住院病案首正確填寫培訓(xùn)課件

住院病案首正確填寫通過對2005年6月和7月病案質(zhì)控抽查的結(jié)果分析共抽查231份

70份病案首頁書寫全部正確病案首頁書寫完全正確率達30.3%2住院病案首正確填寫病案首頁缺陷分類：首頁中有缺項228次占57.1%首頁中有錯填55次占13.8%診斷書寫不全或錯誤21次占5.3%3住院病案首正確填寫手術(shù)、操作表填寫不全或錯誤7次占1.8%缺簽名53次占13.3%損傷中毒原因填寫不全或錯14次占3.5%診斷符合情況及其他21次占5.3%4住院病案首正確填寫

首頁填寫空缺的項目：

較多的有其次有身份證入院情況入、出院時分確診日期輸血品種其它診斷血型某些操作5住院病案首正確填寫

首頁錯填多的項目有：無內(nèi)容填寫應(yīng)以“—”表示，但填成“無”的有：轉(zhuǎn)科、院內(nèi)感染、病理診斷、過敏藥物6住院病案首正確填寫住院天數(shù)診斷符合情況方框內(nèi)未按阿拉伯數(shù)字填寫填寫成“—”或?qū)憽盁o”7住院病案首正確填寫診斷問題診斷不完整診斷主次不分明缺補充診斷首頁出院診斷與大病歷診斷、出院診斷不符轉(zhuǎn)科出院診斷書寫不規(guī)范8住院病案首正確填寫手術(shù)、操作項手術(shù)名稱填寫不完整手術(shù)切口類別填寫不正確內(nèi)科系統(tǒng)有些操作遺漏填寫9住院病案首正確填寫簽名缺主治醫(yī)師簽名，或缺代替主治查房的主任醫(yī)師簽名缺書寫病歷的住院醫(yī)師簽名各級醫(yī)師名字非記錄醫(yī)師簽名10住院病案首正確填寫損傷、中毒原因原因籠統(tǒng)書寫成車禍、外傷等對損傷、中毒原因缺分析—是他人有意加害、自己不小心誤傷、或者是自殺11住院病案首正確填寫其他診斷符合情況三日確診轉(zhuǎn)科病理搶救——未按實際病情如實填寫12住院病案首正確填寫醫(yī)師職責

醫(yī)師對首頁填寫及其質(zhì)量負有全部責任。臨床醫(yī)師正確填寫診斷是疾病分類工作關(guān)鍵的一步。經(jīng)治醫(yī)師是診斷填寫直接責任人13住院病案首正確填寫上級醫(yī)師對青年醫(yī)師負有嚴格要求和指導(dǎo)的責任，科主任負有檢查、審修的責任。所以各級醫(yī)師應(yīng)培養(yǎng)嚴謹、客觀、真實、系統(tǒng)、完整的良好作風。14住院病案首正確填寫填寫方法1、凡欄目中有“口”者，需要在“口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯數(shù)字。2、其余欄目中沒有可填內(nèi)容者，一律填寫“一”。

15住院病案首正確填寫

紅“口”填寫醫(yī)療付款方式紅“口”內(nèi)填寫相應(yīng)數(shù)字，分為1、社會基本醫(yī)療保險；2、公費醫(yī)療；3、大病統(tǒng)籌；4、商業(yè)保險；5、自費醫(yī)療；6、其他。16住院病案首正確填寫職業(yè)與年齡須填寫具體的工作類別，如公務(wù)員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等。不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休等。年齡需寫出時、日、月、歲單位，不能用“Y”代替“歲”。17住院病案首正確填寫身份證號除無身份證號或因其他特殊情況而無法采集者外，住院病人入院時由住院處負責，如實填寫身份證號。急診搶救入院的病人由主管的住院醫(yī)師負責填寫。18住院病案首正確填寫工作單位及戶口地址工作單位指就診時病人的工作單位及地址。若無工作單位，填寫“一”。戶口地址：按戶口所在地填寫。

19住院病案首正確填寫入、出院時間及入、出院科別入、出院時間填寫到時。如02.9.04.13:00入、出院科別寫各科名稱，不寫層次；病室寫XX層（F）XX號，如18F-0220住院病案首正確填寫轉(zhuǎn)科科別標志如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“—”連接表示。如普外—ICU—中醫(yī)康復(fù)。

21住院病案首正確填寫

實際住院天數(shù)入院日與出院日只計算一天。如02.6.12入院，6.15出院，計住院天數(shù)為三天。22住院病案首正確填寫診斷

門（急）診診斷：指病人在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。23住院病案首正確填寫入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。出院診斷：指病人出院時主治醫(yī)師所做的最后的診斷。24住院病案首正確填寫主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。25住院病案首正確填寫

其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。26住院病案首正確填寫入院時情況危：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需立即進行搶救的。急：指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷，須立刻對病人和傷者明確診斷和治療。一般：指除危、急情況以外的其他情況。27住院病案首正確填寫入院后確診日期指明確診斷的具體日期，此確診是指臨床確診，非病理確診，有些疾病至出院仍不能確診，可用“—”填寫。28住院病案首正確填寫出院情況治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)；或疾病癥狀消失，功能只受到輕微損害。如胃（息肉）病損切除術(shù)。好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，但功能受到嚴重損害者。如：肝癌切除術(shù)，胃畢I型切除術(shù)?；蚣膊“Y狀減輕，功能有所恢復(fù)。未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。29住院病案首正確填寫死亡：指住院病人死亡。包括未辦理住院手續(xù)而實際上已收入院的死亡者。后者不用寫住院病歷，只寫入院死亡記錄。其他：指入院后未進行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院，以及因其他原因而離院的病人。不包括入院后經(jīng)過治療的上述情況。

30住院病案首正確填寫非病人（健康人）：A、正常分娩、人工流產(chǎn)；B、住院體檢：特殊調(diào)查和檢查（如傳染病篩選）；C、計劃生育手術(shù)；D、整容手術(shù)者。隨診治療（繼續(xù)治療）病人，如：按醫(yī)囑再次來院化療、拆內(nèi)外固定、顱骨修補、假肢或其他裝置的安裝和調(diào)整、器官供體。31住院病案首正確填寫醫(yī)院感染名稱

指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。當醫(yī)院內(nèi)感染成為主要治療的疾病時，應(yīng)將其列為主要診斷，同時在院內(nèi)感染欄內(nèi)還要重復(fù)填寫。32住院病案首正確填寫病理診斷

指各種活檢，細胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。

33住院病案首正確填寫

損傷、中毒的外部原因

指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如意外觸電、房子著火、公路上汽車、誤服藥物中毒。不可籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。34住院病案首正確填寫

藥物過敏

須填寫具體的藥物名稱，如無，即寫無發(fā)現(xiàn)。35住院病案首正確填寫診斷符合情況符合：

指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當所列主要診斷與相比較的前三個之一相符合，計為符合。36住院病案首正確填寫不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法作出判別的。38住院病案首正確填寫臨床與病理診斷符合與否標準出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合。出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。病理診斷與臨床前三診斷其中之一相符為符合。39住院病案首正確填寫指病理報告未作診斷結(jié)果，但其描述與出院診斷前三次診斷相關(guān)為不肯定。40住院病案首正確填寫搶救與成功搶救：

指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救。。慢性消耗性疾病臨終前救治不按搶救計算。

41住院病案首正確填寫每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過）無記錄者不按搶救計算42住院病案首正確填寫搶救成功次數(shù)：危重患者經(jīng)連續(xù)搶救后病情緩解，按一次搶救成功計算。43住院病案首正確填寫經(jīng)搶救后病情穩(wěn)定大于24小時再出現(xiàn)危急而進行搶救按第二次搶救計算。44住院病案首正確填寫如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。45住院病案首正確填寫手術(shù)與操作

指手術(shù)及非手術(shù)操作，包括診斷性及治療性操作名稱。

46住院病案首正確填寫手術(shù)操作名稱有五個基本成分，但不一定全具備，部位+術(shù)式+目的+器械（手術(shù)）+入路。如：闌尾切除術(shù)奧狄括約肌切開取石術(shù)經(jīng)內(nèi)窺鏡47住院病案首正確填寫醫(yī)師簽名

應(yīng)能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。48住院病案首正確填寫在三級醫(yī)院中，首頁中“科主任”可由病房負責醫(yī)師代替。其他級別醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可指定其他主管病房醫(yī)師代簽。49住院病案首正確填寫三級醫(yī)師簽名是指管理本例病案的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和副主任以上職稱醫(yī)師簽名。50住院病案首正確填寫主治醫(yī)師名字必須是參加48小時查房的醫(yī)