胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)胃排空障礙的護理經(jīng)驗,護理論文

胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)胃排空障礙的護理經(jīng)驗,護理論文【內(nèi)容摘要】總結(jié)1例胰腺癌相關(guān)性抑郁患者行胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)胃排空障礙的護理經(jīng)歷體驗。護理重點為：依托多學科團隊合作，入院后做好支持性心理干涉，重點加強安全管理；術(shù)后采取多形式鎮(zhèn)痛方案聯(lián)合認知行為療法降低疼痛分值；并發(fā)胃排空障礙后，施行聚焦解決形式、假飼技術(shù)、營養(yǎng)支持方案；醫(yī)護合作開展長期隨訪，提升患者遠期生活質(zhì)量?！颈疚年P(guān)鍵詞語】胰腺腫瘤；抑郁；胰十二指腸切除術(shù)；護理【Abstract】Thispapersummarizedtheexperienceofcaringapatientwithpancreaticcancer-relateddepressiontreatedwithpancreaticoduodenectomyandpostoperativedelayedgastricemptying.Thenursingincludedseveralkeypoints.Onthebaseofcollaborationofmulti-disciplinaryteams,tostrengthensupportivepsychologicalinterventionandsafetymanagementafteradmission;tousemultimodalanalgesiacombinedwithcognitivebehavioraltherapytoreducepostoperativepain.Afterthepatientwascomplicatedwithgastricemptyingobstacles,solution-focusmode,shamfeedingandnutritionalsupportprogramswereimplemented.Long-termfollow-upwithphysician-nursecollaborationmodewasimplementedtoenhancequalityoflifeofthepatient.【Keywords】PancreaticNeoplasms;Depression;Pancreaticoduodenectomy;NursingCare.近年來，關(guān)于癌癥相關(guān)性抑郁〔cancer-relateddepression,CRD〕的臨床研究呈現(xiàn)上升趨勢[1].CRD是由癌癥診斷、治療及其合并癥等導致患者失去個人精神常態(tài)的病理情緒反響，表現(xiàn)為情緒低落、持續(xù)性疲憊乏力、失眠、納差、體重下降、生活質(zhì)量降低[2].國內(nèi)外研究[3-5]顯示，不同的腫瘤，CRD的發(fā)病率亦有所不同，胰腺癌患者內(nèi)源性促炎細胞因子水平高，CRD發(fā)生率為20%~76%,居惡性腫瘤患者的首位。手術(shù)是治療胰腺癌的有效手段，胰十二指腸切除術(shù)是最經(jīng)典的術(shù)式[6].胃排空障礙是胰十二指腸切除術(shù)后功能性并發(fā)癥，發(fā)生率為7%~41%[7].文獻[8]報道，患者心理因素在胃排空障礙發(fā)生、發(fā)展經(jīng)過中起到重要作用。我院外科收治1例胰腺癌相關(guān)抑郁患者，胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)胃排空障礙〔C級〕，經(jīng)多學科團隊聯(lián)合進行分階段干涉，患者康復出院?，F(xiàn)報告如下。1臨床資料患者男，57歲，因皮膚鞏膜黃染伴乏力20余天于2021年2月8日入院。入院評估：患者表情茫然，沉默少語，整天呆坐，對周圍刺激缺少反響，定向力正確，漢密爾頓抑郁量表〔HamiltonDepressionScale,HAMD〕評定22分。皮膚鞏膜黃染，腹平軟，左腹輕壓痛。實驗室檢查：總膽紅素195.2mol/L,直接膽紅素103.9mol/L,間接膽紅素91.3mol/L,空腹血糖14.3mmol/L.核磁共振顯示：胰頭癌，肝內(nèi)外膽管及胰管擴張。入院診斷：梗阻性黃疸、胰頭癌、抑郁、2型糖尿病。護士在心理科醫(yī)生指導下積極改善患者抑郁情緒，完善術(shù)前準備。入院后第11天在全麻下行胰十二指腸切除術(shù)，病理報告明確胰腺癌性質(zhì)。入院后第16天，患者進食半流質(zhì)后出現(xiàn)持續(xù)上腹飽脹不適，進食后嘔吐胃內(nèi)容物，不含膽汁，腸鳴音減弱至1次/min.入院后第18天，胃腸造影提示：十二指腸造影劑通過延遲緩慢，球部充盈未見龕影和充盈缺損。醫(yī)生診斷胃排空障礙,施行胃腸減壓，予甲氧氯普胺針劑、莫沙必利片、枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊、復合乳酸菌膠囊、胰酶腸溶膠囊改善腸道功能，經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管注入短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液。胃排空障礙治療期間，患者抑郁情緒加重，予氟哌噻噸美利曲辛片聯(lián)合聚焦解決形式穩(wěn)定患者心境，輔以針灸、胃腸動力藥。入院后第41天，胃腸造影示：造影劑通過胃腸吻合口順暢、腸腔內(nèi)流動性佳。由口服流質(zhì)飲食過渡到半流飲食。入院后第46天步行出院。隨訪至今，患者恢復良好。2護理難點分析①患者入院時沉默少語，對待治療態(tài)度消極，面對醫(yī)護人員的好心接觸與詢問，流露出敵對表情，拒絕接觸手術(shù)字眼。護士通過與患者的姐姐溝通，得知患者既往離異2次，無子女，一直獨居。發(fā)病時正值農(nóng)歷新年，當家屬發(fā)現(xiàn)異常時，患者已有厭世情緒，曾向姐姐表示我將不久與世，遺書放在家里枕頭下.因而，是自殺、外逃的高風險人群，安全護理難度大。②文獻[9]報道，抑郁患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)功能低下，對疼痛閾值下降，疼痛敏感性增加。而胰十二指腸切除手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后急性疼痛發(fā)生率高，疼痛構(gòu)成了一個重要的軀體和心理上的應(yīng)激源，有誘發(fā)或加重抑郁情緒的風險。③根據(jù)國際胰腺外科學術(shù)委員會[10]對胃排空障礙的分級，患者術(shù)后21d不能進食固體食物，需要藥物、持續(xù)胃腸減壓和營養(yǎng)支持，屬于C級〔嚴重程度最高〕。胃排空障礙和抑郁情緒互相影響，抑郁情緒影響迷走神經(jīng)的興奮性和胃黏膜的血流灌注及胃腺體分泌，導致肌肉松弛、運動減弱、胃排空障礙[11].因而，常規(guī)的胃排空障礙護理方案不合適該例患者。④患者術(shù)前營養(yǎng)風險篩查評分標準〔nutritionalriskscreening2002,NRS2002〕評估分值為5分，BMI18〔身高165cm,體重49kg〕，存在營養(yǎng)不良?；颊呶概趴照系K早期，胃液丟失量大于1000ml/d,血鉀最低值2.7mmol/L,鉀離子對消化道肌肉收縮影響較大。既往有2型糖尿病4年，高血糖水平會導致機體支配內(nèi)臟的自主神經(jīng)及迷走神經(jīng)發(fā)生病理性改變，引起胃擴張能力下降、運動功能減弱，加重胃排空障礙[12].需施行針對性的營養(yǎng)管理。⑤患者出院后，不僅要面對多重異常感覺和狀態(tài)的自我管理，還要接受輔助化療，有加重CRD的風險[13].3護理對策3.1護理人力資源調(diào)整和方案制訂多學科診療團隊成員包括：胰腺外科醫(yī)護人員、消化內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、心理科、營養(yǎng)科、康復科醫(yī)生。護士長選派N3、N4級別護士進行連續(xù)性整體護理。責任護士全程介入多學科診療團隊討論，匯報護理經(jīng)過，提出護理難點與各科醫(yī)生展開討論，群策群力，制訂分階段護理方案。①入院后全面評估患者和家庭情況，聯(lián)合心理科醫(yī)生施行支持性干涉，重點加強安全管理。②術(shù)后施行多形式鎮(zhèn)痛方案，積極改善患者的疼痛認知，提高睡眠質(zhì)量。③胃排空障礙期間，藥物治療聯(lián)合聚焦解決形式改善患者抑郁情緒，做好營養(yǎng)管理。④開展長期隨訪，確保患者居家安全，順利接受輔助治療。天天晨晚間，醫(yī)護合作查房，評估護理方案的施行效果。心理干涉的效果使用減分率[14]進行評價，減分率=[治療前評分-治療后評分〕/治療前評分]100%.減分率75%為臨床治愈，50%~75%為顯效，25%~50%為有效，25%為無效。3.2入院后施行支持性心理干涉，重點做好安全管理①確保病室環(huán)境安全，移去一切危險物品，如繩子、刀、陶瓷、充電器連接線等。家屬24h不間斷陪護，護士每30min巡視病房，嚴密觀察患者的情緒、言語、非言語變化，持續(xù)動態(tài)評估自殺風險。②遵醫(yī)囑予奧氮平片5mg/d口服，該藥作用于中腦邊緣系統(tǒng)的多巴胺受體，起到抗抑郁作用[15].護士嚴格發(fā)藥到口，動態(tài)觀察患者抑郁情緒改善情況。③初期，護士采用正?；?、共情等心理支持技術(shù)，疏導和穩(wěn)定患者情緒。信任關(guān)系建立之后，護士主動與患者溝通，得知其內(nèi)心想法是害怕手術(shù)后醒不過來擔憂術(shù)后沒人照護醫(yī)療費用是無底洞,向患者解釋手術(shù)治療的必要性和安全性，指導患者姐姐多傳遞我們都很關(guān)心你，會一起面對窘境的支持性感受。落實上述干涉8d后，患者抑郁異常感覺和狀態(tài)好轉(zhuǎn)，在姐姐陪伴下聽護士講解手術(shù)配合方式方法，HAMD評分16分，減分率27.27%,提示干涉有效。3.3多形式鎮(zhèn)痛聯(lián)合認知行為療法，改善疼痛異常感覺和狀態(tài)疼痛與抑郁密切相關(guān)，持續(xù)或重度疼痛會加重患者的抑郁情緒[16].對此，麻醉科醫(yī)生、主管醫(yī)生、護士施行多形式鎮(zhèn)痛方案：術(shù)前2h予塞來昔布膠囊200mg口服，提高患者痛閾；術(shù)中予腹橫肌平面阻滯；術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，每12h予帕瑞昔布鈉注射液40mg靜脈注射。落實上述方案后，患者術(shù)后48h內(nèi)疼痛評分1~3分，情緒平穩(wěn)，主動配合早期活動。術(shù)后50h,鎮(zhèn)痛泵使用完畢，患者即感切口疼痛加重，疼痛評分7分。予地佐辛注射液10mg肌內(nèi)注射，患者主訴效果不佳，坐臥不安，反復要求使用鎮(zhèn)痛泵，HAMD評分20分。心理因素會對疼痛的性質(zhì)、程度以及感悟產(chǎn)生不同程度的影響。護士在按時使用止痛藥的基礎(chǔ)上施行認知行為療法進行干涉，避免患者陷入盲目的反響形式中。①耐心講解術(shù)后切口疼痛發(fā)生的機制、規(guī)律、可能持續(xù)的時間，適當夸張非甾體類止痛藥的療效。②鼓勵患者床旁活動，提高自我控制感。③睡前予調(diào)