學生自行聯(lián)系頂崗實習單位申請表（模板）

學生自行聯(lián)系頂崗實習單位申請表姓名性別聯(lián)系手機專業(yè)班級學號實習單位聯(lián)系人及電話家庭住址家長姓名家庭電話申請原因：申請人：年月日家長意見：簽名：年月日指導教師意見：簽名：年月日二級學院意見：簽名（公章）：年月日備注：本表須與實習單位接收學生實習證明材料一并提交。附件2.甲方應根據(jù)國家有關規(guī)定，為丙方投保實習責任保險。責任保險范圍應覆蓋實習活動的全過程，包括學生實習期間遭受意外事故及由于被保險人疏忽或過失導致的學生人身傷亡，被保險人依法應承擔的責任,以及相關法律費用等。甲方支付的學生實習責任保險費可在成本（費用）中列支。.丙方在實習期間受到人身傷害，屬于實習責任保險賠付范圍的，由承保保險公司按保險合同賠付標準進行賠付。不屬于保險賠付范圍或者超出保險賠付額度的部分，由責任方承擔。甲方應會同乙方妥善做好救治和善后工作。.丙方實習結束后，甲方會同乙方根據(jù)丙方表現(xiàn)給出評價意見。二、乙方責任、權利、義務.乙方應落實甲方為合法經營、管理規(guī)范、實習設備完備、符合安全生產法律法規(guī)要求的實習單位，實習崗位與丙方專業(yè)對口或相近。應當會同甲方對丙方進行安全防護知識、崗位操作規(guī)程教育和培訓并進行考核，未經教育培訓和未通過考核不得安排參加實習。.乙方應根據(jù)專業(yè)人才培養(yǎng)方案與甲方共同制定實習計劃，明確實習目標、實習任務、必要的實習準備、考核標準等；并開展培訓，使丙方了解各實習階段的學習目標、任務和考核標準。.乙方應當會同甲方共同組織實施學生實習。選派經驗豐富、業(yè)務素質好、責任心強、安全防范意識高的實習指導教師全程指導、與甲方專門人員共同管理丙方實習。應當會同甲方處理丙方在實習期間發(fā)生的違紀行為、糾紛或其他意外事件或事故。對自行選擇頂崗實習單位的丙方，乙方要安排實習指導教師跟蹤了解實習情況。.乙方負責向甲方提供丙方的詳細資料，內容包括：姓名/性別/出生年月/專業(yè)/身份證號碼/家庭住址/聯(lián)系電話/學生證號，并保證該等內容的真實性和完整性。.乙方應當會同甲方制定學生實習工作具體管理辦法和安全管理規(guī)定、實習學生安全及突發(fā)事件應急預案等制度性文件，對實習工作和丙方實習過程進行監(jiān)管。.乙方應當會同甲方安排丙方統(tǒng)一住宿，建立實習學生住宿制度和請銷假制度。乙方對因甲方不提供住宿條件在校外住宿的丙方，和申請在甲方統(tǒng)一安排的宿舍以外住宿的丙方，實施住宿備案管理。.乙方應維護甲方的品牌信譽和經濟利益，保守從甲方獲取的任何商業(yè)信息和商業(yè)秘密。.乙方應根據(jù)國家有關規(guī)定，為丙方投保實習責任保險。責任保險范圍應覆蓋實習活動的全過程，包括學生實習期間遭受意外事故及由于被保險人疏忽或過失導致的學生人身傷亡，被保險人依法應承擔的責任,以及相關法律費用等。.丙方實習結束后，乙方會同甲方根據(jù)丙方表現(xiàn)確定考核結果。三、丙方責任、權利、義務.丙方應遵守乙方的實習要求和甲方的規(guī)章制度、實習紀律及實習協(xié)議，愛護甲方設施設備。違規(guī)情節(jié)嚴重的，由乙方給予紀律處分。給甲方造成財產損失的，應當依法予以賠償。.丙方實習前，應了解各實習階段的學習目標、任務和考核標準，做好實習計劃。實習過程中應撰寫實習周志。在實習結束時提交實習報告。丙方實習考核不合格不予畢業(yè)。.丙方應認真學習甲、乙方進行的安全防護知識、崗位操作規(guī)程教育和培訓并接受考核。未經教育培訓和未通過考核不得參加實習。.丙方應接受甲方統(tǒng)一住宿安排，遵守甲方住宿制度和請銷假制度。若申請在統(tǒng)一安排的宿舍以外住宿，須經乙方備案后方可辦理。因甲方不提供住宿條件在校外住宿，也須經乙方備案后方可辦理。.丙方在實習期間受到人身傷害，屬于實習責任保險賠付范圍的，由承保保險公司按保險合同賠付標準進行賠付。由于丙方疏忽或過失導致的人身傷亡，不屬于保險賠付范圍或者超出保險賠付額度的部分，由丙方自行承擔責任。.對自行選擇頂崗實習單位的丙方，乙方要安排實習指導教師跟蹤了解實習情況。.丙方在實習期滿后若同甲方簽訂就業(yè)協(xié)議，應交到乙方備案。四、違約責任.甲方不履行以上義務，經乙方與其交涉無效后可以終止丙方在甲方的實習，甲方按丙方實習期報酬總額支付丙方違約金。.實習過程中出現(xiàn)了影響丙方身心健康的事件使得實習難以繼續(xù)或有較大負面影響的，丙方可要求終止在甲方的實習。.乙方因國家政策變化或乙方教學管理特殊需要可要求甲方終止丙方實習，但應提前通報甲方獲得其諒解并處理好相關事宜。.丙方因身體、家庭等原因不能繼續(xù)在甲方實習的，經甲方與乙方溝通可終止實習。.丙方在工作期間違反法律、甲方的規(guī)章制度、勞動紀律以及嚴重違反本協(xié)議的約定，甲方有權終止本協(xié)議。

五、保密約定協(xié)議三方都有義務為三方中的任何一方保守法律規(guī)定的相關秘密，尤其是要對甲方的經營管理和知識產權類信息進行保密，若有違反，依據(jù)相關法律處理。六、協(xié)議的終止與解除.協(xié)議期與丙方實習期一致，期滿自行終止。.因協(xié)議期限屆滿以外的其他原因而造成協(xié)議提前終止時，甲乙丙三方均應提前兩周通知其他二方。七、其它.本合作協(xié)議期限為—，自—年_月_日起至一年—月—日止。.本合作協(xié)議各項條款，甲乙丙三方需共同信守。本協(xié)議未盡事宜,由甲乙丙三方共同協(xié)商解決。若三方另行達成書面補充協(xié)議的，則補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等約束力。.本協(xié)議自雙方授權代表于首頁載明的日期簽署并生效。本協(xié)議一式三份，三方各執(zhí)一份。日期:日期:日期:日期:日期:學生頂崗實習保證書本人已經認真閱讀學校學生頂崗實習管理辦法。在頂崗實習期間，本人保證做到以下條款：一、嚴格遵守學校頂崗實習有關規(guī)章制度，按照要求認真完成實習和課程學習任務。二、嚴格遵守國家法律法規(guī)和治安管理條例。三、嚴格遵守實習單位的各項管理規(guī)定，服從分配，遵守紀律，好學上進，勤奮工作，團結協(xié)作，敢于創(chuàng)新，努力提升專業(yè)水平和崗位實踐能力。四、按規(guī)定填寫實習周記，獨立撰寫實習報告，認真總結經驗和教訓。按時上交實習手冊所含全部實習資料。五、遵守職業(yè)工作規(guī)范和設備操作規(guī)程，提高安全意識；注意保護人身、財物安全，保守單位機密。六、加強組織紀律觀念，經常主動保持與學校指導教師的聯(lián)系，匯報實習期間思想、學習等情況。本人聯(lián)系電話：,家庭聯(lián)系電話：O學院：專業(yè)：班級：學號：保證人簽名：年月日（請?zhí)顚懲戤吅?，交學校指導教師處）附件3頂崗實習周記姓名：二級學院：專業(yè)：班級：學號：時間實習崗位實習內容:實習記事及體會:時間實習崗位實習內容：實習記事及體會:附件4頂崗實習報告姓名：二級學院：專業(yè)：班級：實習單位指導教師：校內指導教師：年月日實習報告撰寫要求一、實習報告應包含以下內容：.實習單位的基本情況，實習崗位的工作性質和工作職責；.實習的具體工作項目、完成情況和工作效果；.總結實習中專業(yè)知識的應用水平、專業(yè)技能的掌握程度和職業(yè)綜合素質的提高情況；.總結對所從事行業(yè)的認識和了解，以及對相關專業(yè)的知識結構、課程設置和教學方法的改進建議。.總結對實習的認識和態(tài)度、經驗和教訓、收獲和成績。二、實習報告字數(shù)不少于3000字，學生應將其打印稿和電子稿按時上交。（要求學生備份實習報告電子稿）三、實習報告的格式規(guī)范：A4紙，頁邊距均為2厘米，標題用小二、宋體、加黑；正文用小四、宋體，標準字距，行距固定值為20磅，正文插頁碼并居中，雙面打印，留出裝訂位置。附件5學生校外（頂崗）實習成績考核表學生姓名：學號：專業(yè)：班級：實習單位及部門實習單位：部門：時間：部門：時間：部門：時間：學生自我鑒定習位定實單鑒職業(yè)素養(yǎng)好口中口差口工作態(tài)度好□中□差口敬業(yè)精神好□中口差口專業(yè)技能好□中□差口請在下面對該同學作概括性的評語成績（滿分60分）：實習單位指導教師：實習單位蓋章：年月日內導師定校指教鑒評語：成績（滿分40分）：指導教師簽名：年月日總成績總成績（滿分100分）：（由指導老師匯總合計）注：本表一式兩份并，請用黑色筆填寫或打印后簽名蓋章。原件一份放入畢業(yè)生檔案，另一份原件二級學院留存；實習單位指導教師按60分滿分評定成績，校內指導教師按40分滿分評定成績，兩項之和為學生頂崗實習總成績。附件6頂崗實習合作協(xié)議甲方（實習單位）：（以下簡稱甲方）乙方（學校）：（以下簡稱乙方）丙方（學生）：（以下簡稱丙方）為規(guī)范和加強我校學生頂崗實習工作，提高技術技能人才培養(yǎng)質量，強化學生創(chuàng)新精神和實踐能力培養(yǎng)，提升學生社會責任感，更好地服務產業(yè)轉型升級需要，依據(jù)教育部等五部門聯(lián)合制定的《職業(yè)學校學生實習管理規(guī)定》（教職成（2016〕3號）精神，切實做好產教融合、校企合作人才培養(yǎng)模式改革，規(guī)范我校學生實習工作，維護實習單位、學校和學生的合法權益，甲、乙、丙三方就頂崗實習達成并簽署以下合作協(xié)議：實習時間：實習地點：實習內容：實習報酬：一、甲方責任、權利、義務.甲方應會同乙方共同組織實施學生實習。會同乙方制定學生實習工作具體管理辦法和安全管理規(guī)定、實習學生安全及突發(fā)事件應急預案等制度性文件。選派經驗豐富、業(yè)務素質好、責任心強、安全防范意識高的專門人員與乙方選派的實習指導教師全程指導、共同管理學生實習。丙方在實習期間違反甲乙雙方共同制定的規(guī)章制度，甲方有權將其退回乙方。.甲方不安排實習的女學生從事《女職工勞動保護特別規(guī)定》中禁忌從事的勞動。不安排學生到酒吧、夜總會、歌廳、洗浴中心等營業(yè)性娛樂場所實習。不安排學生從事高空、井下、放射性、有毒、易燃易爆,以及其他具有較高安全風險的實習。.除相關專業(yè)和實習崗位有特殊要求，并報上級主管部門備案的實習安排外，學生頂崗實習期間，甲方應遵守國家關于工作時間和休息休假的規(guī)定，不安排學生在法定節(jié)假日實習，不安排學生加班和夜班。.甲方應參考本單位相同崗位的報酬標準和丙方的工作量、工作強度、工作時間等因素，合理確定頂崗實習報酬，原則上不低于本單位相同崗位試用期工資標準的80%,并按照實習協(xié)議約定，以貨幣形式及時、足額支付給丙方。甲方因接收學生實習所實際發(fā)生的與取得收入有關的、合理的支出，按現(xiàn)行稅收法律規(guī)定在計算應納稅所得額時扣除。甲方不得向學生收取實習押金、頂崗實習報酬提成、管理費或者其他形式的實習費用，不得扣押學生的居民身份證，不得要求