中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件

中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)背景與流行病學(xué)痛風(fēng)與高尿酸血癥的定義臨床表現(xiàn)輔助檢查痛風(fēng)診斷治療方案及原則進(jìn)一步需要探討的問(wèn)題提綱2中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)背景發(fā)病率各地不一常常出現(xiàn)誤診治療不規(guī)范飲食治療的誤區(qū)何時(shí)給予降尿酸治療存在爭(zhēng)議降尿酸治療的目標(biāo)與療程存在爭(zhēng)議發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚3中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)痛風(fēng)的定義持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過(guò)飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周?chē)?、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征痛風(fēng)的屬性

代謝性疾病Metabolicdisease

風(fēng)濕性疾病Rheumaticdisease

晶體相關(guān)性疾病Crystalrelatedarthropathies

4中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)嘌呤代謝紊亂使尿酸排泄減少尿酸產(chǎn)生過(guò)多

高尿酸血癥

尿酸鹽晶體沉積

痛風(fēng)痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制5中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)痛風(fēng)－異質(zhì)性的（heterogenous)疾病痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎高尿酸血癥痛風(fēng)石形成及慢性關(guān)節(jié)炎腎臟病變：慢性尿酸鹽腎病急性尿酸性腎病泌尿系統(tǒng)尿酸性結(jié)石6中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時(shí)血清中尿酸含量 男性超過(guò)416μmol/L(7.0mg/dl)； 女性超過(guò)357μmol/L(6.0mg/dl)。這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過(guò)此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。occccoocHNHHH1234567892、6、8三氧嘌呤7中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)流行病學(xué)亞洲地區(qū)發(fā)病率逐年升高，30歲以上的成年人高尿酸血癥的患病率為男件25.8％，女性15.0％，有11.5％的男性和3％的女性高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng)（臺(tái)灣1991～1992）痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升由0.34%(1998年上海）～1.33%（2004年南京）朱深銀等，醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006邵繼紅等.疾病控制雜志,20048中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黃嘌呤核苷酸鳥(niǎo)苷酸黃嘌呤尿酸次黃嘌呤腺嘌呤鳥(niǎo)嘌呤8-羥基腺嘌呤2,8-二羥基腺嘌呤從頭合成補(bǔ)救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黃嘌呤鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶XOR黃嘌呤氧化還原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶尿酸的產(chǎn)生9中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)血尿酸水平升高的原因排出減少合成增加混合成年人的高尿酸血癥排出減少占90％10中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)

無(wú)高尿酸血癥無(wú)痛風(fēng)

◆高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)◆尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果◆痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)11中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)高尿酸血癥≠痛風(fēng)◆5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)

◆1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高1/3急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高◆高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)◆高尿酸血癥—生化類(lèi)型痛風(fēng)—臨床疾病12中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)◆無(wú)癥狀高尿酸血癥期急性發(fā)作期間歇發(fā)作期慢性痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)病程分期13中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)急性期間歇期慢性期14中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)

痛風(fēng)最常見(jiàn)的、最初的臨床表現(xiàn)

尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周?chē)浗M織痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

（Goutyarthritis)15中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→導(dǎo)致細(xì)胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作。16中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)飲酒 出血高嘌呤飲食 急性痛（感染）創(chuàng)傷 藥物手術(shù)（術(shù)后3～5天） 放療17痛風(fēng)急性發(fā)作誘因17中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)跖趾關(guān)節(jié)膝足背腕踝指足跟肘18痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)18中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)

急、快、重、單一（戲劇性）、非對(duì)稱

第一跖趾關(guān)節(jié)多見(jiàn)，數(shù)日可自行緩解反復(fù)發(fā)作，間期正常痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)19中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)20中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)痛風(fēng)性腎?。郝愿吣蛩嵫Y腎病：早期蛋白尿和鏡下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結(jié)石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。痛風(fēng)性腎病21中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無(wú)明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。痛風(fēng)石形成：最常見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見(jiàn)拇跖、指腕、膝肘等處。痛風(fēng)發(fā)作間歇期與痛風(fēng)石22中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)其他特點(diǎn)非典型部位急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率明顯增高老年女性甚至出現(xiàn)多關(guān)節(jié)炎。高尿酸血癥患者，若未治療5年后12%可出現(xiàn)痛風(fēng)石，20年后出現(xiàn)痛風(fēng)石的比例為55%。骨關(guān)節(jié)炎患者，存在Heberden’s結(jié)節(jié)部位出現(xiàn)痛風(fēng)石的時(shí)間明顯縮短，該結(jié)果提示對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎合并高尿酸血癥患者更應(yīng)關(guān)注短期內(nèi)出現(xiàn)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。23中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)痛風(fēng)臨床表現(xiàn)24中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)X線－骨質(zhì)破壞血－尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿－尿酸、PH值關(guān)節(jié)液－鑒別晶體、炎性組織學(xué)檢查－尿酸鹽結(jié)晶輔助檢查25中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)血尿酸

119-416umol/L（女性368）急性發(fā)作時(shí)也可正常

降至正常可減少關(guān)節(jié)炎發(fā)作輔助檢查26中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)

量－增多，外觀－白色

細(xì)胞數(shù)－增多結(jié)晶－偏振光顯微鏡下－被白細(xì)胞吞噬或游離、針狀、負(fù)性雙折光輔助檢查關(guān)節(jié)液檢測(cè)27中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)28中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)X線：

B超：早期正常靜脈腎盂造影軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積輔助檢查影像學(xué)29中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)痛風(fēng)X線檢查30中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)

1、急性關(guān)節(jié)炎一次以上的發(fā)作2、1天內(nèi)炎癥達(dá)高峰3、單關(guān)節(jié)炎發(fā)作4、發(fā)紅復(fù)蓋關(guān)節(jié)5、1MTP疼痛或腫脹6、單側(cè)1MTP關(guān)節(jié)發(fā)作7、單側(cè)跗關(guān)節(jié)發(fā)作8、痛風(fēng)石（證實(shí)或可疑）9、高尿酸血癥10、X線關(guān)節(jié)內(nèi)偏心性腫脹11、線皮質(zhì)下囊腫無(wú)侵蝕12、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶13、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性

須滿足至少6條或以上標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

31中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)

并發(fā)癥的治療綜合性高尿酸血癥的治療急性期治療間歇期治療

綜合性治療

32中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)

改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物應(yīng)用降低血尿酸的藥物高尿酸血癥的治療建議無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專家共識(shí)33中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)高尿酸血癥的治療建議：飲食控制飲食控制：低嘌呤飲食（特別要避免動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮?。┒喑孕率卟?，水果（豆類(lèi)適量）避免酒精飲料（特別要避免飲用啤酒！）多飲水:每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達(dá)2000-2500ml,增加尿酸排泄。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重

無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專家共識(shí)34中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素2006年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）關(guān)于痛風(fēng)防治建議強(qiáng)調(diào)，積極控制與HUA相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應(yīng)作為HUA治療的重要組成部分

35中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物如噻嗪類(lèi)利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。對(duì)于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑，同時(shí)堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對(duì)于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類(lèi)利尿劑以外的降壓藥物。36中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)增加尿酸排泄的藥物包括苯溴馬?。⒓永桑?、丙磺舒、磺吡酮等，代表藥物為苯溴馬?。⒓永桑?。丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者苯溴馬?。⒓永桑┛捎糜贑cr>20ml/min的腎功能不全患者37中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)代表藥物:苯溴馬隆用法：成人起始劑量50mg(1片)每日一次，1-3周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至50或100mg/d，早餐后服用。有腎功能不全時(shí)（Ccr<60ml/min）推薦劑量為50mg/日一次。注意事項(xiàng)：a.應(yīng)用時(shí)須堿化尿液，尤其已有腎功能不全，注意定期監(jiān)測(cè)清晨第一次尿PH值，將尿PH維持在6.2-6.9之間。同時(shí)保證每日飲水量1500ml以上。b.注意監(jiān)測(cè)肝腎功能。c.該類(lèi)藥物由于促進(jìn)尿酸排泄，可能引起尿酸鹽晶體在尿路沉積，有尿酸結(jié)石的患者屬于相對(duì)禁忌證。d.療效：通常情況下服用苯溴馬隆6-8天血尿酸值達(dá)到357umol/l(6mg/dl)左右，堅(jiān)持服用可維持體內(nèi)血尿酸水平正常。38中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)

為防治尿酸結(jié)石的重要措施。堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。-尿液pH<5.5時(shí),尿酸呈過(guò)飽和狀態(tài)，溶解的尿酸減少；-pH>6.5時(shí)，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在將尿pH維持在6.5-6.9范圍最為適宜。常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。

堿化尿液

39中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)抑制尿酸合成

——代表藥物為別嘌呤醇用法：成人初始劑量一次50mg，一日1～2次，每周可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。Ccr<60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日Ccr<15ml/min禁用注意事項(xiàng)：別嘌呤醇常見(jiàn)的不良反應(yīng)為過(guò)敏，重度過(guò)敏者（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功能不全增加重度過(guò)敏的發(fā)生危險(xiǎn)，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。服用期間定期查肝腎功能、血常規(guī)，肝腎功能和血細(xì)胞進(jìn)行性下降停用。嚴(yán)重肝功能不全和明顯血細(xì)胞低下者禁用。40中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)治療目標(biāo)血尿酸<357umol/l(6mg/dl)41中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)心血管疾病合并高尿酸血癥診治建議中國(guó)專家共識(shí)

HUA治療目標(biāo)值：血尿酸<357umol/l(6mg/dl)常規(guī)檢測(cè)血尿酸，盡早發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀HUA。所有無(wú)癥狀HUA患者均需進(jìn)行治療性生活方式改變；盡可能避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物。無(wú)癥狀HUA合并心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病時(shí)（包括高血壓，糖耐量異常或糖尿病，高脂血癥，冠心病，腦卒中，心力衰竭或腎功能異常），血尿酸值>8mg/dl給予藥物治療；無(wú)心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值>9mg/dl給予藥物治療。積極控制無(wú)癥狀HUA患者并存的心血管危險(xiǎn)因素。42中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議流程圖危險(xiǎn)因素包括：高血壓，糖耐量異常或糖尿病，高脂血癥，代謝綜合征，心血管疾病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常43中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)痛風(fēng)的治療遺傳因素——家族易感性（不可控）環(huán)境因素——生活方式相關(guān)（可控）

最佳治療方案

非藥物治療+藥物治療44中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)

低嘌呤飲食多飲水

堿化尿液急性期休息避免外傷，受涼，勞累避免使用影響尿酸排泄的藥物相關(guān)疾病的治療

一般治療

46中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（1）按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治療沒(méi)有任何一種藥物同時(shí)具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇：非甾體抗炎藥（NSAIDs)秋水仙堿(colchicine)糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)AGA禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒(méi)有抗炎止痛作用，而且還會(huì)使血尿酸下降過(guò)快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)47中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發(fā)作時(shí)，不開(kāi)始給予降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（2）48中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療生活方式調(diào)整預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs在開(kāi)始降尿酸治療的同時(shí),進(jìn)行降尿酸藥物治療最小有效劑量，1個(gè)月——6個(gè)月49中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)高尿酸血癥急性痛風(fēng)一次以上發(fā)作痛風(fēng)石形成慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎（影像學(xué)證實(shí)）尿酸性腎石病，腎功能受損發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶降尿酸藥物應(yīng)用指征滿足以上1個(gè)條件即可50中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)急性發(fā)作平熄長(zhǎng)期甚至終身使用監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)目標(biāo)水平：維持長(zhǎng)期穩(wěn)定，血尿酸＜6.0mg/dl使痛風(fēng)石吸收，血尿酸＜5.0mg/dl

安全合理使用降尿酸藥物51中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類(lèi)：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類(lèi)：Febuxostat促進(jìn)尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類(lèi)的吸附劑促進(jìn)尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶

降尿酸藥物（1）52中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)種類(lèi)適用于安全性促尿酸排出苯溴馬隆丙磺舒抑制尿酸合成別嘌呤醇腎功正?；蜉p度受損尿尿酸＜600mg/24h無(wú)腎石尿尿酸≥1000mg/24h腎功受損、泌尿系結(jié)石史排尿酸藥無(wú)效較好有嚴(yán)重事件報(bào)告53

降尿酸藥物（2）53中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀專業(yè)知識(shí)