檢驗標(biāo)本前的質(zhì)量控制

檢驗標(biāo)本分析前的質(zhì)量控制什么是分析前的質(zhì)量控制？分析前階段又稱檢驗前過程(pre-exanimationprocess)按ISO15189：2003《醫(yī)學(xué)實驗室—質(zhì)量和能力的專用要求》的定義：分析前階段按時間順序，該階段始于來自臨床醫(yī)師的申請，包括檢驗要求、患者準(zhǔn)備、原始樣本的采集、運(yùn)送到實驗室并在實驗室內(nèi)部的傳遞，至檢驗分析過程開始時結(jié)束。根據(jù)此定義，分析前階段質(zhì)量保證的主要內(nèi)容為：保證檢驗項目申請的科學(xué)、合理性；根據(jù)臨床醫(yī)師的檢驗要求，患者的病情正確準(zhǔn)備；原始樣本的正確采集及運(yùn)送。臨床檢驗申請程序檢驗申請單由經(jīng)醫(yī)院或臨床授權(quán)人員選擇檢驗項目并填寫。檢驗申請單應(yīng)包括足夠內(nèi)容，以識別患者或經(jīng)授權(quán)的申請者，同時提供相關(guān)的臨床資料。它應(yīng)包含但不局限以下內(nèi)容：1、患者的唯一性標(biāo)識（患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病歷號等）2、提出檢驗申請的醫(yī)師或經(jīng)授權(quán)人員的姓名或唯一性標(biāo)識3、原始標(biāo)本的類型4、原始標(biāo)本的原始解剖部位及標(biāo)本量（適用時填寫）5、申請的檢驗項目6、患者的相關(guān)臨床資料。7、樣本的采集日期和時間。標(biāo)本流患者的準(zhǔn)備、標(biāo)本的采集、保存、送檢，實際上是分析前階段“標(biāo)本流”的管理。所謂“標(biāo)本流”指的是從標(biāo)本的采集開始，經(jīng)保存、輸送、分析前處理、分析、分析后留驗直至銷毀處理的整個過程。所以“標(biāo)本流”的管理是質(zhì)量管理中的核心問題之一。而患者的準(zhǔn)備是保證送檢標(biāo)本質(zhì)量的內(nèi)在條件及前提要求。而保證送檢標(biāo)本的質(zhì)量是這一階段質(zhì)量保證工作的核心患者的準(zhǔn)備患者的準(zhǔn)備是影響檢驗結(jié)果內(nèi)在的生物因素，包括固定的和可變的兩個方面。1、固定因素：如年齡、性別、民族等等，他們的參考區(qū)間是不同的。分析前階段的質(zhì)量保證工作考慮的主要不是這方面的因素。2、可變因素：如患者的情緒、運(yùn)動、生理節(jié)律變化等為內(nèi)在因素；飲食、藥物的影響等外源性的因素。其他甚至如采取血標(biāo)本時的體位、止血帶綁扎時間等都可能影響檢驗結(jié)果。這些因素正是我們分析前應(yīng)該控制的內(nèi)容。一、患者情緒、運(yùn)動對檢驗結(jié)果的影響

原則上患者應(yīng)在平靜、休息狀態(tài)下采集樣本，特別是血液標(biāo)本。患者在激動、興奮或恐懼狀態(tài)時：血紅蛋白、白細(xì)胞增高劇烈運(yùn)動后體液丟失，呼吸劇烈可以造成體內(nèi)多項指標(biāo)的變化，如：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶等一過性升高

如ALT在停止運(yùn)動1h后測定，其值仍可偏高30％～50％。二、患者晝夜生理變化對檢驗結(jié)果的影響在一天之中，人的代謝總是波動的，其代謝率并非是一個水平。因此在一天中，不同時間對某些項目檢測要有明顯影響，如在進(jìn)行

RBC、WBC等計數(shù)時，上午、下午波動范圍很大。為了反映病人的臨床狀態(tài)，建議下次復(fù)查時應(yīng)在上次檢查的同一時間進(jìn)行。在選擇采血時間時，也要有所選擇，需要峰值時我們一定確定好該項目的峰值時間，指導(dǎo)患者正確的采血時間。部分血血液成成分晝晝夜生生理變變化三、患患者體體位對對檢驗驗結(jié)果果的影影響體位或或采血血部位位的改改變可可引起起某些些檢驗驗項目目指標(biāo)標(biāo)的顯顯著變變化。。站立立（或或用止止血帶帶）時時水分分會從從血管管內(nèi)向向組織織間轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移，，大分分子物物質(zhì)與與大顆顆粒物物質(zhì)（（如細(xì)細(xì)胞））不能能濾過過而有有一定定程度度的濃濃縮，，但不不影響響低分分子量量物質(zhì)質(zhì)（如如GLU））。國國內(nèi)研研究也也證實實了體體位變變化對對血脂脂成分分的明明顯影影響。。例如如由臥臥位改改為站站位，，血漿漿白蛋蛋白可可因此此而濃濃度增增大，，總蛋蛋白、、酶、、鈣、、膽紅紅素、、膽固固醇及及甘油油三酯酯等亦亦因站站位而而濃度度增加加；血血紅蛋蛋白、、血細(xì)細(xì)胞比比容、、紅細(xì)細(xì)胞計計數(shù)亦亦于站站位時時增加加。采集樣樣本時時要注注意保保持正正確的的體位位和保保持體體位的的一致致性。。四、患患者飲飲食對對檢驗驗結(jié)果果的影影響1、進(jìn)食后后的一一定時時間內(nèi)內(nèi)可以以使血血液中中許多多化學(xué)學(xué)成分分發(fā)生生變化化原則則上要要求患患者空空腹采采血（（空腹腹12小時時左右右），，對進(jìn)進(jìn)食有有特殊殊要求求的項項目除除外。。大多多數(shù)檢檢驗項項目的的臨床床參考考范圍圍是以以空腹腹血液液測定定值為為基礎(chǔ)礎(chǔ)的。。建議議：早早晨空空腹采采血一頓標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)餐餐：甘甘油三三脂（（TG）增增高40％％--50％、、血糖糖增高高15％--20％％進(jìn)食高高脂肪肪食物物：甘甘油三三脂（（TG）大大幅增增高、、血液液標(biāo)本本出現(xiàn)現(xiàn)乳糜糜現(xiàn)象象進(jìn)食咖咖啡：：淀粉粉酶（（AMY））、促促甲狀狀腺激激素（（TSH））、堿堿性磷磷酸酶酶（ALP））增高高2、長長期素素食者者低密度度脂蛋蛋白（（LDL））、極極低密密度脂脂蛋白白（VLDL））會降降低，，膽固固醇、、甘油油三脂脂一般般只有有雜食食者的的三分分之二二。短短期期素食食對各各項指指標(biāo)影影響不不大。。3、禁禁食過過久對對檢測測結(jié)果果的影影響補(bǔ)體C3、、白蛋蛋白和和血糖糖濃度度會下下降饑餓狀狀態(tài)下下血清清膽紅紅素濃濃度上上升絕食狀狀態(tài)下下脂肪肪酸和和酮酸酸成為為肌肉肉能量量主要要來源源，因因此血血清中中酮體體、脂脂肪酸酸和甘甘油三三脂增增高；；血血清中中尿酸酸鹽顯顯著增增高身體處處于饑饑餓狀狀態(tài)時時，醛醛固酮酮分泌泌量增增加，，腎臟臟排鉀鉀增加加，使使血鉀鉀濃度度下降降，同同時血血液中中鈣、、鎂和和磷酸酸鹽濃濃度也也下降降4、咖啡啡因?qū)z檢驗結(jié)果果的影響響，咖啡啡、可樂樂、茶等等都含有有咖啡因因●咖啡因能能刺激腎腎上腺髓髓質(zhì)，使使兒茶酚酚胺分泌泌量增加加、血糖糖輕微上上升●咖啡因刺刺激腎上上腺皮質(zhì)質(zhì)，使血血漿皮質(zhì)質(zhì)醇上升升●咖啡因是是磷酸二二脂酶的的抑制物物，可以以使血漿漿三酸甘甘油脂、、皮質(zhì)醇醇、游離離脂肪酸酸和總脂脂質(zhì)增高高；血清清膽固醇醇濃度下下降5、乙醇醇對檢驗驗結(jié)果的的影響●飲酒后會會使血糖糖立即上上升、造造成三酸酸甘油脂脂血癥●中毒酒精精量使血血清肌酸酸激酶（（CK））上升、、ALT和AST上升升●長期飲酒酒者高密密度脂蛋蛋白膽固固醇偏高高、平均均血細(xì)胞胞體積增增加、谷谷氨酰轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)肽酶亦亦較不飲飲酒的病病人為高高，甚至至可以將將這三項項作為嗜嗜酒者的的篩選檢檢查6、抽煙煙對檢驗驗結(jié)果的的影響★香煙中中的尼古古丁會刺刺激腎上上腺髓質(zhì)質(zhì)和腎上上腺皮質(zhì)質(zhì)，使血血液中腎腎上腺素素升高、、另外從從尿中排排出的兒兒茶酚胺胺及其代代謝產(chǎn)物物VMA也升高高★抽煙者者的皮質(zhì)質(zhì)醇濃度度、血糖糖濃度比比不抽煙煙者高★血液中中生長激激素對濃濃度對抽抽煙特別別敏感，，抽煙后后30分分鐘內(nèi)生生長激素素可以升升高10多倍★生化指指標(biāo)如：：β脂蛋蛋白、膽膽固醇、、甘油三三脂等高高于不抽抽煙者，，高密度度脂蛋白白低于不不抽煙煙者★抽煙者者紅細(xì)胞胞數(shù)、血血紅蛋白白、白細(xì)細(xì)胞數(shù)量量高于不不抽煙者者六、藥物物對檢驗驗結(jié)果的的影響藥物對檢檢驗的影影響非常常復(fù)雜，，在采樣樣檢查之之前，以以暫停各各種藥物物為宜，，如某種種藥物不不可停用用，則應(yīng)應(yīng)了解可可能對檢檢驗結(jié)果果產(chǎn)生的的影響，，醫(yī)師在在考慮結(jié)結(jié)果和用用藥時將將這些影影響考慮慮進(jìn)去。。1、藥理理作用對對檢驗結(jié)結(jié)果的影影響2、對檢檢驗項目目的測定定方法產(chǎn)產(chǎn)生影響響1、藥理理作用對對檢驗結(jié)結(jié)果的影影響甲狀腺素素藥：使使血糖升升高，膽膽固醇降降低咖啡因：：使血糖糖和膽固固醇增高高慶大霉素素、氨芐芐青霉素素可使谷谷丙轉(zhuǎn)氨氨酶活性性增高維生素C：使乳乳酸脫氫氫酶降低低、總膽固醇醇、甘油油三脂、、高密度度脂蛋白白膽固醇醇、尿酸酸降低口服避孕孕藥：使使甲狀腺腺結(jié)合球球蛋白、、纖溶酶酶原、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)鐵蛋白白、血清清鐵和甘甘油三脂脂升高；；白蛋白白和血清清鋅降低低某些能夠夠造成肝肝、腎功功能的損損害的藥藥物，引引起相關(guān)關(guān)指標(biāo)的的變化維生素C對部分分檢驗結(jié)結(jié)果的影影響使GLU測定值值增高的的藥物使GLU測定值值降低的的藥物常用抗生生素及鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜劑對對部分檢檢驗結(jié)果果的影響響2、藥物物對檢驗驗項目的的測定方方法產(chǎn)生生影響對于用比比色法檢檢測的項項目，某某些藥物物的物理理特性比比如顏色色會影響響比色結(jié)結(jié)果藥物參與與檢測時時的化學(xué)學(xué)反應(yīng)，，如有還還原性的的藥物對對于利用用氧化還還原法測測定項目目會有影影響七、采樣樣時機(jī)對對檢驗結(jié)結(jié)果的影影響病人準(zhǔn)備備還應(yīng)考考慮病人人的生物物規(guī)律，，特別是是激素水水平分析析如：女性性生殖激激素與月月經(jīng)周期期密切相相關(guān)；膽膽固醇則則在經(jīng)前前期最高高，排卵卵時最低低；纖維蛋白白原在經(jīng)經(jīng)前期最最高，血血漿蛋白白則在排排卵時減減少。血Ca往往往在中中午出現(xiàn)現(xiàn)最低值值。故采采血應(yīng)在在相同時時間進(jìn)行行。生長激素素于入睡睡后會出出現(xiàn)短時時高峰。。膽紅素、、血清鐵鐵以清晨晨最高；；血漿蛋白白在夜間間降低；；八、標(biāo)本本本身對對檢驗結(jié)結(jié)果的影影響標(biāo)本溶血血（疾病或或采血過過程中處處置不當(dāng)當(dāng)）1、光學(xué)學(xué)干擾2、血細(xì)細(xì)胞內(nèi)、、外各種種成分有有梯度差差，有的的成分相相差數(shù)十十倍。標(biāo)標(biāo)本溶血血使紅細(xì)細(xì)胞計數(shù)數(shù)、血細(xì)細(xì)胞比容容、血漿漿或血清清化學(xué)成成分等多多項指標(biāo)標(biāo)檢驗結(jié)結(jié)果增高高或減低低，不能能確切地地反映原原始標(biāo)本本的實際際含量。。溶血產(chǎn)生生的原因因止血帶施施壓時間間過久穿刺部位位的皮膚膚有酒精精殘留使用的針針頭孔徑徑太小針筒內(nèi)的的血液由由針頭排排到容器器中抽血時太太快會用用力太大大血液與抗抗凝劑混混合時劇劇烈振蕩蕩容器不潔潔接觸水脂血標(biāo)本本1、脂血造成成的混濁濁會在比比色測定定時引起起光線散散射，導(dǎo)導(dǎo)致吸光光值假性性增高。。2、脂血血會造成成電解質(zhì)質(zhì)檢測錯錯誤。黃疸標(biāo)本本1、光學(xué)學(xué)干擾2、在血血液循環(huán)環(huán)中膽紅紅素主要要以膽紅紅素-白白蛋白復(fù)復(fù)合物的的形式存存在和運(yùn)運(yùn)輸，影影響蛋白白檢測。。EDTA依賴性性假性血血小板減減少（EDTA-PTCP））1、EDTA-K2可使血液液發(fā)生免免疫介導(dǎo)導(dǎo)，產(chǎn)生生冷抗血血小板抗抗體，使使血小板板互相發(fā)發(fā)生凝集集現(xiàn)象，，這種EDTA依賴的的冷抗血血小板自自身抗體體還能直直接作用用于血小小板膜糖糖蛋白ⅡⅡb/ⅢⅢa上，，同時這這種與血血小板結(jié)結(jié)合后的的自身抗抗Fc端端又可與與淋巴細(xì)細(xì)胞或單單核細(xì)胞胞膜上Fc受體體結(jié)合，，出現(xiàn)衛(wèi)衛(wèi)星現(xiàn)象象。2、EDTA-K2可可導(dǎo)致血血小板活活化，使使血小板板形態(tài)發(fā)發(fā)生改變變，導(dǎo)致致血小板板膜表面面某種隱隱匿性抗抗原表位位發(fā)生構(gòu)構(gòu)象改變變，這些些活化的的血小板板與血漿漿中的自自身抗體體結(jié)合后后，激活活了細(xì)胞胞膜中的的某些能能活化血血小板纖纖維蛋白白的原受受體的活活性物質(zhì)質(zhì)，促使使血小板板與纖維維蛋白原原聚集成成團(tuán)。容器錯誤誤導(dǎo)致的的電解質(zhì)質(zhì)異常結(jié)結(jié)果關(guān)節(jié)腔積積液甲狀腺功功能減退退致肌酸酸激酶升升高血清肌酸酸激酶（（CK））升高主主要來源源于骨骼骼肌、心心肌和腦腦組織。。