，但可損傷食管2、大心臟病人，倭管內(nèi)探頭移動可產(chǎn)生各種心律失常3、感染性心內(nèi)膜炎的報導

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、價格昂貴、操作技術要求高。第六節(jié)心功能監(jiān)測1、心泵功能主要取決于心臟的前負荷、后負荷與心肌收縮性。這三個因素的動態(tài)平衡保證了心臟正常泵血、維持正常血壓以及確保組織的血液灌注。2、反應心臟前負荷的指標有：左室舒張末容積（LVEDV）、左室舒張末壓力（LVEDP）、PAWP,CVP。數(shù)值超過正常值越多表明心臟的前負荷越大，心功能就越差。當PCWP>20-40mmHg時，表明左室功能欠佳。反映心臟后負荷的指標有：1、SVR和PVR，SVR是左心后負荷指標，PVR是右心后負荷指標，這兩個阻力的大小都與CO成反比關系。2、心肌收縮性是保證心臟克服前、后負荷做功，保證心室正常射血的關鍵因素。反映心肌收縮性的指標有：心臟指數(shù)（CI）；每搏指數(shù)（Si）；每搏功(Sw)；左心室每搏功指數(shù)(LVSWI)；右心室每搏功指數(shù)(RVSWI)；左室射血分數(shù)（EF）。心肌的氧供需判斷心肌的氧供與氧需平衡，是維持心功能正常的重要因素。通過血流動力學指標可以對此進行間接的判斷。常用的指標有：1、心率與收縮壓的乘積（RPP）2、三重指數(shù)(TI)3、心內(nèi)膜下心肌存活率（EVR)4．冠狀動脈灌注壓（CCP）1．心率與收縮壓的乘積（RPP）：正常＜12000，如大于該值，反映心肌耗氧增加，提示可能有心肌缺血。2.三重指數(shù)(TI)：TI=RPP×PCWP,正常值＜150000.該指數(shù)用于估計心肌耗量，三者中任何一項增加，均引起心肌耗氧增加。3.心內(nèi)膜下心肌存活率

（endocardialviabilityratio，EVR）EVR＝（DBP—PVWP）×TD/SBP×TS