子癇病人麻醉-課件

子癇病人的麻醉復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科方浩子癇病人的麻醉復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科方浩1妊娠高血壓疾病妊娠期高血壓子癇前期（preeclampsia）子癇（eclampsia）慢性高血壓慢性高血壓合并子癇前期《威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)，第二十二版》妊娠高血壓疾病妊娠期高血壓《威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)，第二十二版》2子癇前期一種多系統(tǒng)疾病，妊娠期特有的，妊娠20周前罕見(jiàn)二條基本診斷標(biāo)準(zhǔn)：高血壓和蛋白尿常伴有其他臨床表現(xiàn)：水腫、不安騷動(dòng)、頭疼或腹痛蛋白尿定義：每24小時(shí)超過(guò)300mg子癇前期一種多系統(tǒng)疾病，妊娠期特有的，妊娠20周前罕見(jiàn)3輕度子癇前期血壓超過(guò)140/90mmHg蛋白尿超過(guò)300mg/24h（或≥+蛋白尿）輕度子癇前期血壓超過(guò)140/90mmHg4重度子癇前期出現(xiàn)下列一種或多種情況：血壓達(dá)到或超過(guò)160/110mmHg蛋白尿超過(guò)2g/24h（蛋白尿≥++）血肌酐新近超過(guò)1.2mg/dL寡尿(<500ml)持續(xù)性大腦和視覺(jué)不適肺水腫或紫紺持續(xù)性上腹疼痛肝功能下降血小板減少癥胎兒發(fā)育生長(zhǎng)受限重度子癇前期出現(xiàn)下列一種或多種情況：5子癇在子癇前期的基礎(chǔ)上新近出現(xiàn)的，不能用其他原因解釋的癲癇大發(fā)作子癇在子癇前期的基礎(chǔ)上新近出現(xiàn)的，不能用其他原因解釋的癲6子癇病人麻醉-課件7簡(jiǎn)介子癇前期的發(fā)病率約3%～5%子癇前期直接引起孕婦死亡占孕婦死亡的15%（美國(guó)）在造成孕婦死亡的原因中占第三位（美國(guó)）英國(guó)，在造成孕婦死亡的原因中占第二位簡(jiǎn)介子癇前期的發(fā)病率約3%～5%8子癇病人麻醉-課件9危險(xiǎn)因素初產(chǎn)多胎糖尿病高血壓病史血管和結(jié)締組織病史肥胖癥高齡以前有過(guò)子癇前期的發(fā)病史危險(xiǎn)因素初產(chǎn)10病因發(fā)生子癇的準(zhǔn)確因素還不清楚胎盤(pán)滋養(yǎng)層異常地侵入子宮血管母體和胎兒組織免疫對(duì)抗母體對(duì)由妊娠引起的心血管功能和炎癥性改變代償和適應(yīng)異常營(yíng)養(yǎng)缺乏遺傳因素病因發(fā)生子癇的準(zhǔn)確因素還不清楚11病因近期研究：許多與子癇前期相關(guān)的癥狀包括胎盤(pán)缺血、全身血管收縮、血小板聚集性增加都源于胎盤(pán)前列腺素與血栓素產(chǎn)量的不平衡正常產(chǎn)婦胎盤(pán)產(chǎn)生等量的前列腺素，而子癇前期產(chǎn)婦血栓素較前列腺素高7倍病因近期研究：許多與子癇前期相關(guān)的癥狀包括胎盤(pán)缺血、全身血12子癇患者正常孕婦子癇患者正常孕婦13病因前列腺環(huán)素與血栓素的不平衡也許與內(nèi)皮細(xì)胞損害和胎盤(pán)滋養(yǎng)層生成血栓素有關(guān)最新理論：內(nèi)皮細(xì)胞損傷是子癇前期發(fā)病的中心環(huán)節(jié)病因前列腺環(huán)素與血栓素的不平衡也許與內(nèi)皮細(xì)胞損害和胎盤(pán)滋14子癇病人麻醉-課件15預(yù)防小劑量的阿司匹林（60mg/日）用于妊娠研究實(shí)驗(yàn)Meta分析顯示小劑量的阿司匹林可以適度減少子癇前期和早產(chǎn)的發(fā)生率，并且不增加出血〔1〕VitC和VitE無(wú)效1AskieLM，etal.Lancet2019;369:1791-1798預(yù)防小劑量的阿司匹林（60mg/日）用于妊娠研究實(shí)驗(yàn)116病理生理心血管系統(tǒng)：血管痙攣、高血壓、血液濃縮和肺水腫血液學(xué)變化：HELLP綜合癥、稀釋性或溶血性貧血、也可出現(xiàn)血液濃縮和血小板減少肝功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)：癲癇、頭痛、視覺(jué)改變和神經(jīng)反射功能亢進(jìn)腎臟功能損害和寡尿羊水減少，宮內(nèi)胎兒生長(zhǎng)遲緩、胎兒宮內(nèi)窘迫及胎兒死亡病理生理心血管系統(tǒng)：血管痙攣、高血壓、血液濃縮和肺水腫17病理生理—心血管系統(tǒng)高動(dòng)力循環(huán)，高心輸出量，體循環(huán)阻力正常或增加，血容量和充盈壓正常或稍下降心排出量正常，充盈壓較低，但SVR增加SVR明顯增加，但血容量下降及左心室功能減弱Cotton.AmJObsterGynescol158:523-529,1988病理生理—心血管系統(tǒng)高動(dòng)力循環(huán)，高心輸出量，體循環(huán)阻力正常18子癇病人麻醉-課件19病理生理—心血管系統(tǒng)低動(dòng)力狀態(tài)：高血管阻力，低心輸出量—早期發(fā)生的子癇前期（孕34周）高動(dòng)力狀態(tài)：高心輸出量，低血管阻力—晚期發(fā)生的子癇前期ValensiseHetal.Hypertension2019;52:873-880病理生理—心血管系統(tǒng)低動(dòng)力狀態(tài)：高血管阻力，低心輸出量Va20病理生理—心血管系統(tǒng)子癇病人往往伴有水鈉潴留，液體和蛋白從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移至血管外可導(dǎo)致容量不足，低蛋白血癥和血液濃縮子宮胎盤(pán)低灌注和胎兒不良預(yù)后危險(xiǎn)性與母親血漿和蛋白下降程度有關(guān)子癇前期婦女平均血容量較正常婦女低9%，嚴(yán)重者可低達(dá)30-40%病理生理—心血管系統(tǒng)子癇病人往往伴有水鈉潴留，液體和蛋白從21病理生理—凝血系統(tǒng)血小板粘著于內(nèi)皮細(xì)胞損傷處導(dǎo)致消耗性凝血病，大約20%子癇前期病人發(fā)生大多數(shù)發(fā)生輕度的血小板減少，一般為100000-150000/mm3HELLP綜合征是嚴(yán)重子癇前期的特殊類型，以溶血、肝酶升高和血小板減少為特征病理生理—凝血系統(tǒng)血小板粘著于內(nèi)皮細(xì)胞損傷處導(dǎo)致消耗性22病理生理—神經(jīng)系統(tǒng)子癇引起腦部損害的病因?qū)W不十分清楚〔2〕腦血管痙攣引起腦缺血、細(xì)胞毒性水腫和腦梗死腦水腫導(dǎo)致腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，腦持續(xù)高灌注除了腦部損害，還影響記憶功能〔3〕2BelfortMA,etal.AmJObstetGynecol2019;187:626-6343BrusselI,etal.ActaObstetGynecol2019;87:408-412病理生理—神經(jīng)系統(tǒng)子癇引起腦部損害的病因?qū)W不十分清楚〔23病理生理—神經(jīng)系統(tǒng)最近英國(guó)一項(xiàng)調(diào)查顯示子癇患者主要死于顱內(nèi)出血〔4〕目前認(rèn)為收縮壓更重要，超過(guò)160mmHg必須治療硫酸鎂不僅能降低血壓，還能減少腦灌注壓〔5〕4CEMACH.wwwcemachorguk/publication/20195BelfortMetal.HypertensPregnancy2019;27:315-327病理生理—神經(jīng)系統(tǒng)最近英國(guó)一項(xiàng)調(diào)查顯示子癇患者主要死于24一般處理最終治療是分娩出胎兒和胎盤(pán)，在不危及到母體情況下盡可能地延長(zhǎng)妊娠子癇前期的治療應(yīng)包括控制高血壓和預(yù)防子癇出現(xiàn)，其目標(biāo)是在于預(yù)防或控制驚厥，防止顱內(nèi)出血，防止生命器官的衰竭并保證生產(chǎn)出健康的新生兒一般處理最終治療是分娩出胎兒和胎盤(pán)，在不危及到母體情況下盡可25抗高血壓藥物控制嚴(yán)重的高血壓，減少母親的死亡率，對(duì)子癇進(jìn)展、胎兒死亡率沒(méi)有影響藥物包括：血管擴(kuò)張劑：肼苯噠嗪、甲基多巴、烏拉地爾β受體阻滯劑：柳胺芐心定鈣離子拮抗劑：硝苯地平、尼卡地平抗高血壓藥物控制嚴(yán)重的高血壓，減少母親的死亡率，對(duì)子癇進(jìn)展、26肼苯噠嗪目前美國(guó)使用最廣泛通過(guò)降低毛細(xì)血管前動(dòng)脈阻力從而有效控制血壓20-30min達(dá)到高峰，持續(xù)作用2-3h引起心率過(guò)快，減少子宮血流量，引起胎兒窘迫肼苯噠嗪目前美國(guó)使用最廣泛27柳胺芐心定起效快，無(wú)肼苯噠嗪的心率過(guò)快、嘔吐、頭痛、嚴(yán)重低血壓以及引起的子宮血流量減少等不良反應(yīng)推薦劑量：5-10mg靜脈滴注廣泛用于子癇患者全麻誘導(dǎo)過(guò)程中出現(xiàn)的高血壓引起胎兒生長(zhǎng)緩慢柳胺芐心定起效快，無(wú)肼苯噠嗪的心率過(guò)快、嘔吐、頭痛、嚴(yán)重低血28鎂劑治療抗驚厥治療主要是硫酸鎂其抗驚厥機(jī)制歸因于對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，但具體機(jī)制尚不明確劑量：負(fù)荷量4-6g，持續(xù)輸注1-2g/h保持治療血藥水平鎂劑治療抗驚厥治療主要是硫酸鎂29硫酸鎂輕度擴(kuò)張外周動(dòng)脈血管通過(guò)胎盤(pán)導(dǎo)致胎兒和新生兒高鎂血癥降低運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢乙酰膽堿釋放，增強(qiáng)肌松藥作用時(shí)間和強(qiáng)度硫酸鎂輕度擴(kuò)張外周動(dòng)脈血管30麻醉處理—術(shù)前評(píng)估氣道、液體容量及血壓控制情況的評(píng)估檢查應(yīng)包括血常規(guī)、肝腎功能，如有凝血功能障礙者，應(yīng)行凝血功能檢查使用椎管內(nèi)麻醉，必須評(píng)估最近的血小板計(jì)數(shù)麻醉處理—術(shù)前評(píng)估氣道、液體容量及血壓控制情況的評(píng)估31麻醉處理—麻醉選擇區(qū)域性麻醉：硬膜外阻滯、腰麻和腰硬聯(lián)合如有區(qū)域性麻醉的禁忌癥，則選擇全麻麻醉處理—麻醉選擇區(qū)域性麻醉：硬膜外阻滯、腰麻和腰硬聯(lián)合32麻醉監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)：心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度有創(chuàng)監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)：嚴(yán)重子癇前期、控制差的患者、無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)不出中心靜脈壓監(jiān)測(cè)：肺水腫、嚴(yán)重腎疾病肺動(dòng)脈導(dǎo)管：嚴(yán)重心臟瓣膜病變、明顯肺動(dòng)脈高壓、持續(xù)少尿麻醉監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)：心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度33腰麻—優(yōu)點(diǎn)技術(shù)容易起效快減少硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)避免了困難氣道避免了氣管插管而引起的高血壓腰麻—優(yōu)點(diǎn)技術(shù)容易34腰麻—疑問(wèn)引起突發(fā)嚴(yán)重的低血壓？輸液治療低血壓會(huì)引起肺水腫？腰麻—疑問(wèn)引起突發(fā)嚴(yán)重的低血壓？35腰麻Aya等研究表明：實(shí)施腰麻后，子癇患者發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)性比健康產(chǎn)婦低2倍，同時(shí)升壓藥減少使用〔6〕Dyer等用鋰稀釋法監(jiān)測(cè)心輸出量顯示腰麻并沒(méi)有減少孕婦的心輸出量〔7〕6AyaAGM,etal.AnesthAnalg2019;101:869-8757DyerRA,etal.Anesthesiology2019;108:802-811腰麻Aya等研究表明：實(shí)施腰麻后，子癇患者發(fā)生低血壓的36硬膜外血腫Moen等調(diào)查顯示瑞典10年中，統(tǒng)計(jì)1260000例腰麻和450000例硬膜外阻滯，硬膜外血腫發(fā)生率骨科病人1：5400，產(chǎn)科病人1：200000〔8〕UK顯示700000例椎管內(nèi)麻醉中（包括產(chǎn)科患者）只有5例發(fā)生硬膜外血腫，沒(méi)有1例是腰麻造成的〔9〕8MoenV,etal.Anesthesiology2019;101:950-9599CookTM.BrJAnaesth2009;102:179-190硬膜外血腫Moen等調(diào)查顯示瑞典10年中，統(tǒng)計(jì)126000037硬膜外血腫血小板最低數(shù)字并不明確德國(guó)一項(xiàng)調(diào)查顯示血小板低于65*109/L，64.5%醫(yī)師放棄硬膜外阻滯，51.3%醫(yī)師放棄腰麻〔10〕血小板減少的患者中，血小板下降趨勢(shì)重于血小板計(jì)數(shù)10StamerUM,etal.IntJObstetAnesth2019;16:328-335.硬膜外血腫血小板最低數(shù)字并不明確10StamerUM,e38HELLP綜合征患者對(duì)于區(qū)域性麻醉的選擇不僅和技術(shù)相關(guān)，和所在醫(yī)院大小也有關(guān)HELLP綜合征患者對(duì)于區(qū)域性麻醉的選擇不僅和技術(shù)相關(guān)，和所39全麻—適應(yīng)癥嚴(yán)重凝血功能障礙HELLP綜合癥肺水腫腦水腫癥狀或體征其他區(qū)域麻醉禁忌癥全麻—適應(yīng)癥嚴(yán)重凝血功能障礙40全麻快速序貫誘導(dǎo)并不適合子癇患者快速序貫誘導(dǎo)容易引起高血壓最近一項(xiàng)關(guān)于孕婦死亡原因調(diào)查中顯示有2例患者死于插管時(shí)高血壓引起的顱內(nèi)出血〔11〕推薦藥物：硫酸鎂、瑞芬太尼〔12〕CEMACH.wwwcemachorguk/publication/201912NganWD,etal.Anesthesiology2019;104:14-20.全麻快速序貫誘導(dǎo)并不適合子癇患者CEMACH.wwwce41全麻困難氣道的預(yù)計(jì)產(chǎn)科患者插管失敗的比率大概1：274子癇患者液體潴留，氣道更容易水腫全麻困難氣道的預(yù)計(jì)42HELLP綜合癥重度子癇前期的特殊類型臨床特點(diǎn)：溶血、肝酶升高、血小板減少發(fā)生率占重度子癇前期患者的2.7%-18.9%病因尚不清楚，可能與氧化失調(diào)有關(guān)病情發(fā)展迅速，易發(fā)生DIC、肝功能和腎功能衰竭診斷確立后應(yīng)不計(jì)孕周立即終止妊娠HELLP綜合癥重度子癇前期的特殊類型43診斷標(biāo)準(zhǔn)完全性HELLP綜合征：外周血涂片見(jiàn)變形紅細(xì)胞，總膽紅素>20.5mmol/L，乳酸脫氫酶(LDH)>600U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)>70U/L,血小板<100*109/L部分HELLP綜合征：溶血、肝酶升高、低血小板3項(xiàng)指標(biāo)中任1項(xiàng)或2項(xiàng)異常美國(guó)Tenessee大學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)完全性HELLP綜合征：外周血涂片見(jiàn)變形紅細(xì)胞，總膽44分型HELLP綜合征Ⅰ型：血小板<50*109/LHELLP綜合征Ⅱ型：血小板<50-100*109/LHELLP綜合征Ⅲ型：血小板<100-150*109/L美國(guó)Mississippi大學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)分型HELLP綜合征Ⅰ型：血小板<50*109/L美國(guó)M45治療腎上腺皮質(zhì)激素預(yù)防出血抗血小板聚集治療抗凝治療治療腎上腺皮質(zhì)激素46小結(jié)子癇前期的發(fā)病率3-5%，是引起母嬰死亡的主要原因之一唯一的有效治療是胎兒娩出子癇前期最嚴(yán)重的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，目前主要是控制收縮壓來(lái)避免顱內(nèi)出血腰麻是子癇患者剖宮產(chǎn)的首選，提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)變化，避免全麻風(fēng)險(xiǎn)，減少硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)全麻時(shí)必須防止插管時(shí)的血壓波動(dòng)小結(jié)子癇前期的發(fā)病率3-5%，是引起母嬰死亡的主要原因之47謝謝謝謝48謝謝你的閱讀知識(shí)就是財(cái)富豐富你的人生謝謝你的閱讀知識(shí)就是財(cái)富49子癇病人的麻醉復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科方浩子癇病人的麻醉復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科方浩50妊娠高血壓疾病妊娠期高血壓子癇前期（preeclampsia）子癇（eclampsia）慢性高血壓慢性高血壓合并子癇前期《威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)，第二十二版》妊娠高血壓疾病妊娠期高血壓《威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)，第二十二版》51子癇前期一種多系統(tǒng)疾病，妊娠期特有的，妊娠20周前罕見(jiàn)二條基本診斷標(biāo)準(zhǔn)：高血壓和蛋白尿常伴有其他臨床表現(xiàn)：水腫、不安騷動(dòng)、頭疼或腹痛蛋白尿定義：每24小時(shí)超過(guò)300mg子癇前期一種多系統(tǒng)疾病，妊娠期特有的，妊娠20周前罕見(jiàn)52輕度子癇前期血壓超過(guò)140/90mmHg蛋白尿超過(guò)300mg/24h（或≥+蛋白尿）輕度子癇前期血壓超過(guò)140/90mmHg53重度子癇前期出現(xiàn)下列一種或多種情況：血壓達(dá)到或超過(guò)160/110mmHg蛋白尿超過(guò)2g/24h（蛋白尿≥++）血肌酐新近超過(guò)1.2mg/dL寡尿(<500ml)持續(xù)性大腦和視覺(jué)不適肺水腫或紫紺持續(xù)性上腹疼痛肝功能下降血小板減少癥胎兒發(fā)育生長(zhǎng)受限重度子癇前期出現(xiàn)下列一種或多種情況：54子癇在子癇前期的基礎(chǔ)上新近出現(xiàn)的，不能用其他原因解釋的癲癇大發(fā)作子癇在子癇前期的基礎(chǔ)上新近出現(xiàn)的，不能用其他原因解釋的癲55子癇病人麻醉-課件56簡(jiǎn)介子癇前期的發(fā)病率約3%～5%子癇前期直接引起孕婦死亡占孕婦死亡的15%（美國(guó)）在造成孕婦死亡的原因中占第三位（美國(guó)）英國(guó)，在造成孕婦死亡的原因中占第二位簡(jiǎn)介子癇前期的發(fā)病率約3%～5%57子癇病人麻醉-課件58危險(xiǎn)因素初產(chǎn)多胎糖尿病高血壓病史血管和結(jié)締組織病史肥胖癥高齡以前有過(guò)子癇前期的發(fā)病史危險(xiǎn)因素初產(chǎn)59病因發(fā)生子癇的準(zhǔn)確因素還不清楚胎盤(pán)滋養(yǎng)層異常地侵入子宮血管母體和胎兒組織免疫對(duì)抗母體對(duì)由妊娠引起的心血管功能和炎癥性改變代償和適應(yīng)異常營(yíng)養(yǎng)缺乏遺傳因素病因發(fā)生子癇的準(zhǔn)確因素還不清楚60病因近期研究：許多與子癇前期相關(guān)的癥狀包括胎盤(pán)缺血、全身血管收縮、血小板聚集性增加都源于胎盤(pán)前列腺素與血栓素產(chǎn)量的不平衡正常產(chǎn)婦胎盤(pán)產(chǎn)生等量的前列腺素，而子癇前期產(chǎn)婦血栓素較前列腺素高7倍病因近期研究：許多與子癇前期相關(guān)的癥狀包括胎盤(pán)缺血、全身血61子癇患者正常孕婦子癇患者正常孕婦62病因前列腺環(huán)素與血栓素的不平衡也許與內(nèi)皮細(xì)胞損害和胎盤(pán)滋養(yǎng)層生成血栓素有關(guān)最新理論：內(nèi)皮細(xì)胞損傷是子癇前期發(fā)病的中心環(huán)節(jié)病因前列腺環(huán)素與血栓素的不平衡也許與內(nèi)皮細(xì)胞損害和胎盤(pán)滋63子癇病人麻醉-課件64預(yù)防小劑量的阿司匹林（60mg/日）用于妊娠研究實(shí)驗(yàn)Meta分析顯示小劑量的阿司匹林可以適度減少子癇前期和早產(chǎn)的發(fā)生率，并且不增加出血〔1〕VitC和VitE無(wú)效1AskieLM，etal.Lancet2019;369:1791-1798預(yù)防小劑量的阿司匹林（60mg/日）用于妊娠研究實(shí)驗(yàn)165病理生理心血管系統(tǒng)：血管痙攣、高血壓、血液濃縮和肺水腫血液學(xué)變化：HELLP綜合癥、稀釋性或溶血性貧血、也可出現(xiàn)血液濃縮和血小板減少肝功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)：癲癇、頭痛、視覺(jué)改變和神經(jīng)反射功能亢進(jìn)腎臟功能損害和寡尿羊水減少，宮內(nèi)胎兒生長(zhǎng)遲緩、胎兒宮內(nèi)窘迫及胎兒死亡病理生理心血管系統(tǒng)：血管痙攣、高血壓、血液濃縮和肺水腫66病理生理—心血管系統(tǒng)高動(dòng)力循環(huán)，高心輸出量，體循環(huán)阻力正?；蛟黾?，血容量和充盈壓正?；蛏韵陆敌呐懦隽空?，充盈壓較低，但SVR增加SVR明顯增加，但血容量下降及左心室功能減弱Cotton.AmJObsterGynescol158:523-529,1988病理生理—心血管系統(tǒng)高動(dòng)力循環(huán)，高心輸出量，體循環(huán)阻力正常67子癇病人麻醉-課件68病理生理—心血管系統(tǒng)低動(dòng)力狀態(tài)：高血管阻力，低心輸出量—早期發(fā)生的子癇前期（孕34周）高動(dòng)力狀態(tài)：高心輸出量，低血管阻力—晚期發(fā)生的子癇前期ValensiseHetal.Hypertension2019;52:873-880病理生理—心血管系統(tǒng)低動(dòng)力狀態(tài)：高血管阻力，低心輸出量Va69病理生理—心血管系統(tǒng)子癇病人往往伴有水鈉潴留，液體和蛋白從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移至血管外可導(dǎo)致容量不足，低蛋白血癥和血液濃縮子宮胎盤(pán)低灌注和胎兒不良預(yù)后危險(xiǎn)性與母親血漿和蛋白下降程度有關(guān)子癇前期婦女平均血容量較正常婦女低9%，嚴(yán)重者可低達(dá)30-40%病理生理—心血管系統(tǒng)子癇病人往往伴有水鈉潴留，液體和蛋白從70病理生理—凝血系統(tǒng)血小板粘著于內(nèi)皮細(xì)胞損傷處導(dǎo)致消耗性凝血病，大約20%子癇前期病人發(fā)生大多數(shù)發(fā)生輕度的血小板減少，一般為100000-150000/mm3HELLP綜合征是嚴(yán)重子癇前期的特殊類型，以溶血、肝酶升高和血小板減少為特征病理生理—凝血系統(tǒng)血小板粘著于內(nèi)皮細(xì)胞損傷處導(dǎo)致消耗性71病理生理—神經(jīng)系統(tǒng)子癇引起腦部損害的病因?qū)W不十分清楚〔2〕腦血管痙攣引起腦缺血、細(xì)胞毒性水腫和腦梗死腦水腫導(dǎo)致腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，腦持續(xù)高灌注除了腦部損害，還影響記憶功能〔3〕2BelfortMA,etal.AmJObstetGynecol2019;187:626-6343BrusselI,etal.ActaObstetGynecol2019;87:408-412病理生理—神經(jīng)系統(tǒng)子癇引起腦部損害的病因?qū)W不十分清楚〔72病理生理—神經(jīng)系統(tǒng)最近英國(guó)一項(xiàng)調(diào)查顯示子癇患者主要死于顱內(nèi)出血〔4〕目前認(rèn)為收縮壓更重要，超過(guò)160mmHg必須治療硫酸鎂不僅能降低血壓，還能減少腦灌注壓〔5〕4CEMACH.wwwcemachorguk/publication/20195BelfortMetal.HypertensPregnancy2019;27:315-327病理生理—神經(jīng)系統(tǒng)最近英國(guó)一項(xiàng)調(diào)查顯示子癇患者主要死于73一般處理最終治療是分娩出胎兒和胎盤(pán)，在不危及到母體情況下盡可能地延長(zhǎng)妊娠子癇前期的治療應(yīng)包括控制高血壓和預(yù)防子癇出現(xiàn)，其目標(biāo)是在于預(yù)防或控制驚厥，防止顱內(nèi)出血，防止生命器官的衰竭并保證生產(chǎn)出健康的新生兒一般處理最終治療是分娩出胎兒和胎盤(pán)，在不危及到母體情況下盡可74抗高血壓藥物控制嚴(yán)重的高血壓，減少母親的死亡率，對(duì)子癇進(jìn)展、胎兒死亡率沒(méi)有影響藥物包括：血管擴(kuò)張劑：肼苯噠嗪、甲基多巴、烏拉地爾β受體阻滯劑：柳胺芐心定鈣離子拮抗劑：硝苯地平、尼卡地平抗高血壓藥物控制嚴(yán)重的高血壓，減少母親的死亡率，對(duì)子癇進(jìn)展、75肼苯噠嗪目前美國(guó)使用最廣泛通過(guò)降低毛細(xì)血管前動(dòng)脈阻力從而有效控制血壓20-30min達(dá)到高峰，持續(xù)作用2-3h引起心率過(guò)快，減少子宮血流量，引起胎兒窘迫肼苯噠嗪目前美國(guó)使用最廣泛76柳胺芐心定起效快，無(wú)肼苯噠嗪的心率過(guò)快、嘔吐、頭痛、嚴(yán)重低血壓以及引起的子宮血流量減少等不良反應(yīng)推薦劑量：5-10mg靜脈滴注廣泛用于子癇患者全麻誘導(dǎo)過(guò)程中出現(xiàn)的高血壓引起胎兒生長(zhǎng)緩慢柳胺芐心定起效快，無(wú)肼苯噠嗪的心率過(guò)快、嘔吐、頭痛、嚴(yán)重低血77鎂劑治療抗驚厥治療主要是硫酸鎂其抗驚厥機(jī)制歸因于對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，但具體機(jī)制尚不明確劑量：負(fù)荷量4-6g，持續(xù)輸注1-2g/h保持治療血藥水平鎂劑治療抗驚厥治療主要是硫酸鎂78硫酸鎂輕度擴(kuò)張外周動(dòng)脈血管通過(guò)胎盤(pán)導(dǎo)致胎兒和新生兒高鎂血癥降低運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢乙酰膽堿釋放，增強(qiáng)肌松藥作用時(shí)間和強(qiáng)度硫酸鎂輕度擴(kuò)張外周動(dòng)脈血管79麻醉處理—術(shù)前評(píng)估氣道、液體容量及血壓控制情況的評(píng)估檢查應(yīng)包括血常規(guī)、肝腎功能，如有凝血功能障礙者，應(yīng)行凝血功能檢查使用椎管內(nèi)麻醉，必須評(píng)估最近的血小板計(jì)數(shù)麻醉處理—術(shù)前評(píng)估氣道、液體容量及血壓控制情況的評(píng)估80麻醉處理—麻醉選擇區(qū)域性麻醉：硬膜外阻滯、腰麻和腰硬聯(lián)合如有區(qū)域性麻醉的禁忌癥，則選擇全麻麻醉處理—麻醉選擇區(qū)域性麻醉：硬膜外阻滯、腰麻和腰硬聯(lián)合81麻醉監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)：心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度有創(chuàng)監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)：嚴(yán)重子癇前期、控制差的患者、無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)不出中心靜脈壓監(jiān)測(cè)：肺水腫、嚴(yán)重腎疾病肺動(dòng)脈導(dǎo)管：嚴(yán)重心臟瓣膜病變、明顯肺動(dòng)脈高壓、持續(xù)少尿麻醉監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)：心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度82腰麻—優(yōu)點(diǎn)技術(shù)容易起效快減少硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)避免了困難氣道避免了氣管插管而引起的高血壓腰麻—優(yōu)點(diǎn)技術(shù)容易83腰麻—疑問(wèn)引起突發(fā)嚴(yán)重的低血壓？輸液治療低血壓會(huì)引起肺水腫？腰麻—疑問(wèn)引起突發(fā)嚴(yán)重的低血壓？84腰麻Aya等研究表明：實(shí)施腰麻后，子癇患者發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)性比健康產(chǎn)婦低2倍，同時(shí)升壓藥減少使用〔6〕Dyer等用鋰稀釋法監(jiān)測(cè)心輸出量顯示腰麻并沒(méi)有減少孕婦的心輸出量〔7〕6AyaAGM,etal.AnesthAnalg2019;101:869-8757DyerRA,etal.Anesthesiology2019;108:802-811腰麻Aya等研究表明：實(shí)施腰麻后，子癇患者發(fā)生低血壓的85硬膜外血腫Moen等調(diào)查顯示瑞典10年中，統(tǒng)計(jì)1260000例腰麻和450000例硬膜外阻滯，硬膜外血腫發(fā)生率骨科病人1：5400，產(chǎn)科病人1：200000〔8〕UK顯示700000例椎管內(nèi)麻醉中（包括產(chǎn)科患者）只有5例發(fā)生硬膜外血腫，沒(méi)有1例是腰麻造成的〔9〕8MoenV,etal.Anesthesiology2019;101:950-9599CookTM.BrJAnaesth2009;102:179-190硬膜外血腫Moen等調(diào)查顯示瑞典10年中，統(tǒng)計(jì)126000086硬膜外血腫血小板最低數(shù)字并不明確德國(guó)一項(xiàng)調(diào)查顯示血小板低于65*109/L，64.5%醫(yī)師放棄硬膜外阻滯，51.3%醫(yī)師放棄腰麻〔10〕血小板減少的患者中，血小板下降趨勢(shì)重于血小板計(jì)數(shù)10StamerUM,etal.IntJObstetAnesth2019;16:328-335.硬膜外血腫血小板最低數(shù)字并不明確10StamerUM,e87HELLP綜合征患者對(duì)于區(qū)域性麻醉的選擇不僅和技術(shù)相關(guān)，和所在醫(yī)院大小也有關(guān)HELLP綜合征患者對(duì)于區(qū)域