2018臨床醫(yī)師實(shí)踐技能知識(shí)考點(diǎn)(九十六)

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)HP，血肌酐142μmol／L，尿素氮8．9mmol／L，尿酸591mmol／L(正常90～360mmol／L)，肝功能正常，電解質(zhì)無異常。24小時(shí)尿酸定量1217mg(正常<750mg)。B超：左腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，未見結(jié)石影，左輸尿管上段擴(kuò)張，內(nèi)徑1.3～1.6cm。右腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。左側(cè)逆行造影示插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平處有一約2．7cm×1．4cm大小充盈缺損，上段輸尿管顯著擴(kuò)張。解析：（一）診斷及診斷依據(jù)診斷：左側(cè)輸尿管結(jié)石(尿酸結(jié)石)，尿路梗阻，左腎積水，腎功能輕度受損。診斷依據(jù)：1.中年男性，主要表現(xiàn)左側(cè)腰痛伴活動(dòng)后血尿，既往“痛風(fēng)”病史多年。2.查體示左腎區(qū)壓、叩痛，左輸尿管走行區(qū)有深壓痛。3.輔助檢查示血肌酐142μmol／L，尿素氮8．9mmol／L，輕度腎功能受損，伴尿酸591mmol／L明顯高于正常，B超及IVP所見：左腎積水，左輸尿管L5水平有充盈缺損，上段輸尿管擴(kuò)張。提示尿路梗阻。(4)患者存在尿路梗阻，但B超未見結(jié)石影，符合尿酸結(jié)石特點(diǎn)。（二）鑒別診斷1.尿路感染：可出現(xiàn)腰痛、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，尿液檢查示多個(gè)白細(xì)胞，但一般不出現(xiàn)明顯尿路梗阻癥狀及尿路充盈缺損，可排除。2．輸尿管腫瘤：可出現(xiàn)腰痛、尿頻、血尿等，但多有無痛性肉眼血尿病史，可進(jìn)一步完善腫瘤標(biāo)記物檢查及病理活檢。3.腎臟腫瘤：多有肉眼血尿病史及腎臟腫塊，可行腎臟CT及病理檢查明確診斷。（三）進(jìn)一步檢查1.完善血常規(guī)、血生化、抗核抗體測(cè)定、尿蛋白定量等檢查。2.腹部CT檢查：與輸尿管腫瘤鑒別。3.必要時(shí)行輸尿管鏡檢查。（四）治療原則1.B超定位下行輸尿管鏡下取石碎石術(shù)。2.應(yīng)用腹腔鏡或開腹行輸尿管切開取石術(shù))。3.注意飲食，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。前列腺增生良性前列腺增生癥簡(jiǎn)稱前列腺增生，是泌尿外科最常見的疾病之一，多發(fā)生于50歲以后的老年男性。前列腺增生的病因至今仍不完全清楚。目前公認(rèn)老齡和有功能的睪丸是前列腺增生發(fā)病的基礎(chǔ)，兩者缺一不可。增生起源于移行區(qū)。一、臨床表現(xiàn)（一）癥狀一般在50歲以后出現(xiàn)癥狀。癥狀與前列腺增生后的體積并不成正比。一般進(jìn)展較慢，癥狀時(shí)輕時(shí)重。前列腺增生的病程一般分為刺激期、代償期和失代償期3個(gè)階段。1.刺激期尿頻，尤其是夜間排尿次數(shù)增多為最早出現(xiàn)的癥狀。2.代償期進(jìn)行性排尿困難為最重要的癥狀，發(fā)展緩慢。表現(xiàn)為排尿等待、遲緩、尿線細(xì)而無力、射程縮短、排尿時(shí)間延長(zhǎng)、尿后滴瀝、尿流中斷等。3.失代償期表現(xiàn)為慢性尿潴留，并可出現(xiàn)充盈性尿失禁?？芍饾u出現(xiàn)腎積水和腎功能不全表現(xiàn)。4.其他癥狀合并感染可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀；前列腺充血可發(fā)生無痛性血尿；長(zhǎng)期排尿困難可導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，發(fā)生腹股溝疝；前列腺突然充血水腫，可發(fā)生急性尿潴留。（二）體征下腹部可觸及膨脹的膀胱。直腸指診可觸及前列腺體積增大，表面光滑，質(zhì)韌，有彈性，中間溝變淺或消失。二、輔助檢查1.尿流率檢查最大尿流率＜15ml/s，說明排尿不暢；＜10ml/s則梗阻嚴(yán)重。2.B超檢查可直接測(cè)定前列腺大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，測(cè)定膀胱內(nèi)殘余尿量。3.前列腺特異抗原（PSA）測(cè)定正常范圍小于4ng/ml，以除外合并前列腺癌的可能。4.尿流動(dòng)力學(xué)檢查。5.腎功能檢查。6.靜脈尿路造影。7.膀胱鏡檢查。三、鑒別診斷1.膀胱頸攣縮（膀胱頸硬化癥）由慢性炎癥所致。發(fā)病年齡較輕，多在40～50歲出現(xiàn)排尿困難癥狀，但前列腺不增大，膀胱鏡檢查可診斷。2.前列腺癌前列腺堅(jiān)硬、呈結(jié)節(jié)狀，血清PSA升高，活組織或針吸細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。3.膀胱腫瘤膀胱頸附近的腫瘤臨床表現(xiàn)為膀胱出口梗阻，常有血尿，膀胱鏡檢查容易鑒別。4.神經(jīng)源性膀胱功能障礙常有明顯神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征，多同時(shí)存在下肢感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙，會(huì)陰部皮膚感覺及肛門括約肌張力減退或消失。尿流動(dòng)力學(xué)檢查可以明確診斷。5.尿道狹窄多有尿道損傷或感染病史。尿道擴(kuò)張，尿道造影及尿道鏡檢不難鑒別。四、治療1.早期可觀察等待，但應(yīng)密切隨診。2.藥物治療適用于尿路梗阻癥狀較輕者，主要藥物有5α還原酶抑制劑，α受體阻滯劑等。3.梗阻嚴(yán)重，多次查殘余尿量超過60ml時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療。目前首選經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）?！颈貍淅}】男性，75歲，進(jìn)行性排尿困難2年。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿費(fèi)力、尿后滴瀝，夜尿次數(shù)增多，無血尿和尿潴留，大便正常，體重?zé)o明顯減輕，否認(rèn)高血壓、肝炎、糖尿病史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。查體：體溫36．5℃，脈搏78次／分，呼吸20次／分，血壓135／75mmHg，意識(shí)清晰，自主體位，全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音清，心率78次／分，律規(guī)整。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。直腸指檢：前列腺明顯增大，表面光滑，邊緣清楚，質(zhì)中，無觸痛，中央溝變淺，肛門括約肌肌力正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。解析：（一）診斷及診斷依據(jù)診斷：良性前列腺增生。診斷依據(jù)：1.老年男性，慢性病程，進(jìn)行性加重。2.主要表現(xiàn)進(jìn)行性加重的排尿困難，伴尿頻、尿急、尿后滴瀝，夜尿增多等癥狀。3.查體示直腸指檢：前列腺明顯增大，表面光滑，邊緣清楚，質(zhì)中，無觸痛，中央溝變淺，肛門括約肌肌力正常。（二）鑒別診斷1.前列腺癌：也可表現(xiàn)為排尿受阻，但前列腺檢查呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)堅(jiān)硬，與本病例不符，必要時(shí)可行前列腺穿刺活檢鑒別。2.膀胱頸攣縮：可出現(xiàn)排尿困難，但常由慢性炎癥引起，前列腺不大，可以鑒別。3.神經(jīng)源性膀胱功能障礙：可出現(xiàn)拍年困難或無法排尿，但常有中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征，存在下肢感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙，會(huì)陰部皮膚感覺及肛門括約肌張力減退或消失?？尚心蛞簞?dòng)力學(xué)檢查鑒別。（三）進(jìn)一步檢查1.B超：觀察前列腺體積大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，檢查雙腎、膀胱有無異常及測(cè)量殘余尿量。2.尿流率檢查：測(cè)定前列腺增生引起的梗阻程度。3.前列腺特異抗原(PSA)測(cè)定：鑒別前列腺癌，PSA正常值小于4ng／ml。4.膀胱鏡檢查。（四）治療原則1.藥物治療：a1受體阻滯劑緩解癥狀。2.手術(shù)治療，可行前列腺切除術(shù)。3.其他療法：如經(jīng)尿道球囊高壓擴(kuò)張術(shù)。慢性腎衰竭慢性腎衰竭系指各種原發(fā)和繼發(fā)的慢性腎臟疾病進(jìn)行性惡化，逐漸出現(xiàn)不可逆的腎功能不全這一統(tǒng)一性結(jié)局。慢性腎臟病(CKD)指腎損害或GFR＜60ml／min·1．73m2持續(xù)3個(gè)月以上；腎損害指腎出現(xiàn)病理改變或損害指標(biāo)如血或尿檢查異常，影像學(xué)檢查異常。一、常見病因任何泌尿系統(tǒng)疾患最終能導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)和功能受到損害均可引起慢性腎衰竭。在我國(guó)最常見引起慢性腎衰竭的病因按順序?yàn)樵l(fā)性慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病和高血壓腎病等。國(guó)外糖尿病腎病、高血壓腎病更為常見。病人來診時(shí)已經(jīng)到了慢性腎衰竭階段，雙腎萎縮變小，有時(shí)難以判斷其病因。二、臨床表現(xiàn)早期常無明顯臨床癥狀，僅存在腎小球?yàn)V過率降低。直到晚期大部分腎功能喪失后才出現(xiàn)臨床癥狀。1