傳染病-5 -血吸蟲(chóng)病

日本血吸蟲(chóng)病Schistomiasisjaponicum吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院感染科白貞子血吸蟲(chóng)（schistosomiasis）： 是由血吸蟲(chóng)寄生于人體所致的疾病寄生于人體的血吸蟲(chóng)有5種日本血吸蟲(chóng)（S.japonica）曼氏血吸蟲(chóng)（S.mansoni）埃及血吸蟲(chóng)（S.haematobium）間插血吸蟲(chóng)（S.intercolatum）湄公血吸蟲(chóng)（S.mekongi）全球約有6億人口受血吸蟲(chóng)感染威脅，約2億人受感染，廣泛分布于非洲、亞洲、南美、中東等76個(gè)國(guó)家日本血吸蟲(chóng)流行于中國(guó)、菲律賓與印尼從湖北江陵西漢古尸體內(nèi)檢獲的血吸蟲(chóng)卵事實(shí)，表明血吸蟲(chóng)病在我國(guó)的存在至少已有2100多年的歷史

我國(guó)流行的只是日本血吸蟲(chóng)（簡(jiǎn)稱血吸蟲(chóng)?。┤祟悗追N主要血吸蟲(chóng)病中，日本血吸蟲(chóng)感染引起的病情最重、防治難度最大。這是因?yàn)槿毡狙x(chóng)動(dòng)物宿主多；成蟲(chóng)壽命長(zhǎng)；感染后的伴隨免疫和治愈后的免疫力差；中間宿主釘螺不易控制等20世紀(jì)50年代我國(guó)約有1000萬(wàn)人受感染2004年疫情統(tǒng)計(jì)，人數(shù)為84.2萬(wàn)，晚期病人為2.8萬(wàn)人病原：日本血吸蟲(chóng)；部位：門靜脈系統(tǒng)所引起；感染途徑：皮膚接觸含尾蚴的疫水；病理：肝與腸的蟲(chóng)卵肉芽腫；

概述臨床特征：急性：發(fā)熱、肝腫大和壓痛、腹瀉或排膿血便，血中嗜酸性粒細(xì)胞顯著增多；慢性：肝脾腫大為主。晚期：門脈周圍纖維化，肝硬化、巨脾與腹水。有時(shí)可發(fā)生異位損害病原學(xué)日本血吸蟲(chóng)寄生于人和哺乳動(dòng)物的腸系膜靜脈血管中，雌雄異體，發(fā)育分成蟲(chóng)、蟲(chóng)卵、毛蚴、母胞蚴子胞蚴、尾蚴及童蟲(chóng)7個(gè)階段。

蟲(chóng)卵隨血流進(jìn)入肝臟，或隨糞便排出。蟲(chóng)卵在水中數(shù)小時(shí)孵化成毛蚴。毛蚴在水中鉆入釘螺體內(nèi)，發(fā)育成母胞蚴、子胞蚴，直至尾蚴。尾蚴從螺體逸入水中，遇到人和哺乳動(dòng)物，即鉆入皮膚變?yōu)橥x(chóng)，以后進(jìn)入靜脈或淋巴管，移行至腸系膜靜脈中，直至發(fā)育為成蟲(chóng)，再產(chǎn)卵。

血吸蟲(chóng)尾蚴侵入人體至發(fā)育為成蟲(chóng)約35天。

日本血吸蟲(chóng)的生活史

成蟲(chóng)童蟲(chóng)蟲(chóng)卵

尾蚴毛蚴

子胞蚴母胞蚴釘螺（中間宿主）門脈系統(tǒng)人及保蟲(chóng)宿主排出體外水中皮膚日本血吸蟲(chóng)的生活史肝及腸壁內(nèi)流行病學(xué)

世界：菲律賓、印尼、馬來(lái)西亞、泰國(guó)和日本中國(guó)：長(zhǎng)江沿岸及以南的12省、市和自治區(qū)，包括江蘇、浙江、湖南、湖北、安徽、江西、福建、云南、四川、廣東、廣西和上海市。DistributionofschistosomiasisinChinain2006

傳染源人和保蟲(chóng)宿主；傳染源視流行地區(qū)而異水網(wǎng)地區(qū)：患者湖沼地區(qū)：除患者外，牛和豬山丘地區(qū)：野生動(dòng)物如鼠類病人和病牛是重要的傳染源傳播途徑必須具備以下三個(gè)條件1、帶蟲(chóng)卵的糞便入水；2、釘螺的存在、孳生；3、人、畜接觸疫水；易感人群普遍易感男性青壯年農(nóng)民和漁民多見(jiàn)，男多于女夏秋季感染機(jī)會(huì)多部分免疫力兒童及非流行區(qū)人群，易發(fā)生急性血吸蟲(chóng)病發(fā)病機(jī)理與病理解剖發(fā)病機(jī)理：尾蚴、幼蟲(chóng)、成蟲(chóng)、蟲(chóng)卵對(duì)宿主均產(chǎn)生一系列的免疫反應(yīng)。尾蚴穿過(guò)皮膚—局部速發(fā)與遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)幼蟲(chóng)移行時(shí)—體表抗原決定簇向宿主抗原轉(zhuǎn)化成蟲(chóng)表膜具有抗原性—宿主產(chǎn)生相應(yīng)的抗體成蟲(chóng)分泌物和代謝產(chǎn)物作為循環(huán)抗原+相應(yīng)抗體—免疫復(fù)合物發(fā)病機(jī)理與病理解剖發(fā)病機(jī)理：蟲(chóng)卵沉積于肝和大腸引起蟲(chóng)卵肉芽腫導(dǎo)致纖維化。蟲(chóng)卵SEATH－C蟲(chóng)卵肉芽腫蟲(chóng)卵釋放肉芽腫退化纖維化淋巴因子巨噬細(xì)胞單核細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞成纖維刺激因子SEA、巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞發(fā)病機(jī)理與病理解剖發(fā)病機(jī)理：蟲(chóng)卵周圍有嗜酸性輻射樣棒狀物—何博禮現(xiàn)象（Hoeppliphenomena）急性血吸蟲(chóng)患者是體液與細(xì)胞免疫反應(yīng)的混合表現(xiàn)慢性與晚期血吸蟲(chóng)認(rèn)為屬于遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，近年來(lái)認(rèn)為與細(xì)胞因子網(wǎng)路紊亂有關(guān)發(fā)病機(jī)理與病理解剖發(fā)病機(jī)理：感染后獲得部分免疫力伴隨免疫：對(duì)再感染的童蟲(chóng)有一定殺傷作用，但原發(fā)感染的成蟲(chóng)不被破壞免疫逃逸（immuneevasion）：血吸蟲(chóng)能逃逸宿主的免疫效應(yīng) 機(jī)制復(fù)雜，如血吸蟲(chóng)表面覆蓋有宿主抗原病理過(guò)程：第一階段：尾蚴鉆入皮膚，“尾蚴性皮炎”1-3d第二階段：幼蟲(chóng)隨血流入右心而達(dá)肺，組織出血及白細(xì)胞浸潤(rùn)，嚴(yán)重“出血性肺炎”第三階段：成蟲(chóng)及代謝產(chǎn)物—輕微靜脈內(nèi)膜炎、輕度貧血、嗜酸粒細(xì)胞增多成蟲(chóng)死亡—血管壁壞死和肝內(nèi)門靜脈分支栓塞性脈管炎，輕微蟲(chóng)卵—蟲(chóng)卵肉芽腫和纖維化（主要病理?yè)p害）病理解剖結(jié)腸病變：直腸、乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸；急性期：粘膜充血水腫，粘膜下層蟲(chóng)卵堆積，潰瘍；慢性期：腸壁組織增生，息肉，結(jié)腸狹窄，腸系膜增厚與縮短、大網(wǎng)膜結(jié)成團(tuán)，痞塊，腸梗阻。

肝脾病變?cè)缙冢焊文[大，表面可見(jiàn)粟粒狀黃色顆粒，為蟲(chóng)卵結(jié)節(jié)。晚期：門靜脈周圍纖維化－竇前性肝硬化脾充血－巨脾－脾功能亢進(jìn)門靜脈阻塞－門腔靜脈側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放尾蚴性皮炎蟲(chóng)卵周圍的何博禮現(xiàn)象肝內(nèi)纖維組織增生肝內(nèi)蟲(chóng)卵被巨細(xì)胞吞噬肝內(nèi)鈣化蟲(chóng)卵嗜酸性粒細(xì)胞大量聚集嗜酸性膿腫肺：間質(zhì)性粟粒狀蟲(chóng)卵肉芽腫伴周圍肺泡炎性浸潤(rùn)。腦：蟲(chóng)卵肉芽腫以頂葉與顳葉多見(jiàn)，分布大腦灰白質(zhì)交界處。感染后 6個(gè)月至1年內(nèi)異位損害肺血吸蟲(chóng)臨床表現(xiàn)

血吸蟲(chóng)的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。急性血吸蟲(chóng)病

發(fā)生于夏秋季，7～9月，有明確的疫水接觸史，潛伏期23～73天，但多為1個(gè)月，半數(shù)有皮疹，2～3天消退。

1、發(fā)熱：間歇熱、弛張熱常見(jiàn)，熱度高低、限期與感染程度成正比，少有寒戰(zhàn)。重癥緩脈，消瘦、貧血、惡病質(zhì)甚至死亡2、過(guò)敏反應(yīng)：血中嗜酸粒細(xì)胞顯著增多

臨床表現(xiàn)急性血吸蟲(chóng)病

3、腹部癥狀：發(fā)熱期間多伴食欲減退，腹痛、腹瀉、嘔吐，排膿血便。重癥腹脹、腹水、腹膜刺激征。退熱后6～8W，改善4、肝脾腫大：90%以上，左葉肝顯著。半數(shù)病人輕度脾大 5、其他：呼吸系統(tǒng)癥狀多在感染后兩周內(nèi)出現(xiàn)。重癥可出現(xiàn)神志改變、心肌受損、重度貧血、惡病質(zhì)，迅速發(fā)展為肝硬化慢性血吸蟲(chóng)病占絕大多數(shù)。急性癥狀消退而未經(jīng)治療或疫區(qū)反復(fù)輕度感染而獲得部分免疫力者，病程半年以上1、無(wú)癥狀患者2、有癥狀患者：血吸蟲(chóng)性肉芽腫肝病和結(jié)腸炎。腹痛，腹瀉為常見(jiàn)，重型患者有持續(xù)性膿血便，伴里急后重，早期肝腫大，尤以肝左葉為著，晚期肝硬化，脾大，下腹部可觸及痞塊。晚期血吸蟲(chóng)病反復(fù)或大量感染血吸蟲(chóng)尾蚴，未經(jīng)及時(shí)治療，肝損害重，發(fā)展為肝硬化。病程多在5~15年以上。兒童多有發(fā)育障礙1、巨脾型：最為常見(jiàn)，均伴有脾功能亢進(jìn)，白細(xì)胞、血小板減少及貧血“三少”，出血傾向。2、腹水型：嚴(yán)重肝硬化的重要標(biāo)志，與門脈高壓、低蛋白血癥、繼發(fā)性醛固酮增多引起的水鈉潴流有關(guān)。晚期血吸蟲(chóng)病3、結(jié)腸肉芽腫型：3~6年，亦有10年者。腹痛、腹瀉、便秘。水樣便、血便、黏液膿血便，腹脹、腸梗阻。左下腹腫塊，壓痛。結(jié)腸鏡：黏膜蒼白，增厚，充血水腫，潰瘍或息肉，易癌變4、侏儒型：少見(jiàn)，兒童因反復(fù)感染使體內(nèi)各內(nèi)分泌腺出現(xiàn)不同程度的萎縮，功能減退，以垂體前葉和性腺功能不全最常見(jiàn)，影響其生長(zhǎng)發(fā)育而引起侏儒癥。異位損害見(jiàn)于門脈系統(tǒng)以外的器官或組織的血吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵肉芽腫1、肺血吸蟲(chóng)病多見(jiàn)于急性血吸蟲(chóng)病患者，由于蟲(chóng)卵沉積引起肺間質(zhì)性病變。輕度咳嗽與胸部隱痛，痰少。肺部體征不明顯。2、腦血吸蟲(chóng)病青壯年1.7~4.3%

急性期：表現(xiàn)為腦膜腦炎癥狀，意識(shí)障礙、腦膜刺激征、癱瘓、腱反射亢進(jìn)，錐體束征等。腦脊液嗜酸粒細(xì)胞增多或蛋白與白細(xì)胞輕度增多。慢性期：局限性癲癇發(fā)作。CT為單側(cè)多發(fā)性高密度結(jié)節(jié)陰影，其周圍有廣泛水腫。常見(jiàn)于頂葉，亦可見(jiàn)于枕葉。肝脾腫大有時(shí)并不明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查

一、血象以嗜酸性粒細(xì)胞顯著增多為特點(diǎn)，慢性與晚期患者因脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)為“三少”。二、肝功能急性期球蛋白升高，ALT升高；晚期患者表現(xiàn)同肝硬化。

三、糞便檢查：急性期檢出率高糞便涂片找蟲(chóng)卵 改良加藤厚涂片法或蟲(chóng)卵透明法毛蚴孵化法四、直腸粘膜活組織檢查：病原診斷方法 距肛門8~10cm背側(cè)黏膜處取材，遠(yuǎn)期變性蟲(chóng)卵五、免疫學(xué)檢查

血吸蟲(chóng)抗原皮內(nèi)試驗(yàn)：現(xiàn)場(chǎng)篩查可疑病例環(huán)卵沉淀試驗(yàn)（COPT）：綜合查病方法之一間接血凝試驗(yàn)（IHA）：過(guò)篩或綜合查病方法之一

酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA):綜合查病方法之一循環(huán)抗原酶免疫法（EIA）：?jiǎn)慰寺】贵w檢測(cè)循環(huán)抗原

六、影像學(xué)

B超：可以判斷肝纖維化的程度CT：肝包膜增厚鈣化，與肝內(nèi)鈣化中隔相垂直；在兩者接界處并有切跡形成。腦CT：表現(xiàn)為片狀、結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀、混合密度或等密度塊影，可分為腦炎型、梗塞型，肉芽腫型和萎縮型。并發(fā)癥肝纖維化并發(fā)癥消化道出血10%左右原發(fā)性腹膜炎肝性腦病腸道并發(fā)癥闌尾炎腸梗阻腹內(nèi)痞塊結(jié)腸癌診斷與鑒別診斷診斷1、流行病史：接觸疫水史2、臨床特點(diǎn)：急慢性、晚期血吸蟲(chóng)癥狀體征3、實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)合寄生蟲(chóng)學(xué)與免疫學(xué)檢查鑒別診斷急性血吸蟲(chóng)?。簜⒚装土〖埠桶⒚装透文撃[細(xì)菌性痢疾粟粒性肺結(jié)核慢性血吸蟲(chóng)?。焊纹⑿停号c無(wú)黃疸肝炎鑒別晚期血吸蟲(chóng)?。浩渌蛞鸬母斡不b別慢性腹瀉：阿米巴痢疾，慢性菌痢

治療病原學(xué)治療

吡喹酮(praziquantel)原理殺成蟲(chóng)：對(duì)蟲(chóng)體有興奮攣縮作用，蟲(chóng)體皮層空泡變性，影響蟲(chóng)體蛋白和糖代謝發(fā)育成熟的蟲(chóng)卵：含毛蚴的蟲(chóng)卵空泡變性水中尾蚴有強(qiáng)殺傷力治療病原學(xué)治療

用法與療效1、慢性血吸蟲(chóng)?。撼扇丝倓┝?0mg/kg,或10mg/kg，tid2d;兒童體重小于30kg,總量為70mg/kg。2、急性血吸蟲(chóng)?。撼扇耍?20mg/kg(兒童140mg/kg)，4～6天療法，每天2～3次或10mg/kg，tid4d。治療病原學(xué)治療

用法與療效3、晚期血吸蟲(chóng)?。河昧繙p少。40~60mg/kg，2天內(nèi)分次服完年老體弱、其他并發(fā)癥者60mg/kg，3天分次服完嚴(yán)重感染者90mg/kg，分6天內(nèi)服完

正規(guī)用藥后，3~6個(gè)月糞檢陰轉(zhuǎn)率85%，蟲(chóng)卵孵化陰轉(zhuǎn)率為90~100%。血清免疫診斷轉(zhuǎn)陰時(shí)間有時(shí)需1~3年治療病原學(xué)治療

用法與療效4、預(yù)防性用藥：重疫區(qū)特定人群青蒿素衍生物蒿甲醚和青蒿琥酯能殺滅5~21天的血吸蟲(chóng)童蟲(chóng)。接觸疫水后15天蒿甲醚，6mg/kg，15天一次，連服4~10次；接觸疫水后7天青蒿琥酯6mg/kg，7天一次，連服8~15次吡喹酮的副作用：毒性低，無(wú)致畸致癌1、消化道癥狀：輕微。腹痛、惡心嘔吐2、神經(jīng)肌肉反應(yīng)：頭痛、頭暈、乏力3、