學(xué)生自行聯(lián)系頂崗實(shí)習(xí)單位申請(qǐng)表（模板）

學(xué)生自行聯(lián)系頂崗實(shí)習(xí)單位申請(qǐng)表姓名性別聯(lián)系手機(jī)專(zhuān)業(yè)班級(jí)學(xué)號(hào)實(shí)習(xí)單位聯(lián)系人及電話(huà)家庭住址家長(zhǎng)姓名家庭電話(huà)申請(qǐng)?jiān)颍荷暾?qǐng)人：年月日家長(zhǎng)意見(jiàn)：簽名：年月日指導(dǎo)教師意見(jiàn)：簽名：年月日二級(jí)學(xué)院意見(jiàn)：簽名（公章）：年月日備注：本表須與實(shí)習(xí)單位接收學(xué)生實(shí)習(xí)證明材料一并提交。附件2.甲方應(yīng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，為丙方投保實(shí)習(xí)責(zé)任保險(xiǎn)。責(zé)任保險(xiǎn)范圍應(yīng)覆蓋實(shí)習(xí)活動(dòng)的全過(guò)程，包括學(xué)生實(shí)習(xí)期間遭受意外事故及由于被保險(xiǎn)人疏忽或過(guò)失導(dǎo)致的學(xué)生人身傷亡，被保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任,以及相關(guān)法律費(fèi)用等。甲方支付的學(xué)生實(shí)習(xí)責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)可在成本（費(fèi)用）中列支。.丙方在實(shí)習(xí)期間受到人身傷害，屬于實(shí)習(xí)責(zé)任保險(xiǎn)賠付范圍的，由承保保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)合同賠付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付。不屬于保險(xiǎn)賠付范圍或者超出保險(xiǎn)賠付額度的部分，由責(zé)任方承擔(dān)。甲方應(yīng)會(huì)同乙方妥善做好救治和善后工作。.丙方實(shí)習(xí)結(jié)束后，甲方會(huì)同乙方根據(jù)丙方表現(xiàn)給出評(píng)價(jià)意見(jiàn)。二、乙方責(zé)任、權(quán)利、義務(wù).乙方應(yīng)落實(shí)甲方為合法經(jīng)營(yíng)、管理規(guī)范、實(shí)習(xí)設(shè)備完備、符合安全生產(chǎn)法律法規(guī)要求的實(shí)習(xí)單位，實(shí)習(xí)崗位與丙方專(zhuān)業(yè)對(duì)口或相近。應(yīng)當(dāng)會(huì)同甲方對(duì)丙方進(jìn)行安全防護(hù)知識(shí)、崗位操作規(guī)程教育和培訓(xùn)并進(jìn)行考核，未經(jīng)教育培訓(xùn)和未通過(guò)考核不得安排參加實(shí)習(xí)。.乙方應(yīng)根據(jù)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)方案與甲方共同制定實(shí)習(xí)計(jì)劃，明確實(shí)習(xí)目標(biāo)、實(shí)習(xí)任務(wù)、必要的實(shí)習(xí)準(zhǔn)備、考核標(biāo)準(zhǔn)等；并開(kāi)展培訓(xùn)，使丙方了解各實(shí)習(xí)階段的學(xué)習(xí)目標(biāo)、任務(wù)和考核標(biāo)準(zhǔn)。.乙方應(yīng)當(dāng)會(huì)同甲方共同組織實(shí)施學(xué)生實(shí)習(xí)。選派經(jīng)驗(yàn)豐富、業(yè)務(wù)素質(zhì)好、責(zé)任心強(qiáng)、安全防范意識(shí)高的實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師全程指導(dǎo)、與甲方專(zhuān)門(mén)人員共同管理丙方實(shí)習(xí)。應(yīng)當(dāng)會(huì)同甲方處理丙方在實(shí)習(xí)期間發(fā)生的違紀(jì)行為、糾紛或其他意外事件或事故。對(duì)自行選擇頂崗實(shí)習(xí)單位的丙方，乙方要安排實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師跟蹤了解實(shí)習(xí)情況。.乙方負(fù)責(zé)向甲方提供丙方的詳細(xì)資料，內(nèi)容包括：姓名/性別/出生年月/專(zhuān)業(yè)/身份證號(hào)碼/家庭住址/聯(lián)系電話(huà)/學(xué)生證號(hào)，并保證該等內(nèi)容的真實(shí)性和完整性。.乙方應(yīng)當(dāng)會(huì)同甲方制定學(xué)生實(shí)習(xí)工作具體管理辦法和安全管理規(guī)定、實(shí)習(xí)學(xué)生安全及突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等制度性文件，對(duì)實(shí)習(xí)工作和丙方實(shí)習(xí)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)管。.乙方應(yīng)當(dāng)會(huì)同甲方安排丙方統(tǒng)一住宿，建立實(shí)習(xí)學(xué)生住宿制度和請(qǐng)銷(xiāo)假制度。乙方對(duì)因甲方不提供住宿條件在校外住宿的丙方，和申請(qǐng)?jiān)诩追浇y(tǒng)一安排的宿舍以外住宿的丙方，實(shí)施住宿備案管理。.乙方應(yīng)維護(hù)甲方的品牌信譽(yù)和經(jīng)濟(jì)利益，保守從甲方獲取的任何商業(yè)信息和商業(yè)秘密。.乙方應(yīng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，為丙方投保實(shí)習(xí)責(zé)任保險(xiǎn)。責(zé)任保險(xiǎn)范圍應(yīng)覆蓋實(shí)習(xí)活動(dòng)的全過(guò)程，包括學(xué)生實(shí)習(xí)期間遭受意外事故及由于被保險(xiǎn)人疏忽或過(guò)失導(dǎo)致的學(xué)生人身傷亡，被保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任,以及相關(guān)法律費(fèi)用等。.丙方實(shí)習(xí)結(jié)束后，乙方會(huì)同甲方根據(jù)丙方表現(xiàn)確定考核結(jié)果。三、丙方責(zé)任、權(quán)利、義務(wù).丙方應(yīng)遵守乙方的實(shí)習(xí)要求和甲方的規(guī)章制度、實(shí)習(xí)紀(jì)律及實(shí)習(xí)協(xié)議，愛(ài)護(hù)甲方設(shè)施設(shè)備。違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的，由乙方給予紀(jì)律處分。給甲方造成財(cái)產(chǎn)損失的，應(yīng)當(dāng)依法予以賠償。.丙方實(shí)習(xí)前，應(yīng)了解各實(shí)習(xí)階段的學(xué)習(xí)目標(biāo)、任務(wù)和考核標(biāo)準(zhǔn)，做好實(shí)習(xí)計(jì)劃。實(shí)習(xí)過(guò)程中應(yīng)撰寫(xiě)實(shí)習(xí)周志。在實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)提交實(shí)習(xí)報(bào)告。丙方實(shí)習(xí)考核不合格不予畢業(yè)。.丙方應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)甲、乙方進(jìn)行的安全防護(hù)知識(shí)、崗位操作規(guī)程教育和培訓(xùn)并接受考核。未經(jīng)教育培訓(xùn)和未通過(guò)考核不得參加實(shí)習(xí)。.丙方應(yīng)接受甲方統(tǒng)一住宿安排，遵守甲方住宿制度和請(qǐng)銷(xiāo)假制度。若申請(qǐng)?jiān)诮y(tǒng)一安排的宿舍以外住宿，須經(jīng)乙方備案后方可辦理。因甲方不提供住宿條件在校外住宿，也須經(jīng)乙方備案后方可辦理。.丙方在實(shí)習(xí)期間受到人身傷害，屬于實(shí)習(xí)責(zé)任保險(xiǎn)賠付范圍的，由承保保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)合同賠付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付。由于丙方疏忽或過(guò)失導(dǎo)致的人身傷亡，不屬于保險(xiǎn)賠付范圍或者超出保險(xiǎn)賠付額度的部分，由丙方自行承擔(dān)責(zé)任。.對(duì)自行選擇頂崗實(shí)習(xí)單位的丙方，乙方要安排實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師跟蹤了解實(shí)習(xí)情況。.丙方在實(shí)習(xí)期滿(mǎn)后若同甲方簽訂就業(yè)協(xié)議，應(yīng)交到乙方備案。四、違約責(zé)任.甲方不履行以上義務(wù)，經(jīng)乙方與其交涉無(wú)效后可以終止丙方在甲方的實(shí)習(xí)，甲方按丙方實(shí)習(xí)期報(bào)酬總額支付丙方違約金。.實(shí)習(xí)過(guò)程中出現(xiàn)了影響丙方身心健康的事件使得實(shí)習(xí)難以繼續(xù)或有較大負(fù)面影響的，丙方可要求終止在甲方的實(shí)習(xí)。.乙方因國(guó)家政策變化或乙方教學(xué)管理特殊需要可要求甲方終止丙方實(shí)習(xí)，但應(yīng)提前通報(bào)甲方獲得其諒解并處理好相關(guān)事宜。.丙方因身體、家庭等原因不能繼續(xù)在甲方實(shí)習(xí)的，經(jīng)甲方與乙方溝通可終止實(shí)習(xí)。.丙方在工作期間違反法律、甲方的規(guī)章制度、勞動(dòng)紀(jì)律以及嚴(yán)重違反本協(xié)議的約定，甲方有權(quán)終止本協(xié)議。

五、保密約定協(xié)議三方都有義務(wù)為三方中的任何一方保守法律規(guī)定的相關(guān)秘密，尤其是要對(duì)甲方的經(jīng)營(yíng)管理和知識(shí)產(chǎn)權(quán)類(lèi)信息進(jìn)行保密，若有違反，依據(jù)相關(guān)法律處理。六、協(xié)議的終止與解除.協(xié)議期與丙方實(shí)習(xí)期一致，期滿(mǎn)自行終止。.因協(xié)議期限屆滿(mǎn)以外的其他原因而造成協(xié)議提前終止時(shí)，甲乙丙三方均應(yīng)提前兩周通知其他二方。七、其它.本合作協(xié)議期限為—，自—年_月_日起至一年—月—日止。.本合作協(xié)議各項(xiàng)條款，甲乙丙三方需共同信守。本協(xié)議未盡事宜,由甲乙丙三方共同協(xié)商解決。若三方另行達(dá)成書(shū)面補(bǔ)充協(xié)議的，則補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等約束力。.本協(xié)議自雙方授權(quán)代表于首頁(yè)載明的日期簽署并生效。本協(xié)議一式三份，三方各執(zhí)一份。日期:日期:日期:日期:日期:學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)保證書(shū)本人已經(jīng)認(rèn)真閱讀學(xué)校學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)管理辦法。在頂崗實(shí)習(xí)期間，本人保證做到以下條款：一、嚴(yán)格遵守學(xué)校頂崗實(shí)習(xí)有關(guān)規(guī)章制度，按照要求認(rèn)真完成實(shí)習(xí)和課程學(xué)習(xí)任務(wù)。二、嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和治安管理?xiàng)l例。三、嚴(yán)格遵守實(shí)習(xí)單位的各項(xiàng)管理規(guī)定，服從分配，遵守紀(jì)律，好學(xué)上進(jìn)，勤奮工作，團(tuán)結(jié)協(xié)作，敢于創(chuàng)新，努力提升專(zhuān)業(yè)水平和崗位實(shí)踐能力。四、按規(guī)定填寫(xiě)實(shí)習(xí)周記，獨(dú)立撰寫(xiě)實(shí)習(xí)報(bào)告，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。按時(shí)上交實(shí)習(xí)手冊(cè)所含全部實(shí)習(xí)資料。五、遵守職業(yè)工作規(guī)范和設(shè)備操作規(guī)程，提高安全意識(shí)；注意保護(hù)人身、財(cái)物安全，保守單位機(jī)密。六、加強(qiáng)組織紀(jì)律觀念，經(jīng)常主動(dòng)保持與學(xué)校指導(dǎo)教師的聯(lián)系，匯報(bào)實(shí)習(xí)期間思想、學(xué)習(xí)等情況。本人聯(lián)系電話(huà)：,家庭聯(lián)系電話(huà)：O學(xué)院：專(zhuān)業(yè)：班級(jí)：學(xué)號(hào)：保證人簽名：年月日（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)完畢后，交學(xué)校指導(dǎo)教師處）附件3頂崗實(shí)習(xí)周記姓名：二級(jí)學(xué)院：專(zhuān)業(yè)：班級(jí)：學(xué)號(hào)：時(shí)間實(shí)習(xí)崗位實(shí)習(xí)內(nèi)容:實(shí)習(xí)記事及體會(huì):時(shí)間實(shí)習(xí)崗位實(shí)習(xí)內(nèi)容：實(shí)習(xí)記事及體會(huì):附件4頂崗實(shí)習(xí)報(bào)告姓名：二級(jí)學(xué)院：專(zhuān)業(yè)：班級(jí)：實(shí)習(xí)單位指導(dǎo)教師：校內(nèi)指導(dǎo)教師：年月日實(shí)習(xí)報(bào)告撰寫(xiě)要求一、實(shí)習(xí)報(bào)告應(yīng)包含以下內(nèi)容：.實(shí)習(xí)單位的基本情況，實(shí)習(xí)崗位的工作性質(zhì)和工作職責(zé)；.實(shí)習(xí)的具體工作項(xiàng)目、完成情況和工作效果；.總結(jié)實(shí)習(xí)中專(zhuān)業(yè)知識(shí)的應(yīng)用水平、專(zhuān)業(yè)技能的掌握程度和職業(yè)綜合素質(zhì)的提高情況；.總結(jié)對(duì)所從事行業(yè)的認(rèn)識(shí)和了解，以及對(duì)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的知識(shí)結(jié)構(gòu)、課程設(shè)置和教學(xué)方法的改進(jìn)建議。.總結(jié)對(duì)實(shí)習(xí)的認(rèn)識(shí)和態(tài)度、經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)、收獲和成績(jī)。二、實(shí)習(xí)報(bào)告字?jǐn)?shù)不少于3000字，學(xué)生應(yīng)將其打印稿和電子稿按時(shí)上交。（要求學(xué)生備份實(shí)習(xí)報(bào)告電子稿）三、實(shí)習(xí)報(bào)告的格式規(guī)范：A4紙，頁(yè)邊距均為2厘米，標(biāo)題用小二、宋體、加黑；正文用小四、宋體，標(biāo)準(zhǔn)字距，行距固定值為20磅，正文插頁(yè)碼并居中，雙面打印，留出裝訂位置。附件5學(xué)生校外（頂崗）實(shí)習(xí)成績(jī)考核表學(xué)生姓名：學(xué)號(hào)：專(zhuān)業(yè)：班級(jí)：實(shí)習(xí)單位及部門(mén)實(shí)習(xí)單位：部門(mén)：時(shí)間：部門(mén)：時(shí)間：部門(mén)：時(shí)間：學(xué)生自我鑒定習(xí)位定實(shí)單鑒職業(yè)素養(yǎng)好口中口差口工作態(tài)度好□中□差口敬業(yè)精神好□中口差口專(zhuān)業(yè)技能好□中□差口請(qǐng)?jiān)谙旅鎸?duì)該同學(xué)作概括性的評(píng)語(yǔ)成績(jī)（滿(mǎn)分60分）：實(shí)習(xí)單位指導(dǎo)教師：實(shí)習(xí)單位蓋章：年月日內(nèi)導(dǎo)師定校指教鑒評(píng)語(yǔ)：成績(jī)（滿(mǎn)分40分）：指導(dǎo)教師簽名：年月日總成績(jī)總成績(jī)（滿(mǎn)分100分）：（由指導(dǎo)老師匯總合計(jì)）注：本表一式兩份并，請(qǐng)用黑色筆填寫(xiě)或打印后簽名蓋章。原件一份放入畢業(yè)生檔案，另一份原件二級(jí)學(xué)院留存；實(shí)習(xí)單位指導(dǎo)教師按60分滿(mǎn)分評(píng)定成績(jī)，校內(nèi)指導(dǎo)教師按40分滿(mǎn)分評(píng)定成績(jī)，兩項(xiàng)之和為學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)總成績(jī)。附件6頂崗實(shí)習(xí)合作協(xié)議甲方（實(shí)習(xí)單位）：（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）乙方（學(xué)校）：（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）丙方（學(xué)生）：（以下簡(jiǎn)稱(chēng)丙方）為規(guī)范和加強(qiáng)我校學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)工作，提高技術(shù)技能人才培養(yǎng)質(zhì)量，強(qiáng)化學(xué)生創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力培養(yǎng)，提升學(xué)生社會(huì)責(zé)任感，更好地服務(wù)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)需要，依據(jù)教育部等五部門(mén)聯(lián)合制定的《職業(yè)學(xué)校學(xué)生實(shí)習(xí)管理規(guī)定》（教職成（2016〕3號(hào)）精神，切實(shí)做好產(chǎn)教融合、校企合作人才培養(yǎng)模式改革，規(guī)范我校學(xué)生實(shí)習(xí)工作，維護(hù)實(shí)習(xí)單位、學(xué)校和學(xué)生的合法權(quán)益，甲、乙、丙三方就頂崗實(shí)習(xí)達(dá)成并簽署以下合作協(xié)議：實(shí)習(xí)時(shí)間：實(shí)習(xí)地點(diǎn)：實(shí)習(xí)內(nèi)容：實(shí)習(xí)報(bào)酬：一、甲方責(zé)任、權(quán)利、義務(wù).甲方應(yīng)會(huì)同乙方共同組織實(shí)施學(xué)生實(shí)習(xí)。會(huì)同乙方制定學(xué)生實(shí)習(xí)工作具體管理辦法和安全管理規(guī)定、實(shí)習(xí)學(xué)生安全及突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等制度性文件。選派經(jīng)驗(yàn)豐富、業(yè)務(wù)素質(zhì)好、責(zé)任心強(qiáng)、安全防范意識(shí)高的專(zhuān)門(mén)人員與乙方選派的實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師全程指導(dǎo)、共同管理學(xué)生實(shí)習(xí)。丙方在實(shí)習(xí)期間違反甲乙雙方共同制定的規(guī)章制度，甲方有權(quán)將其退回乙方。.甲方不安排實(shí)習(xí)的女學(xué)生從事《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》中禁忌從事的勞動(dòng)。不安排學(xué)生到酒吧、夜總會(huì)、歌廳、洗浴中心等營(yíng)業(yè)性?shī)蕵?lè)場(chǎng)所實(shí)習(xí)。不安排學(xué)生從事高空、井下、放射性、有毒、易燃易爆,以及其他具有較高安全風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)習(xí)。.除相關(guān)專(zhuān)業(yè)和實(shí)習(xí)崗位有特殊要求，并報(bào)上級(jí)主管部門(mén)備案的實(shí)習(xí)安排外，學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)期間，甲方應(yīng)遵守國(guó)家關(guān)于工作時(shí)間和休息休假的規(guī)定，不安排學(xué)生在法定節(jié)假日實(shí)習(xí)，不安排學(xué)生加班和夜班。.甲方應(yīng)參考本單位相同崗位的報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)和丙方的工作量、工作強(qiáng)度、工作時(shí)間等因素，合理確定頂崗實(shí)習(xí)報(bào)酬，原則上不低于本單位相同崗位試用期工資標(biāo)準(zhǔn)的80%,并按照實(shí)習(xí)協(xié)議約定，以貨幣形式及時(shí)、足額支付給丙方。甲方因接收學(xué)生實(shí)習(xí)所實(shí)際發(fā)生的與取得收入有關(guān)的、合理的支出，按現(xiàn)行稅收法律規(guī)定在計(jì)算應(yīng)納稅所得額時(shí)扣除。甲方不得向?qū)W生收取實(shí)習(xí)押金、頂崗實(shí)習(xí)報(bào)酬提成、管理費(fèi)或者其他形式的實(shí)習(xí)費(fèi)用，不得扣押學(xué)生的居民身份證，不得要求